貧困申請書要求申請人提供詳細的個人信息和家庭情況，以便評估其真實性。以下是一些貧困申請書的典型范文，它們具有一定的指導意義，供有需要的人參考和借鑒。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇一

家境困難想向學校申請助學貸款，學校要求出具。

貧困證明。

那么怎么寫貧困證明呢？本文是本站小編整理的貧困。

證明書。

格式及范文，僅供參考。

1、名稱。

2、申請原因。

3、申請款額。

4、借款后保證履行的義務。

5、落款。

江西省農村信用社：

我是江西科技師范學院中文系03級的貧困學生，來自九江市的一個偏僻農村。現家有6人，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、妹妹和我。爺爺、奶奶年老在家，妹妹在縣城讀高中，爸爸媽媽在家務農，且媽媽體弱多病，全家的開支主要靠農作物。由于家鄉田少人多，加上去年又遇洪水，農作物欠收，全家人均收入不足400元。我進大學時的學費大部分是靠親戚朋友借來的，今年要把學費交齊就更加困難了。為了不因經濟困難而影響自己的學業，能及時、足額地把所欠學費交清，于是，我特向貴社提出助學貸款。我借款的額度是6000元，計劃畢業后4年內還清本息。我父母也同意我貸款，并同意承擔連帶保證責任。貸款后，我保證履行還貸義務，按時歸還貸款本息。同時，繼續努力學習，爭取以優良的成績來回報省農村信用社對我的關心和扶持。望省農村信用社批準為盼。

申請人：×××。

-(學校)：

貴校學生-x其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：本文由本站編輯整理，轉載自本站轉載請保留出處。

一、家庭人口x人，家庭成員組成：

家庭年收入約000元。

二、主要收入來源：---(填寫)。

三、目前家庭主要困難:。

(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)。

確屬貧困家庭。特此證明。

茲有我鄉(鎮)(居委會等)×××(父母親姓名)之子(女)×××(學生姓名),于××年××月考入貴校學習.由于×××原因(每個家庭的具體原因),導致家庭經濟困難,希望學校,銀行能為其提供國家助學貸款,幫助其順利完成學業.

×××鄉(鎮)人民政府(公章)或×××居委會等(公章)。

××年××月××。

茲證明_______________學生是我們___________縣_______村的學生，其家庭生活非常貧困，父母____________________(把工資收入之類的介紹一下如常年務農，沒有固定收入，或者說下崗之類)，年收入不足____________元。家里還有兄弟姐妹______________________(比如在上學，年齡小，都介紹一下)。特此證明。

單位地址:___________________________。

蓋公章:______________________________。

________年____月______日。

茲有我鎮(縣)____________(具體地址)村民(居民)______、______之子(女)______在________________大學就讀。該生家庭________________(家庭主要成員狀況)，主要從事________________(主要收入來源)，家中經濟收入______________________________________(年家庭收入狀況)，經濟狀況________(是否困難)，家庭經濟能力無法負擔該生在校的學習和生活費用。請有關銀行和學校給予該生助學資助，扶助該生完成學業。

茲有我鄉(鎮)(居委會等)___________(父母親姓名)__________之子(女)________(學生姓名)，于___________年_______月考入貴校學習。由于____________________________________________________________________________原因(每個家庭的具體原因)，導致家庭經濟困難，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。

____________鄉(鎮)人民政府(公章)。

_______年×_____月_______日。

________________(學校)：

貴校學生____________其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

一、家庭人口____人，家庭成員組成：

家庭年收入約________元。

二、主要收入來源：______________(填寫)。

三、目前家庭主要困難:。

(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)。

確屬貧困家庭。特此證明。

村委會(街道居委會)鄉、鎮(含)或縣區政府民政部門。

或家庭聯系人所在街道以上民政部門。

單位蓋章蓋章蓋章。

年月日年月日年月日。

茲有我鄉(鎮)(居委會等)×××(父母親姓名)之子(女)×××(學生姓名)，于××年××月考入貴校學習。由于×××原因(每個家庭的具體原因)，導致家庭經濟困難，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。

