在我留學的過程中,我對很多不同的領域都產生了濃厚的興趣,所以我決定寫一份更多申請書,來申請一份能涉及多個學科的獎學金。如果您需要撰寫更多申請書,以下范文可以為您提供一些建議和思路。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇一
尊敬的公司領導:
我于xx年3月9日到公司上班,安排在嘉怡華庭項目部部門,主要工作內容是:管理12幢的工程進度、質量、安全以及和各材料供應商聯系溝通協調發貨業務、各班組組長的各項交底和督促等等,由于以上的.工作關系,需要經常電話聯系,從而產生大量的電話費用,現申請報銷,懇請公司的有關領導能給予審核批準!
申請人:
日期:
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇二
尊敬的領導:
根據濟教字【20xx】13號文件:濟寧市“千名教育碩士人才培養計劃”實施意見,本人于20xx年10月至20xx年6月在曲阜師范大學完成了教育碩士專業學位培養計劃,成績合格,被授予教育碩士學位。
在學習期間,本人學習費用共計1.4萬元,據文件精神,學習費用按6:2:2的比例,分別有同級財政、學員所在單位、學員個人承擔。特申請由市財政承擔學費的'60%,計人民幣捌仟肆佰元整(8400元),我學校承擔費用的20%,計人民幣貳仟捌佰元整(2800元),請領導批示。
特此申請。
申請人:(簽字)。
申請時間:20xx年x月x日。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇三
敬愛的學校領導:
我來自哈爾濱市阿城區的一個農村,現在就讀于食品與制藥工程學院,生物工程專業,生物一班,我叫,由于家庭貧困特向學校申請貧困補助。
我家是一個五口之家,爺爺、奶奶、爸爸、媽媽和我。我來自農村,家里以種地為生,爺爺奶奶身體不好,去年奶奶做了腫瘤摘除手術,現在身體還很虛弱,一直吃藥。爺爺奶奶下不了地,農活就只有父母干,長此以往,身體也不好,母親的身體還可以,父親患有風濕病,一道換季或下雨陰天腿就疼。家里一年的收成,除去藥錢、家里生活費用和人情來往也剩不了多少了,但還要供我上學,家里的負擔就大了?!巨r村家庭貧困申請書4篇】農村家庭貧困申請書4篇。近期我也生病住院,給家里帶來了更大的負擔。
為了我的學業,父母已經付出了很多,所以當聽說學校里可以申請助學金,我馬上就報名了,希望這樣可以減輕家里的壓力,也可以幫助我順利完成學業。
我上課認真聽講,課后及時復習,按時完成作業,課余時間積極閱讀關于專業方面的書籍,來豐富自己。另外,我還獲得過獎學金,以后我會更加的努力。
進入大學,是我人生中一個極為重要的階段。在這一年中,我在各個方面都獲得了巨大的進步,綜合素質得到了很大的提高。我們班的貧困生是比較多的,我想有貧困生也不是什么壞事,貧困能更磨練我們的意志.我是一名貧困生,我有我自己的經歷,我的經歷使我認識到,貧困不能給我們帶來什么阻礙,我們最大的阻礙在我們心中,只有你克服了自己的貧困心理,你才能做的更好,“人窮志不窮”,'窮且益堅",這么一句古語已經告訴我們了,我想我自己不會被貧困擊倒.而且會更加努力.來改變我們的現狀,因為只有這樣我們才能擺脫貧困,否則我們會一直貧困下去.貧困不是我們的絆腳石,相反塌實我們的動力.我會更努力!!
此致
敬禮
申請人:
xx年xx月xx日。
文檔為doc格式。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇四
xx市醫保中心:
20xx年6月,我院由于內部管理問題被貴局嚴歷批評,并被暫停醫保資格。
我院接到通知后組織相關科室人員進行深刻的檢討,根據檢查專家提出的意見積極提出整改思路,完善了藥房、財務等相關部門的管理制度、操作流程及相關登記、文書、帳目的規范化。
今年,我院通過融資1000多萬元進行技術改造,增加了先進診療設備和輔助設施,并聘請了大量醫技人才,確立了大力發展骨科專業優勢,更好的服務于百姓的戰略方針,為了減輕城鎮參保職工、居民的經濟負擔,現申請恢復我院城鎮職工、城鎮居民醫療保險定點單位資格。
懇請批準!特此申請。
xxxxxxx醫院。
20xx年xx月xx日。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇五
尊敬的`同志:
你好!
