范文為教學(xué)中作為模范的文章，也常常用來指寫作的模板。常常用于文秘寫作的參考，也可以作為演講材料編寫前的參考。范文書寫有哪些要求呢？我們怎樣才能寫好一篇范文呢？下面是小編幫大家整理的優(yōu)質(zhì)范文，僅供參考，大家一起來看看吧。

2023年門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文簡短一

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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end

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2023年門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文簡短二

中醫(yī)院見習(xí)報告

實習(xí)時間： 實習(xí)醫(yī)院：青海省中醫(yī)院 實習(xí)科室：婦科

實習(xí)內(nèi)容：到住院部看病歷并學(xué)習(xí)。

病人基本信息：姓名：德吉 性別：女 年齡:36 發(fā)病節(jié)氣：寒露 主訴：少腹墜脹6月，加重8天。

現(xiàn)病史：患者于2012年4月無名原因感少腹墜脹痛，連及腰骶部，伴帶下量多，色黃，有味，未予以重視，自服“婦炎康膠囊”，“諾佛沙星”等癥狀緩解，未給予系統(tǒng)治療，末次月經(jīng)2012年10月10日，患者腹痛加重，呈墜脹感，連及腰骶部，無惡心嘔吐，無腹瀉，患者前往“蘭州軍區(qū)總醫(yī)院”就診，診為“盆腔炎性疾病”，“子宮肌瘤”，靜點“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，癥狀緩解，為求系統(tǒng)治療，患者于今日來我院就診，經(jīng)門診檢查后以“婦人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院癥見：少腹墜脹痛連及腰骶，伴帶下量多，色黃，有味，納食及眠可，二便如常。

既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓，糖尿病，冠心病”病史，否認(rèn)“乙肝，結(jié)核，傷寒”等傳染病史，否認(rèn)外傷史，2002年行“剖宮產(chǎn)”，無輸血史，有“青霉素”過敏史，預(yù)防接種疫苗未詳。

個人史：出生與青海，否認(rèn)疫區(qū)居住史，有牛羊犬密切接觸史，無煙酒嗜好。

婚育史：25歲結(jié)婚，孕1產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)，配偶體健。

月經(jīng)史：14歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期24~28天，經(jīng)期5~7天，末次月經(jīng)經(jīng)量中等，色鮮紅，有少量暗紅色，血塊，有痛經(jīng)史。 家庭史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)腫瘤病史。

子宮：中后位，常大，質(zhì)中等，活動差，宮體壓痛（++）、附件：左側(cè)增厚，壓痛（+++），右側(cè)增厚不明顯（++）

輔助檢查：b超;子宮肌瘤，左側(cè)卵巢囊腫，贅生物與非贅生物性待鑒別，右側(cè)附件聲像圖未見明顯異常。陰道分泌物 檢查：清潔度3級， 白細(xì)胞（+++）個/hp，桿菌（+），球菌（+）

診斷結(jié)果:入院診斷(中醫(yī))：婦人腹痛 氣虛血瘀

癥瘕 氣虛血瘀

入院診斷（西醫(yī)）:盆腔炎性疾病

宮頸贅生物

子宮肌瘤

初步治療：（1）調(diào)護(hù)計劃：清淡飲食，保持外陰清潔，調(diào)情志，注意休息（2）完善相關(guān)檢查（3）中藥口服一日兩次（4）中藥灌腸一日一次（5）中藥離子導(dǎo)入一日一次（6）抗感染對癥治療（7）擇期行宮頸贅生物摘除術(shù)。

中藥處方：黃芪 黨參 白術(shù) 升麻 生蒲黃 五靈脂 莪術(shù) 香附 川芎 當(dāng)歸 丹參 細(xì)辛 益母草

馬齒莧

炙甘草 每日一劑水煎服 見習(xí)心得：本次到中醫(yī)院見習(xí)主要內(nèi)容為看病歷，帶教老師指導(dǎo)一些常見婦科病的診斷和治療，其中主要論及“異位妊娠”，以提問的方式將疾病的癥狀、體征、檢查、分析、診斷結(jié)果、鑒別診斷、以及治療展現(xiàn)出來。在講到病歷是交代了一些病歷的書寫步驟，包括（1）病史的采集：基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、婚育史、個人史、月經(jīng)史、子宮附件。（2）檢查包含：體格檢查、實驗室檢查、b超、x線、ct等檢查。（3）診斷及鑒別診斷（4）診治方案。總之通過本次見習(xí)收獲不少知識。篇2：實習(xí)報告—省中醫(yī)附一

