心得體會(huì)可以讓我們更加堅(jiān)定自己的方向和目標(biāo)，為未來的發(fā)展做好準(zhǔn)備。在這段時(shí)間的學(xué)習(xí)中，我深刻體會(huì)到了努力和堅(jiān)持的重要性。通過不懈的努力，我取得了很大的進(jìn)步，這讓我深深地感到自豪和滿足。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇一

書寫病歷在醫(yī)學(xué)教育中占有重要地位，它是醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間必須掌握的一項(xiàng)重要技能。經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐和總結(jié)，我深刻體會(huì)到了書寫病歷的重要性以及其中的技巧和要求。本文將就我的心得體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

第二段：規(guī)范與準(zhǔn)確。

書寫病歷要求規(guī)范與準(zhǔn)確，這是因?yàn)椴v是醫(yī)生與患者間的橋梁，通過病歷信息醫(yī)生能夠了解患者的病情和治療情況，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，書寫病歷時(shí)要注意遵守相應(yīng)的規(guī)范，包括姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息的準(zhǔn)確填寫，同時(shí)還要注意病史描述的客觀準(zhǔn)確性，避免主觀臆斷、帶有個(gè)人情感色彩或夸大其詞的情況發(fā)生。

第三段：條理清晰。

書寫病歷的另一個(gè)重要要求是條理清晰，這是為了方便醫(yī)生日后查看和使用。在書寫病歷時(shí)，我通常按照患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、診治經(jīng)過等逐層次進(jìn)行敘述，并在每個(gè)層次中做好分段與標(biāo)注。此外，我還會(huì)在每個(gè)層次中注明自己的診斷依據(jù)，以便于醫(yī)生交流與討論。條理清晰的病歷不僅提高了醫(yī)生的工作效率，也讓患者的病情更容易被其他醫(yī)生理解和診治。

第四段：客觀中立。

書寫病歷需要保持客觀中立的態(tài)度。作為未來的醫(yī)生，我明白書寫病歷時(shí)不能夾雜個(gè)人情感或偏見，應(yīng)該以一種客觀事實(shí)的態(tài)度進(jìn)行敘述。我會(huì)盡量去除主觀評(píng)價(jià)，只陳述事實(shí)，避免對(duì)患者上一代，宗教信仰或社會(huì)背景等個(gè)人信息的過度關(guān)注和記錄。只有保持客觀中立，才能真實(shí)地反映患者的病情和治療情況，為醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的診斷和治療提供依據(jù)。

第五段：審閱與改進(jìn)。

書寫病歷后，我通常會(huì)進(jìn)行審閱與改進(jìn)。審閱是為了檢查病歷的準(zhǔn)確性與完整性，尤其是對(duì)于診斷、用藥和療效的描述要認(rèn)真核對(duì)，避免錯(cuò)誤和遺漏。改進(jìn)則是為了不斷提高自己的書寫能力，我會(huì)根據(jù)醫(yī)生的反饋和建議，虛心接受批評(píng)，積極改正問題。同時(shí)，我還會(huì)不斷學(xué)習(xí)和研究相關(guān)的書寫技巧和要求，提高自己的專業(yè)水平。

結(jié)尾。

通過對(duì)書寫病歷的實(shí)踐與總結(jié)，我深切體會(huì)到書寫病歷的重要性，正確認(rèn)識(shí)到規(guī)范與準(zhǔn)確、條理清晰、客觀中立以及審閱與改進(jìn)等方面的要求。只有不斷努力學(xué)習(xí)和實(shí)踐，才能真正成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，為患者的健康貢獻(xiàn)力量。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇二

心得體會(huì)是我們?cè)趯W(xué)習(xí)、工作和生活中的一種總結(jié)和反思，它可以幫助我們更好地了解自己的收獲和成長。然而，有時(shí)候我們?cè)跁鴮懶牡皿w會(huì)時(shí)可能會(huì)遇到一些困難和挑戰(zhàn)，尤其是在規(guī)范書寫方面。因此，本文將重點(diǎn)探討心得體會(huì)書寫規(guī)范，包括書寫格式、語言表達(dá)和文風(fēng)，以幫助廣大讀者提高心得體會(huì)的書寫質(zhì)量。

第二段：書寫格式的規(guī)范性。

一篇心得體會(huì)的書寫格式應(yīng)該有條理、整齊，并且遵循常規(guī)的書寫習(xí)慣。首先，應(yīng)該明確心得體會(huì)的標(biāo)題、作者以及寫作時(shí)間等基本信息，這可以讓讀者更加清晰了解文章的背景。其次，心得體會(huì)應(yīng)該清晰明了地劃分段落，每一段應(yīng)該有一個(gè)主題句，以及相應(yīng)的論證和總結(jié)。此外，使用適當(dāng)?shù)亩伍g距、字號(hào)和字體，可以使文章整體看起來更加舒適、易讀。

第三段：語言表達(dá)的精準(zhǔn)性。

一篇心得體會(huì)的語言表達(dá)應(yīng)該精準(zhǔn)、準(zhǔn)確，并且富有感情。首先，要注意使用正確的詞匯和語法，避免使用模糊或錯(cuò)誤的表達(dá)方式。例如，使用具體的名詞和動(dòng)詞，而不是含糊的形容詞和副詞，可以使文章更有力量和可信度。其次，要注重情感的表達(dá)，可以適當(dāng)運(yùn)用修辭手法，如比喻和排比等，以增強(qiáng)文章的感染力和說服力。

第四段：文風(fēng)的獨(dú)特性。

一篇心得體會(huì)的文風(fēng)應(yīng)該獨(dú)特、個(gè)性化，并且符合自己的寫作風(fēng)格。首先，要注意語言的簡(jiǎn)潔明了，盡量避免冗長和啰嗦的表達(dá)方式。其次，要注重語言的流暢和節(jié)奏感，可以運(yùn)用一些修辭和韻律手法，如比喻、倒裝和排比等，以使文章更加富有魅力和感染力。最后，要注意自我表達(dá)的真誠和真實(shí)性，不要過分追求華麗和夸張，而忽略了對(duì)讀者的真實(shí)情感的傳遞。