×××鄉(鎮)人民政府(公章)或×××居委會等(公章)。

××年××月××日。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇二

3、申請款額。

4、借款后保證履行的義務。

5、落款。

江西省農村信用社：

我是江西科技師范學院中文系03級的貧困學生，來自九江市的一個偏僻農村。現家有6人，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、妹妹和我。爺爺、奶奶年老在家，妹妹在縣城讀高中，爸爸媽媽在家務農，且媽媽體弱多病，全家的開支主要靠農作物。由于家鄉田少人多，加上去年又遇洪水，農作物欠收，全家人均收入不足400元。我進大學時的學費大部分是靠親戚朋友借來的，今年要把學費交齊就更加困難了。為了不因經濟困難而影響自己的學業，能及時、足額地把所欠學費交清，于是，我特向貴社提出助學貸款。我借款的額度是6000元，計劃畢業后4年內還清本息。我父母也同意我貸款，并同意承擔連帶保證責任。貸款后，我保證履行還貸義務，按時歸還貸款本息。同時，繼續努力學習，爭取以優良的成績來回報省農村信用社對我的關心和扶持。望省農村信用社批準為盼。

申請人：×××。

xx-xx(學校)：

貴校學生xx-x其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：本文由一起去留學編輯整理，轉載自一起去留學轉載請保留出處。

一、家庭人口x人，家庭成員組成：

家庭年收入約000元。

二、主要收入來源：xx-xxx-xxx-xxx(填寫)。

三、目前家庭主要困難:。

(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)。

確屬貧困家庭。特此證明。

茲有我鄉(鎮)(居委會等)×××(父母親姓名)之子(女)×××(學生姓名),于××年××月考入貴校學習.由于×××原因(每個家庭的具體原因),導致家庭經濟困難,希望學校,銀行能為其提供國家助學貸款,幫助其順利完成學業.

×××鄉(鎮)人民政府(公章)或×××居委會等(公章)。

××年××月××。

茲證明_______________學生是我們___________縣_______村的學生，其家庭生活非常貧困，父母____________________(把工資收入之類的介紹一下如常年務農，沒有固定收入，或者說下崗之類)，年收入不足____________元。家里還有兄弟姐妹______________________(比如在上學，年齡小，都介紹一下)。特此證明。

單位地址:___________________________。

蓋公章:______________________________。

________年____月______日。

茲有我鎮(縣)____________(具體地址)村民(居民)______、______之子(女)______在________________大學就讀。該生家庭________________(家庭主要成員狀況)，主要從事________________(主要收入來源)，家中經濟收入______________________________________(年家庭收入狀況)，經濟狀況________(是否困難)，家庭經濟能力無法負擔該生在校的學習和生活費用。請有關銀行和學校給予該生助學資助，扶助該生完成學業。

茲有我鄉(鎮)(居委會等)___________(父母親姓名)__________之子(女)________(學生姓名)，于___________年_______月考入貴校學習。由于____________________________________________________________________________原因(每個家庭的具體原因)，導致家庭經濟困難，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。

____________鄉(鎮)人民政府(公章)。

_______年×_____月_______日。

________________(學校)：

貴校學生____________其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

一、家庭人口____人，家庭成員組成：

家庭年收入約________元。

二、主要收入來源：______________(填寫)。

三、目前家庭主要困難:。

(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)。

確屬貧困家庭。特此證明。

村委會(街道居委會)鄉、鎮(含)或縣區政府民政部門。

或家庭聯系人所在街道以上民政部門。

單位蓋章蓋章蓋章。

年月日年月日年月日。

茲有我鄉(鎮)(居委會等)×××(父母親姓名)之子(女)×××(學生姓名)，于××年××月考入貴校學習。由于×××原因(每個家庭的具體原因)，導致家庭經濟困難，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。