實習(xí)報告

姓名： 劉敏

班級：06級中西二班

實習(xí)時間：2010年5月━2011年5月 實習(xí)地點：湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

從2010年5月至2011年5月，我在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科、外科、專科、急診、藥房、放射科進(jìn)行為期一年的實習(xí)。實習(xí)的過程就是我成長和收獲的過程。

隨著我國醫(yī)學(xué)事業(yè)的日臻完善和人們對自身健康狀況要求的不斷提高，臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著不可替代的作用。社會對醫(yī)學(xué)人員的高度重視要求我們不斷提高自身素質(zhì)，培養(yǎng)實踐操作能力。根據(jù)學(xué)校的要求，我選擇了省中醫(yī)附一進(jìn)行為期一年的實習(xí)。我希望通過這次實習(xí)熟悉醫(yī)院基本操作程序及各科臨床操作技能。實習(xí)是我們這些即將跨出學(xué)校的學(xué)生學(xué)以致用的最佳時期，在這一年的實習(xí)過程中，我學(xué)到了一些書本上學(xué)不到的知識，為以后的臨床工作積累了一定的實踐經(jīng)驗。結(jié)合不同科室的實習(xí)，體會也不盡相同，最深刻的莫過于內(nèi)科的病歷書寫規(guī)范以及外科的操作流程和實踐技能學(xué)習(xí)。

首先是內(nèi)科。神經(jīng)內(nèi)科病房是我此次實習(xí)的第一站，也是幾個內(nèi)科科室中我印象最深刻的一站。作為大內(nèi)科之一，它的病歷書寫要求非常規(guī)范，這是我們走上臨床所應(yīng)學(xué)的首要基本技能，不會寫好病歷的醫(yī)生不會是一個好醫(yī)生。由于神內(nèi)科的病人基本是老年人，這就要求我們特別注意說話的方式以及臨床技能操作的輕重程度，因為老年

人的耐受程度和年輕人是不一樣的，而腦血管病的特殊性使得部分有運動功能障礙的病人性格比較急躁易怒，因此良好的醫(yī)患溝通能力是取得病人信任的第一關(guān)。而第二關(guān)就在于臨床技能操作的熟練程度，比如簡單的測血壓和血糖，若重了或不熟練就會引起病人的反感。

其次是外科。最規(guī)范的手術(shù)操作流程學(xué)習(xí)莫過于在普外科了，這里要求嚴(yán)格執(zhí)行無菌制度，為培養(yǎng)加深我們的無菌觀念打下了堅實的基礎(chǔ)。不僅如此，我們還學(xué)會了術(shù)前準(zhǔn)備流程、縫合、電刀的使用并熟悉了微創(chuàng)手術(shù)過程、見識并參與了不同的外科手術(shù)等等，比起單純的看書，動手操作更令人印象深刻。

另外關(guān)于中藥房。走進(jìn)充滿中藥味的中藥房，第一次面對如此多的中藥材，抽拉式的藥箱，排放有序的中成藥。在中藥房工作，需要豐富的中藥理論知識，嫻熟的動手操作能力，在拿到中藥處方時要驗方，檢查處方是否有配伍禁忌、妊娠禁忌，確認(rèn)無誤后方可調(diào)劑發(fā)藥。

綜觀此次實習(xí)過程，我們在臨床上主要應(yīng)注意以下幾點：

第一，要注意個人形象。這個問題似乎從來都沒有在入科教育中提到過，不過，相信很多局外人，包括醫(yī)學(xué)生印象中的醫(yī)生都應(yīng)該是玉樹臨風(fēng)的——雖然，實際情況可能不盡一致。跨進(jìn)病房那一天起，你就成了一個準(zhǔn)醫(yī)生了。盡管醫(yī)生在中國的地位并不高，盡管整個病房誰都想支使你，但是，咱不能自己把自己給看扁了。更何況，沒有病人會一開始就充分信任一個胡子拉碴、滿面濃妝、白大衣皺巴巴的醫(yī)生，哪怕是大名鼎鼎的豪斯醫(yī)生他的外表也總不能取得病人的信任。 所以，請注意你的形象，保持干凈整齊，精神清爽。最最關(guān)鍵 的，就是那一襲白衣。由于實習(xí)生較多，怎樣才能讓自己的白大褂不混入其中呢？我們可以拿筆在白大褂衣領(lǐng)上做個記號（記住要用不褪色的筆）。

