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推薦門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容要求范文匯總一
姓名：xxx 職業(yè)：工人
性別：女 住址：xx市xx路xx號(hào)
年齡：44歲 入院日期：1994年3月1日10時(shí) 民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時(shí) 籍貫：xx省xx市病史陳述者：患者本人
婚姻：已婚 可靠程度：可靠
主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。
現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無(wú)明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全” （用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無(wú)水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛。
曾在本市某醫(yī)院門(mén)診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬(wàn)u,一日2次， “鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日常活動(dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37. 39℃之間，下午較高，無(wú)寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“apc”o. 5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來(lái)睡眠差，食欲減退，大便尚正常。
既往史：體質(zhì)差，3歲患過(guò)“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛病史。
呼吸系統(tǒng)：無(wú)潮熱、盜汗、胸痛等病史。
循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心前區(qū)疼痛及高血壓病史。
消化系統(tǒng)：無(wú)上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。
血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻妞、皮下出血史。
內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無(wú)多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。
神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。
運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。
個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過(guò)，無(wú)煙酒哈好。
婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。
月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無(wú)血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無(wú)異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無(wú)明顯心悸、悶氣加重史。
家族史：父母健康，家族中無(wú)類似病人，亦無(wú)傳染、遺傳疾病。
體格檢查
t37. 8c p108次/分r38次/分bp98/6ommhg
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。
皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見(jiàn)黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。
琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1 ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車(chē)上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。
頭部及其器官：
頭顱：無(wú)畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均勻。
眼：眉毛無(wú)脫落，眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無(wú)充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。
耳：耳廓無(wú)畸形，無(wú)結(jié)節(jié)，外耳道無(wú)分泌物，耳屏、乳突無(wú)壓痛。
鼻：無(wú)畸形，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無(wú)彎曲，鼻瀚膜正常，無(wú)出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛。
口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍，無(wú)“’?平”齲‘，齒，無(wú)紅腫溢濃，無(wú)鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無(wú)膿性分泌物。
兩側(cè)腮腺不腫大，無(wú)壓痛。
頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱，可見(jiàn)頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中，甲狀腺未觸及。
胸部：胸部對(duì)稱，無(wú)畸形，無(wú)腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無(wú)腫塊。
肺臟：
望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。
觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語(yǔ)顫無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦感。
叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm
聽(tīng)診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽(tīng)診語(yǔ)音無(wú)異常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：
望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心前區(qū)可見(jiàn)彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm,
觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。
叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：
聽(tīng)診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及sm4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：dm中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；p2a2.未聞及二尖瓣開(kāi)瓣音、奔馬律及心包摩擦音。
血管：
撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。
腹部：
望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。
叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。
肛門(mén)及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無(wú)癤腫及膿性分泌物，尿道口無(wú)炎癥，無(wú)肛門(mén)裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。
脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，無(wú)壓痛及叩擊痛。活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，無(wú)畸形，無(wú)柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。
神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無(wú)病理反射及腦膜刺激征陰性。
實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：
血象：紅細(xì)胞4. ox 10s /l（400萬(wàn)/mm3 ），血紅蛋白loog/l（log寫(xiě)），白細(xì)胞12 x 103/l（1/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞（60%），桿狀核粒細(xì)胞（20%）， 血沉：40mm/h,
x線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見(jiàn)左房段有顯著壓跡。
心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型p波），雙側(cè)心室肥大。
病情摘要
xxx,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0. smg,可以參加s常活動(dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過(guò)“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。
體檢：t37. 8c p108次/分r38次/分bp13. 1/ kpa（98/6omrnhg）。
半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽(yáng)性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，p2a2,心尖部可聞及sm4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，dm中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無(wú)移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12 109/l （12000/mm』），血沉40rnm/h,x線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。
