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醫(yī)療損害賠償申請書篇一

協(xié)議雙方：

甲方：，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。

乙方：，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。

，，xx年xx月xx日出生，身份證編號：。

甲、乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成以下協(xié)議：

一、因家屬來滬料理后事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔(dān)。

二、發(fā)生在上海期間的喪葬費由甲方承擔(dān)。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結(jié)算。

四、甲方一次性向乙方支付因死亡的賠償金，計人民幣×萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲于xx年xx月xx日存于在銀行開立的存款賬戶內(nèi)。在甲方向名下存款賬戶存人該賠償款時，乙方應(yīng)向甲方出具收款收據(jù)。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務(wù)后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協(xié)議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協(xié)議自雙方簽字之日起成立。

八、本協(xié)議在履行期間發(fā)生爭議，自行不能協(xié)商解決的，由上海市人民法院管轄。

協(xié)議人：

甲方：乙方：

簽訂日期：xx年xx月xx日

簽訂地點：

范本二

用人單位：_____

勞動者：姓名：_____，身份證號：_____，電話：_____根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》、《工傷保險條例》、《西安市人民政府辦公廳關(guān)于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知》等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次性補償。

(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：__________;

(4)前述費用計人民幣：_______________。

對于前款約定的補償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止，各項社會保險關(guān)系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應(yīng)當(dāng)補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。

第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。

第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。

用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：

經(jīng)辦人(簽字)：

范本三

甲方：代表人：身份證號：電話：

乙方：代表人：身份證號：電話：

一、乙方自愿賠償甲方貨物損失費人民幣。

二、乙方以給甲方運貨的方式抵扣甲方貨物損失費，甲方將扣除每次運輸費用的40%，直至扣完為止;若到五月底還未扣完，乙方將以現(xiàn)金的方式支付剩余的費用給甲方。

三、乙方履行賠償義務(wù)后，甲方保證就此事不再以任何形式、任何理由向乙方提出任何賠償費用要求。

四、本協(xié)議為雙方平等自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平合理。

五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀且理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果表示完全滿意。

六、本協(xié)議書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或按手印后生效，雙方代表人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

甲方代表人簽字：

乙方代表人簽字：

日期：xx年xx月xx日

醫(yī)療損害賠償申請書篇二

乙方：

事實概述：

一、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意再一次性支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣 元，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經(jīng)濟或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利主張。

三、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

四、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負有過錯或法律責(zé)任。

六、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

七、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方(簽字)：

年 月 日

乙方：

年 月 日

醫(yī)療損害賠償申請書篇三

1、秦某某家屬自愿代秦某某賠償張某某人身、財產(chǎn)損失壹拾貳萬（￥120.000）元整。

人身、財產(chǎn)損失即賠償金包含張某某的醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、交通費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、醫(yī)療輔助器具費、鑒定費和精神撫慰金。

2、張某某同意秦某某家屬先期支付柒萬伍仟（￥75.000）元，剩余賠償款肆萬伍仟（￥45.000）元由秦某某服刑出獄次日起1年內(nèi)付清。

3、秦某某的妻子杜某和兒子秦某國、女兒秦某梅與秦某玫對剩余賠償款承擔(dān)連帶保證責(zé)任。?保證期間為一年，自服刑出獄屆滿365日的次日開始起算。

4、收到先期賠償金后，張某某應(yīng)為秦某某出具《諒解書》，到碑林法院撤回刑事附帶民事起訴狀。

5、張某某自愿放棄追究秦某某故意傷害罪的刑事責(zé)任及索賠人身、財產(chǎn)損失的民事權(quán)利。

6、本協(xié)議書在雙方簽字、摁指印后生效。

本協(xié)議一式二份，張某某及秦某某家屬各執(zhí)一份。每份協(xié)議書具有同等法律效力。未盡事宜由雙方協(xié)商補充之。

張某某：????????????????????秦某某家屬：

保證人：

日期：??????????????????????日期：

醫(yī)療損害賠償申請書篇四

原告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組號。身份證號碼：_________________。聯(lián)系電話：_________________。

被告：_________________，男，漢族，住**省*縣*村組。身份證號碼：_________________。聯(lián)系電話：_________________。

訴訟請求：_________________

一、請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、誤工費、住院伙食費、鑒定費等各項損失共計231033.14元。

二、判令被告承擔(dān)本案訴訟費用。

事實與理由：_________________

被告與原告系同村村民，平時鄰里關(guān)系不錯。20__年6月期間，被告向剛從外地工作回來的原告多次表達了請原告幫其耕田的想法，原告在不熟悉被告田況的情況下，答應(yīng)被告幫其耕田。20__年8月20日一大早，被告叫了三輪車將原告的耕田機拖到田邊，原告來到被告的田邊才發(fā)現(xiàn)里面雜草叢生，而且有被挖機壓壞的痕跡，覺得非常危險，但是出于對鄉(xiāng)鄰的承諾，原告還是答應(yīng)了，但要求被告能安排一個人在旁邊打幫忙，以防止出意外，被告當(dāng)即答應(yīng)了。當(dāng)天下午被告不顧原告的自身安全，讓原告獨自一人去耕作。下午2點左右原告在操作耕田機時不幸發(fā)生事故，右腿被卡在耕田機里，多虧同村的幾位鄉(xiāng)鄰夫婦(組人)、(組人)等發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一個多小時的搶救才將原告從泥田里救出來，不然性命不保。由于失血過多，離醫(yī)院路途遙遠等原因，錯過了最好的治療機會，來到湖南武警醫(yī)院的時候醫(yī)院只得采取了右腿截肢的辦法來保住原告的生命。

此致

*區(qū)人民法院

具狀人：_________________

__________年__________月__________日