第五段：總結(jié)。

在心得體會(huì)的書寫中，我們應(yīng)該重視書寫格式的規(guī)范性、語言表達(dá)的精準(zhǔn)性和文風(fēng)的獨(dú)特性。只有遵循規(guī)范的書寫格式，準(zhǔn)確地表達(dá)自己的思想和觀點(diǎn)，以及富有個(gè)性化的文風(fēng)，我們才能寫出高質(zhì)量、精彩紛呈的心得體會(huì)。因此，我們應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和提高自己的書寫能力，以便更好地分享自己的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，并且從中獲得更多的收獲和成長。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇三

規(guī)范書寫是一種重要的學(xué)習(xí)技能，不僅能夠讓文字更加整齊工整，還能提高寫作的效果和質(zhì)量。在我多年的學(xué)習(xí)和工作中，我體會(huì)到了一些關(guān)于規(guī)范書寫的心得體會(huì)。首先，規(guī)范書寫需要注意字跡工整，其次，要注重段落結(jié)構(gòu)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用，最后，要勤于用字典查閱生字生詞。這些心得體會(huì)在我的學(xué)習(xí)和工作中都起到了積極的作用，不斷提升著我的書寫水平和表達(dá)能力。

首先，字跡工整是規(guī)范書寫的基礎(chǔ)。一個(gè)整潔、工整的字跡給人以良好的視覺體驗(yàn)，也能讓讀者更加清晰地讀懂我們的文字。要想擁有字跡工整的書寫，首先要掌握正確的寫字姿勢(shì)，保持手腕放松，筆握穩(wěn)且輕柔。其次，在書寫過程中保持均勻的字間距和字形大小。最后，要提高對(duì)筆畫的控制力，避免出現(xiàn)筆畫斷斷續(xù)續(xù)的情況。通過不斷的練習(xí)和反復(fù)操練，我逐漸提高了我的字跡工整度，這也讓我在書寫中更加自信。

其次，重視段落結(jié)構(gòu)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用。合理的段落結(jié)構(gòu)能夠使文章更加清晰明了，讓讀者能夠迅速理解文意。在段落結(jié)構(gòu)的運(yùn)用上，我逐漸掌握了邏輯層次的銜接，確保每個(gè)段落只表達(dá)一個(gè)主題。同時(shí)，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在書寫中也起到了非常重要的作用，它們像是一個(gè)個(gè)紐扣，將一串文字串聯(lián)起來，構(gòu)成一個(gè)完整的句子。正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不僅能增加文章的可讀性，還能避免因標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤而產(chǎn)生的歧義。通過不斷的練習(xí)和查閱相關(guān)資料，我學(xué)會(huì)了正確運(yùn)用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，讓我的文章更有條理和邏輯性。

最后，勤于用字典查閱生字生詞。準(zhǔn)確的詞匯選擇是書寫中的關(guān)鍵。有時(shí)候我們會(huì)遇到一些陌生的生字生詞，如果不去查閱字典，就很難選擇到準(zhǔn)確的字詞進(jìn)行表達(dá)。而且，通過查閱字典，我們還能夠了解到更多有關(guān)這些字詞的信息，拓寬我們的知識(shí)面。在我的學(xué)習(xí)中，我遇到了許多生字生詞，每當(dāng)我遇到不熟悉的詞匯時(shí)，我都會(huì)立刻查閱字典，盡可能地選擇到最準(zhǔn)確的詞匯進(jìn)行書寫。通過這樣的習(xí)慣，我不斷豐富了自己的詞匯量，提升了自己的表達(dá)能力。

綜上所述，規(guī)范書寫是一門重要的學(xué)習(xí)技能，通過字跡工整、段落結(jié)構(gòu)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用以及勤于用字典查閱生字生詞，我們能夠提高自己的書寫水平和表達(dá)能力。在我多年的學(xué)習(xí)和工作中，這些心得體會(huì)都給予了我很大的幫助，讓我在書寫方面更加得心應(yīng)手。我相信，只要持之以恒地練習(xí)和改進(jìn)，我們的書寫水平一定會(huì)不斷提高，為我們的學(xué)習(xí)和工作帶來更多的便利和成功。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇四

第一段：引言（150字）。

心得體會(huì)是對(duì)個(gè)人經(jīng)歷和感悟的總結(jié)，是對(duì)學(xué)習(xí)、工作和生活的反思與領(lǐng)悟。然而，有時(shí)候我們往往忽視了書寫規(guī)范這一重要的環(huán)節(jié)。本文將圍繞著“心得體會(huì)書寫規(guī)范”展開探討，分析書寫規(guī)范的重要性以及如何提升寫作水平，從而更好地表達(dá)我們的心得體會(huì)。

第二段：重要性（250字）。

書寫規(guī)范對(duì)心得體會(huì)的表達(dá)起到關(guān)鍵的作用。首先，書寫規(guī)范能夠提高文檔的邏輯性和整體結(jié)構(gòu)，使讀者更容易理解其核心觀點(diǎn)。其次，規(guī)范的書寫方式能夠增加文章的可讀性，使得讀者愿意停留并深入閱讀。此外，規(guī)范書寫還能凸顯撰寫者的專業(yè)形象，樹立自身的學(xué)術(shù)品質(zhì)。因此，良好的書寫規(guī)范是有效傳達(dá)心得體會(huì)的前提。

第三段：書寫規(guī)范的要點(diǎn)（300字）。

書寫規(guī)范具體包括以下幾個(gè)方面。首先是語言的準(zhǔn)確性和精煉性。心得體會(huì)應(yīng)該用簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確的語言表達(dá)自己的思想。其次是段落的合理劃分與過渡。文章正文應(yīng)該根據(jù)邏輯順序進(jìn)行段落劃分，每段應(yīng)有主題句和擴(kuò)展句，同時(shí)要注意過渡的自然性，使文章銜接流暢。此外，規(guī)范的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)和拼寫也是不可忽視的要點(diǎn)，對(duì)于不確定的用法或拼寫，可以查詢字典或參考書籍，以確保文章的準(zhǔn)確性。