我是一名在校大學生,母親現居住在外婆家,是低保戶,母親于xx年12月在廣州突患精神病,從高處跳下致腳部受傷,手術打入鋼板,術后住進北碚精神病院兩次,現在在青木關醫院做手術取出鋼板,醫院以情況不明(我母親第一次手術時沒有參加醫療合作保險,今年才參保)和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。
不知道我母親這個情況是否能進入農村醫療合作保險,能否報銷相關住院費用?
謝謝您的解答。
xxx。
xx年xx月xx日。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇六
尊敬的領導:
我叫x,是x學校的一位老師,今年38歲。
我于20xx年11月份在×××學校打排球時不慎扭傷左足,當時腳有點痛,后自行購買云南白藥噴霧劑外用,疼痛較前稍好轉,后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部,查左足正側位未見明顯異常,未予以其他特殊處理,后自行觸摸發現左足跟一腫塊,大小約2cm,行走疼痛加劇,后到南華大學附屬第一醫院檢查,檢查結果顯示:左足跟腱改變,左踝關節積液,需住院進行手術。
為了醫療費的報銷問題,我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司,但兩處都不予授理,我病情越來越重,左腳行走也頗感吃力,醫生也告誡我應盡早治療,否則,有后顧之憂,萬般無奈之下,我住進了醫院,動了手術,個人自己結清了所有費用。
我是一名在編教師,每年都按國家要求交納醫療保險,為此,我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定,落實我的醫療費的報銷,本人及全家不勝感激。
此致
敬禮!
申請人:
20xx年9月28日。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇七
xxx保險公司:
由于在校內打球,導致(......什么地方)受傷,被送往醫院后共花費.....元錢。由于學校在(保險公司名)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類,現特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付,謝謝!!
此致!
再次感謝!
申請人:xx。
申請時間:20xx年x月x日。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇八
申請人:___________律師事務所律師,系犯罪嫌疑人___________的委托律師。
取保候審對象(犯罪嫌疑人):___________,女,因涉嫌組織、領導傳銷活動罪,被___________公安局立案偵查,現處于拘留期間。
申請事項:對涉嫌組織、領導傳銷活動罪犯罪嫌疑人___________申請取保候審。
主要事實與理由:
本人系犯罪嫌疑人___________的委托律師,現依據犯罪嫌疑人___________及其家屬的請求,結合其個人身體狀況面臨的實際困難以及其犯罪的具體的社會危害性,根據相關法律的規定,特為犯罪嫌疑人___________提出取保候審申請,法律依據和理由如下:
一、犯罪嫌疑人___________因患有___________癌,身體狀況一直不佳,一直在進行治療,近期病情有所變化(相關病歷資料附后)?!缎淌略V訟法》第六十五條第三款規定:“患有嚴重疾病、生活不能自理,懷孕或者正在哺乳自己嬰兒的婦女,采取取保候審不致發生社會危險性的”,可以取保候審,故依法可對___________采用取保候審的辦法。
二、犯罪嫌疑人___________不具有社會危害性,其家屬愿意以人保或財保的方式為犯罪嫌疑人___________提供保證。犯罪嫌疑人___________涉嫌罪名為組織、領導傳銷活動罪罪,系非暴力性犯罪,不具有社會危害性,屬于我國《刑事訴訟法》第六十五條第二款規定“可能判處有期徒刑以上刑罰,采取取保候審不致發生社會危險性的”情形,根據我國《刑事訴訟法》的各項規定,___________家屬愿意以人保或財保的方式為犯罪嫌疑人提供保證。
保證人保證隨時向執行機關報告被保證人的情況并且保證監督犯罪嫌疑人嚴格遵守有關規定,保證犯罪嫌疑人___________做到:
(1)遵紀守法;。
(2)保證隨傳隨到;。
(3)不干擾證人作證;。
(4)不作毀滅、偽造證據和串供的行為;。
(5)保證不離開自己所居住的縣市。
綜上所述,犯罪嫌疑人___________因患有___________癌,身體狀況一直不佳,而且犯罪嫌疑人___________也不具有社會危害性,因此,懇請___________公安局考慮犯罪嫌疑人___________的實際困難,對為其提出的取保候審申請予以批準為謝。
