每個人都曾試圖在平淡的學習、工作和生活中寫一篇文章。寫作是培養人的觀察、聯想、想象、思維和記憶的重要手段。寫范文的時候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？下面我給大家整理了一些優秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。
推薦門診病歷書寫格式及內容要求范文怎么寫一
我知道想要得到病人的認可，需要有精湛的醫術、良好的服務態度和有效的溝通技巧，我也一直在努力著，盡自己的能力做好自己的工作，總體來說20xx年比2012年的業務是有所提升的，但是離我們的目標還有相當一段距離，首先從自己身上找原因：
醫學是一個實踐性很強的行業，在慢慢地實踐中才能不斷地積累經驗，一種癥狀可以是多種不同的疾病，一種疾病也可以有多種不同的癥狀，這需要醫生詳細的問診及細心的檢查，給予明確診斷，才能對癥治療，對病人負責，這是醫生最起碼的責任心！有人說“你犯的錯誤越多，進步就越大”，可是醫學例外，醫務人員絕對不能犯一點錯誤，畢竟人的生命只有一次，在從醫過程中，我一直在告誡自己一定要謹慎小心，醫學來不得半點馬虎，我自己也覺得壓力很大，在20xx年的接診中，認識到自己還有很多不足，遇到不懂的地方，除了看書加強理論知識的學習外，我還想要多了解其他醫院、門診的醫生的診治措施和方法，學習她們成功的病例和好的經驗，改進自己的不足，我也希望能有學習進修的機會進一步提高自己的技術水平，另外要把b超學會，讓自己多掌握一門技術，更好的為病人服務！
時常聽到這樣一句話“態度決定一切”，是的，醫學也是一個特殊的服務行業，對于服務行業來說，一個好的態度就是一個好的開始，在人與人的接觸中，第一印象真的很重要，以積極樂觀的心態來工作，用我的熱情、熱心去為病人服務，“一個微笑、一聲問候、一杯開水”，這是王總在駿德剛開業不久時對我們說的話，我一直銘記在心，本來病人身體不舒服，就比較急躁痛苦，所以作為醫生有時得需要更多的耐心和愛心，去對待病人，一句寬慰的話語或者一個善意的眼神，都可以讓病人感到溫暖，盡量給病人一個和諧融洽的就醫環境，這一直是我對自己的要求。
患者就診的過程其實就是一個溝通的過程，所以我覺得溝通是很重要的，目前我國的醫療現象比較混亂，時?？吹矫襟w曝光一些不好的醫學行為，這對患者造成了很大的負面影響，在我所接診的病人中也有很多是帶著忐忑不安的心情，甚至是懷疑的態度過來看病的，醫生就得通過與病人的溝通，來消除病人的這種顧慮，相互信任，病人與醫生建立起良好的關系，這對疾病的治療有很大的幫助，病人能夠按照療程規范的治療，身體才能早日康復！所以作為醫生，一定要讓病人接受你，信任你，在這方面我覺得我還要加強學習，多讀些關于溝通、心理咨詢方面的書籍，完善自己的不足，也希望單位能舉辦一些關于“溝通技巧”方面的培訓，在學習中成長，xxx曾說：“活到老，學到老”，特別是現在的社會，知識更新得很快，只有不斷地充電，才能適應社會的發展，學習，學習，再學習，為讓自己成為一名優秀的醫生而奮斗！
展望20xx，我很幸福，因為我從事的一直是我所喜愛的工作，白大褂是潔白的，醫生是神圣的，就像我們的企業歌曲《天使在人間》里面唱的：“讓人們身心健康成為共同信仰，仁德誠信是我們精神的力量……..相信天使在人間，相信德典在身邊，不管永遠有多遠，我們都伴隨你過好每一天……..”，是的，這也是一名醫生心靈的歌唱，我將用我的行動，建立起醫患之間的信任，想病人之所想，急病人之所急，病人的健康是我最大的心愿！同時謹記我們門診的經營理念：“安全、有效、方便、經濟”，堅持“以病人為中心”的原則，努力讓自己做得更好！做到最好！
在x主任的領導下，駿德門診是一個團結、友愛，氣氛融洽的大集體，我感覺在這里工作很開心！感謝x主任及公司領導，給了我們這樣一個愉快的工作環境，還要感謝領導及同事們對我的幫助和支持！謝謝!