心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。
初步診斷：
1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大
心功能班級(jí)
2.上呼吸道感染
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4、口服溫?zé)崽情_(kāi)水一 杯或 50%葡萄糖20ml 靜注(高血糖者除外) 。
1、病人發(fā)生暈針時(shí)，立即把病人移至安靜、通風(fēng)良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。
2、喂服溫開(kāi)水或糖開(kāi)水或葡萄糖水，指壓人中穴。
3、數(shù)分針后仍未恢復(fù)者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。
4、根據(jù)需要，可轉(zhuǎn)內(nèi)科門(mén)診或急診治療。
5、做好整個(gè)過(guò)程的記錄，報(bào)門(mén)診辦公室。
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門(mén)診眼科工作職責(zé)
1。 在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下工作；
2。 保持診室安靜整潔，做好開(kāi)診前準(zhǔn)備工作，維持就診秩序，做好眼科衛(wèi)生防病、保健教育工作；
3。 為就診病人提供安全、舒適、便捷、周到的服務(wù)，使患者得到診斷和治療；
4。 護(hù)士應(yīng)按就診先后有秩序的工作，向患者作必要的治療解釋工作，以取得患者合作，消除患者緊張情緒；
5。 治療中注意患者的病情有無(wú)特殊變化，以防發(fā)生意外；
6。 協(xié)助醫(yī)師檢診眼科小手術(shù)、治療等；
7。 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)*作常規(guī)；
8。 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)*作規(guī)程，督促檢查、參加眼科手術(shù)人員的無(wú)菌*作；
9。 嚴(yán)格消毒隔離，做好各種無(wú)菌容器、物品定期更換消毒，防止交叉感染；
10。負(fù)責(zé)領(lǐng)取和保管醫(yī)療器械，做好器械保養(yǎng)。
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眼科門(mén)診工作制度
1、科室應(yīng)有一名副高以上醫(yī)生分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門(mén)診工作。
2、參門(mén)診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)在眼科門(mén)診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，人員調(diào)換時(shí)，應(yīng)與住院總及門(mén)診部共同商量。
3、門(mén)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)院要求派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任。
4、對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。
5、科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診，解決疑難病例。
6、對(duì)某些疑難病或需要*組會(huì)診的疾病，應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)相應(yīng)*組門(mén)診。
7、對(duì)*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應(yīng)提前安排門(mén)診。
8、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確的記載病歷。科室質(zhì)控組應(yīng)定期檢查門(mén)診病歷質(zhì)量。
9、門(mén)診應(yīng)及時(shí)與病房聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用有計(jì)劃的收治病人。
10、加強(qiáng)檢查做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。
11、門(mén)診工作人員要做到關(guān)心體貼病人、態(tài)度和藹，有禮貌，耐心的解答問(wèn)題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃的安排病人就診。
12、門(mén)診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。
13、門(mén)診醫(yī)師應(yīng)采用療效可靠、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用*、合理用*，盡可能減輕病原的負(fù)擔(dān)。
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大家下午好！在此辭舊迎新之際，我們回顧過(guò)去，展望未來(lái)，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過(guò)去，新的一年已經(jīng)到來(lái)，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門(mén)診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項(xiàng)工作完成的更好。
總思路：根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標(biāo)考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點(diǎn)突出十個(gè)理念、五個(gè)加強(qiáng)、兩個(gè)提高。
1、十個(gè)理念：就是我院20xx年提出的十個(gè)文化理念的延伸。
2、五個(gè)加強(qiáng)：是加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理；加強(qiáng)醫(yī)療考核制度的落實(shí)和管理工作的細(xì)化、量化；加強(qiáng)服務(wù)品牌的建設(shè)；加強(qiáng)人才培養(yǎng)的力度；加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)的步伐。
3、兩個(gè)提高：通過(guò)以上兩個(gè)方面的加強(qiáng)達(dá)到兩個(gè)提高的目標(biāo)就是社會(huì)效益的提高和經(jīng)濟(jì)效益的提高，這也是十個(gè)理念的第十個(gè)文化理念。
通過(guò)修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度、請(qǐng)示報(bào)告制度、查對(duì)制度、會(huì)診制度、病例討論制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時(shí)督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。
1、嚴(yán)格按照《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，對(duì)住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書(shū)寫(xiě)提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實(shí)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)意識(shí)和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量大有提高。
2、各科室及時(shí)地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴(yán)格按《山西省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求及時(shí)地書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病歷和病程記錄。
3、建立門(mén)診手冊(cè)，開(kāi)展門(mén)診輸液建立觀察病歷。加強(qiáng)處方質(zhì)量檢查，每月隨機(jī)抽查5天處方，合格率要求在90%以上。
4、門(mén)診及住院科室的各項(xiàng)基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。
1、加強(qiáng)醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測(cè)結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測(cè)并納入考核范圍。
2、不斷增設(shè)新項(xiàng)目以滿足臨床需要，其中檢驗(yàn)科今年新開(kāi)展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測(cè)項(xiàng)目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯(cuò)和糾錯(cuò)制度，今年至少熟練開(kāi)展兩項(xiàng)新項(xiàng)目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開(kāi)展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。
3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。
（
提高門(mén)診醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，嚴(yán)格遵守首診首科室負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門(mén)診登記和門(mén)診手冊(cè)、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)，通過(guò)對(duì)處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)進(jìn)行質(zhì)量檢查，完善門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的各種記錄，門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)95%，門(mén)診人次力爭(zhēng)增長(zhǎng)15%。