第二，請不要遲到。這是個通病，有很多人都是踩著點沖進(jìn)病房的，不論是實習(xí)的，本院的，還是進(jìn)修的。在腎內(nèi)科實習(xí)的時候，何教授曾經(jīng)要求實習(xí)同學(xué)7點進(jìn)病房，住院醫(yī)生7點半到，主治8點之前到，還要求實習(xí)同學(xué)在帶教老師到達(dá)之前先查房。雖然有很多科室不要求早到，但你自己得有底線即不要遲到。提倡向外科醫(yī)生學(xué)習(xí)，養(yǎng)成早起的好習(xí)慣，把該量的血壓量好，向床位上的病人都問候一下“昨晚睡得好嗎？早飯吃的什么？有沒有哪里感覺不適？”，以便掌握當(dāng)天該病人的第一手資料。這樣既培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的獨立性，也給予了你思考的空間，遇到什么突發(fā)狀況你就能思考應(yīng)對方法再告知帶教老師，看你們的差距在哪里，若你的處理方法得當(dāng)，老師會采用的。有時還可以幫帶教把早飯買好。這樣，帶教會很欣賞很感激你，病人也都會信任你甚至把你當(dāng)成床位醫(yī)生。

科室前調(diào)到震動。

第四，買本病歷書寫規(guī)范，進(jìn)科室前就先牢記基本的書寫格式和要求，進(jìn)每個科室后先查閱師姐們寫的病歷（一般師姐們的病歷比師兄要寫得詳細(xì)規(guī)范），再思考下與其它科室的不同在哪里，因為每個科室對于病歷書寫的格式要求不一樣。 第五，如果可能的話，在進(jìn)一個科前先把相關(guān)的書本內(nèi)容復(fù)習(xí)一下；若是時間太緊，你可以把該科相關(guān)的書帶到科室，在相對閑暇時如晚班時查閱。這樣結(jié)合臨床的學(xué)習(xí)印象會更深刻。在實習(xí)的時候，一個小組的同學(xué)也可以經(jīng)常交流一下，互相查漏補缺。

在醫(yī)院實習(xí)的那段時間真是感觸良多，我也學(xué)到了很多，看到了很多。我知道了工作和學(xué)習(xí)的差別，在學(xué)校有老師，有作業(yè)和考試，而在工作中完全要靠自己自主的去學(xué)去做。但不管是工作還是學(xué)習(xí)，我們都要用一顆真誠的心去對待。在實習(xí)中，要學(xué)會自主學(xué)習(xí)，要有團(tuán)隊精神，要懂得為人處事，要有積極學(xué)習(xí)的態(tài)度，要懂得禮貌對人。只要你想學(xué)習(xí)，那些老員工會毫不吝嗇的把他們多年的經(jīng)驗教授給你，讓你在工作中少走彎路。在實習(xí)的過程中也可以更好的了解自己，了解自己喜歡什么，對什么感興趣，做起工作來就更順手。雖然實習(xí)并不是一件輕松的事情，有時候會感覺很累，累到你會不想再回到實習(xí)的地方去，但是等你恢復(fù)過來的時候，你就會覺得我今天又做了多么有意義的事情啊，疲憊也跟著被驅(qū)散了，取而代之的是收獲的喜悅。

實踐出真知，實踐長才干!在這次臨床實踐中我體會到了理論與實踐相結(jié)合的重要性，領(lǐng)悟到了良好醫(yī)患關(guān)系的重要性。沒有實踐的

考驗，再多的理論也只是紙上談兵。而良好的醫(yī)患關(guān)系是促進(jìn)病人康復(fù)的關(guān)鍵。我堅信通過這一段時間的實習(xí)，從中獲得的實踐經(jīng)驗會使我終身受益，并會在我畢業(yè)后的實際工作中不斷得到印證。不僅如此，在這里，我還明白了一個道理：踏踏實實做人，認(rèn)認(rèn)真真工作!篇3：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實踐見習(xí)報告

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》實踐見習(xí)教學(xué)報告 專業(yè)

瀘州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室

編寫說明

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是中西醫(yī)結(jié)合結(jié)合專業(yè)的橋梁課程，醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)不可分割的教學(xué)內(nèi)容，是學(xué)生從理論學(xué)習(xí)到臨床實踐的開始，是學(xué)生學(xué)會臨床診治疾病、臨床技能操作的必經(jīng)之路，規(guī)范臨床實踐教學(xué)管理、規(guī)范臨床見習(xí)教學(xué)、規(guī)范臨床見習(xí)病歷、作業(yè)的書寫，是中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)管理得責(zé)任和義務(wù)，為此，特制定《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實踐教學(xué)報告》供同學(xué)們見習(xí)課使用，望同學(xué)們遵照執(zhí)行，完成見習(xí)課規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)。