推薦門診病歷書寫格式及內容要求范文怎么寫二
（2）初診病人病歷中應含“五有一簽名
”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）.其中：①病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史,婚姻、月經、生育史,家族史等
.②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征.③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出,盡量避免用“待查”、“待診“等字樣.④處理意見應分行列舉所用藥物及特種治療方法,進一步檢查的項目,生活注意事項,休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等.
（3）復診病人應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重,對上次的陽性發現應重復檢查,并注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查.三次不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師診視.與上次不同的疾病,一律按初診病人書寫門診病歷.
（4）每次就診均應填寫就診日期,急診病員應加填具體時間.
（5）請求其他科會診時,應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚,并由本院高年資醫師簽名.
（6）被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見.
（7）門診病人需要住院檢查和治療時,由醫師填寫住院證.
（8）門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要.
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病歷書寫規范試題
一、是非題
1、病歷的原始性真實性不能被質疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)
2、醫囑資料及起始停止時光應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)
3、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。(×)
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。(×)
5、長期醫囑單一般不應超過頁，當醫囑超過頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。(×)
6、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)
7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)
8、入院記錄現病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。(√)
9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)
10、一般狀況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。(√)
二、選取題
1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由(d)醫師書寫。
a 、經治醫師 b、實習醫師 c、試用期醫師 d、以上均可
2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5
3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院(b)小時內完成。
a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的， 有關醫務人員應當在搶救結束后(b)小時內據實補記，并加以注明。
a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8
5、新的《病歷書寫基本規范》自 (d)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自 20(a)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職 資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4
8、 常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后 48小時內完成， 急會診時會診醫師應當在會診 申請發出后(b)內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。
a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘
9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續時光，一般不超過(b)個字
a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25
10、非手術病人入院當天后的(c)小時內，經管醫師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。
a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12
三、填空題：
1、《山東省病歷書寫基本規范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫務人員在醫療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規定過敏藥物、上級醫師修改補充病歷務必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續時光）。
7、會診當 天、輸血當天、手術前（ 一 ）天、術后連續（ 三 ）天、出院前一天或當天應有病程記錄，其中術后連續（ 三 ）天至少有一次手術者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫患雙方獲得有效溝通，要求醫患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。
10、（ 長期醫囑 ）是指自醫師開寫醫囑時起，可繼續遵循至醫囑停止的醫學指令；（ 臨時醫囑 ）是指有效時光在24小時以內的醫囑，一般僅執行一次。
11、手術記錄應在（ 24 ）小時內由手術者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經（ 手術者 ）審閱后簽名。
12、上級醫師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（ 48 ）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（ 72 ）小時內完成。
