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申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇一

雷州市龍門鎮民政部門：

我叫李小敬，現年33 歲，是湛江雷州龍門鎮人。我家有6 口人，公公、婆婆、丈夫、我和兩個兒子。20xx 年5 月我在市人民醫院被查出了患有急性早幼粒細胞白血病，現在已花去了十幾萬元。

目前仍在化療中，化療一次得花五千元。丈夫洪文來，在硇洲漁民船上打工，上有兩老，下有兩小的我們只能靠丈夫那兩千元工資來維持生活。面對這昂貴的醫藥費，我已向所有的親朋好友借盡，在十分困難的情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮！

申請人

年 月 日

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇二

申請評估位于弓長嶺區安平街安鐵委的房屋總價(建筑面積90.01平方米;建筑結構：磚木)

事實與理由

遼陽市正一房地產評估咨詢有限公司作出的評估報告依據不足、事實不清、程序違法。第一，弓長嶺區城市居住房屋拆遷估價分戶報告單評估價格偏低且評估單價依據不明;第二，沒有現場調查：沒有根據委托方提供的資產明細清單，逐項進行了清查核實，對資產現狀進行勘察，了解資產使用情況;第三，沒有房屋建筑物清查評估明細表;土地使用權清查評估明細表。;第四，房屋用途為商業用途，主要用于：加工場、汽車服務站;第五，估價機構沒有將分戶的初步估價結果向被拆遷人公示7日，并進行現場說明，聽取有關意見。公示期滿后，估價機構應當向委托人提供委托范圍內被拆遷房屋的整體估價報告和分戶估價報告。委托人應當向被拆遷人轉交分戶估價報告。特此，申請遼陽市房地產估價師委員會重新鑒定。

此致

遼陽市房地產估價師委員會

申請人：

__年12月21日

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇三

我于1983年從武漢大學畢業后分配來本院，現在經濟系管理教研室工作。因我父親年老多病，需要人照顧，以及我與愛人長期兩地生活等實際困難，特向領導提出申請，調回家鄉工作。我的家鄉在x省x縣。父親現年75歲，1988年患半身不遂病，生活不能自理。我于1984年結婚，愛人在家務農，現有一個兒子。由于我在外地工作，這樣，照顧老人、教養兒子以及家內外勞動，都由我愛人獨力承擔。因長期操勞，她罹患重病，實在難以支撐。為解決家庭實際困難，免除后顧之憂，更好地投身工作，我希望調回家鄉，就近解決工作問題。請領導批準。

此致

敬禮

申請人：xx。

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇四

1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。屬于下列情況應提供相關的證明材料：

(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

(4)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。

8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。

編號：

申請人：浙江省湖州市x有限公司。

受傷害職工：沈。

申請人與受傷害職工關系：勞動關系。

申請人地址：浙江省湖州市吳興區xx鎮路x號。

郵政編碼：313000。

聯系電話：0572-。

填表日期：x年x月xx日

勞動和社會保障部制。

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇五

我叫翟xx，男，19xx年出生，現年52歲，19xx年到商丘市印刷廠參加工作至今。19xx年在商丘市第三人民醫院確診為2型糖尿病，至今已有xx年。隨著病情的發展，加之年齡的增長，身體出現了不同程度的并發癥：糖尿病視網膜病變，腎臟病變。給工作和生活帶來很多不便，特提出病退申請。

自去年10月份開始，手指時常感到麻木，經常頭暈目眩，同時伴有視物模糊，之后出現3次眼底出血，導致視力嚴重下降。雖經過長時間調理，癥狀一直沒有得到改善，到了醫院系統的檢查了一遍，才知道自己多年攜帶的糖尿病是罪魁禍首，平時控制不是很好，已發展到了并發癥階段，而且并發癥也比較嚴重。醫生講，這種病如果不很好的注意將會造成不可想象的后果。

另外，以后多病的身體已不能正常的工作和生活，給自己的生活和行動帶來不便的同時，也很難完成單位交給的各項工作和任務。基于以上各種原因，我向商丘市勞動局提出病退的申請。

申請人：商丘市印刷廠職工翟xx。

20xx年11月13日。

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇六

本人是xx街道辦事處x小學教師，xxx，女，漢族，x年x月出生，現年x歲，中師學歷，小學高級教師。

本人于20xx年x月在x中學高中畢業。 x年x8月參加教育教學工作，教齡x年，于20xx年9月參加x市教師進修學校中師函授班學習，畢業于20xx年7月。

三十多年來，我先后在x小學、x小學、xx小學、x小學任教過。在這三十多年的教學生涯中，本人熱愛黨、熱愛教育事業、熱愛學生。做一個合格的人民教師，始終把工作放在首位，把學生放在首位，愛校如家，愛生如子，從不計較個人得失，腳踏實地，勤勤懇懇，任勞任怨，認真履行自己作為一名人民教師應盡的職責和義務。