×××鄉(鎮)人民政府(公章)或×××居委會等(公章)。

××年××月××日。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇三

尊敬得老師：

我是大連民族學院外國語言文化學院20xx級____系____班學生，因家庭生活困難，欲申請國家助學貸款。現將家庭經濟情況說明如下，請審核：

我家住在偏僻得農村，氣候惡劣，土地貧瘠。父親在外打工，這是家里唯一得經濟來源。母親身體不好，不能從事體力勞動。另外，弟弟現在正在讀高中。家里沒有能力供我完成學業，特申請國家助學貸款。

學生：________(簽名)。

20xx年x月xx日。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇四

茲有我_____縣_____鎮村民_____村村民_____之子_____被貴學院錄取。該生家庭5人，父母為農民，家中年經濟收入以農業為主，兄弟二人同時上學，家庭情況極其貧困，家庭經濟能力無法負擔該生在校的學習和生活費用。

請學校給予該生助學資助，扶助該生完成學業。

特此證明！

_____村委會 _____鎮人民政府_____縣民政局

（公章） （公章） （公章）

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇五

1、貧困證明中要求明文出現貸款人名字，并且要求與本人身份證上的名字完全一致，不能用同音字、不規范簡寫字代替，不能有錯別字。貸款人名字不得涂改。

2、貧困證明要求加蓋家庭所在地鄉(鎮)人民政府公章，或更高一級主管部門公章。其中有效的公章有：鄉(鎮)人民政府、縣民政局、市民政局。城市居民可以是居委會、街道辦事處、社區公章。注意村民委員會的公章無效、單位公章無效。貧困證明盡量不出現兩個或以上公章。

3、貧困證明中明文出現“家庭經濟困難，需要申請國家貸款”字樣。

4、貧困證明要求用材料紙或文稿紙，且用鋼筆或水性筆書寫，用圓珠筆書寫無效

茲有我鄉(鎮)(居委會等)×××(父母親姓名)之子(女)×××(學生姓名)，于××年××月考入貴校學習。由于×××原因(每個家庭的具體原因)，導致家庭經濟困難，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。

×××鄉(鎮)人民政府(公章)或×××居委會等(公章)

申請人

××年××月××日

茲有(地名人名)家庭貧困，(家庭成員狀況，如父親有什么什么病，母親下崗等等,簡單幾句)

特此證明。

有效蓋章(一般都是當地的行政部門，最底層，然后還要去民政部門)申請

某某單位(居委會)：

申請人，某某，性別，年齡，家庭住址，家庭人口數量。

申請人家庭貧困原因(因何病(最好有病情證明書)、雙下崗或其它原因導致)。懇請某某單位(居委會)領導給予發放困難補助。

特此申請!

申請人：姓名

年月日

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇六

尊敬的院領導和各位老師：

我叫張xx，是中原工學院信息商務學院，經濟管理系，信管104班的學生。我來自湖北省當陽市的一個農村，那里交通阻塞,經濟落后，由于家里土地少，經濟收入低，無法供我完成大學學業。面對高昂的大學學費，我現在十分需要領導、學校、國家的幫助，幫我和我的家庭度過難關，讓我能有幸和其他的同學一起順利完成學業。

為了順利完成學業，我希望申請國家生源地助學貸款，于此同時，我并沒有辦理其他的國家助學貸款。

敬請各位領導和老師加以評判審核和證明。

申請人：

日期：20xx年6月12

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇七

茲有______之子______，于______年______月考入______學院數______專業學習。

______的家庭地處偏遠山區，爺爺今年______歲是低保戶，爸爸媽媽已下崗，妹妹還在小學4年級，因家庭確實貧困，生活非常困難，特申請補助。

特此證明！

xxx。

20xx年xx月xx日。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇八

現特證明省市縣(區)鎮(鄉、街道辦事處)村(或居委會)組組民(市民)同志之子(女)，于200年月考入湖南科技學院經濟貿易與管理系專業年級班級學習。

陳述困難原因(家庭人口情況、地處偏遠山區、家庭人均年收入情況，家庭遭受自然災害情況、家庭遭受突發意外事件、家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況、家庭成員失業情況、負債情況及其他困難原因等。)

家庭情況實屬貧困

特此證明!