第四段：提升寫作水平的方法（300字）。

提升寫作水平是培養(yǎng)規(guī)范書寫的重要途徑。首先，要積極閱讀優(yōu)秀的文學(xué)作品和學(xué)術(shù)著作，拓寬自己的詞匯量和語言表達(dá)能力。其次，多進(jìn)行寫作實(shí)踐，通過寫作的不斷摸索和總結(jié)，提高自己的寫作能力。再次，定期進(jìn)行語法和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的學(xué)習(xí)，了解常見錯(cuò)誤并加以糾正。此外，也可以參加寫作培訓(xùn)班或請(qǐng)教專業(yè)寫作人士，從他們的經(jīng)驗(yàn)中獲取啟發(fā)和建議。

第五段：結(jié)尾（200字）。

通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐書寫規(guī)范，我們可以更好地表達(dá)自己的心得體會(huì)。書寫規(guī)范不僅有助于讓讀者更好地理解我們想傳遞的觀點(diǎn)，還彰顯了我們的專業(yè)形象和學(xué)術(shù)素養(yǎng)。因此，我們應(yīng)該時(shí)刻注意書寫規(guī)范，從語言準(zhǔn)確性、段落劃分與過渡以及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面做到規(guī)范。同時(shí)，通過積累詞匯量、不斷實(shí)踐和學(xué)習(xí)語法知識(shí)，提升自己的寫作水平。只有做到這些，我們才能更好地展示自己的心得體會(huì)，并與讀者有效地進(jìn)行交流。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇五

脂肪肝是一種常見的肝臟疾病，其特點(diǎn)是肝細(xì)胞內(nèi)積聚了大量脂肪。作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負(fù)責(zé)書寫該患者的病歷。在這個(gè)過程中，我深刻體會(huì)到了病歷書寫的重要性和細(xì)致入微的要求，下面我將分享我的心得體會(huì)。

首先，病歷書寫要準(zhǔn)確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過程的主要文書，對(duì)于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時(shí)，我要盡量減少錯(cuò)誤和疏漏，確保每一個(gè)細(xì)節(jié)都得到準(zhǔn)確記錄。此外，我還要學(xué)會(huì)使用規(guī)范的術(shù)語和表達(dá)方式，以便其他醫(yī)生能夠準(zhǔn)確理解和判斷。通過不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項(xiàng)工作。

其次，病歷書寫要全面、詳細(xì)。在書寫病歷時(shí)，我發(fā)現(xiàn)了一個(gè)非常重要的問題，那就是要全面準(zhǔn)確地收集患者的相關(guān)信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，我們才能做出正確的診斷和治療計(jì)劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽患者陳述癥狀的習(xí)慣，同時(shí)注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過程中，我還要求自己盡量詳細(xì)描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的診治。

再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點(diǎn)，我要注意病歷的排版和書寫風(fēng)格。我常常遵循“三大原則”，即每頁一頁病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡(jiǎn)潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時(shí)，還注意使用合適的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)和縮寫術(shù)語，使得病歷整潔清晰、易于查看。

最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準(zhǔn)確性。在書寫病歷時(shí)，我始終遵守隱私保護(hù)原則，不泄露患者的個(gè)人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測(cè)量結(jié)果和臨床檢查數(shù)據(jù)來支持我的診斷。同時(shí)，我還注意記錄患者的反應(yīng)和治療效果，以便日后追蹤和評(píng)估。

綜上所述，病歷書寫對(duì)于醫(yī)生來說具有極其重要的意義。在實(shí)踐中，我通過不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實(shí)習(xí)中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻(xiàn)。同時(shí)，我也期待未來的醫(yī)學(xué)界能夠進(jìn)一步完善病歷書寫的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，提高診療質(zhì)量，造福廣大患者。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇六

隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，我們的生活已經(jīng)離不開各種電子設(shè)備。相比起過去，我們更多地與鍵盤和觸摸屏打交道，書寫已經(jīng)漸漸成為一項(xiàng)被遺忘的技能。然而，無論是在學(xué)習(xí)還是工作中，規(guī)范的書寫都是必不可少的。在這里，我將分享我在規(guī)范書寫方面的一些心得體會(huì)。

首先，要注意字跡的清晰和工整。一篇規(guī)范的書寫作品不僅內(nèi)容要有條理，字跡也要美觀。清晰的字跡可以讓讀者更容易理解和閱讀，工整的字跡則能給人一種整潔、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠∠蟆榱诉_(dá)到這個(gè)要求，每個(gè)字母都要用正確的筆畫順序?qū)懗鰜恚⑶易帜钢g要有適當(dāng)?shù)拈g距。此外，寫字時(shí)要保持筆觸穩(wěn)定，用力均勻，不可出現(xiàn)字跡涂抹、潦草等現(xiàn)象。

其次，要注重字體的選擇和搭配。在書寫中，合適的字體能夠增加文章的美感和可讀性。對(duì)于手寫字體，我們可以選擇工整、清秀的宋體或楷書。當(dāng)需要強(qiáng)調(diào)某個(gè)詞句時(shí)，可以使用粗體或斜體進(jìn)行標(biāo)注。此外，為了保持一致性，不同部分的字體大小和風(fēng)格要搭配得當(dāng)，使整篇作品看起來有層次感。在電子書寫中，選擇合適的字體和字號(hào)也很重要，盡量避免使用過小或過大的字體。

