在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。范文怎么寫才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

精選門診病歷書寫范文(精)一

在政治思想方面，我始終堅持黨的路線、方針、政策，認真學(xué)習(xí)馬列主義、xxx思想和xxx理論以及江xxx的“xxxx”等重要思想，始終堅持全心全意為人民服務(wù)的主導(dǎo)思想，堅持改革、發(fā)展和進步，不斷提高自己的政治理論水平。積極參加各項政治活動、維護領(lǐng)導(dǎo)、團結(jié)同志，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，工作任勞任怨、積極主動，取得了同事們的一致好評與認可。

在外科實踐工作中，我深切體會到作為外科醫(yī)生的應(yīng)具備的素質(zhì)和條件，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，我逐漸對外科常見病、多發(fā)病的診斷、治療有了較多的認識，作為住院醫(yī)師對病人從入院-住院-診斷-治療及手術(shù)-出院-復(fù)查有了很好的掌握，經(jīng)過不斷的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，我已能掌握國家規(guī)定的住院醫(yī)師所能承擔(dān)的丁類手術(shù)如：闌尾切除術(shù)、一次性疝修補術(shù)、膽囊造瘺術(shù)、各種體表腫痛的切除術(shù)、等等，并在此基礎(chǔ)上我能勝任乙丙類手術(shù)的第一助手，并努力學(xué)習(xí)，正在為進級主治醫(yī)師而努力掌握相關(guān)的診療技術(shù)操作等等，通過不斷的學(xué)習(xí)，我爭取早日進級外科主治醫(yī)師。

外科工作是復(fù)雜多樣的，在工作中也產(chǎn)生了一些經(jīng)驗教訓(xùn)，如對于一些不常見的病狀缺少認識，這些經(jīng)歷教訓(xùn)我視為寶貴的經(jīng)驗，更對自己以后的診治水平有了清醒的認識，提出了更多的要求，在以后的工作中要更細心全面詢問查體，積極學(xué)習(xí)先進的臨床知識，爭取早日成為病人心目中滿意放心的醫(yī)師。

綜上所述，我認為我在任職期間很好的盡到了住院醫(yī)師的職責(zé)，在以后的工作中我還要不斷努力，加強我的自身能力。更好的為人民服務(wù)。

內(nèi)科住院醫(yī)師述職報告范文

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好。現(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:

總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強:是加強醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務(wù)品牌的建設(shè);加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設(shè)的步伐。

3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經(jīng)濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):

工作重點、醫(yī)療質(zhì)量:

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:

通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量:

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學(xué)習(xí)，每月進行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進行，基本符合質(zhì)量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:

1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進，注重檢測結(jié)果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量 :

提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責(zé)制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%.

醫(yī)療安全工作:

醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:

實行繼續(xù)教育和人才引進相結(jié)合的方式，填補我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。

(一)繼續(xù)教育工作:

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。

4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:

(三)教學(xué)工作

1、接收進修生，實習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認可我們的工作。

內(nèi)科住院醫(yī)師述職報告范文

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事:

大家好!在此辭舊迎新之際，我們回顧過去，展望未來，忙碌輝煌的一年已經(jīng)過去，新的一年已經(jīng)到來，在這新的一年中我將在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院20xx年的醫(yī)療工作、社區(qū)工作、宣教工作、人才培養(yǎng)工作和內(nèi)科的門診工作。希望大家在新的一年工作中能給我以更大的幫助和支持，把我院20xx年各項工作完成的更好。現(xiàn)把我院今年以上幾方面工作計劃和思路敘述如下:

總思路:根據(jù)衛(wèi)生局20xx年綜合目標考核內(nèi)容醫(yī)療工作、人才培養(yǎng)重點突出十個理念、五個加強、兩個提高。

1、十個理念:就是我院20xx年提出的十個文化理念的延伸。

2、五個加強:是加強醫(yī)療技術(shù)水平提高和醫(yī)療質(zhì)量的管理;加強醫(yī)療考核制度的落實和管理工作的細化、量化;加強服務(wù)品牌的建設(shè);加強人才培養(yǎng)的力度;加強團隊建設(shè)的步伐。

