在編寫范文范本時，可以參考一些經典的范例，或者參考專業人士的意見和建議。在這里，小編為大家推薦了一些經典的范文范本，以供大家參考。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇一

申請人：

被申請人：

法定代表人：

請求事項：請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同（建立勞動關系），在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局。

附：相關證據材料。

申請人（簽字）：××。

××××年××月××日。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇二

勞動能力鑒定委員會：

本人是××××用工單位的員工，

身份證號碼：××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

致此。

敬禮！

申請人：xx。

xxxx年xx月xx日。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇三

××市××有限責任公司：

由××××房地產開發公司開發的位于××市××路××號的“××××”項目，其土建部分由我司承建，同意并支持××××房地產開發公司以該項目的為抵押向貴公司抵押借款人民幣萬元，利息％，（實際以其合同或展期憑證為準），對此，##我公司鄭重保證承諾如下：

一、本公司系依法成立的公司，主體合法，具備合法有效的施工資質條件，有能力承建上述項目。

二、自愿放棄對上述項目工程款的全部優先受償權，貴公司上述抵押受償權為第一權人。

三、保證上述項目工程的工人工資及相關稅費不拖欠，按時結清，全部由本公司承擔，保證貴公司在受償以上工程款時為第一優先權。##（是否留該條可以視公司情況而定）。

四、在××××房地產開發公司不能履行上述債務時，無條件積極配合貴公司實現上述抵押權，自愿放棄其訴權、抗辯權。

五、本承諾書為無條件不可撤銷，直至上述債務全部清償之日為止。特此承諾。

××××建筑有限公司××××年××月××日自愿放棄社會保險承諾書公司：

本人，性別，年齡，于年＿＿月入職貴公司，本人進入公司后，貴公司已向我告知并已經按照法律規定為我繳納各項社會保險費用。但經本人慎重考慮，本人不再愿意購買社會保險，故請貴公司不要繼續為我辦理社會保險（含養老、醫療、失業、工傷、生育保險等），即日起本人自愿放棄貴公司為本人繳納社會保險的權利，并要求貴公司另行支付人民幣500元（大寫：伍佰元）作為我的基本社會保險福利補助，該補助不屬于任何工資收入。本人在此承諾：

一：放棄參加社會保險而引起的一切法律責任由本人承擔；

三、如有違背以上承諾的行為，將一次性全額退回貴公司發放的基本社會保險福利補助。

四、本人承諾以上內容是本人真實意愿，本人有能力承擔相應法律后果。承諾人：身份證號碼：身份證住址：日期：年月日放棄保研承諾書本人，系福州大學人文社會科學學院本科2016級已達到福州大學2016年推薦優秀應屆本科畢業生免試攻讀碩士學位研究生條件，但因本人意向，承諾放棄保研資格。特此聲明！本人簽名：時間：

自愿放棄購買養老保險承諾書(樣板)本人，性別，年齡，曾于年月至年月在賓陽縣鎮擔任（民辦或代課）教師。根據桂政辦發〔2016〕16號文件精神，本人符合購買養老保險條件，但由于個人原因，本人自愿放棄參加養老保險，由此產生的一切后果，由本人自行承擔。本人現承諾：

一、放棄參加養老保險而引起的一切法律責任由本人承擔；

三、本人承諾以上內容是本人真實意愿，本人有能力承擔相應法律后果。承諾人：身份證號碼：身份證住址：

我在單位工作期間，單位擬主動為我上社會保險，但我由于個人原因事先提出，不要單位為我辦理各項社會保險及繳費手續，我也未提交相關個人資料，現作如下承諾：在我與單位勞動關系存續期間及解除以后，我均不會就社會保險問題以任何方式對單位提出任何要求，也不會通過政府部門及司法機關實施對單位不利的行為。員工簽字：按手印：