再次，正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)。標(biāo)點(diǎn)符號(hào)是書寫的重要組成部分，能夠幫助讀者理解句子的含義和結(jié)構(gòu)。因此，正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)對(duì)于書寫的規(guī)范性至關(guān)重要。一般來說，句子的結(jié)尾使用句號(hào)、問號(hào)或感嘆號(hào)來標(biāo)示。在句子中間，我們可以使用逗號(hào)來分隔長句，使用分號(hào)來連接同類短句，使用冒號(hào)來引出解釋或例證，使用引號(hào)來標(biāo)示引用的內(nèi)容等等。在使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)時(shí)，要注意符號(hào)的位置、形狀和間距，以確保表達(dá)清晰、準(zhǔn)確。

最后，要養(yǎng)成規(guī)范書寫的良好習(xí)慣。書寫是一種需要長期堅(jiān)持的技能，而養(yǎng)成良好的書寫習(xí)慣對(duì)于提高書寫質(zhì)量至關(guān)重要。首先，我們應(yīng)該選擇合適的書寫工具，比如字跡清楚的鋼筆或中性筆。其次，要保持正確的坐姿和手持筆的姿勢(shì)，以減少書寫時(shí)的不適感。再次，要注意用力的掌握，既不可過輕，也不可過重。最后，通過大量的練習(xí)來提升書寫水平，可以選擇抄寫優(yōu)美的句子、段落或篇章，并及時(shí)檢查和修改自己的錯(cuò)誤。

綜上所述，規(guī)范書寫是一項(xiàng)重要的技能，無論在學(xué)習(xí)還是工作中，都需要我們不斷地提高和完善。通過注意字跡的清晰和工整、字體的選擇和搭配、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用，以及養(yǎng)成規(guī)范書寫的良好習(xí)慣，我們可以提高書寫質(zhì)量，使自己的書寫更加規(guī)范美觀。希望我的心得體會(huì)能夠給大家在規(guī)范書寫方面帶來一些啟發(fā)和幫助。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇七

段一：引言（200字）。

書寫規(guī)范是有效傳達(dá)信息和交流想法的關(guān)鍵。無論是在日常生活中還是在工作中，規(guī)范的書寫能力都是必不可少的。通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我深刻認(rèn)識(shí)到書寫規(guī)范的重要性，并意識(shí)到它對(duì)提升自己的溝通能力和職業(yè)發(fā)展的重大影響。在這篇文章中，我將分享一些我從書寫規(guī)范中獲得的體會(huì)和心得，希望能夠?qū)Υ蠹矣兴鶈l(fā)。

段二：認(rèn)識(shí)書寫規(guī)范（200字）。

書寫規(guī)范是為了使信息傳達(dá)清晰、易讀和容易理解而制定的一系列準(zhǔn)則。首先，正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)是書寫規(guī)范的基礎(chǔ)。適當(dāng)?shù)臉?biāo)點(diǎn)符號(hào)可以幫助我們給句子增加邏輯結(jié)構(gòu)和語氣。其次，正確的語法和拼寫也是書寫規(guī)范的核心，它們有助于避免歧義和誤解。此外，書寫規(guī)范還包括段落分隔、標(biāo)題和字體大小的使用等方面。遵循這些規(guī)范可以使我們的文字更加簡(jiǎn)潔、有條理并且易于閱讀。

段三：書寫規(guī)范的益處（200字）。

書寫規(guī)范不僅僅是一種技能，它還對(duì)個(gè)人和職業(yè)發(fā)展有著重要的影響。首先，書寫規(guī)范可以提升個(gè)人形象。一個(gè)書寫規(guī)范專業(yè)的人給人一種有條理、專業(yè)和值得信賴的印象，這在求職和業(yè)務(wù)交流中具有重要的意義。其次，書寫規(guī)范能夠幫助我們更好地表達(dá)自己的想法。正確的標(biāo)點(diǎn)和語法可以確保我們的句子清晰明了，避免歧義并充分傳達(dá)我們的意圖。最后，書寫規(guī)范有助于我們提升溝通效果。清晰、易讀的文字可以使讀者更容易理解我們的觀點(diǎn)和信息，從而更好地達(dá)成共識(shí)。

段四：達(dá)成書寫規(guī)范的方法（300字）。

要達(dá)到書寫規(guī)范，我們需要付出一些努力。首先，我們應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和提高自己的語法、標(biāo)點(diǎn)和拼寫能力。可以通過參加寫作培訓(xùn)課程、閱讀專業(yè)書籍以及請(qǐng)教專業(yè)人士等途徑來提升自己。其次，我們應(yīng)該養(yǎng)成審查和校對(duì)的習(xí)慣。在書寫完成后，我們應(yīng)該仔細(xì)檢查自己的句子是否明確、語法是否準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)是否得當(dāng)。此外，在書寫過程中，我們還可以使用現(xiàn)代技術(shù)工具，如語法和拼寫檢查軟件，來幫助我們發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤。最后，多寫多練也是提高書寫規(guī)范的有效途徑。通過不斷地運(yùn)用書寫規(guī)范，我們可以逐漸培養(yǎng)出一種規(guī)范的書寫習(xí)慣。

段五：總結(jié)（200字）。

書寫規(guī)范是高效傳達(dá)信息和表達(dá)思想的關(guān)鍵。通過認(rèn)識(shí)書寫規(guī)范的重要性并努力提高自己的書寫能力，我意識(shí)到書寫規(guī)范對(duì)于個(gè)人和職業(yè)發(fā)展的重大影響。只有通過不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我們才能在書寫中做到準(zhǔn)確、清晰、專業(yè)，進(jìn)而提升我們的溝通能力和職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。我相信，通過遵循書寫規(guī)范的準(zhǔn)則，并始終保持對(duì)書寫能力的關(guān)注和提升，我們可以在人際交往和事業(yè)發(fā)展中取得更大的成功。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇八

脂肪肝是一種常見的慢性肝病，其特征為肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的異常積聚。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，脂肪肝患者數(shù)量大幅增加，對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來說，正確書寫和記錄患者的病歷是非常重要的。通過書寫脂肪肝病歷，可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導(dǎo)未來的治療方案。在實(shí)踐中，我積累了一些心得體會(huì)，現(xiàn)在分享給大家。