3、兩個提高:通過以上兩個方面的加強達到兩個提高的目標就是社會效益的提高和經(jīng)濟效益的提高，這也是十個理念的第十個文化理念。

一、醫(yī)療工作、人才培養(yǎng):

工作重點、醫(yī)療質(zhì)量:

(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量:

通過修訂《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標準》，對醫(yī)療文書書寫制度、請示報告制度、查對制度、會診制度、病例討論制度、首診首科負責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度。采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

(二)醫(yī)療文書質(zhì)量:

1、嚴格按照《山西省病歷書寫規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進一步的規(guī)范化要求，認真組織學(xué)習(xí)，每月進行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。

2、各科室及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷嚴格按《山西省病歷書寫規(guī)范》要求及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄。

3、建立門診手冊，開展門診輸液建立觀察病歷。加強處方質(zhì)量檢查，每月隨機抽查5天處方，合格率要求在90%以上。

4、門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進行，基本符合質(zhì)量標準要求。

(三)醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量:

1、加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進，注重檢測結(jié)果的符合率及準確率的監(jiān)測并納入考核范圍。

2、不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要，其中檢驗科今年新開展甲肝抗體、乙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應(yīng)臨床科室安全的需要。放射科規(guī)范閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，今年至少熟練開展兩項新項目，如上消化道造影、鋇餐透視要熟練開展，腰椎片的質(zhì)量要提高合格率。

3、注重同臨床一線科室的溝通和交流。

(四)門診部醫(yī)療質(zhì)量 :

提高門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識，嚴格遵守首診首科室負責(zé)制，認真地進行門診登記和門診手冊、門診處方書寫，通過對處方、基礎(chǔ)醫(yī)療文書書寫進行質(zhì)量檢查，完善門診醫(yī)療文書的各種記錄，門診處方書寫合格率達95%，門診人次力爭增長15%.

醫(yī)療安全工作:

醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn);特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí);舉辦急診系列知識培訓(xùn)，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn);舉辦《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱潮。通過我們的努力，有效扼制醫(yī)療糾紛發(fā)生的勢頭。

人才培養(yǎng)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育:

實行繼續(xù)教育和人才引進相結(jié)合的方式，填補我院技術(shù)人才的不足現(xiàn)狀，不斷培養(yǎng)實用型人才，為加強我院技術(shù)力量奠定基礎(chǔ)。同時制定鼓勵、激勵學(xué)習(xí)的措施。

(一)繼續(xù)教育工作:

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)、外人員培訓(xùn)及宣教。

2、鼓勵參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。

3、積極撰寫論文，每年每人至少3-工作心得體會或論文。

4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班。

5、開展多種形式的健康教育，各臨床科每年4次以上上墻宣傳，到社區(qū)開展6次以上防治宣傳活動。

(二)三基訓(xùn)練和教學(xué)工作:

(三)教學(xué)工作

1、接收進修生，實習(xí)生、對口下鄉(xiāng)工作人員。

2、對新上崗職工開展崗前教育工作

體檢工作:

配合醫(yī)院組織成立體檢隊伍，組織配備b超機、心電圖機等體檢專用設(shè)備，新推出健康體檢套餐，簡化體檢程序，為下鄉(xiāng)體檢提供優(yōu)質(zhì)、優(yōu)惠、高效的服務(wù)，方便廣大人民群眾健康體檢的需求， 醫(yī)生輪流下鄉(xiāng)到基層衛(wèi)生室開展預(yù)防工作。

宣教工作:

宣教工作主要通過兩方面的工作去完成，農(nóng)村健康教育和社區(qū)健康教育相結(jié)合，配合農(nóng)村體檢工作、社區(qū)建檔、相關(guān)人群的慢病初篩以及門診健康教育、義診等形式開展健康教育工作，同時積極宣傳我院的各項特色工作，讓更多的農(nóng)民群眾、社區(qū)群眾了解我們，接受我們的服務(wù)，認可我們的工作。

住院醫(yī)師述職報告

本人孫樂，xx年7月畢業(yè)于濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，至今工作在諸城市中醫(yī)醫(yī)院，在外科任職住院醫(yī)師，于xx年3月至xx年3月在急診科工作一年；在近七年的工作過程中，我始終堅持以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)的思想，待病人勝親人，在院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、多位上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，我努力工作、學(xué)習(xí)，將書本理論與臨床實踐相結(jié)合，努力鉆研外科專業(yè)知識體系，在實踐過程中我取得了一些成績，同時也逐漸認識到外科工作的復(fù)雜性、多樣性，了解了外科手術(shù)的一些新進展。

在政治思想方面，我始終堅持黨的路線、方針、政策，認真學(xué)習(xí)馬列主義、xxx思想和xxx理論以及江xxx的“xxxx”等重要思想，始終堅持全心全意為人民服務(wù)的主導(dǎo)思想，堅持改革、發(fā)展和進步，不斷提高自己的政治理論水平。積極參加各項政治活動、維護領(lǐng)導(dǎo)、團結(jié)同志，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，工作任勞任怨、積極主動，取得了同事們的一致好評與認可。

在外科實踐工作中，我深切體會到作為外科醫(yī)生的應(yīng)具備的素質(zhì)和條件，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，我逐漸對外科常見病、多發(fā)病的診斷、治療有了較多的認識，作為住院醫(yī)師對病人從入院－住院－診斷－治療及手術(shù)－出院－復(fù)查有了很好的掌握，經(jīng)過不斷的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，我已能掌握國家規(guī)定的住院醫(yī)師所能承擔(dān)的丁類手術(shù)如：闌尾切除術(shù)、一次性疝修補術(shù)、膽囊造瘺術(shù)、各種體表腫痛的切除術(shù)、等等，并在此基礎(chǔ)上我能勝任乙丙類手術(shù)的第一助手，并努力學(xué)習(xí)，正在為進級主治醫(yī)師而努力掌握相關(guān)的診療技術(shù)操作等等，通過不斷的學(xué)習(xí)，我爭取早日進級外科主治醫(yī)師。

外科工作是復(fù)雜多樣的，在工作中也產(chǎn)生了一些經(jīng)驗教訓(xùn)，如對于一些不常見的病狀缺少認識，這些經(jīng)歷教訓(xùn)我視為寶貴的經(jīng)驗，更對自己以后的診治水平有了清醒的認識，提出了更多的要求，在以后的工作中要更細心全面詢問查體，積極學(xué)習(xí)先進的臨床知識，爭取早日成為病人心目中滿意放心的醫(yī)師。

綜上所述，我認為我在任職期間很好的盡到了住院醫(yī)師的職責(zé)，在以后的工作中我還要不斷努力，加強我的自身能力。更好的為人民服務(wù)。

精選門診病歷書寫范文(精)二

單縣郭村中心衛(wèi)生院

關(guān)于《對醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查情況反饋意見》的

整改報告

縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

針對20xx年6月28日，來我院現(xiàn)場監(jiān)督檢查中所存在的問題，院委會高度重視，于6月30日及時召開了全體職工會通報情況，對存在的問題進行了深刻剖析，對存在問題的科室和個人提出了批評，并進行了處罰，責(zé)令其限期整改，并組織全體職工學(xué)習(xí)了《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《xxx品和精神藥品管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，現(xiàn)就具體整改情況報告如下：

一、依法執(zhí)業(yè)方面

1、針對康復(fù)門診未在《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上登記開展診療活動的情況，我院及時拆除了康復(fù)門診科室牌，并嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準登記內(nèi)容對全院科室設(shè)置進行了規(guī)范。