見習(xí)要求：第一學(xué)期完成中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病歷書寫內(nèi)容，第二學(xué)期完成中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫內(nèi)容，西醫(yī)查體由西醫(yī)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)課程完成。

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》見習(xí)計劃

2005級中西醫(yī)結(jié)合臨床、皮膚、骨傷、眼耳鼻喉專業(yè)使用

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》見習(xí)課，是在學(xué)生初步掌握課堂上講授的理論知識后，由教師帶領(lǐng)到臨床學(xué)習(xí)診治疾病的教學(xué)活動。它與課堂教學(xué)穿插進(jìn)行，是一門實踐課程，見習(xí)的目的在于使學(xué)生學(xué)習(xí)如何把理論知識應(yīng)用到臨床實踐，鞏固和加深課堂知識的學(xué)習(xí)。使之更好的系統(tǒng)地掌握屬于中醫(yī)內(nèi)科范圍的常見病證的病因、病機、辨證論治和處方用藥規(guī)律，了解內(nèi)科疑難、急重病癥的中醫(yī)診治原則，并為畢業(yè)實習(xí)打下基礎(chǔ)。因此，臨床見習(xí)是學(xué)生進(jìn)入臨床的開端，是從理論到實踐的橋梁，由此可知，見習(xí)教學(xué)課的地位至為重要。 臨床見習(xí)要求帶教教師明確每一節(jié)見習(xí)課的目的、任務(wù)和要求，掌握學(xué)生的思想、學(xué)習(xí)情況和了解對該節(jié)課有關(guān)知識掌握程度，有何難點、疑點。引導(dǎo)學(xué)生如何應(yīng)用所學(xué)到的知識解決實踐問題。帶習(xí)教師應(yīng)事先選擇好病例。在盡量求得病人同意、樂意合作的情況下。可采取教師講解、學(xué)生在教師指導(dǎo)下討論相結(jié)合、課堂典型病例討論與面對病人分析相結(jié)合，口頭講解與布置書面作業(yè)相結(jié)合等方式。此外，尚要適當(dāng)進(jìn)行醫(yī)德教育，明確要在關(guān)心病人疾苦、為病人服務(wù)的前提下學(xué)習(xí)。

第一學(xué)期見習(xí)21學(xué)時，第二學(xué)期見習(xí)15學(xué)時，主要內(nèi)容有：

病歷5份，由帶習(xí)老師負(fù)責(zé)收集、修改備查、病歷、論文成績記入期末成績。見習(xí)課期末成績10分（由老師記分和折算）。實踐論文占期末成績5分

住院醫(yī)師采集病史、查體、作出初步診斷、開出輔檢單的全過程。

醫(yī)囑：定義、種類、注意事項。

長期醫(yī)囑內(nèi)容：一般項目、護(hù)理常規(guī)與級別（重癥檢測、特護(hù)、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理）、飲食（基本飲食：普通、半流、流質(zhì)。治療飲食：高蛋白、低蛋白、無鹽、低鹽、高熱量低脂肪飲食及脾胃疾病飲食、消渴飲食等中醫(yī)對飲食的認(rèn)識：辛辣類、生冷類、肥甘厚膩類、海腥類、發(fā)物類及飲食宜忌理論）、治療措施（以中藥為主。各種靜滴、靜注、肌注、皮下注射、口服、針灸等一例）。 臨時醫(yī)囑內(nèi)容：化驗、器械檢查、臨時治療措施（舉頭痛、高熱、腹痛等臨時處理各一例）。 中藥處方：內(nèi)容、格式、時間要求等。

住院病歷、入院病歷、病程記錄的內(nèi)容和要求。（體溫表醫(yī)囑的使用。病案內(nèi)順序（住院時順序、出院時順序）。

要求學(xué)生逐步建議中醫(yī)診治疾病的正確臨床思路方法。

病案

鞏固和加深課堂理論知識，在教師指導(dǎo)下對內(nèi)科常見病和多發(fā)病能進(jìn)行正確的辨證論治。

每次選擇2·4個典型病例。

帶領(lǐng)學(xué)生見習(xí)時，一例由教師作詳細(xì)分析講解。一例由教師組織和引導(dǎo)學(xué)生作病理討論，其余可作一般的診察。

為以后臨床學(xué)習(xí)和工作打下基礎(chǔ)。

（附后）

最后讓學(xué)生到病房詢問病史，收集四診資料后下課利用自習(xí)課完成中醫(yī)病例書寫，叫組長收齊交帶習(xí)老師修改后留教研室存檔。以后見習(xí)課均應(yīng)如上進(jìn)行。病歷書寫采用分段進(jìn)行，每次書寫文政病例中的一部分，上學(xué)期期末前完成中西結(jié)合病歷1份，下學(xué)期完成5份，全學(xué)年結(jié)束后每個學(xué)生應(yīng)有6份完整病歷歸檔（帶習(xí)老師修改計分）