第二段：書寫準(zhǔn)確性。

書寫脂肪肝病歷的第一要求是準(zhǔn)確。我們要嚴(yán)格按照格式填寫病歷，包括個(gè)人基本信息、入院時(shí)間、主訴、既往病史、家族史以及詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。在寫病歷時(shí)，不能有任何錯(cuò)誤和遺漏，因?yàn)檫@些信息在后續(xù)的治療中至關(guān)重要。此外，我們還要注意書寫的規(guī)范性，用詞準(zhǔn)確，語句通順，不要使用口語化的表達(dá)方式。這樣可以方便其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)病況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和交流。

第三段：注意觀察記錄。

在書寫脂肪肝病歷時(shí)，我們不僅要注重患者個(gè)人信息的完整性，還要重點(diǎn)關(guān)注病情的變化和治療效果的觀察記錄。在每一次隨訪中，我們要詳細(xì)記錄患者的癥狀改善情況、體征變化以及各項(xiàng)檢查結(jié)果等。如果患者的病情出現(xiàn)波動(dòng)或者有明顯的進(jìn)展，我們應(yīng)該及時(shí)記錄，并進(jìn)行詳細(xì)分析。此外，在記錄過程中，我們還要注意描述的客觀性，盡量避免主觀臆斷和個(gè)人漏洞的影響，以確保記錄的準(zhǔn)確性和信任度。

第四段：提供治療方案。

書寫脂肪肝病歷不僅僅是為了記錄患者病情，更重要的是為患者提供治療方案。在病歷中，我們要清晰地羅列出目前所使用的治療方案，并詳細(xì)記錄患者的服藥情況、療程和療效等。同時(shí)，我們還要在病歷中提供諸如飲食建議、生活習(xí)慣改變等非藥物治療措施，以促進(jìn)患者康復(fù)。此外，如果在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)患者病情沒有改善或者出現(xiàn)并發(fā)癥，我們應(yīng)該及時(shí)調(diào)整治療方案，并在病歷中進(jìn)行記錄和反饋。

第五段：反思和學(xué)習(xí)。

書寫脂肪肝病歷不僅可以總結(jié)病例經(jīng)驗(yàn)，更重要的是反思和學(xué)習(xí)。通過對(duì)患者病情的觀察和記錄，我們可以不斷反思自己的治療方案和方法，分析治療效果和不良反應(yīng)的原因，并在后續(xù)的工作中進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。此外，我們還可以通過研讀相關(guān)文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議等方式，不斷學(xué)習(xí)和掌握新的治療方法和理論知識(shí)，以提高自己的臨床水平和治療能力。只有不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步，我們才能更好地服務(wù)于患者，提供更有效的治療手段。

結(jié)論：

正確書寫和記錄脂肪肝病歷是一項(xiàng)責(zé)任重大的工作，它關(guān)系到患者的診斷、治療以及未來的康復(fù)。通過準(zhǔn)確、詳實(shí)、規(guī)范的病歷記錄，我們可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導(dǎo)未來的治療方案。同時(shí)，書寫脂肪肝病歷也是一次自我反思和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)新知，我們可以提高自己的臨床水平并為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在今后的工作中，我們應(yīng)該時(shí)刻保持謙虛、勤奮和創(chuàng)新的態(tài)度，不斷提高自己的能力，為患者帶來更美好的未來。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇九

病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對(duì)于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項(xiàng)非常重要的工作。通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，我深深地意識(shí)到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會(huì)。

第二段：準(zhǔn)確與全面。

書寫病歷的首要目標(biāo)是準(zhǔn)確記錄信息。醫(yī)生需要仔細(xì)地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來。信息的準(zhǔn)確性對(duì)于正確的診斷和治療至關(guān)重要。此外，病歷也應(yīng)該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢(shì)，為患者提供更全面和個(gè)性化的治療方案。

第三段：系統(tǒng)與邏輯。

書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序?qū)⑿畔⑦M(jìn)行組織和分類。一般來說，病歷可以分成四個(gè)部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應(yīng)該詳細(xì)記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應(yīng)該詳細(xì)描述患者的病情發(fā)展過程，體格檢查應(yīng)該準(zhǔn)確記錄患者的體征，輔助檢查應(yīng)該記錄各種實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。通過按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和協(xié)作。

第四段：規(guī)范與語言。

書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標(biāo)題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術(shù)語和規(guī)范的語言。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有許多專業(yè)術(shù)語和縮寫詞，醫(yī)生應(yīng)該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準(zhǔn)確性和可讀性。規(guī)范和準(zhǔn)確的語言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認(rèn)真態(tài)度。

第五段：隱私與保密。

書寫病歷涉及到患者的隱私和個(gè)人信息，醫(yī)生應(yīng)該保持高度的責(zé)任和保密意識(shí)。醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，必須尊重患者的隱私權(quán)，并遵守相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)生應(yīng)該注意不泄露患者的個(gè)人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應(yīng)該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門。

結(jié)尾段：總結(jié)。

通過書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個(gè)性化的治療方案。準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴(yán)格遵守。在今后的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，我將進(jìn)一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十

書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長期從事醫(yī)療工作的過程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會(huì)。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對(duì)醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。

二、主體段落一。

首先，書寫病歷需要事無巨細(xì)地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結(jié)果時(shí)，除了患者的最新信息外，還應(yīng)該注意之前的相關(guān)歷史。一個(gè)詳細(xì)而準(zhǔn)確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過程中，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號(hào)也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。

三、主體段落二。

其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡。客觀性是書寫病歷的基礎(chǔ)原則，醫(yī)生應(yīng)盡量避免主觀臆斷和評(píng)價(jià)，而是盡可能準(zhǔn)確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應(yīng)該充分尊重患者的意見和關(guān)注點(diǎn)，讓患者能夠通過閱讀病歷理解自己的病情，增加對(duì)醫(yī)生治療方案的信任感。