2、麻醉師馬領(lǐng)、張峰，婦產(chǎn)科張素梅未取得相應(yīng)資質(zhì)單獨開展診療活動。一是對人員進行了及時調(diào)整；二是對其《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》執(zhí)業(yè)范圍進行了變更；三是組織醫(yī)療人員認真學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；

四、經(jīng)核實婦產(chǎn)科張素梅醫(yī)師執(zhí)業(yè)證注冊的就是婦產(chǎn)科專業(yè)，與其實際執(zhí)業(yè)范圍和開展診療活動相符。

二、病歷、處方管理方面

針對病歷、處方項目填寫不齊全、不完整；手術(shù)知情同意書填寫項目不齊全，談話醫(yī)師未簽字；藥品名稱書寫不規(guī)范，個別處方開具藥品超過五種以上，未注明用法、用量等問題。我院及時組織全體醫(yī)護人員，按照《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等 1

精選門診病歷書寫范文(精)三

電子病歷是一種資源,它記錄了病人的全部醫(yī)療就診檔案而形成的文字、符號、圖表、影像、切片、數(shù)據(jù)等資料的總和。是醫(yī)務(wù)人員通過門診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得的最可觀的資料，并進行整理、分析、歸納形成的全部醫(yī)療行為的記錄。它不但為社會醫(yī)學(xué)、科研提供最實際、最豐富的數(shù)據(jù)資料和處理醫(yī)療糾紛的重要的判定責(zé)任依據(jù)，而且是評價醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、學(xué)術(shù)能力的一個重要依據(jù)。結(jié)合實際，我院近年來從強化醫(yī)生和病案管理人員的法制意識、責(zé)任意識和科學(xué)態(tài)度著手，加強了對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，從而使全面醫(yī)療質(zhì)量得到提升。

1 電子中病歷存在的問題

一般項目 字體及其大小間距設(shè)計不規(guī)范(未使用固定模板)、不適當板塊復(fù)制、病歷中出現(xiàn)了與本次病情不符的內(nèi)容(日期、時間、姓名、性別)、拷貝他人病歷(偽造病歷)、病歷眉欄填寫不完整、頁序排列錯誤。

病史部分 一般項目不全和不符、現(xiàn)病史未能反映疾病的發(fā)展過程、主訴與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密、發(fā)病時間不準確。

體檢記錄 12大項檢查有遺漏、實驗室檢查及特殊檢查部分缺項、50歲以上女病人未查乳腺、50歲以上男病人未查前列腺。

書寫格式 轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、診斷、各種記錄格式不規(guī)范。

病程記錄 住院醫(yī)師不能做到三級護理每3~5天記載，入院前3天、危重患者每天、搶救會診隨時記載病程記錄，未能做到每周主治醫(yī)師查房一次，三級查房(檢診)不落實。

手術(shù)記錄 術(shù)后3天未連續(xù)記錄，擇期手術(shù)前討論、未按時完成，手術(shù)記錄、術(shù)后記錄不及時。

時限 24h內(nèi)未完成入院記錄，首次病程記錄2h內(nèi)未完成，入院2h未下達醫(yī)囑，危重及搶救患者未及時完成首次病程記錄。

簽字內(nèi)容 各種告知書打印、告簽不及時，會診記錄單上被邀人無簽字，放棄治療時家屬不簽字，急轉(zhuǎn)診或病情較急者忽視了簽字，與患者無法定關(guān)系者簽字等。

檢查報告單 多數(shù)醫(yī)生只看計算機上報告結(jié)果，忽視了紙質(zhì)單據(jù)保管與粘貼，導(dǎo)致一些重要的單據(jù)丟失或查看不及時，不能把檢查結(jié)果與病程記錄有效結(jié)合起來。

拷貝他人病歷 拷貝他人病歷現(xiàn)象相當普遍，張冠李戴現(xiàn)象時有發(fā)生，忽視了對不同病人間類似癥狀的細微差別的記錄，導(dǎo)致病歷內(nèi)容雷同，直接影響了醫(yī)療質(zhì)量。