旨在規(guī)范臨床見習(xí)規(guī)則，培養(yǎng)良好的臨床實踐技能學(xué)習(xí)習(xí)慣。

病歷書寫格式指導(dǎo)

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。篇4：中醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)實習(xí)報告范文

中醫(yī)學(xué)專業(yè)

姓 名： 杜宗飛 學(xué) 號： 2011090118 專 業(yè)： 中醫(yī)學(xué)

班 級： 中醫(yī)學(xué)01班

指導(dǎo)教師： 趙建明 實習(xí)時間： xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日

目錄 ...............................................................................................................................2 前言 ...............................................................................................................................3

...................................................................................................3 實習(xí)目的...........................................................................................................3 實習(xí)任務(wù)要求...................................................................................................4

...........................................................................................4 實習(xí)單位簡介...................................................................................................4 實習(xí)崗位簡介（概況）...................................................................................5

...............................................................................................5 舉行計算科學(xué)與技術(shù)專業(yè)崗位上崗培訓(xùn)。...................................................5 適應(yīng)中醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位工作。...........................................................................5 學(xué)習(xí)崗位所需的知識。...................................................................................6

.......................................................................................................6 人生角色的轉(zhuǎn)變...............................................................................................6 虛心請教，不斷學(xué)習(xí)。...................................................................................6 擺著心態(tài)，快樂工作.......................................................................................7

隨著社會的快速發(fā)展，用人單位對大學(xué)生的要求越來越高，對于即將畢業(yè)的中醫(yī)學(xué)專業(yè)在校生而言，為了能更好的適應(yīng)嚴(yán)峻的就業(yè)形勢，畢業(yè)后能夠盡快的融入到社會，同時能夠為自己步入社會打下堅實的基礎(chǔ)，畢業(yè)實習(xí)是必不可少的階段。畢業(yè)實習(xí)能夠使我們在實踐中了解社會，讓我們學(xué)到了很多在中醫(yī)學(xué)專業(yè)課堂上根本就學(xué)不到的知識，受益匪淺，也打開了視野，增長了見識，使我認(rèn)識到將所學(xué)的知識具體應(yīng)用到工作中去，為以后進(jìn)一步走向社會打下堅實的基礎(chǔ)，只有在實習(xí)期間盡快調(diào)整好自己的學(xué)習(xí)方式，適應(yīng)社會，才能被這個社會所接納，進(jìn)而生存發(fā)展。

剛進(jìn)入實習(xí)單位的時候我有些擔(dān)心，在大學(xué)學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與實習(xí)崗位所需的知識有些脫節(jié)，但在經(jīng)歷了幾天的適應(yīng)過程之后，我慢慢調(diào)整觀念，正確認(rèn)識了實習(xí)單位和個人的崗位以及發(fā)展方向。我相信只要我們立足于現(xiàn)實，改變和調(diào)整看問題的角度，銳意進(jìn)取，在成才的道路上不斷攀登，有朝一日，那些成才的機遇就會紛至沓來，促使我們成為中醫(yī)學(xué)專業(yè)公認(rèn)的人才。我堅信“實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”，只有把從書本上學(xué)到的中醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識應(yīng)用于實踐中，才能真正掌握這門知識。因此，我作為一名中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，有幸參加了為期近三個月的畢業(yè)實習(xí)。

經(jīng)過了大學(xué)四年中醫(yī)學(xué)專業(yè)的理論進(jìn)修，使我們中醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)知識有了根本掌握。我們即將離開大學(xué)校園，作為大學(xué)畢業(yè)生，心中想得更多的是如何去做好自己專業(yè)發(fā)展、如何更好的去完成以后工作中每一個任務(wù)。本次實習(xí)的目的及任務(wù)要求： 實習(xí)目的

①為了將自己所學(xué)中醫(yī)學(xué)專業(yè)知識運用在社會實踐中，在實踐中鞏固自己的理論知識，將學(xué)習(xí)的理論知識運用于實踐當(dāng)中，反過來檢驗書本上理論的正確性，鍛煉自己的動手能力，培養(yǎng)實際工作能力和分析能力，以達(dá)到學(xué)以致用的目的。通過中醫(yī)學(xué)的專業(yè)實習(xí)，深化已經(jīng)學(xué)過的理論知識，提高綜合運用所學(xué)過的知識，并且培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力