四、主體段落三。

此外，病歷書寫還需要注意語言表達(dá)的簡(jiǎn)明和準(zhǔn)確。由于醫(yī)學(xué)術(shù)語的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)應(yīng)采用通俗易懂的語言，避免使用過多的專業(yè)術(shù)語。此外，書寫時(shí)還需要遵循邏輯結(jié)構(gòu)，按照一定的順序展開，以便讀者能夠理解病歷內(nèi)容的主線和重點(diǎn)，提高閱讀效率。

五、結(jié)尾總結(jié)。

綜上所述，良好的病歷書寫對(duì)醫(yī)療工作至關(guān)重要。在書寫病歷時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注重事無巨細(xì)地記錄信息，同時(shí)要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見。此外，醫(yī)生在書寫過程中需要注意語言表達(dá)的簡(jiǎn)明準(zhǔn)確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。希望我的心得體會(huì)能夠?qū)V大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護(hù)航。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十一

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷作為醫(yī)生和患者之間溝通的橋梁，扮演著至關(guān)重要的角色。書寫完整的病歷不僅有助于確保患者的醫(yī)療安全，還能提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。在我的臨床實(shí)習(xí)中，我深受這一體會(huì)，下面將從規(guī)范、準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整以及加強(qiáng)醫(yī)患溝通五個(gè)方面，分享我的心得體會(huì)。

首先，書寫完整病歷需要規(guī)范的書寫格式。病歷作為醫(yī)療信息的載體，其格式應(yīng)具備一定的標(biāo)準(zhǔn)性。具體而言，病歷的每一部分應(yīng)有特定的標(biāo)題，并按照這個(gè)順序逐一填寫。例如，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史等。這種規(guī)范的順序有助于提高書寫效率，減少遺漏和沖突。此外，書寫時(shí)要注意使用書寫工具，盡量避免涂改，以免影響后續(xù)的理解和診斷。

其次，書寫完整病歷需要準(zhǔn)確的表達(dá)病情。準(zhǔn)確的表達(dá)是書寫完整病歷的基礎(chǔ)，有助于醫(yī)生了解患者的詳細(xì)信息，進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷和治療。在書寫病史時(shí)，我們要注意使用準(zhǔn)確的詞語和術(shù)語，盡量避免模糊不清和含糊不清的描述。同時(shí)，要注重病史的時(shí)間順序，將病程、病情變化等詳細(xì)記錄下來，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情。

第三，書寫完整病歷需要詳細(xì)的記錄醫(yī)學(xué)信息。詳細(xì)的記錄有助于醫(yī)生了解患者疾病發(fā)展的軌跡和治療效果的變化。在書寫病例時(shí)，我們要注意收集和整理一切與患者病情有關(guān)的信息，包括體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料等。這樣做不僅有助于醫(yī)生進(jìn)行下一步的分析和判斷，還能減少醫(yī)生與患者之間的溝通障礙，提高工作效率。

第四，書寫完整病歷需要完善的內(nèi)容。完善的內(nèi)容有助于醫(yī)生對(duì)患者的病情有一個(gè)全面的了解，進(jìn)而制定更為有效的診療方案。在書寫病歷時(shí)，我們要細(xì)致入微地記錄患者的一切癥狀和體征，不論大小，不論輕重。此外，還要將患者的個(gè)人情況、心理狀況等因素考慮進(jìn)去，這樣才能從更多的角度出發(fā)，評(píng)估患者的病情和全身狀態(tài)。

最后，書寫完整病歷需要加強(qiáng)醫(yī)患溝通。醫(yī)患溝通是書寫完整病歷的前提和基礎(chǔ)。只有與患者進(jìn)行充分的溝通，醫(yī)生才能獲得更多的信息和病史，從而編寫更為詳細(xì)完整的病歷。在與患者溝通時(shí)，我們要注意傾聽患者的話語，理解他們的需求，尊重他們的意見，同時(shí)提供專業(yè)的醫(yī)療建議和指導(dǎo)。這樣，不僅能加深醫(yī)患之間的信任和理解，還能為編寫完整病歷提供更為充分的材料。

總之，書寫完整病歷是一項(xiàng)對(duì)醫(yī)生和患者都非常重要的工作。它能夠確保患者的醫(yī)療安全，提高醫(yī)生的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。通過規(guī)范、準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整以及加強(qiáng)醫(yī)患溝通等方面，我們能夠更好地書寫病歷，為醫(yī)療事業(yè)做出更大的貢獻(xiàn)。希望每位醫(yī)生都能夠重視病歷的書寫，切實(shí)提高自身的專業(yè)素養(yǎng)，給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十二

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。[1]。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

(七)專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、情況、診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。

(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章病歷打印。

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十三

醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，準(zhǔn)確的診斷和合理的治療不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要有一份完整、準(zhǔn)確的病歷作為依據(jù)。作為醫(yī)生，我深知書寫完整病歷的重要性。在長期的臨床實(shí)踐中，我逐漸領(lǐng)悟到一些心得和體會(huì)。

第二段：準(zhǔn)確記錄患者信息。

書寫完整病歷首先要準(zhǔn)確記錄患者的基本信息。包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址等，這些信息對(duì)于醫(yī)生來說至關(guān)重要。而且，對(duì)于一些特殊患者，如孕婦、兒童、老年人等，還要特殊關(guān)注他們的生理特點(diǎn)和需求，以便進(jìn)行有針對(duì)性的治療和護(hù)理。

第三段：詳細(xì)描寫主訴和病史。

書寫完整的病歷還需要詳細(xì)描寫患者的主訴和病史。患者主訴是疾病的首發(fā)癥狀，詳細(xì)描述主訴有助于醫(yī)生找到病因。同時(shí)，患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、個(gè)人病史、家庭病史等。醫(yī)生應(yīng)該耐心聽取患者的講述，并詳細(xì)記錄在病歷中，以便于后續(xù)的診斷和治療計(jì)劃的制定。

