合同協議的簽訂需要充分考慮各方的權益和合法性，確保交易的順利進行。在查閱以下的合同協議范文時，請注意根據實際情況對其中的內容進行調整和修改。

簡單調解協議書（優秀16篇）篇一

當事人：

委托代理人：

當事人：

委托代理人：

20xx年x月x日，在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經診斷：(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫療費xx萬元，乙方在xx醫院住院已xxx天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈，根據xx醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可.

二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬元，由甲方承擔.

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利.

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方xx萬元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)。

七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明.

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、(1)本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金xxx元(一般不超過金錢數額的20%)。

(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).

十、本協議一式兩份，(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執一份.公證部門存檔一份.

雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由xxx人民法院裁決.

協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔.

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：

乙方：

見證人：

日期：

簡單調解協議書（優秀16篇）篇二

甲方：

乙方：

事故經過：

20xx年3月2日2時21分，駕駛投資有限責任公司所有的牌號為xxxx號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇三人沿人行橫道由南向北橫過東路，號轎車前部右側碰撞三人，致三人不同程度受傷，造成交通事故。該起事故后經交警部門認定負事故全部責任。

現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

1、甲方扣除前期支付的'部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣貳拾柒萬一仟元（271000.00元）整。

2、本協議簽訂當日甲方需一次性將27.1萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔30000元違約金。

3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和省開發投資有限責任公司主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

（1）劉：門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。

（2）云：門診病例二份；出院記錄一份。

（3）赫：門診病例二份；出院記錄一份。

（4）醫療費收據、鑒定費發票共計15張，金額為11012元。

本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

20xx年___月___日

20xx年___月___日

簡單調解協議書（優秀16篇）篇三

原告方：

被告方：

原告某某訴被告xx縣xx汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20xx元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

甲方(簽字)：

乙方(蓋章)：

代理人(簽字)：

代理人(簽字)：

簽約日期：

簡單調解協議書（優秀16篇）篇四

甲方委托代理人：______。

乙方（受害方）：______。

乙方委托代理人：______。

丙方（調解方或見證方）：______交警大隊或（______人民調解委員會）。

___年___月___日___時___分，甲方駕駛______車由______行至______縣______公路______處時，與橫過公路的行人______相撞，造成______的交通事故。

事故發生后，甲方通過縣公安交通警察大隊支付了乙方______元醫療費。

經縣公安交通警察大隊______號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。

甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在______縣公安交通警察大隊警_________的主持下并達成協議，此協議的調解過程符合國家法律，是雙方經平等協商、互諒互讓的，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性賠償給乙方損害賠償金______元人民幣，包括先前已經支付的______元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的______元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額______元的收條，甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的`醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

四、雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后生效。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣______元。

五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字（手印）：______乙方簽字（手印）：______。

甲方委托代理人：______乙方委托代理人：______。

聯系電話：______聯系電話：______。

簽約時間：______簽約時間：______。

簡單調解協議書（優秀16篇）篇五

當事人：________（肇事方）身份證號：____________聯系方式：________（以下簡稱甲方）。

當事人：________（受害方）身份證號：____________聯系方式：________（以下簡稱乙方）。

_20xx年____月____日，在____發生交通事故造成____受傷，交通事故發生后，甲方立即采取積極搶救措施將乙方送到____醫院治療，經診斷：____在此期間乙方共花費醫療費____元，乙方在____醫院住院____天進行康復休養。

目前傷勢已經基本痊愈，根據醫師的意見可以回家進行調養。乙方病情痊愈后，請求給予一次性處理。甲方同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費____元，由甲方承擔。____。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方兩萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的'賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當一次性立即給付乙方兩萬元人民幣。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、（1）本協議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協議的規定，根據中華人民共和國合同法的相關規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金5000元。

（2）如果乙方違反此協議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付甲方5000元的違約金。

我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：________。

乙方：_________。

見證人：___________。

20xx年____月____日。

簡單調解協議書（優秀16篇）篇六

乙方：______，身份證號：______，住址：______。

事故經過：______。

現______、______雙方經過充分協商，自愿達成如下和解協議：

1、甲方除支付乙方_____20xx年______月______日至20xx年______月______日的醫療費外（以醫院出具的`收費單據為準），另行賠付乙方人民幣______元（大寫）。

2、本協議簽訂當日林某需一次性將______元的賠償款全部支付給乙方。

3、本協議簽訂后，甲方與乙方之間再無其他任何糾紛，乙方及其代理人不得就本次事故所導致的損害向甲方主張任何權利。

4、本協議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件：

（1）門診病例一份；住院、出院記錄一份。

（2）醫療費收據（共計張，金額為xxx元）。

本協議一式兩份甲、乙雙方各執一份，由雙方各保留一份。

本協議自簽訂之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：______。

乙方：______。

20xx年______月______日。

20xx年______月______日。

簡單調解協議書（優秀16篇）篇七

甲方：(身份證號碼：)

乙方:(身份證號碼：)

20xx年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫費用，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，達成如下協議：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，除了甲方先期支付的醫療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣xx元(大寫：貳仟元整)。

二、在甲方支付人民幣xx元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣xx元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的.訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

簽字時間：

簡單調解協議書（優秀16篇）篇八

甲方：

乙方：

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與__________駕駛的車牌為“_______________”貨車相撞，致__________受傷。__________受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，__________已基本康復。

經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣__________元。(大寫：__________元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協議上簽后，乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的`賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