三十多年風風雨雨，三十多年嘔心瀝血，三十多年孜孜不倦，我把自己的青春與熱血都獻給了偉大的教育事業。三十多年中，我教過的學生無數，很多人都踏上了工作崗位，成了國家的棟梁之才。而如今，我已年過半百，兩鬢滄桑，回想自己走過的路，我無怨無悔，因為我曾經為之奉獻過，為之奮斗過，我心中無比榮耀。

三十多年的教育工作，也讓我患上教師的“職業病” 。現在，我兩眼視力下降，頸椎病、腰椎骨質增生、雙腎結石;再加上前年x月份犯更年期綜合癥、憂郁癥，導致吃不下睡不安，嚴重失眠。先在xx人民醫院就診，服藥2個多月無效。當時身體非常虛弱，臉黃肌瘦，體重下降了十多斤，根本無法上課，同事見到我都嚇一跳。后來同事叫我去x醫院找專家門診看，連續服藥一年多才慢慢減藥，以后每隔一段時間還要去開藥，直至現在還沒停藥。由于多種疾病的困擾，導致我身體相當虛弱，在工作時身心疲憊，力不從心。

為此，本人特向上級領導提出申請退休，請給予批準為盼!

申請人：

xxx x年x月

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇七

申請人：______有限公司，公司地址：_________。

申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。

事實和理由：

原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。

此致

敬禮

20__年__月__日。

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇八

申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________市________區________鎮________村________號。

被申請人：________，性別：________，________族，________年____月____日出生，住所地________省________市________區________鎮________村________號。

1、被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病與交通事故有無因果關系鑒定；

2、被申請人涉案醫療費用中與交通事故損害沒有關聯性的用藥及醫療費用鑒定。

事實與理由：

被申請人________訴申請人________道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，被申請人在該交通事故中受傷，被申請人被醫療機構診斷的`傷情中包含了腦梗塞、糖尿病、高血壓等疾病，且在治療過程中醫療機構對被申請人上述疾病連同交通事故損害一并治療。申請人認為腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故沒有因果關系，醫療機構對被申請人腦梗塞、糖尿病、高血壓治療及所產生的醫療費用與交通事故沒有關聯性。據此為查明本案事實，現申請人依法向貴院申請對本案被申請人（受害人）腦梗塞、糖尿病、高血壓與交通事故之間因果關系及被申請人醫療費中與交通事故損害沒有關聯性用藥鑒定（含醫療費關聯性審查）。

請予準許。

此致________市________區人民法院

申請人：_________。

日期：_________年____月____日

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇九

尊敬的江山市消防部門領導：

申請人，xxx，男，瑤族，42歲，xx省xx縣xx鎮xx村委會各悶小組人。電話：xxxx。

申請人系xx來江山市打工的農民工，20xx年期間申請人和兒子xx，妻子xxx在xx鎮xx村xxx家租一間房子來居住，該房子設計做飯用的液化氣瓶放在屋內，而液化灶則放在屋外。

20xx年6月9日下午七點申請人跟利民燃具賀村銷售點買了一瓶液化氣來使用，當晚用完氣后我們已將氣關掉，但不知什么原因，在次日凌晨4點多鐘時申請人起床來開房內的燈時，屋內不知何時泄露的'氣體突然發生爆炸，致使申請人屋內一家三口人嚴重受傷。現就住江山市人民醫院醫治。

為此，現申請人特依法向江山市消防部門提出申請，請求對該液化氣漏氣導致爆炸事故原因作出鑒定，望貴單位的各位領導能夠給予批準辦理為謝。

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇十

身份證號碼：

聯系電話：

被申請人：______________。

醫院。

一、請求對__________市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻___________因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20xx年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：

1、腦出血；

2、高血壓病3級極高危組；

3、腦梗死恢復期；

4、顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于_____年____月______日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。

為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮

____年____月_____日。

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇十一

請求事項：

請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

事實和理由：

申請人與xxxx交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的`治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。

此致

xxx市xxx區人民法院。

申請人：

文檔為doc格式。

申請病情鑒定申請書（優質12篇）篇十二

2.申請對陳紀旺在契約上的簽名進行筆跡鑒定;。

3.申請對陳紀旺在契約上的手印進行真實性鑒定。

原告姜_春訴被告應_語、陳_、陳_璋、陳_康、陳_芝、陳_如6人房屋買賣合同糾紛一案，業經貴院受理，現被告陳_如有正當理由懷疑原告提供的'賣盡契約系偽造。特申請法院委托專業的司法鑒定機構對上述請求事項進行司法鑒定。

此致

_____法院。

____年____月____日。