所寫的申請書需要具備清晰的邏輯結構和精準的表達能力。無論是申請學校、工作還是其他項目，這些申請書范文都能夠為我們提供一些參考和啟發(fā)。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇一

申請人xx：姓名xx、民族xx、籍貫xx，家庭住址xxx，聯(lián)系電話xxx。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。

在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮！

申請人：

年月日

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇二

______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的.二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是___年市屬的重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

請予批準為感！

______市______建筑工程公司。

___年______月______日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇三

請求事項：

請求依法認定申請人在。

20xx。

年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二0xx年x月xx日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇四

申請人：__，性別_，_年_月_日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。__，_，__年_月__日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：__。

被申請人：____。

被申請人法定代表人：_。

請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由__年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份。

申請人：__。

20__年__月__日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇五

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

x年xx月xx日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇六

申請人：李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號：電話：

被申請人：x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人：系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話：請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由：

20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療，期間住院天，花去醫(yī)療費用x元整。

根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

申請人：

x年xx月xx日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇七

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇八

：

工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxx。

家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。

事故發(fā)生經(jīng)過：

20xx。

年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。

3、創(chuàng)傷性休克。

4、頭部開放性外傷。

5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：

xxx。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇九

****市人民法院：你院受理的'原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

此致

申請人：年月日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十

漢族。

x小學學生，

現(xiàn)住。

法定代理人：，男，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請人之父）。

法定代理人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，

現(xiàn)住。（系申請人之母）。

被申請人：，女，xx年xx月xx日出生，漢族，x廠退休工人，

現(xiàn)住。

申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。

此致xx市中級人民法院

申訴人：xx。

法定代理人：xx。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十一

民族：xx。

出生年月：xx。

籍貫：xx。

家庭住址：xx。

聯(lián)系電話：xx。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十二

申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。

被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份

申請人(簽字)：

年月日

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十三

工傷認定申請書是一份表格，由傷者職工或者公司到公司統(tǒng)籌地的.勞動局工傷科申請領取，然后按照要求填寫傷者職工姓名、籍貫、常住地址、公司名稱、受傷原因，公司地址、聯(lián)系電話、公司意見、個人意見等等內(nèi)容，再配合診斷證明、勞動合同、公司營業(yè)執(zhí)照復印件和目擊者證詞等材料，公司在事故發(fā)生后一個月內(nèi)申請，公司超過規(guī)定時間沒有申請的，個人在一年內(nèi)申請工傷認定。

根據(jù)《工傷保險條例》。

第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規(guī)定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十四

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局。

附：相關證據(jù)材料。

申請人（簽字）：××。

申請日期：××××年××月××日

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十五

先生/小姐：

收到您交來的住院補貼索賠金額元，索賠金額元。此次申報退回收據(jù)張，理由，如因缺少申請資料請補齊后重新申請。如有疑問，可致電：xxx。

注：

1、索賠金額不是賠付金額，賠付以約定標準和審核結果給付。

2、請查驗經(jīng)辦人的簽字，以備查詢。

3、外服醫(yī)保中心地址：xx。

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十六

xxx醫(yī)領導小組：

我叫xxx，男，漢族，現(xiàn)年30歲，貴州省威寧縣人，現(xiàn)居住于威寧縣爐山鎮(zhèn)公賢村甲組村。

我因患運動神經(jīng)病，四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。xx年以來，病情惡化，于20xx年9月2日至9月16日在貴陽醫(yī)學院附屬南華協(xié)作醫(yī)院治療。入院診斷為雙下肢肌萎縮，進行性肌營養(yǎng)不良癥。

用去檢查治療費總計：53140元，報銷補助：34411.57元，自付：18729.31元。這對于一個農(nóng)村家庭特別是像我這樣家有7口人，但都沒有固定的經(jīng)濟來源，靠種莊稼養(yǎng)家糊口，家庭年收入不到xx元的人來說無疑是一個天文數(shù)字。

如今身體并沒有痊愈，病情還會惡化，但是無法，因無錢支付后續(xù)醫(yī)療費不得不出院。醫(yī)生建議，短期治療非長久之計，需通過長期的治療才能痊愈，但估計還要十多萬元的費用。

鑒于上述情況，為早日還清債務，湊齊醫(yī)藥費進行后續(xù)治療，特懇請貴單位領導給予二次救助報銷為謝！

此致

敬禮！

申請人：xx。

20xx年xx月xx日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十七

申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：。

被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個體）。

業(yè)主：

1、申請解除事實勞動關系。

2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

3、被申請人承擔仲裁費用。

申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。“豐勞裁字（20xx）144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關系。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。

此致

敬禮

申請人：

20xx年4月11日。

個人工傷理賠申請書（優(yōu)質(zhì)18篇）篇十八

申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的`需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

申請人：