第四段：系統(tǒng)詳細(xì)體格檢查。

書寫完整病歷還需要進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的體格檢查，包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，這些檢查結(jié)果直接影響醫(yī)生的診斷和治療方案的制定。因此，在進(jìn)行體格檢查時(shí)，醫(yī)生需要認(rèn)真細(xì)致地操作，記錄相關(guān)檢查結(jié)果，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行解讀和分析。

第五段：結(jié)語。

書寫完整病歷是醫(yī)生的基本功，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的意義。通過準(zhǔn)確記錄患者信息、詳細(xì)描寫主訴和病史、系統(tǒng)詳細(xì)體格檢查，能夠在一定程度上減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療效率，為患者提供更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。作為一名醫(yī)生，我將一直秉承著書寫完整病歷的原則，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，做好每一份病歷，為患者的健康貢獻(xiàn)自己的力量。同時(shí)，我也希望所有從事醫(yī)療行業(yè)的人員都能夠重視書寫完整病歷的重要性，保持良好的職業(yè)素養(yǎng)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十四

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條，病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容。

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容。

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既住史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，妓膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）專科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

（八輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同人院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)人院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。

（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書定的記錄。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

（十）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。

（十一）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第二十四條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括人院日期、出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十七條死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括人院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。

第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)，間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注"取消"字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

第三十條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十一條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出人液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第四章其他。

第三十三條住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)）的規(guī)定書寫。

第三十四條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。

第三十五條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。

第三十六條本規(guī)范自2002年9月1日起施行。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十五

第一段：引言（100字）。

在醫(yī)療行業(yè)中，書寫完整病歷是至關(guān)重要的一環(huán)。病歷不僅是醫(yī)生和護(hù)士的工作工具，也是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫(yī)療質(zhì)量，提高患者就診體驗(yàn)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在我長期的醫(yī)務(wù)工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會(huì)，希望能與大家分享。

第二段：正確記錄病情（200字）。

書寫病歷前，我們首先要準(zhǔn)確全面地了解患者的病情。只有對(duì)癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時(shí)必須準(zhǔn)確無誤。要重點(diǎn)記錄患者的主訴、病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。同時(shí)，還要記錄病程的變化，方便監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展和療效評(píng)估。正確記錄病情有助于醫(yī)生更好地了解患者的病情，為后續(xù)的治療和護(hù)理提供有效的依據(jù)。

第三段：文筆清晰簡(jiǎn)潔（200字）。

在書寫完整病歷時(shí)，我們應(yīng)該盡量簡(jiǎn)潔明了。不使用太過專業(yè)的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準(zhǔn)確。語句要簡(jiǎn)練清晰，不拖泥帶水，避免語句容易產(chǎn)生歧義。同時(shí)，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫(yī)生的治療思路。文筆清晰簡(jiǎn)潔的病歷能提高醫(yī)療效率，減少患者誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

第四段：細(xì)節(jié)記錄和注意事項(xiàng)（300字）。

在書寫病歷時(shí)，我們需要注意一些細(xì)小但重要的細(xì)節(jié)。首先，要詳盡地記錄患者的個(gè)人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫(yī)患溝通的內(nèi)容，如告知患者治療效果、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等。還要準(zhǔn)確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護(hù)患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時(shí)，我們還應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理和法律規(guī)定，嚴(yán)禁篡改病歷。只有細(xì)節(jié)記錄和注意事項(xiàng)都被關(guān)注到，才能保障患者的利益和醫(yī)患雙方的權(quán)益。

第五段：總結(jié)和個(gè)人體會(huì)（400字）。

通過長期的書寫完整病歷的實(shí)踐，我深刻認(rèn)識(shí)到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫(yī)生和護(hù)士的工作工具，更是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫(yī)患之間的有效溝通，提高醫(yī)生的工作效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，我們每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該時(shí)刻保持對(duì)書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過程中，我們要堅(jiān)持記錄病情的準(zhǔn)確全面，注意用詞的簡(jiǎn)潔清晰，注重細(xì)節(jié)的記錄和注意事項(xiàng)，同時(shí)遵守倫理和法律規(guī)定。通過規(guī)范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“患者至上，醫(yī)者仁心”的宗旨。

（總字?jǐn)?shù)：1200字）。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十六

醫(yī)生病歷修改規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)中非常重要的一項(xiàng)規(guī)定。病歷是醫(yī)患交流的重要載體，也是醫(yī)生診治與治療計(jì)劃確定的依據(jù)。因?yàn)椴v在醫(yī)療行業(yè)中的重要性，錯(cuò)誤的病歷內(nèi)容有可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療事故。保證病歷的準(zhǔn)確性和完整性對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都具有至關(guān)重要的意義。

第二段：了解規(guī)范化的修改要求。

醫(yī)生對(duì)病歷進(jìn)行修改時(shí)，需要遵循規(guī)范的修改要求。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄每次修改，包括修改人、修改時(shí)間、修改原因、修改內(nèi)容及結(jié)果等詳細(xì)信息。同時(shí)，修改后的病歷應(yīng)當(dāng)與原病歷保持一致，修改內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與患者的具體情況相符。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷修改操作存在規(guī)范化要求，醫(yī)生需要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，并留下相應(yīng)的修改歷史記錄。

第三段：保證病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性和完整性的重要性。

病歷對(duì)于醫(yī)學(xué)工作者和患者都是非常重要的信息載體，在診療過程中扮演著必要的記錄和溝通作用，工作人員更應(yīng)該重視和保障病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性保障了醫(yī)生提供可靠的診斷、治療和預(yù)后的基礎(chǔ)；同時(shí)，完整的病歷可以為將來病患的獨(dú)立管理，醫(yī)生與患者的信任建立等方面起到提高作用。