使用血液制品 在輸血與使用血液制品之前，多數(shù)醫(yī)生未把患者的輸血五項檢查結(jié)果告訴患者，在履行好告知簽字手續(xù)后在病程記錄中體現(xiàn)出來。

病歷記錄的準確性 病歷記錄的準確性不能體現(xiàn)出真實地、客觀地記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、討論、診斷、搶救、治療的過程和結(jié)果。

其他 提前完成病程記錄，術(shù)后記錄不及時，并有錯字等。

精選門診病歷書寫范文(精)四

于1996年12月調(diào)入xx中醫(yī)醫(yī)院工作，1999年4月獲得去xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進修機會，在心血管內(nèi)科進修一年，對心血管內(nèi)科常見病、多發(fā)病、疑難雜癥等疾病認識上均有了質(zhì)的提高，為以后的臨床工作打下良好基礎(chǔ)。20xx年5月份，經(jīng)過專業(yè)技術(shù)人員資格考試，取得心血管內(nèi)科學(xué)中級專業(yè)技術(shù)資格。為更好的適應(yīng)中醫(yī)院的發(fā)展，提高中醫(yī)專業(yè)診療水平，進取參加山東省中醫(yī)藥管理局組織的西學(xué)中培訓(xùn)，現(xiàn)正在學(xué)習(xí)中。

參加工作前經(jīng)過3年學(xué)習(xí)于1992年7月畢業(yè)于xx衛(wèi)生學(xué)校，1992年分配xx縣人民醫(yī)院工作。經(jīng)過學(xué)習(xí)與實踐，掌握了扎實的專業(yè)理論知識基本功，運用理論指導(dǎo)工作，獨立創(chuàng)新，摸索新的工作方法，使自我的專業(yè)到達了較高的水平。能從容地處理工作中遇到的常見病、多發(fā)病、疑難雜癥等，能夠獨立解決業(yè)務(wù)中出現(xiàn)的問題。

1、能出色地完成本職專業(yè)工作

從事臨床工作自1992年以來，一向擔(dān)任內(nèi)科臨床工作，以拼搏精神，進取進取，理論與實踐相結(jié)合，在實際工作中出色完成本職工作。

2、具有綜合分析和解決疑難問題的本事

在工作中在總結(jié)以前的臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，能研究出新的工作方法，使工作事半功倍，杜絕差錯事故的發(fā)生，不斷鞏固鞏固基礎(chǔ)知識、基本技能和基本操作，并不斷學(xué)習(xí)新的臨床理論及醫(yī)學(xué)前沿科技，關(guān)注醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢、發(fā)展動態(tài)，學(xué)以致用，以更好的解決患者的病痛。

自20xx年取得醫(yī)師資格以來，獨立完成臨床內(nèi)科門診及住院患者的診療工作，從無差錯事故發(fā)生，無論擔(dān)任住院醫(yī)師還是主治醫(yī)師工作，都干得有聲有色。非典發(fā)生期間，參與發(fā)熱門診組建并主持發(fā)熱門診的正常工作，圓滿完成了上級交給的任務(wù)，得到了上級領(lǐng)導(dǎo)的認可與好評。汶川大地震后，進取響應(yīng)上級號召，參加xx市第xx批援川醫(yī)療隊為期兩個月的援川任務(wù)，圓滿完成對北川羌族自治縣禹里鄉(xiāng)衛(wèi)生院的對口援建任務(wù)。

自我擔(dān)任住院醫(yī)師以來，默默工作，從不計個人得失，總是把工作放在第一位，犧牲了許多休息時間，工作認真，勤勤懇懇。為了更快更好提高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)本事，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，今后要更加不斷的學(xué)習(xí)多方面專業(yè)知識，更好的研究探索，決心在今后的工作中做出更大貢獻。