②通過中醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位實習(xí)，更廣泛的直接接觸社會，了解社會需要，加深對社會的認(rèn)識，增強自身對社會的適應(yīng)性，將自己融合到社會中去，培養(yǎng)自己的實踐能力，縮短我們從

一名大學(xué)生到一名工作人員之間的觀念與業(yè)務(wù)距離。為以后進(jìn)一步走向社會打下堅實的基礎(chǔ)；

③通過實習(xí)，了解中醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位工作流程，從而確立自己在最擅長的工作崗位。為自己未來的職業(yè)生涯規(guī)劃起到關(guān)鍵的指導(dǎo)作用。通過實習(xí)過程，獲得更多與自己專業(yè)相關(guān)的知識，擴寬知識面，增加社會閱歷。接觸更多的人，在實踐中鍛煉膽量，提升自己的溝通能力和其他社交能力。培養(yǎng)更好的職業(yè)道德，樹立好正確的職業(yè)道德觀。 實習(xí)任務(wù)要求

①在中醫(yī)學(xué)崗位實習(xí)期間，嚴(yán)格遵守實習(xí)單位的規(guī)章制度，服從畢業(yè)實習(xí)專業(yè)指導(dǎo)老師的安排，做好實習(xí)筆記，注重理論與實踐相結(jié)合，善于發(fā)現(xiàn)問題 ②在實習(xí)過程，有嚴(yán)格的時間觀念，不遲到不早退，虛心向有經(jīng)驗的同事請教，積極主動完成實習(xí)單位分配的任務(wù)，與單位同事和諧相處；

③每天都認(rèn)真總結(jié)當(dāng)天的實習(xí)工作所遇到的問題和收獲體會，做好工作反思，并按照學(xué)校畢業(yè)實習(xí)要求及時撰寫畢業(yè)實習(xí)日記。

實習(xí)單位簡介 浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司成立于****年，是一家專注于xx產(chǎn)品和xxx產(chǎn)品研究、開發(fā)、生產(chǎn)及銷售的高科技企業(yè)，總部及研發(fā)基地設(shè)立于****科技創(chuàng)業(yè)園，并在全國各地設(shè)有分支機構(gòu)。公司技術(shù)和研發(fā)實力雄厚，是國家863項目的參與者，并被政府認(rèn)定為“高新技術(shù)企業(yè)”。

浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司自成立以來，始終堅持以人才為本、誠信立業(yè)的經(jīng)營原則，薈萃業(yè)界精英，將國外先進(jìn)的信息技術(shù)、管理方法及企業(yè)經(jīng)驗與國內(nèi)企業(yè)的具體實際相結(jié)合，為企業(yè)提供全方位的解決方案，幫助企業(yè)提高管理水平和生產(chǎn)能力，使企業(yè)在激烈的市場競爭中始終保持競爭力，實現(xiàn)企業(yè)快速、穩(wěn)定地發(fā)展。 實習(xí)崗位簡介（概況） a.參與中醫(yī)學(xué)崗位的日常工作，參與組織制定單位中醫(yī)學(xué)崗位發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃（包括年度經(jīng)費使用計劃，儀器設(shè)備申購計劃等），并協(xié)助同事組織實施和檢查執(zhí)行情況。 b.協(xié)助主管領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)管理，貫徹、實施有關(guān)規(guī)章制度。確定自己在中醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位的工作職責(zé)與任務(wù)，定期進(jìn)修和業(yè)務(wù)相關(guān)的知識，不斷提高業(yè)務(wù)水平和工作能力。 c.在工作過程，跟同事一起通過與客戶的洽談，現(xiàn)場勘察，盡可能多地了解客戶從事的職業(yè)、喜好、業(yè)主要求的使用功能和追求的風(fēng)格等。努力提高客戶建立良好關(guān)系能力，給客戶量身打造設(shè)計方案。

我很榮幸進(jìn)入浙江xxxx系統(tǒng)工程有限公司開展畢業(yè)實習(xí)。為了更好地適應(yīng)從學(xué)生到一個具備完善職業(yè)技能的工作人員，實習(xí)單位主管領(lǐng)導(dǎo)首先給我們分發(fā)中醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位從業(yè)相關(guān)知識材料進(jìn)行一些基礎(chǔ)知識的自主學(xué)習(xí)，并安排專門的老同事對崗位所涉及的相關(guān)知識進(jìn)行專項培訓(xùn)。