第四段：提高醫(yī)生的規(guī)范化意識(shí)。

提高醫(yī)生的規(guī)范化意識(shí)是保證病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性和完整性的關(guān)鍵。醫(yī)生需要加強(qiáng)對(duì)病歷規(guī)范化操作的培訓(xùn)，了解醫(yī)生病歷修改規(guī)范的要求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策與規(guī)范，并且可以在日常工作中加強(qiáng)對(duì)病歷的管理和控制，保證制定出的病歷規(guī)范能得到落實(shí)。同時(shí)，頭腦中不斷融入規(guī)范的操作，才能形成規(guī)矩所在的團(tuán)隊(duì)精神，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

第五段：結(jié)尾。

總之，醫(yī)生對(duì)病歷的修改必須符合相應(yīng)規(guī)范，保證病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。保障病歷準(zhǔn)確性是醫(yī)生最基本的職責(zé)，只有醫(yī)生自覺按照規(guī)范化操作，才有可能保證準(zhǔn)確性完整性和實(shí)效性。病歷不僅僅是醫(yī)患之間的交流記錄，還是醫(yī)事管理中重要的依據(jù)。唯有加強(qiáng)規(guī)范的培訓(xùn)和引導(dǎo)、提高規(guī)范操作的意識(shí)、提高病歷的質(zhì)量，才能為醫(yī)療過程中減少不必要的爭(zhēng)議和執(zhí)法糾紛。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十七

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日。

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況，診治經(jīng)過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內(nèi)容）。

與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡(luò)脈）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。

析病位、病因、證候?qū)傩浴⒉C(jī)轉(zhuǎn)化。

診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。可寫疑似診斷，但。

門診三次，仍未確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。

或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫(yī)囑：進(jìn)一步診治建議、護(hù)理、飲食宜忌、不適隨診、復(fù)診建議。

等。

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××初診記錄。

中醫(yī)門診復(fù)診病歷規(guī)范。

復(fù)診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內(nèi)容。檢查結(jié)果：必要的檢查結(jié)果，沒有可不填辯證分析：對(duì)病情變化的簡(jiǎn)要病機(jī)分析：

診斷或更正診斷：含中醫(yī)病（癥）名，證名及西醫(yī)病名診斷。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的理法。

中醫(yī)治療：

1、方：運(yùn)用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。

方名或標(biāo)示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數(shù)、用法、用量頻次、特殊注意事項(xiàng)等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫(yī)囑：

醫(yī)師簽名（蓋章）：×××復(fù)診記錄。

范例。

姓名：劉××性別：女年齡：29歲。

科別：內(nèi)科時(shí)間：1994年2月5日（初診）。

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫(yī)務(wù)室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現(xiàn)癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發(fā)熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動(dòng)靈活，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡(luò)未見迂曲，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常規(guī)：glu+pro+wbc0～5個(gè)/hprbc0～4個(gè)/hp。

辨證分析：患者系外出旅游后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區(qū)有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數(shù)。歸納四診所得，本病當(dāng)屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實(shí)。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊(yùn)結(jié)下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫(yī)診斷：淋證（濕熱下注）。

西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎。

治法：清熱利濕通淋。

方：八正散加減：

藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

梔子10g。

瞿麥10g。

茯苓10g。

黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫(yī)囑：

1.避風(fēng)寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時(shí)服藥，忌房事。

3.四天后復(fù)診。

4.不適隨診。

病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)大全（18篇）篇十八

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷已經(jīng)成為醫(yī)生診治和護(hù)理的重要記錄和依據(jù)。但由于種種原因，病歷會(huì)存在一定的錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的情況，因此，對(duì)于醫(yī)生來說病歷的修改顯得尤為重要。本文將以“醫(yī)生病歷修改規(guī)范心得體會(huì)”為主題，談?wù)勛约涸趯?shí)踐中的理解和心得收獲。

第二段：對(duì)醫(yī)生修改病歷的規(guī)范要求的理解。

病歷作為醫(yī)生診治病人的依據(jù)之一，為確保病歷的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)生修改病歷需要遵循一定的規(guī)范。首先，必須在病歷上明確記錄修改的時(shí)間、修改原因和修改內(nèi)容，以及修改人的姓名和簽字。其次，修改前必須標(biāo)注“錯(cuò)誤”或“作廢”等字樣，避免醫(yī)生對(duì)誤診或治療偏差負(fù)責(zé)。

第三段：對(duì)規(guī)范修改的重要性的認(rèn)識(shí)。

規(guī)范修改病歷對(duì)于醫(yī)生診療工作具有重要的意義。首先，可以有效地避免病歷的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確性，更好地保證病人的權(quán)益。其次，有助于醫(yī)生間的交流和協(xié)作，便于不同醫(yī)生對(duì)同一病例的交流和共享。最后，對(duì)于醫(yī)生本人而言，規(guī)范修改病歷也是提高自身醫(yī)療水平和專業(yè)形象的體現(xiàn)。

第四段：在實(shí)踐中的體驗(yàn)和感悟。

在實(shí)踐中，我深刻地認(rèn)識(shí)到規(guī)范修改病歷的重要性。我們的醫(yī)院較早就建立了病歷修改管理制度，以確保病歷上的信息真實(shí)準(zhǔn)確。我在遵循規(guī)范修改病歷的過程中，深切體會(huì)到了工作效率的提高和醫(yī)患關(guān)系的改善。而且，規(guī)范的修改方式也讓我在日常的工作中更加注重細(xì)節(jié)和準(zhǔn)確性。

第五段：總結(jié)與展望。

病歷作為醫(yī)生診治的重要依據(jù)，必須確保其準(zhǔn)確性和真實(shí)性。為此，規(guī)范修改病歷顯得尤為重要。在日常工作中，我們要加強(qiáng)對(duì)規(guī)范修改的認(rèn)識(shí)，自覺遵守相關(guān)規(guī)定，注重記錄修改過程和內(nèi)容。未來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)的深入推廣，規(guī)范修改病歷將會(huì)越來越重要，如何提高醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)意識(shí)和專業(yè)素養(yǎng)，也將是我們需要思考和努力的方向。