13、交班記錄應在交班前由（ 交班醫師 ）書寫完成，接班記錄應由接班醫師于接班后（ 24 ）小時內完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應重新書寫。
15、手術安全核查記錄需有（ 手術醫師 ）、（ 麻醉醫師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求）的影像學資料，患者病情穩定無變化者，可做出診斷結論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經治醫師）或（值班醫師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。
19、醫院感染是指（住院期間）以及（在醫院內獲得出院后）發病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應列為主要診斷，同時醫院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統計、質量監控、信息反饋等。
四、簡答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？
答：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發現和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。
3、 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名
4、什么是病歷資料質量控制？其監控重點是什么？
主要透過對病案（病歷）書寫質量進行監控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監控。監控包括環節質量監控和終末質量監控，尤其應以環節質量監控為重點。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 客觀存在、不以人的意志為轉移；真實查詢、綜合分析、醫學表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規范書寫，貼合法律、法規、規章、標準。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院狀況、出院醫囑、醫師簽名等。
8、病歷的價值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密；反映醫療質量（病歷質量是醫療質量的文字體現）；反映學術水平；反映管理水平；為醫、教、研帶給基
推薦門診病歷書寫格式及內容要求范文怎么寫四
門診病歷書寫格式及內容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續頁應填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應包括：日期、科別、主訴、現病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫學術語。
(五)、各種檢查申請單、化驗單應按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項目及結果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應復寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經治醫師應提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫師的事宜，上級醫師的診查過程或指示，均應記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關事項均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創性檢查或手術治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應與病歷記錄中的醫囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和?？魄闆r：
(六)、輔助檢查結果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續時間。要求精練。
(三)、現病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內容應包括：發病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發病以來在外院的診治情況及結果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(四)、既往史：記錄與本病有關的各系統的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關的常規查體不能漏項。
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內。
2、不能明確診斷的應在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫療證明書時，要將其內容復寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項。
6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉回。
(八)、醫師簽名，要求醫師簽出能辨認的全名。
四、復診病歷記錄要求
(一)、一般項目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業組、診斷明確且此次就診為復診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現病史：重點記錄經過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫生，則應寫出即時的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進行有創檢查、門診手術病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術前常規檢查齊備;
(3)、要有有創檢查操作記錄或手術記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫師簽名：要求醫師簽出能辨認的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像學資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。
3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。
7.實習醫師書寫的門(急)診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內科
xxxx年xx月xx8
反復上腹部隱痛3年，加重3個月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復安lomgtidx 14d
