上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇一

甲方：_______________（醫療機構）

乙方：_______________（患方）

甲乙雙方根據《處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

1、排除了對責任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴格堅持法律規則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關系的法律規則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關對相關責任人的追究。這一問題在醫療事故和解中表現得尤為明顯。由于醫療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛生行政部門和檢察機關對相關主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當的適用范圍，規定屬于行政機關和檢察機關職權范圍內的'事項不適用和解。

2、通過和解解決醫療糾紛的局限性還表現在其他方面：

（1）運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。

（2）和解協議效力不足也容易導致更大的風險和重復成本。

二、方共同認定的醫療事故等級：

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費：_______元；

2、誤工費：_______元；

3、住院伙食補助費：_______元；

4、陪護費：_______元；

5、殘疾生活補助費：_______元；

6、殘疾用具費：_______元；

7、喪葬費：_______元；

8、被撫養人生活費：_______元；

9、交通費：_______元；

10、住宿費：_______元；

11、精神損害撫慰金：_______元；

住宿費：_______元（不超過2人）

合計：_______元

五、償款給付時間：_______

六、違約責任

七、其他

1、出院處理：_______

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

代理人：_______甲方：_______日期：_______

代理人：_______乙方：_______日期：_______

見證人：_______

日期：_______

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇二

鑒于患者____曾于____年____月____日至___年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

____市___年度職工平均工資：____元。

____市___年度城鎮居民平均生活費：____元。

____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)。

第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫院乙方代表：________。

日期：________日期：________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇三

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

三、賠償款給付時間：____________________

四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

甲方：_________________乙方：_________________

日期：_________________日期：_________________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇四

男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現經人民調解委員會調解，雙方協商達成一致意見，訂立離婚調解協議如下：

一、男女雙方自愿離婚。

二、撫養權及撫養費：婚生孩子由攜帶撫養，隨同生活；由承擔支付撫養費的責任，撫養費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支（如醫療費、教育費等），上述約定的撫養費不足以支付的，支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的一半為原則，如雙方就支付標準另行協商一致的，則以雙方協議為準。

1、撫養費支付方式：_________________。

2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________。

開戶名：_________________。

賬號：_________________。

開戶行：_________________。

三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

四、夫妻共同財產的.處理：

（3）夫妻其他共有財產：_________________。

分配方式：_________________。

五、債權與債務的處理：_________________。

1、夫妻共同債權：_________________。

分配方式：_________________。

2、夫妻共同債務。

承擔方式：_________________。

3、雙方確認在婚姻關系存續期間除了以上所述債權債務之外，沒有任何其他共同債權債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

六、本協議一式，男、女雙方各執一份，人民調解委員會留存一份，具有同等法律效力。

七、雙方應于簽署本協議之日起日內，共同前往民政局辦理離婚登記手續；或以本協議向人民法院申請司法確認。

人民調解員（簽字）：_________________。

調解委員會（蓋章）：_________________。

簽訂時間：_________________。

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇五

(治療經過描述)

x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經過治療，導致損害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;

四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年 月 日

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇六

甲方（醫療機構）：

乙方（患者方）：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

聯系電話：

甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

于 年 月 日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：

2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5.本協議一式 貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)

乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字)

(患者家屬)

年 月 日

年 月 日

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇七

甲方： 地址： 法定代表人主要負責人： 委托代理人：

乙方： 性別： 年齡： 號： 家庭住址：

委托代理人： 號： 家庭住址：

乙方于 年 月至 年 月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛，在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下，雙方達成如下處理協議：

一、雙方一致同意，本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁后生效。

二、甲方考慮到乙方的'實際情況，同意給付乙方人民幣壹拾 元整，分三次給付。第一次支付 元，第二次支付 元，第三次支付 元，雙方糾紛一次性解決，今后互不追究。

三、雙方一致認為，本協議是在咨詢醫學和法律專家的情況下，

充分了解醫療過程的基礎上，出于完全自愿的情況下達成的。

四、甲乙雙方對醫療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效后，

雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任采取其他途徑提出其他權利主張。此后，雙方不得以任何形式、理由詆毀對方聲譽。

五、仲裁費用元整由甲方承擔。

六、本協議一式3份，雙方各持一份，提交仲裁委員會一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇八

鑒于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

某市____年度職工平均工資：____元。

某市____年度城鎮居民平均生活費：____元。

某市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條賠償項目及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______醫院：______

代表：___日期：____

乙方：___日期：____

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇九

鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的.原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮居民平均生活費：____元。

____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)。

第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。()。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫院乙方代表：________。

日期：________日期：________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的.原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方（或授權代理人）：__________。

日期：__________日期：__________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十一

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________ 乙方（或授權代理人）： __________