為期兩個多月的畢業(yè)實習(xí)是我人生的一個重要轉(zhuǎn)折點。校園與職場、學(xué)習(xí)與工作、學(xué)生與員工之間存在著思想觀念、做人處事等各方面的巨大差異。從象牙塔走向社會，在這個轉(zhuǎn)換的過程中，人的觀點、行為方式、心理等方面都要做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和適應(yīng)。我在中醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位慢慢的熟悉工作環(huán)境和工作同事后，逐漸進(jìn)入工作狀態(tài)，每天按照分配的任務(wù)按時按量的完成。在逐漸適應(yīng)崗位工作的過程中，我理解了工作的艱辛與獨立自主生活的不易。在工作和同事相處過程中，即使是一件很平常的瑣碎小事也不能有絲毫的大意，也讓我明白一個道理：細(xì)節(jié)決定成敗。篇5：暑假醫(yī)院中醫(yī)科見習(xí)報告 暑假醫(yī)院中醫(yī)科見習(xí)報告 2012年7月20日至2012年8月18日，我在醫(yī)院中醫(yī)科針灸室見習(xí)。下面將對這近一個月的見習(xí)進(jìn)行總結(jié)。 在這一個月里，我深刻的認(rèn)識到身為一個醫(yī)者所應(yīng)有的擔(dān)當(dāng)。在此期間，不停有人在質(zhì)疑醫(yī)生，不停地向我講述他們及他們身邊所經(jīng)歷的被庸醫(yī)所誤的故事。并且希望我給他們一個解釋，一副向我討說法的架勢。 之前的理論課上，老師們經(jīng)常會提到當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境不好，要學(xué)會保護(hù)自己。當(dāng)時聽著像是玩笑，現(xiàn)在才深刻的體會到老師們的無奈。實習(xí)期間，也經(jīng)常遇到一些比較難“對付”的患者。老師對待這類患者的方法很簡單——不治!看似不太合理，對患者不夠負(fù)責(zé)，但仔細(xì)想來，這也不無道理。首先，這是對自己的一個保護(hù)；其次，這也是對其它患者的一種負(fù)責(zé)。需要補充一下背景，每日來針灸室就診的患者有一百多人，外加病房的約二十個病人，而且所有病人都要親自處理，因此老師每天忙的不可開交。如果在一個無理取鬧的病人身上花費大量時間和精力，無疑是對醫(yī)療資源的一種浪費。

作為新時代的醫(yī)務(wù)人員，我們必須清楚的認(rèn)識到我們所處的環(huán)境。我們要治病救人，但更應(yīng)該學(xué)會保佑自己。老師治的病都是自己有把握的，對于能力范圍之外的，老師不會輕易治療。盡管老師已經(jīng)對患者說過能治了，但經(jīng)常會遇到一些病人，要求醫(yī)生保證治療有效，并且反復(fù)質(zhì)疑醫(yī)生的能力。對于這樣的患者，老師一概不治。以前在《心術(shù)》中看到過與之類似的情節(jié)，沒想到如今就發(fā)生在身邊，而且如此真切，頻率如此之高。有一個病人曾先后來咨詢過四次，都因為這個原因被老師拒絕了。仔細(xì)想想，當(dāng)醫(yī)生實在不容易。十幾年熬下來，終于有了自己的一席之地，此時若遇上一個找茬的病人，或出一次故事，整個職業(yè)生涯可能就此終結(jié)。

有一個患者曾對我過這樣一句話：醫(yī)生一定要有仁心。我當(dāng)時就反問：如果一個醫(yī)生滿是仁心，醫(yī)術(shù)很差勁，這個行嗎？當(dāng)各行各業(yè)素質(zhì)都在下滑的時代，你憑什么要求醫(yī)生永遠(yuǎn)崇高？

作為醫(yī)生，我們憑良心治病救人，為了更好的救助傷者，我們有義務(wù)提高自己的業(yè)務(wù)水平。我只是覺得，一個賣注水肉的無良商人沒有資格要求別人恪守道德。當(dāng)

然，我并不是說,這個患者就是賣注水肉的無良商人，我只想說，人與人是平等的。如果你自己都不恪守道德底線，又憑什么這樣去要求別人？我也不是在為醫(yī)生開脫，我只是想說，社會是大家的，只要每個人都做好自己的本職工作就行了。每個都恪守道德，也就不會有無良庸醫(yī)。社會是一個整體，你們無權(quán)將醫(yī)生孤立起來。客觀上講，我同意每個醫(yī)生必須有一顆仁心。但反過來，如果一個道德低下的人要求我必須有仁心時，至少我覺得是不暢快的。