此呈。
__________縣公安??
申請人:_________________。
_______年_______月_______日。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇九
尊敬的領導:
我叫___,是___學校的一位老師,今年38歲。
我于_______年11月份在_______學校打排球時不慎扭傷左足,當時腳有點痛,后自行購買云南白藥噴霧劑外用,疼痛較前稍好轉,后未予以重視未曾就診治療。_______年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部,查左足正側位未見明顯異常,未予以其他特殊處理,后自行觸摸發現左足跟一腫塊,大小約2cm,行走疼痛加劇,后到南華大學附屬第一醫院檢查,檢查結果顯示:左足跟腱改變,左踝關節積液,需住院進行手術。
為了醫療費的`報銷問題,我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司,但兩處都不予授理,我病情越來越重,左腳行走也頗感吃力,醫生也告誡我應盡早治療,否則,有后顧之憂,萬般無奈之下,我住進了醫院,動了手術,個人自己結清了所有費用。
我是一名在編教師,每年都按國家要求交納醫療保險,為此,我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定,落實我的醫療費的報銷,本人及全家不勝感激。
特此申請。
申請人:_______。
申請時間:_______年_______月_______日。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十
尊敬的領導:
我是一名退休職工,名叫xxx,于xx年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。
退休后,我常感到身體不適,于xx年經醫院診斷,我得的是再生障礙性貧血。醫生認為,我之所以得此病,是因為油漆中的化學物質所致,屬于職業病。后經多方醫治,病情仍然沒有好轉,所用治療費不計其數。僅19xx年至20xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時,因為廠里的情況也非常困難,連職工生活費都無法正常發放,廠領導考慮到我的特殊情況,報銷了我的部分醫療費用,并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前,廠領導已經更換了,我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷,新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命,靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。
我相信,無論廠領導更換與否,面對我的如此狀況,面對如此脆弱的生命,面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此,我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定,落實我醫療費的報銷。
此致
敬禮!
南昌輕工機械廠退休職工:
20xx年2月18日
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十一
材料:普通門診、急診收據,醫療保險處方(處方雙劃價),檢查治療的費用明細。
流程:一個自然年度內累計超過起付標準,參保人員將單據交到單位或社保所,單位或社保所將單據錄入企業版,將電子信息及單據申報到醫保中心。醫保中心在15個工作日內完成審核,結算,支付工作。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十二
從元旦起,上海醫保個人繳費標準按照年齡等分為四檔。
個人繳費標準按年齡分四檔。
人群分類。
總籌資標準。
其中:個人繳費標準。
財政補助標準。
70歲以上人員。
3800。
340。
3460。
500。
3300。
2500。
680。
1820。
中小學生和嬰幼兒。
900。
100。
800。
上海基本醫療保險類型十分多樣化,參保人群分類也多,因此有很多小伙伴都搞不清楚自己的報銷標準和范圍!今天姚怪我吐血總結了各個人群的醫保政策,大伙兒趕緊一起來對號入座,看看你的報銷標準和范圍吧!
