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醫院賠償申請書（優質17篇）篇一

平羅縣衛生局：

本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。

患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。

一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘

一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑒定結論："根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。"

二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論："魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。"

申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定："雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協議書。

協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。"

請求事項：

1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門平羅縣衛生局制作賠償協議書，并陳述醫療事故的原因。

2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

此致

敬禮！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

醫院賠償申請書（優質17篇）篇二

本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經濟損失。根據（援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：

（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）

此致

中華人民共和國______海事法院

申請人：_______（公章）

_____年______月______日

附：（寫明享有責任限制權的證明材料）

海損事故責任限制申請書格式

申請人：單位名稱、國籍、地址

法定代表人：姓名、職務

此致

____________海事法院

申請人：（公章）

法定代表人：

日期：

醫院賠償申請書（優質17篇）篇三

申請人：______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________縣__________上村_____組，身份證號碼：______________，聯系電話：______________。

被申請人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，職務：_________________總經理，住所地：_________________縣__________鎮解放路__________巷_____號，聯系電話：______________。

申請請求：

一、請求依法執行__________縣勞動人事爭議仲裁委員會_____勞人仲案【____】_____號仲裁裁決書，由被申請人支付申請人一次性傷殘補助金__________元，醫療費__________，合計人民幣__________元。

二、依法由被申請人承擔本案全部執行費用。

事實與理由：

。但是被申請人_____________建筑工程有限公司不愿意支付醫療費和工傷賠償，申請人無奈之下申請勞動仲裁，__________縣勞動人事爭議仲裁委員會于__________年_____月_____日作出_____勞人仲案【_____】_____號仲裁裁決書，裁決被申請人一次性支付申請人醫療費__________元以及一次性傷殘補助金__________元，合計人民幣__________元。被申請人在收到仲裁裁決書以后，未在法定時間內向人民法院提起訴訟，現該裁決書已發生效力，但被申請人至今仍未履行該生效裁決所規定的義務。為維護申請人的合法權益和生效法律文書的權威性，根據《中華人民共和國民事訴訟法》的有關規定，特提出申請，請求人民法院依法強制執行。

此致

敬禮

__________縣人民法院

申請人：_________________

_____年_____月_____日

醫院賠償申請書（優質17篇）篇四

申請勞動行政部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是__________單位職工，于_____________年_____月_____日被招入該單位，擔任__________工作，在_____________年_____月_____日上班時間，因為__________發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費_____________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_________________

_____________年_____月_____日

附件：

1、

2、

3、

等證明材料共_____份__________頁

醫院賠償申請書（優質17篇）篇五

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：聯系電話：

地址：聯系電話：

法定代表人：職務：醫院院長聯系電話：

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

事實和理由。

20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一，20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二，20xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三，術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請人：xx。

日期：xx年xx月xx日

醫院賠償申請書（優質17篇）篇六

xx有限公司：

本人是貴公司倉庫部的調料員xx，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區和平創傷醫院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的.身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。

貴公司應給予合理賠償?，F本人提出如下賠償方案。

現金賠償方案：

1、住院治療和出院后門診治療費用共元

2、工傷期間的基本工資元

3、住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共元

4、營養費元

5、精神損失費元

請貴公司7天內給我一個合理的答復。

此致

敬禮！

申請人：

申請時間

醫院賠償申請書（優質17篇）篇七

申請人：李_______，男，_____歲，漢族，______省_____市人，住_____省_____市______鎮。

委托代理人：寧_____(李_____之妻)，52歲，漢族，無業，______省______市人，住址同李_______ 。

委托代理人：李_______(李_____之子)，29歲，漢族，_____省_______市人，現在中國人民解放軍_______部隊后勤服役。

被請求賠償義務機關：_____市公安局______分局。

法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局長。

委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。

委托代理人：張______，_______市公安局______分局干部。

賠償請求人李______因________市公安局______分局違法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申請國家賠償。

申請事項：

請求宣武分局賠償：

1．已發生的醫藥費元、今后治療費10萬元；

2．護理費每日1125元及用于治療、訴訟所花費的車船費元；

3．誤工損失費元；

4．殘疾賠償金元；

5．精神損失費10萬元。

申請理由：

______年______月_____日凌晨2時許，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______區______旅館執行任務時，誤將申請人當成犯罪嫌疑人，用槍托擊打申請人的頭部，致申請人當場暈倒。申請人事后到_______科大學_______醫院、______醫院以及_______省______市中心醫院進行檢查，經過ct檢查、腦電圖檢查，診斷為神經癥、癲癇病，需要住院治療。申請人所疾病系由于_____市______分局民警擊打頭部外傷所引起，故______市公安局______分局應賠償申請人由此所遭受的損失。

此致

_____市公安局____分局

申請人：李____________ ______年______月_____日

附：1.______醫科大學_______醫院門診病歷手冊、ct檢查報告單；

2．______醫院腦電圖報告單；

3．____省____市中心醫院醫療手冊；

醫院賠償申請書（優質17篇）篇八

申請人：_________________，性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份證上的地址_________________、身份證號_________________。