村委會(或居委會)(蓋章) 鄉鎮或街道辦事處民政部門(或縣級民政部門蓋章)

20xx年xx月日

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇九

大學學生資助管理中心：

貴校______學院______ 專業______班級學生______同學（性別），其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

我地區人均家庭年收入______ 元，是否屬于國家級貧困地區______ ；

家庭主要收入來源：______________________________

目前家庭困難原因：______________________________

確屬貧困家庭，特此證明。

證明人：____________

（公章）

______年______月______ 日

蓋章單位聯系電話：______________

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十

我是xx學校x班的`xx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起初中畢業，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家幫忙。我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有xx元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮

申請人：xxx。

xxx年xx月xx日。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十一

證明茲有我_______省______市/縣_________________區/鎮_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________家庭月人均收入_______元。其子/女____________現在重慶工商大學讀大學，因家庭貧困，生活非常困難，實無力交納學校學費。

特此證明

證明人：

(公章)

年月日

注：凡需申請國家助學貸款的學生，在暑假辦好下列手續，9月開學時帶到學校辦理。

1.家庭經濟狀況證明(此證明)。由鄉(鎮)或街道辦理處級及以上行政管理部門填寫空白并加蓋公章(如“****人民政府”或“***街道辦事處”有效，而“******辦公室”的公章無效)。

2.父母的身份證復印件。用a4紙復印，要求要清晰無誤。

3.父母的戶口復印件。用a4紙復印，與各自身份證上的姓名及身份證號完全一致，否則由管轄的派出所出據證明并加蓋公章，要求清晰無誤。

4.貸款學生本人的身份證復印件和學生證復印，若身份證上的`姓名、號碼與學生證上不一致的，由所管轄的派出所出據證明并加蓋公章。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十二

河北金融學院：

茲貴校學生xxx，家籍在河北省邯鄲市的貧困農村。家中有三個學生，家里無固定經濟來源，所有開支主要依靠田地收入維持，無其他的經濟來源，日常生活比較貧困，望貴校能在經濟上給予xxx補助。為保證該情況屬實，特此證明。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十三

：

xx(學生本人姓名)系省(市、自治區)xx市(縣)xx(村民委員會或居民委員會)人，20xx年考入貴校，其家庭(以下填寫申請人家庭經濟情況介紹)xx生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。xx年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款,望貴校予以資助。

特此證明。

xx區民政局xx鎮民政所xx鎮xx村委會。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十四

大連民族學院：

xxx（學生本人姓名）系省（市、自治區）市（縣）xx（村民委員會或居民委員會）人，考入貴校，其家庭（以下填寫申請人家庭經濟情況介紹）生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。

秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款，望貴校予以資助。

特此證明。

xx

xx年xx月xx日

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十五

茲有我_______省______市/縣_________________區/鎮_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

_________________家庭月人均收入_______元。其子/女____________現在四川農業大學讀大學，因家庭貧困，生活非常困難，實無力交納學校學費。

特此證明。

證明人（公章）：

年月日

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十六

尊敬的各位領導：

我是xxx數學與計算機學院數學與應用數學專業的一名普通學生。

xxx年當我收到錄取通知書時，我真的是喜憂參半，喜的是，終于可以進入夢寐以求的大學學習；憂的是，每年xxx元的學費從何而來?父母拿著我的錄取通知書四處奔走，東借西湊，當我9月份我到大學報到時，終于把學費的錢教上去了，可是每月的生活費又成了家里的負擔。好不容易度過了大學一年級的學習。可是如今，能借的錢都已經借完了。貧困證明申請書。父母不再年輕，母親體弱多病，家境亦無好轉，面對每年2500元的學費以及哈爾濱高昂的生活開支，親朋好友的幫助簡直是杯水車薪!而我除了要完成學業之外，還兼任了社會工作，業余打工的所得很是有限。但是，我依然堅定地選擇了大學這條路，因為我知道，在求學成才面前，任何經濟上的困難都是暫時的、都是可以戰勝的。我不畏懼困難，更不諱言貧窮，所以我鄭重地寫下了這份貧困申請。我在大學本科學習期間積極上進，遵紀守法，無任何違法違紀行為，品學兼優，誠實守信，沒有任何不良行為；我希望在哈爾濱學院這個人才薈萃的大熔爐里，能夠繼續創造佳績，早出成績、早日成才，早日為國家和社會貢獻自己的才智和力量。