日期：__________ 日期：__________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十二

申請人***，女，***年10月15日生，漢族，**市人，住***。

委托代理人***，男，***年12月生，漢族，**市人，住址同上，系申請人之夫。

被申請人某單位

法定代表人**，男，該單位負責人。

委托代理人***，男，該院**科科長，代理權限為特別授權。

**市醫療糾紛調解中心（以下簡稱調解中心）于20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫院醫療糾紛一案，依法由調解員**主持，**參與調解。申請人委托代理人**，被申請人委托代理**參加了調解。本案現已調解終結。

調解查明：(對病情過程及和醫院協商的處理過程作一個簡短的描述)，同意在調解中心調解。

在調解中，雙方本著平等、自愿、互諒互讓原則，依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規定，經調解，自愿達成如下協議：

一、申請人先后**次住院費用共計**元，由被申請人承擔。

二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫恤費、后期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元（含被申請人前期墊付的醫藥費）。

三、申請人自愿放棄其它請求事項，雙方無其它爭議。

四、本調解書生效后，申請人因該醫療糾紛引起的所有爭議全部終結，申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。

五、本協議自雙方當事人簽名或者蓋章，調解員簽名并加蓋調解中心印章之日起生效，具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。

六、本協議書壹式叁份，當事人各執壹份，調解中心留存壹份。

申請人簽名：

被申請人簽名：

調解員：簽名：

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十三

甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經協商達成如下協議：

一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑒定等權利，無需通過醫療鑒定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫療糾紛協議書中已墊付的醫療費用)。

二、補償款給付時間：

乙方憑身份證并交身份證復印件領取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領條。

三、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的'所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，并且甲方有權追究乙方的相關法律責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生局留存一份。協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

甲方簽章：_______________。

乙方代理人簽章：_______________。

日期：_______________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十四

鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

_______市_______年度職工平均工資：___________元。

_______市城鎮居民最低生活保障金：______________元。

第二條賠償項目及計算方法。

_____________________。

第三條甲方同意于本協議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的'全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________。

代表：_______________代表:______________。

日期：______________日期：______________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十五

鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條協議相關數據如下：

____市20____年度職工平均工資：____元。

____市20____年度城鎮居民平均生活費：____元。

____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

第二條償項目及計算方法(略)。

第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的'款項。

第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________。

日期：_________________日期：_________________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十六

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的.規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________。

性別：_____。

年齡：_____。

身份證號碼：__________。

二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________。

日期：_________________日期：_________________

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十七

甲、乙雙方就患者（身份證號碼：________）于_____年_____月_____日因診治____________在甲方門診（或住院）治療期間發生的.醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1、治療經過：________________。

2、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

3、補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____________元。

4、甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

5、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金貳拾萬元。

9、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________（蓋章）乙方：________（簽字）（患者本人）。

甲方代表：________（簽字）患者家屬：____________。

日期：____年____月____日日期：____年____月____日

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十八

被申請人名稱：xx市xx紡織有限責任公司法定代表人：x委托代理人：黃x爭議的主要事實：

申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發送到被訴方的.棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，xx市xx紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果：

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：被申請方代理人：調解員署名：

20xx年10月19日。

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇十九

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的.情況下達成如下協議：

一、患者基本情況：

姓名：_________________。

年齡：_________________。

性別：_________________。

籍貫：_________________。

住址：_________________市_______區_______鎮。

身份證號：_________________。

住院號：_________________。

疾病診斷：_________________。

治療結果：_________________。

二、雙方共同認定的醫療事故等級：

_________________。

三、醫療事故原因。

______________。

四、賠償數額。

1、醫療費：_________________元；

2、誤工費：_________________元；

3、住院伙食補助費：_________________元；

4、陪護費：_________________元；

5、殘疾生活補助費：_________________元；

6、殘疾用具費：_________________元；

7、喪葬費：_________________元；

8、被撫養人生活費：_________________元；

9、交通費：_________________元；

10、住宿費：_________________元；

11、精神損害撫慰金：_________________元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費：_________________元（不超過2人）。

合計：_________________元。

五、償款給付時間：_________________。

六、違約責任。

七、其他。

1、出院處理：_________________。

2、如為死亡患者，尸體處理。

3、其他。

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

上海醫療糾紛調解協議書范文（20篇）篇二十

刑事案件發生的原因。

1、乙方愿意一次性賠償甲方經濟損失費_______元（該費用包括但不限于甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等），此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方_______元。

2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關系全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。

3、甲方人員對乙方人員給其造成的.傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，并要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。

4、本協議經甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產生法律效力。

5、本協議一式十份，甲乙雙方人員各執一份，一份交司法機關。

甲方（蓋章）___________。

乙方（簽章）___________。

____年_____月_____日。