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經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇一

申請人：王，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責任公司。

地址：xx市朝陽區*街道號。

法定代表人：李。

職務：董事長。

電話：

郵編：1。

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市**區人民法院。

申請人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇二

被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人：徐xx。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

事實與理由：

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

xxx2年9月12日。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇三

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

風險提示：勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了x人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：x。

xx年x月x日。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇四

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司。

地址：

法定代表人：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：__________。

_______年_____月______日。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇五

地址：北京市朝陽區***街道***號。

法定代表人：李**職務：董事長。

電話：********郵編：xxxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的'合法權益。

此致

北京市**區人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇六

話：××××××××被申請人：×××××××××地。

址：×××××××××法定代表人：×××。

電

話：××××××××仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計。

元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元6.住院護理費為：×天*×元/天=×元7.停工留薪為：×月*×元/月=×元8.交通費：9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會。

申請人：

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇七

被申請人:寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人:徐。

請求事項:。

1、請求被申請人為申請人補辦x年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由:。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人:楊某。

x年9月12日。

一、醫療保險待遇。

(一)醫療費第29條第3款。

1、標準：從工傷保險基金支付。

(二)伙食補助費第4款。

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求：住院期間。

(三)食宿交通費第4款。

1、標準：本單位職工因公出差標準報銷。

2、要求：(1)工傷職工到統籌地區以外就醫的;(2)經醫療機構出具證明，報經辦機構同意。

(四)康復治療費第6款。

1、標準：從工傷保險基金支付。

(五)輔助器具費第30條。

1、標準：按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。

(六)停工留薪第31條。

1、標準：原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。

2、要求：(1)停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊，經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認，可以適當延長，但延長不得超過12個月。(2)工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。

(七)生活護理費第31條。

1、標準：完全不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的50%。

大部分不能自理統籌地上年度職工月平均工資的40%。

部分不能自理，統籌地上年度職工月平均工資的30%。

(八)工傷復發的費用第36條。

1、標準：享受本條例第二十九條、第三十條和第三十一條規定的工傷待遇。

2、要求：工傷職工工傷復發確認需要治療的。

二、傷殘保險待遇。

(一)傷殘補助金。

(二)傷殘津貼。

1、標準：一級本人工資的90%;二級本人工資的85%;三級本人工資的80%;四級本人工資的75%。

2、要求：(1)從工傷保險基金中按月支付;(2)傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;(3)到退休年齡并辦理退休手續后，停發津貼，享受基本養老保險待遇。基本養老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。(4)由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇八

申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責任公司。

地址：xx市朝陽區*街道號。

法定代表人：李職務：董事長。

電話：郵編：1。

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市**區人民法院。

申請人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇九

申請人：某某某，男，出生，身份證號：,住。

被申請人：湖北工業有限公司，住所地：。仲裁請求：

1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫療補助金32267元、一次性傷殘就業補助金38720元共計87187元。

2、請求裁決被申請人未簽訂書面合同雙倍工資25300元。3、請求裁決被申請人經濟補償金5750元、年終獎金1500元。

事實及理由：

療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權益申請人多次找被申請人協商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒有得到應有的賠償。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

此致

市人事勞動爭議仲裁委員會。

申請人：20xx年7月10日。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇十

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機械設備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經濟補償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規定，而且使申請人的合法權益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權益，根據《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關規定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇十一

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由207月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

附：相關證據材料。

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份。

申請人：

20xx年xx月xx日。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇十二

今年12月4日是第二個國家憲法日和第15個全國法制宣傳日。為了深入推進法制宣傳教育，增強全民環保意識，12月4日上午，市環保局以全國法制宣傳日為契機，組織開展了環保宣傳活動。

市環保局工作人員在活動中，結合環保工作實際，重點宣傳今年1月1日起開始執行的新修訂的《中華人民共和國環境保護法》，通過發放宣傳資料、現場接受群眾法律咨詢等形式，介紹了新環境保護法、大氣污染防治法等等與群眾密切相關的法律法規，營造良好的依法執法氛圍，受到了市民的廣泛贊譽。在尖草坪，環保工作者還專門制作了新《環保法》五大亮點宣傳版面，宣傳人員向過往市民發放環保宣傳手冊和宣傳單，接受群眾咨詢，積極開展宣傳教育，共發放宣傳資料500余份，接受咨詢20多人次，答復群眾意見10余條，取得了良好的宣傳效果。市環保局有關負責人表示，將以此次法制宣傳活動為契機，結合環保工作實際，以“大力弘揚法治精神，共筑偉大中國夢”為主題，全面貫徹落實黨的xx屆五中全會精神，大力宣傳普及環保法律知識，切實增強全民環境和生態保護意識，努力為我市經濟又好又快發展提供良好的環境。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇十三

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司。

地址：

法定代表人：

1、請求被申請人為申請人補辦2009年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

申請人于2009年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，2010年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[2010]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，2012年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【2012】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：__________。

_______年_____月______日。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇十四

10月18日上午，市科協組織各科技社團和有關單位在三峽廣場集中開展“世界糧食日”主題科普活動，為市民宣傳講解與糧食問題相關的科普知識，倡導大家養成愛糧節糧的良好社會風尚。

活動中，沙區科協、市農學會、市水產學會、重慶動物學會、市柑桔學會、市營養學會、市園藝學會、重大科協等10余家單位集中擺臺，向市民發放宣傳資料，現場解答有關農產品質量安全、如何分辨食品真假、苗木種植等方面知識。

隨著人們生活水平的提高，食品安全與營養健康受到市民的廣泛關注。“如何判別偽劣食品?”“轉基因食品吃了后會不會危害健康?”……針對市民現場提出的問題，相關科普工作人員耐心地進行解答，講授了辨別技巧和科普知識。科普工作人員介紹，市民在日常購物時，可通過“艷、白、反、長、散、低、小”七字法進行判別。即：對顏色過分艷麗的食品要提防是否添加色素;凡是食品呈不正常不自然的白色，十有八九會有漂白劑、增白劑、面粉處理劑等化學品的危害;盡量少吃保質期過長的食品;防反自然生長的食物;提防小作坊式加工企業的產品;提防價格上明顯低于一般價格水平的食品;提防散裝豆制品等散裝食品。如果市民發現假冒偽劣食品，可撥打電話：12331進行投訴舉報。

此外，針對近年來爭議頗多的轉基因技術產品問題，科普工作人員介紹說，目前市售小西紅柿、彩椒、小南瓜、小黃瓜等都不是轉基因的。國際上對轉基因食品的安全，有一系列的安全評價技術規范，通過安全評價獲得安全證書的轉基因食品，與傳統食品一樣安全，可以放心食用。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇十五

被申請人：建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

x2年9月12日。

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇十六

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛市人，初中文化，農民，住寧夏中衛市沙坡頭區柔遠鎮莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛市沙坡頭區香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務總經理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系;。

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫藥費：1000元;。

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;。

3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工傷醫療補助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業補助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;。

9.勞動能力鑒定費：260元;。

10.交通費：500元。

四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養老、失業、醫療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經濟補償金4800元。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫院接受治療，經醫院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創縫合);。

2、肌腱吻合術。

201月8日，中衛市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛市勞動能力鑒定事務中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經中衛市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發生后，被申請人僅支付申請人部分醫藥費，雙方對工傷其它賠償項目協商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據我國《工傷保險條例》的規定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

經典工傷賠償仲裁申請書（匯總17篇）篇十七

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

電話：××××××××。

被申請人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

電話：××××××××。

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元。

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元。

事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

××市勞動仲裁委員會。

申請人：×××。

××××年××月××日。