研究生處：

我叫xxx，系法學院九七級刑法學研究生。我來自xx省xx市一個貧窮落后的山區，一家七口人。上有爺爺奶奶，下有一個弟弟，一個妹妹，正在上學，而我又在讀研究生，一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。貧困證明申請書。我由于是自費生，家里已為我欠下了近萬元的債務，每每念及這些，我總是心存深深的愧疚，惟有以加倍的努力學習來報答他們。最近聽說研究生處要發放一筆困難補助金，我本不愿給學校添麻煩，但覺得若能拿到困難補助，也可以減輕些家里的負擔，所以特此提出申請，望能批準。

此致

敬禮

學生：xxx。

xx年x月x日。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十七

我是xx學校x班的xx，我家住在一個偏僻的小山村里，家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起初中畢業，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的`機會讓給了我，自己回家幫忙，。我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有xx元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們!

此致

敬禮

申請人：

xxx年xx月xx日。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十八

尊敬的領導老師：

您好！

我叫xxx，我來自日照市莒縣的一個農村，家有5口人—爺爺、父親、母親、妹妹和我。我父母都是農民，因沒有文化，沒有本錢，全家以務農種田為生，沒有副收入，且由于母親之前因得過血管瘤動過兩次手術不能從事過重的勞動，因此家里開支幾乎由父親一人承擔，結果導致父親患有嚴重的腰椎間盤突出。但因為還要供我和妹妹上學，爺爺又患有腦血栓每年還有大量的醫藥費，父親的病也只能這樣耽擱著僅靠一點止疼藥來減緩疼痛，家中也一直過著清苦貧困的生活。父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫家中歷史，二十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創造上學的條件和機會，從幼小的心靈開始，我感受到父親和母親的偉大，雖然他們是地道本分的農民。小學，初中，高中，甚至到大學專科后我刻苦學習，努力奮斗，終于在今年7月份我再次接到了大學的錄取通知書，我雙手捧到了爺爺和父母面前，我們喜極而泣，因為我終于完成了我最初的大學夢！

但是，相比初中、高中，大學每年的'學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入，這讓我們全家高興之余，也隨之多了一份憂慮。因為之前每年的學費幾乎都是父親借來的，今年我實在不忍心讓父親再出去給我借學費了，于是我辦了助學貸款，這樣至少可以讓父親暫時只負擔一下上高中的妹妹的學費。現在爸爸年紀也大了，不能再像以前那樣玩命似的干活賺錢了。所以希望學院能在困難的時期給予我幫助，我相信自己的明天，我也將更加勤奮努力，以此答謝所有給予我支持和鼓勵的領導和親朋好友。

為了順利完成學業，我需要和希望得到學校經濟上的幫助—茲申請貧困生助學金。在今后的大學生活中，我會刻苦學習，奮力拼搏，爭取做一名德才兼備的優秀學生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家，學校和父母。感謝你們！

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇十九

類的介紹一下如常年務農，沒有固定收入，或者說下崗之類)，年收入不足____________元。家里還有兄弟姐妹______________________(比如在上學，年齡小，都介紹一下)。貧困證明書特此證明。

單位地址:___________________________。

蓋公章:______________________________。

________年____月______日。

貧困證明書及貧困證明非常（熱門20篇）篇二十

xx民族學院：

xx（學生本人姓名）系省（市、自治區）市（縣)xxx(村民委員會或居民委員會）人，20xx年考入貴校，其家庭（以下填寫申請人家庭經濟情況介紹）生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。

20xx年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款，望貴校予以資助。

特此證明。

xx村民委員會（居民委員會）（蓋章）

20xx年xx月xx日