光陰的迅速，一眨眼就過去了，成績已屬于過去，新一輪的工作即將來臨，寫好計劃才不會讓我們努力的時候迷失方向哦。相信許多人會覺得計劃很難寫？這里給大家分享一些最新的計劃書范文，方便大家學習。

慢性病管理工作計劃篇一

為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規范化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現就20xx年慢性病防治工作安排如下：

（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業務知識培訓，同時加強我院科室內部學習。

（2）進一步加強我院醫務人員的業務培訓，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓不少于3次。

（一）慢性病管理工作：

1、我院必須開展慢性病監測工作，做到門診日志有記錄。

2、對在接診過程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統計f1信息匯總表，并上報縣疾控中心。

（二）死因監測工作：

我院開展死因網報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質死因報告及電子報告卡，加強醫務人員的業務培訓，規范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規范等現象，不斷提高報告工作質量，確保居民死亡原因調查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。

積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標語、宣傳橫幅、廣播、設立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫療服務工作之中。

為了保證各項工作任務按期完成，每周要不定期對各科室進行督導檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監測管理工作進度緩慢，工作管理不規范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發現問題，指導改進工作，促進慢性病防治工作全面規范的開展。

慢性病管理工作計劃篇二

為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。

4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。

1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

慢性病管理工作計劃篇三

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達90%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強我鎮高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

5、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

1、建立我鎮居民健康檔案，我鎮服務人口基線調查率達到90%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在我鎮建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立我鎮居民健康檔案、健康體檢、衛生院的門診、衛生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《20xx年版基本公共衛生規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《20xx年版基本公共衛生規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據我鎮人群的健康需求，在我鎮廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我我鎮建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛生室、醫療點等發放給我鎮人群。

２、在轄區舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我鎮衛生院負責對衛生室的督導和考核，考核意見及時反饋到被檢衛生室，以便及時改進工作。

壺天鎮中心衛生院

20xx年1月3日

慢性病管理工作計劃篇四

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區20xx年創省級慢病示范區領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：

20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導4月7號世界衛生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監測季度督導、指導開展創建省級慢性病示范區工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。

1、對轄區65歲及以上老年人進行登記管理。

2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規、尿常規、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。

3、對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。

2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血壓控制情況。

1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。

2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。

4、管理人群血糖控制情況。

1、對轄區確診的重性精神病患者進行登記管理。

2、在專業機構指導下對在家居住的病情穩定和基本穩定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。

3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。

4、注重重性精神疾病患者管理各環節規范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發現復發或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。

1、針對健康素養基本知識和技能、優生優育、食品安全問題等內容，向轄區居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。

2、針對轄區重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。

3、針對公共衛生問題，配合開展突發事件應對的宣傳教育。

1.轄區內上報死亡人數達標率是否有6‰。

2.轄區內上報死亡及時率是否大于50%。

3.轄區內上報死亡報告完整率是否大于95%。

慢性病管理工作計劃篇五

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

慢性病管理工作計劃篇六

為全面推進學生的健康工程，結合本班教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助學生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：

為提高學生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。

1、 嚴格執行課程計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學生的健康知識知曉率和健康行為形成率。

2. 認真做好心理、健康教育的學科滲透工作，在各學科中滲透心理、健康教育。

3. 積極認真學習鉆研教材，制定好教學計劃，上好每周的心理、健康專題晨會，對學生進行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學期8-9學時。

1、學習慢性非傳染性疾病的相關知識，了解其危害，掌握防控方法，加強對示范創建的認識。

2、開展“小手拉大手” 慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。

3、通過告家長書、校訊通等加強預防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。

4、以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。

5、利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。

6.通過家長學校對家長進行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認識，積極參與社區健康教育互動活動，形成學校、家庭、和社區的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關系，增強全民意識。

7、關注特異體質和特殊疾病學生，針對學生自身問題，有針對性地開展教育。

1、 扎實貫徹落實中央7號文件精神，在沒有體育課的當天，安排體育活動，確保學生每天鍛煉一小時。

2、重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術2+1項目。

3、 積極參加校級春季田徑運動會。

1、 積極配合衛生部門，認真組織學生進行體檢。

2、 根據體檢匯總報告，發現問題，積極采取有效措施，預防常見病的發生，做好學生常見病、多發病的防治工作。對學生中常見病、多發病，如近視、齲齒、肥胖、營養不良等，加強監測，做好慢性非傳染性疾病預防和矯治工作。

3、 加強體育鍛煉，積極做好學生體質健康測試、匯總、上報等工作。

1、 加強健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。

2、 進行健康知識競賽，利用好網絡平臺，參加“健康教育網絡競賽”。確保學生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。

慢性病管理工作計劃篇七

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方

式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。

２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

羅家洼衛生院

20xx年xx月xx日

慢性病管理工作計劃篇八

1、落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人;

2、加大社區醫務人員慢病防治知識培訓;

4、加強隨訪管理，提高管理率，使規范管理率大于等于80%;

6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。

建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。

(一)、高血壓、糖尿病的管理：

2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理;

3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規范》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。

(二)、健康指導和干預：

2、在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;

3、在社區開展免費測血壓、血糖。

1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;

2、各團隊高血壓、糖尿病規范管理率;

3、各團隊高血壓、糖尿病控制率;

4、社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度;

5、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;

6、工作制度(什么制度?)和實施情況;

7、各種活動的記錄和歸檔情況。

慢性病管理工作計劃篇九

加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業機構指導的社區健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一個小組基礎上，20xx年要進一步擴展參與人群，在社區中建立十個以上慢性病自我管理小組。

（一）新建小組，持續推進已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創新活動形式，使小組處于運轉狀態。

（二）培育健康促進志愿者

以小組組長、指導醫生為主，培育一批社區健康促進志愿者，通過他們的帶動指導作用，組織社區居民參加自我管理活動。

1、20xx年內完成活動的自我管理小組不少于10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉衛生院成立1個）。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數為1015名患者，年齡3575歲）。

3、社區患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社區、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社區、小拐鄉衛生院2個）。

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區數/轄區社區總數×100%。（克區共計56個社區）

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社區醫生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。

6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。

（一）20xx年3月

參加社區衛生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。

（二）20xx年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作計劃。

20xx年各季度核心知識點（小組長和指導醫生負責收集相關內容）：

5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。

（一）統一認識，加強領導。

各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

各中心要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社區等部門的工作積極性，共同推進。

（四）明確重點，加強管理。

各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，并加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收獲、有所提高。并做好小組活動記錄簿的記錄。

慢性病管理工作計劃篇十

為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮實際情況，特制定本計劃：

1、執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2、對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3、轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

1、有專人負責社區各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。