見習(xí)期間，遇到過幾個比較典型的病例，讓我對中醫(yī)針灸療效刮目相看。 第一例是一個19歲的姑娘，左側(cè)面部疼痛1年伴嚴(yán)重面肌萎縮，在為期一個月的治療中，面肌逐漸恢復(fù)。因開學(xué)原因，其終止治療，左側(cè)面部已基本恢復(fù)正常。而對此，西醫(yī)是束手無策的。作為一個西醫(yī)臨床的醫(yī)學(xué)生，這是極為誘惑的，簡簡單幾根針就有如此神奇之療效。

第二例一個腦癱后遺癥的小孩。從9個月開始扎針治療，到現(xiàn)在1歲半，已經(jīng)基本恢復(fù)正常，目前仍在繼續(xù)治療。同時慕名而來，治療小兒腦癱的患者，每天不下十余例。 對于繼發(fā)性肌力下降的患者，一次治療，就有相當(dāng)顯著的療效，同時，對頸椎，腰椎問題所出現(xiàn)的癥狀，有顯著的改善作用??

有一個急腹癥的患者，痛的滿地打滾，xxx上也毫無作用，于是請中醫(yī)科會診。我和師兄同去的，見患者痛苦難忍，于是先取四關(guān)穴加人中，患者痛苦立馬減輕，可以平靜地躺在床上，接受進(jìn)一步的治療。 有一個26歲的姑娘，精神分裂。因此不能工作，不能繼續(xù)讀研。整日向其母提出各種各樣的問題，非要其回答，回答錯誤或者不回答，都會對其母拳腳相加，其母不堪折磨，帶其四處求醫(yī)。心身科所開的病因副作用太大，拒絕服用。而所有費用均來自其母可憐的退休金。同時，該患者有疑病癥，經(jīng)常懷疑自己有各種各樣的疾病。因為多地求醫(yī)無效，而輕信一家私人診所的承諾，數(shù)天花掉1萬余元積蓄，結(jié)果可想而知，毫無療效，且家財散盡。老人是哭著給我講完這段血淚史的。我建議她們?nèi)フ乙晃焕蠋熥鰝€心理治療。經(jīng)過一番波折，終于見到了那位老師，兩個小 時的心理治療，有一定的幫助。至少自己對自己的認(rèn)識更清晰的。她對我說，以前扎針是不會有痛覺的，現(xiàn)在已經(jīng)有了，以前腦袋整個都痛，現(xiàn)在疼痛有范圍已經(jīng)縮小了。目前她仍在針灸治療中，但情況已經(jīng)好多了。在此也祝愿她早日康復(fù)，盡早施展自己的才華。

從醫(yī)院回來的這幾天里，我已經(jīng)用自己所學(xué)的針灸知識，幫忙親戚朋友減輕痛苦，并且都取得了不錯的療效。同時，大家對我的認(rèn)可度也提的很高。因為在醫(yī)院經(jīng)常給患者貼耳針，所以對耳診也有了一定的了解。通過看耳朵，大概判斷出對方有哪方面的問題，并且準(zhǔn)確率比較高。也因此獲得了大家的認(rèn)可。同時，也體會到作為一名醫(yī)生的樂趣。在臨床中，更容易發(fā)現(xiàn)問題，同時也更樂于對解決這些問題。因此，在這短短的一個月里，我學(xué)到了我過去幾個月里也學(xué)不到，也學(xué)不完的東西。在與病人的接觸當(dāng)中，也充分體會到患者的無助與醫(yī)生的無奈。在醫(yī)院，我們是醫(yī)患關(guān)系。而出了院門，大多數(shù)患者還是愿意和我們成為朋友的。因為信任，也因為情之所至。在行醫(yī)中，我們不能單純地把患者當(dāng)做一個出了故障的機器，哪不好修哪，其他的一概不管不問。患者都有自己的感情，有自己的思想，我們要盡可能去體諒他們。這樣才能更好地取得患者的配合，更好的治療疾病。同時也給彼此一個好心情。

與我同在針灸室的一位師兄是正統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)校出身，有這深厚的中醫(yī)情節(jié)，對中醫(yī)刻苦鉆研。也因此，從他那學(xué)到了好多。

2023年門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求范文簡短三

門診病歷書寫范文

門（急）診病歷的寫法

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷

姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科

初診記錄

xxxx年xx月xx8

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o.7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0.l5bidx7d

醫(yī)師簽名：xxx

復(fù)診記錄

xxx年xx月xx日

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎

處理：

14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d