被申請人：_________________

法人代表：_______________

聯系電話：_________________（公司辦公室負責與你協商人的電話）

案由：勞動爭議糾紛

仲裁請求：

分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，

1、先要解除勞動關系；

2、一次性傷殘補助金；

3、一次性就業補助金；

4、一次性醫療補助金；

5、工傷期間的待遇；

6、墊付的醫療費等等。

事實與理由：

（如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等）

最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

此致

_________________勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：________________

申請日期：_________________

醫院賠償申請書（優質17篇）篇九

請求因__________區人民法院(以下簡稱法院)違法造成被查封的財產滅失，侵犯公民的財產權造成損害，賠償請求人損失____________元。

___________________________________

賠償請求人：___________________

________年____月____日

醫院賠償申請書（優質17篇）篇十

請求事項：

1、賠償精神撫慰金________萬元

2、賠償身體殘害治療補助費________萬元

3、賠償申請人治療精神疾患，改換環境，安家費________萬元

4、賠償申請人工資補差________萬元

5、賠償申請人補發工資5。5年及歧視性福利待遇________萬元

6、賠償申請人申訴期間的.醫藥費及歧視性費用________萬元

7、向申請人發還20__________年多沒收的原止馬營14號坵號410640—2祖產簡單房二間（共2。65平方丈）或按照現有房間價值賠償。

8、發還被沒收的房租、即原店面鋪房，房租共________元

事實和理由：

_____年_____月_____日，__________市紅衛區公檢法軍事管制委員會就申請人有_______破壞寶像陷害他人一案作出（_______）區紅軍管字第_______號刑事判決書，判決被告人_______有期徒刑五年，交原單位執行，私房出租部分及非法所得房租予以沒收（20__________年_______月_______日__________區人民法院已以信函形式回復__________縣磁窯木器廠同意延長_______刑期半年）申請人_______不服，不懈地申訴。

此致

__________人民法院

申請人：______________

_____年_____月_____日

醫院賠償申請書（優質17篇）篇十一

賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

賠償義務機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。

法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。

_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償的具體要求)。

……(事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的`事實和根據，申請國家賠償的法律依據等)。

此致

_______________人民法院。

賠償請求人_______________(簽名或蓋章)。

_____________年__________月__________日。

醫院賠償申請書（優質17篇）篇十二

請求事項：

請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

事實和理由：

申請人與交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的.費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

此致

xxx區人民法院。

醫院賠償申請書（優質17篇）篇十三

一、申請強制執行(20__________)_____民初字第__________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人_______________元。

二、費用由被申請人承擔。

事實與理由：

__________年申請人起訴被申請人，__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號判決書判決被申請人還款_______________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。

申請人：_________________。

_______________年_____月_____日。

醫院賠償申請書（優質17篇）篇十四

申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現住_________________。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共_________________元。

事實和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。

此致

申請人：_________________。

_________年_____月_____日。

醫院賠償申請書（優質17篇）篇十五

1.行政樣式及填寫范例（適用于自然人）。

2.行政樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）。

行政。

（適用于自然人）。

法定代表人：地址：賠償請求：

事實與理由：綜上所述，請求。

申請人：

行政。

（適用于自然人）。

賠償請求人：趙某性別：男年齡：32。

電話：＊＊＊＊＊＊＊郵政編碼：＊＊＊＊＊＊＊賠償義務人：某縣工商行政管理局。

費用開支3500元。

月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業執照被吊銷至恢。

業執照被非法吊銷，商店停業期間必要的經常性費用開支屬于賠償范圍。

以上事實有南平市中級人民法院的'判決書、＊＊店停業期間支出店鋪租賃費發票等證據證實。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。

行政。

（適用于法人及其他組織）。

賠償請求人：住所：法定代表人（負責人）：身份證件名稱：證件號碼：

電話：郵政編碼：

賠償義務人：工商行政管理局。

法定代表人：

地址：

事實與理由：

綜上所述，請求。

申請人：

（單位公章）。

行政。

（適用于法人及其他組織）。

住所：某市某路＊號院＊樓＊＊室。

賠償義務人：某縣工商行政管理局。

法定代表人：某某局長地址：南平市某街＊＊號。

賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業執照后停業期間必要的經常。

性費用開支3500元。

＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業執照被吊銷。

規定，因營業執照被非法吊銷，公司停業期間必要的經常性費用開支屬于賠償范圍。

以上事實有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業期間支出的水電、物業管理費發票等證據證實。

綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請人：某某公司。

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。

（單位公章）。

醫院賠償申請書（優質17篇）篇十六

尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉況是被告單位采用計件工資制，平時給職工的工資條均不按規定發放基本工資，（紹興市規定最低基本工資標準為每人每月【670】元），而是按其廠的內部計算方法只發獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數，達到增加被告經濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應該按照《關于工資總額組成的規定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節費雖不屬工資范疇，但我方認為應該屬于職工福利范疇，應當按照《工傷保險條例》第三十一條明確規定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據12）。

醫院賠償申請書（優質17篇）篇十七

職務：_________________董事長。

電話：_________________________________。

郵編：_____________________。

申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____喪葬費、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的`債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市____區人民法院。

申請人：_________________。

________年____月____日。