九、本協議雙方簽(或蓋章)后生效。

甲方：

乙方：

簡單調解協議書（優秀16篇）篇九

甲方：_________(身份證號碼：_________)。

乙方：_________(身份證號碼：_________)。

___________年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫費用，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，達成如下協議：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，除了甲方先期支付的醫療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣____________元(大寫：貳仟元整)。

二、在甲方支付人民幣____________元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣____________元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的.訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：_________。

乙方：_________。

簽字時間：_________。

簡單調解協議書（優秀16篇）篇十

甲方：

乙方：

鑒于患者曾于年月日至年月日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

某市20xx年度職工平均工資：元。

某市20xx年度城鎮居民平均生活費：元。

某市城鎮居民最低生活保障金：元。

第二條賠償項目及計算方法（略）。

第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的.依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

簡單調解協議書（優秀16篇）篇十一

甲方：

乙方：

依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷____年__月__日發生的人身意外傷害事件，在經過__醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣_____元，大寫：)痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協議：

一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后x日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣x元(大寫：)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的`行為。

四、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽之日起生效。

甲方：

乙方：

日期：

簡單調解協議書（優秀16篇）篇十二

身份證號碼：_________。

住址：_________。

聯系方式：_________。

乙方（受害方）：_________。

身份證號碼：_________。

住址：_________。

聯系方式：_________。

于_________年_________月_________日，在發生交通事故造成乙方受傷，甲方負全部責任。事故發生后，乙方被送往醫院接受住院治療。在此期間，乙方已經花費的醫療費合計：元。乙方目前傷勢穩定，根據醫院主治醫生的醫囑，乙方還需要后續治療，預估后續治療費元?，F在甲方、乙方本著公平、自愿的原則，就交通事故損害賠償事宜，經過雙方友好協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解及認可。

二、甲方已經支付乙方產生的醫療費元，尚需要支付已經產生的.醫療費元，至于后續手術費等后續醫療費待實際產生后按照實際支出情況由甲方全額另行支付。

三、甲方同意乙方的要求，一次性支付給乙方元，該筆款項包含護理費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、傷殘賠償金及精神損害撫慰金、交通費。

四、乙方在甲方完全按照本協議履行后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、甲方與乙方簽訂此協議后，甲方應當立即支付乙方前述款項合計元。乙方在收到上述款項后，需要嚴格遵守本協議條款行使權利和承擔義務。

六、甲、乙雙方對未盡事宜協商解決，協商不成時，交由事故發生地的人民法院訴訟解決。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。

雙方聲明：我們上述協議內容完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：_________日期：_________

乙方：_________日期：_________

簡單調解協議書（優秀16篇）篇十三

甲方：

乙方：

侵權事實與理由：

1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭艷君夫婦從20xx年5月起，由于施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠墻鄰居關系。樂建軍、鄭艷君夫婦房屋位置位于四川省崇州市懷遠鎮泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位于受害方房屋左手邊；修建方式為靠墻修建。

2、侵權人施占強從20xx年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被松動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導致受害人152.7平米基礎建筑面積的房屋整體受損。現房屋估價在45—50萬元之間。

3、現就調解之日起查看房屋受損情況如下：

a、一樓廁所、衛生間、廚房、屋檐、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的兩處已經墻體整體裂縫、承重墻磚體破損；有多處地方已經透光。

b、二樓后房，前廳門道整體受損。

c、房屋不能在原基礎承重墻體上繼續修建；如要修建也得以施占強的的墻壁做為共墻來使用。

d、據鑒定機構咨詢結果表明；房屋下沉時間最厲害的范圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來一年內房屋的'受損程度無法預知；不排除有重大受損的可能。

e、由于施占強與受害方的房屋屬于靠墻修建；之前受害方的排水空間被占用；排水成為雙方的共同問題需要解決。

f、二樓陽光篷由于侵害方在修建過程中出現了嚴重損害；化糞池由于侵害方的修建蓋于地基之下。

就以上問題；受害方與侵權方多次協調未果。今在鎮政府和村委的共同參與下達成以下調解內容：

1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭艷君由于房屋破損所帶來的損失：萬元；作為給受害方帶來不便的損失和后期修補房屋時的費用。

2、由于侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實；為解決雙方今后房屋修建和共同排水防水問題經友好協商達成方案為；侵權方同意并承諾今后如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的墻體做為共墻修建和使用；同時排水、防水問題由侵權方承擔。

3、由于地基下沉受害方后期房屋的受損程度具有不可預見性；如果以后房屋出現無法修復的狀況；責任由侵權人承擔。

4、今后受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。

本侵權協議書一式三份；經雙方當事人、調解人簽章后生效。由雙方當事人、調解人各持一份。

甲方：

乙方：

日期：

簡單調解協議書（優秀16篇）篇十四

申請人：

被申請人：

本案當事人自愿將糾紛申請。

經審查，本案符合人民調解委員會受理。

條件；在人民調解員主持調解下，達成本協議。

基本案情：

協議內容：

履行協議的方式：履行協議的..地點：履行協議的期限：本協議經本案當事人簽字、蓋章，人民調解員簽名，人民調解委員會蓋章即發生法律約束力。當事人應嚴格遵守、自覺履行，不得擅自變更或者解除本調解協議。

本協議一式份，由當事人各執一份，人民調解委員會留存一份，具有同等效力。

當事人（簽字或蓋章）。

人民調解委員會（蓋章）。

___年__月__日。

簡單調解協議書（優秀16篇）篇十五

甲方：

乙方：

案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作醫學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協議書。

一、死者趙石成的`善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理；

三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬；

六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力；

七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

甲方：

乙方：

日期：

簡單調解協議書（優秀16篇）篇十六

乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，__________________。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣__________元（大寫：________元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方：

乙方：

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