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇四

請求事項：

請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

深圳市xxx區勞動爭議仲裁委員會

xx年x月x日

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇五

xx勞動能力鑒定委員會：

本人是xxx(用工單位)的員工，身份證號碼：xxxx。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

申請人(簽名)：xxx。

x年x月x日。

單位意見：xxx。

以廣州市為例。

2、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;。

3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。

(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。

2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;。

3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;。

4、首次及其后復查各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。

(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;。

3、發生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;。

4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。

5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇六

申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯系方式：______________。

請求事項：

請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與_______機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

______________人民法院。

申請人：______________。

_______年_______月_______日。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇七

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇八

道路交通事故傷殘等級評定。

(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。

根據公安部《交通事故處理程序規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊。

申請人：_________________。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇九

分左右，在（地點）發生。

（受傷害事故），因本人不想申請工傷認定，故本人和其家屬承諾放棄單位給予申報工傷和本人申報工傷的權利，同時因此次傷害事故產生的一切后果與公司無關，公司至今未收到本人的就診醫療證明材料。

特此證明。

承諾人：

承諾人身份證號碼：

承諾時間：

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十

根據《國務院關于修改〈工傷保險條例〉的決定》（國務院令第號）規定，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。大連市社保經辦機構要求所在單位于事故發生之日起個工作日內向工傷認定窗口提供相關申報材料。

我校嚴格執行國家及大連市相關規定及要求，要求自事故傷害發生當日，職工本人或其直系親屬必須向所在單位提交書面工傷申請，若本人自愿放棄工傷申請，要求簽署本《承諾書》。

本人或其直系親屬已知曉工傷保險相關規定，個人自愿放棄因本次事故造成的工傷申報。若今后對本次事故再提出工傷申報，由此產生的工傷待遇等一切費用由本人承擔。

本人（或直系家屬）簽字蓋手印：

日期：

鑒證人（兩人以上）簽字蓋手印：

所在單位印章：

1/1。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十一

法定代表人：

地址：

請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的`責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

申請人：

20xx年xx月xx日。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十二

電話：0571—__。

傳真：0571—__。

事實與理由：

某某市公安局物證鑒定室法醫人檢（20__）068號《法醫學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部（左耳廓前）見—18x15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的`規定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"。

申請人認為，（20__）068號《法醫學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限"；而"頸部活動受限"與重傷標準規定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的；同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規定的構成要件，不構成重傷。

同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條（二）"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷，影響外形、容貌或者活動功能的。"規定，構成輕傷。

根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

職果發生工傷在經治后傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十三

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

（一）屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明；

（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；

（五）因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十四

________區人民法院:：

申請鑒定被告________向法庭舉交的年月日簽訂的抵債協議”中________的簽名是否本人所簽。

事實與理由：

被告________向法院申請執行異議時提交簽有________名字的抵債協議不是________本人所簽。該書面材料上的簽名筆跡與________向申請人出具的兩張借條的簽名筆跡從運筆、筆畫交叉、連接搭配、筆順等特征以及形成字體的結構等均有明顯的不同、區別，可以清楚的看到該書面材料的`筆跡系他人摹仿________筆跡形成的。而且，申請人持有的兩張借條都經貴院第_____號民事判決書確認具有真實性、合法性。為使法院依法查明本案事實，申請人特依法申請筆跡鑒定，請予批準。

申請人：________。

_____年________月________日。

文檔為doc格式。

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十五

市勞動局領導：

我叫，女，19__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20__年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20__年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20__《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否，請批復!

申請人：

申請日期：

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十六

法定代表人：

請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進行鑒定。

事實與理由：

王xx系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王xx因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王xx的進行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東xx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王xx在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。

申請人：

日期：

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十七

申請人：

被申請人：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2011年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的'工地務工，2011年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

申請人：

日期：

放棄工傷鑒定申請書（模板18篇）篇十八

____勞動能力鑒定委員會：

(二)職工本人身份證明;。

(三)與企業存在勞動關系的證明材料;。

(四)初次醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);。

職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。

有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：

(一)屬于交通事故的，提交公安交警管理部門確定的事故責任結論證明;。

(四)因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明;。

(五)因履行職責遭致人身傷害的，提交公安機關或人民法院出具的證明;(六)特殊情況需提交的``其他證明材料。

申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。

此致

敬禮

申請人：

日期：