3.構椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
推薦門診病歷書寫格式及內容要求范文怎么寫五
電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數據等資料的總和。是醫務人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、歸納形成的全部醫療行為的記錄。它不但為社會醫學、科研提供最實際、最豐富的數據資料和處理醫療糾紛的重要的判定責任依據，而且是評價醫療質量、管理水平、學術能力的一個重要依據。結合實際，我院近年來從強化醫生和病案管理人員的法制意識、責任意識和科學態度著手，加強了對病歷的環節質量管理，從而使全面醫療質量得到提升。
1 電子中病歷存在的問題
一般項目 字體及其大小間距設計不規范(未使用固定模板)、不適當板塊復制、病歷中出現了與本次病情不符的內容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。
病史部分 一般項目不全和不符、現病史未能反映疾病的發展過程、主訴與現病史結合不緊密、發病時間不準確。
體檢記錄 12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。
書寫格式 轉科記錄、階段小結、診斷、各種記錄格式不規范。
病程記錄 住院醫師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫師查房一次，三級查房(檢診)不落實。
手術記錄 術后3天未連續記錄，擇期手術前討論、未按時完成，手術記錄、術后記錄不及時。
時限 24h內未完成入院記錄，首次病程記錄2h內未完成，入院2h未下達醫囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。
簽字內容 各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關系者簽字等。
檢查報告單 多數醫生只看計算機上報告結果，忽視了紙質單據保管與粘貼，導致一些重要的單據丟失或查看不及時，不能把檢查結果與病程記錄有效結合起來。
拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現象相當普遍，張冠李戴現象時有發生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導致病歷內容雷同，直接影響了醫療質量。
使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前，多數醫生未把患者的輸血五項檢查結果告訴患者，在履行好告知簽字手續后在病程記錄中體現出來。
病歷記錄的準確性 病歷記錄的準確性不能體現出真實地、客觀地記錄疾病的發生、發展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結果。
其他 提前完成病程記錄，術后記錄不及時，并有錯字等。
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時光流逝，轉眼間我在成長中又渡過一年?；厥走@走過的一年，很榮幸能與各位同事共同進步，我也在大家的身上學到不少的知識。一年以來我心中的感受便是要做一名合格的兒科主治醫師越來越難，要做一名優秀的兒科主治醫師則是難上加難。我認為：一名好的兒科主治醫師不僅要為人謙和正直，對事業認真兢兢業業。而且在思想政治上、業務能力上更要專研。我，作為一名只學過一年漢語的中年兒科主治醫師，需要學習的東西還很多很多。先將這一年的工作總結如下。
一、取得成就
本人同往年一樣，在院紀院規所容許的框架內，在本人工作職責所規定的范圍之中，不顧自身健康狀況欠佳的實情，加班加點、盡心盡力、嘔心瀝血地工作。不論什么時候都能遵守勞動紀律，按時上下班。能堅持一日兩次查房。認真帶教下級醫師和書寫電子病歷。堅持值夜班、積極診治和搶救夜班期間來的患兒。
積極參加科室內危重患兒的搶救、產科及其它科室的會診和科內的各類疑難病列討論。能積極參加院內和科內組織的各類業務和政治學習，并共計支付一個月的工資取得上級規定的年度專業繼續教育學分和公共科目繼續教育合格證。能虛心向科主任討教，在科主任的帶領下能把自己份內的工作做的盡善盡美。能獨自勝任及從容處理科內所有診療工作。
二、醫院不足
我院兒科硬軟件建設(除電子病歷外)不論是同我院其它科室相比，或是同其它同一級別的醫院兒科相比均遠遠落后!這一落后和差距不是在逐年縮小，而是在跨越式拉大!“上門診坐診”是每一個醫生工作職責中所規定的重要內容，病房干久了、值班值煩了，輪轉到門診工作上一兩個月，不僅順章合理，而且可以給每位醫生輪著減壓。但是我已有二十年沒輪上門診了，兒科一大半的醫生從在本院工作至今從未輪上過兒科門診。
三、自身不足
本人距上次外出進修學習已有十五年的時間了，專業知識有老化的傾向，須再次外出充電和進修學習。在我小的時侯，政府沒設雙語教育和計算機培訓，致使我現在不是很精通電子病歷。即：知識老化+暫不精通電子病歷是我的也是全部的缺點和不足。
通過這一年的工作，我很幸運學到不少本學科的國內前沿知識，業務上也努力做了一些成績。但這還遠遠不夠，尤其在新生兒科方面上還顯得稚嫩。我將在未來繼續加倍學習，多思、努力把工作做得更好。
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一個月過去了，在婦產科的實習也結束了，終于松了一口氣，但是下一個呼吸內科是怎樣的，我又不得而知。沒有去過大醫院的人不會知道，婦科是怎樣一個科室。四周的實習不算長，也不算短，也夠做一些總結。
懷孕生子是件令一個家庭十分歡喜的事情，一個人住院生孩子，那些準爸爸，準爺爺奶奶外公外婆甚至是準姑姑準阿姨都會過來陪著。而生孩子的人又特別多，尤其是中國人比較喜歡龍，今年又是龍年，所以龍寶寶很多。走廊上滿滿的都是加床，以及每個床邊都有一兩個折椅，晚上家屬陪伴。所以，這是婦產科第一個特點：亂。
當然，婦產科嘛，還有婦科，雖然是分在兩個樓層，但其實是一個科室。婦產科的護士蠻辛苦的，因為病人多。婦科病人點滴比較多。婦科和產科都是手術比較多，產科是要生孩子，剖宮產的人比較多；婦科病房里的，多是子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢囊腫、宮外孕等，也大多都是排手術的病人。這樣子的話，術前準備，術后護理，事情就多起來了。所以，忙便是婦產科第二個特點。
第三個特點就是臟。想想便明白。婦產科處理的都是女人私處的問題。護士在進行日常的護理中，經常要進行擦洗和沖洗。生完孩子的產婦會有惡露，氣味很大。所以，可想而知。唯一比較好一點的就是，病人都是女性。所以不管是什么樣的操作，都不會太尷尬。
當然，在產科可以見到很多新生的寶寶，寶寶是最純潔的天使，看著這么多的小寶寶，心會變得軟軟的。
最后一周是在門診。門診不用上夜班。但是也不會閑著。主要是在產科，接待來做產檢的準媽媽~~不同的人差異很大，包括肚子的大小，形狀，妊娠紋等。妊娠紋真的很可怕，有些比較重，甚至大腿上都有。哎，好害怕~~萬一這些斑祛不了。
在人流室待了半天，都是無痛人流。我想說，女生真的要好好保護自己。雖然做無痛人流，打了麻藥也不會覺得痛，但是可能會造成其他問題，比如，不孕、宮腔粘連……在門診，見到了很多陰道炎的患者，尤其是念珠菌性陰道炎，豆腐渣樣的分泌物我一輩子都不會忘記。還是要呼吁廣大女同胞，要做好個人清潔衛生，不要亂用什么潔陰的產品，清水是最好的了！