具體報銷標準和范圍,通過不同人員分為四類:
在職員工、退休人員、在職員工和退休人員之外、大學生。
在職員工怎么報。
在職職工門急診。
在職職工每個月工資的2%(單位11%)繳納醫保。
看門急診時,需要先用掉當年醫療保險計入的金額,用掉后進入自負段,自負金額為1500元。
當我們自負金額超出1500元以后的費用,部分是可以享受報銷的。報銷比例根據病人年齡以及看病醫院等級不同,分別為50%到75%不等。具體參見下表:
類別。
門急診醫療費用。
賬戶段。
自負段(元)。
共負段。
醫院。
醫保(%)。
個人(%)。
44歲以下。
用完個人賬戶當年計入金額。
1500。
一級。
65。
35。
二級。
60。
40。
三級。
50。
50。
45歲至退休。
一級。
75。
25。
二級。
70。
30。
三級。
60。
40。
自負段標準部分的醫療費用以及共付段由醫?;鹬Ц逗笃溆嗖糠值尼t療費用,如個人醫療賬戶有歷年結余資金的,先由歷年結余資金支付,不足部分由參保人員自負。
在職職工住院。
如果需要住院治療的話,只要交了醫療保險,大部分醫藥費可以由醫療保險承擔的。
首先我們自己需要先出1500元的起付線費用。超過起付線的費用可以由醫療保險按比例報銷。如果超過最高支付限額的部分,還可以由附加基金按比例支付。具體見下表:
住院醫療費用。
起付線。
共負段1。
共負段2。
最高支付限額以下,起付線以上。
最高支付限額。
最高支付限額以上部分。
標準(元)。
以下部分。
醫保(%)。
個人(%)。
標準(元)。
醫保(%)。
個人(%)。
1500。
個人自負。
85。
15。
390000。
80。
(備注:自負段標準部分的醫療費用,以及共付段由醫?;鹬Ц逗笃溆嗖糠值尼t療費用,如個人醫療賬戶有歷年結余資金的,先由歷年結余資金支付,不足部分由參保人員自負。)。
退休人員怎么報。
退休人員門急診。
退休前只要交納職工醫保,退休后就能終身享受醫保,而且個人不用繳費。
退休人員的門急診醫療保險待遇明顯比在職員工好很多。年紀大了,跑醫院可能比以前頻繁了,好在國家考慮周到,待遇比在職時要好。具體如下:
類別。
門急診醫療費用。
賬戶段。
自負段(元)。
共負段。
醫院。
醫保(%)。
個人(%)。
退休至69歲。
用完個人賬戶當年計入金額。
700。
一級。
80。
20。
二級。
75。
25。
三級。
70。
30。
70歲以上、原退休“中一”人員。
一級。
85。
15。
二級。
80。
20。
三級。
75。
25。
12月31日前退休。
300。
一級。
90。
10。
二級。
85。
15。
三級。
80。
20。
注:原退休“中一”人員是指在1955年12月31日前出生、月31日前參加工作并于1月1日后辦理退休手續的人員。
退休人員住院。
退休人員住院治療超過起付線標準的,自己只需要支付8%,絕大多數都是由國家給您買單,具體分配比例如下:
類別。
住院醫療費用。
起付線。
共負段1。
共負段2。
最高支付限額以下,起付線以上。
最高支付限額。
最高支付限額以上部分。
標準。
以下部分。
醫保。
個人。
標準。
醫保。
個人。
退休至69歲。
1200元。
個人自負。
92%。
8%。
390000元。
80%。
20%。
70歲以上、原退休“中一”人員。
年12月31日前退休。
700元。
注:原退休“中一”人員是指在1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于201月1日后辦理退休手續的人員。
在職職工和退休人員之外怎么報。
本市于201月1日起實施《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》,建立城鄉居民統一的基本醫療保險制度。
年,本市城鄉居民可以享受門急診和住院醫保待遇。具體如下:
城鄉居民門急診。
人員類別。
年起付標準。
70周歲以上的人員。
300。
一級醫療機構。
二級醫療機構。
三級醫療機構。
65%。
55%。
50%。
60周歲以上、不滿70周歲的人員。
300。
超過18周歲、不滿60周歲的人員。
500。
中小學生和嬰幼兒。
300。
城鄉居民住院。
人員類別。
年起付標準(元)。
60周歲以上人員、以及城鎮重殘人員。
一級醫療機構。
50。
一級醫療機構。
90%。
二級醫療機構。
100。
二級醫療機構。
80%。
三級醫療機構。
300。
三級醫療機構。
70%。
60周歲以下人員。
一級醫療機構。
50。
一級醫療機構。
80%。
二級醫療機構。
100。
二級醫療機構。
75%。
三級醫療機構。
300。
三級醫療機構。
60%。
(備注:村衛生室就醫不設起付標準。)。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十三
尊敬的領導:
我叫*,是*學校的一位老師,今年38歲。
我于20xx年11月份在×××學校打排球時不慎扭傷左足,當時腳有點痛,后自行購買云南白藥噴霧劑外用,疼痛較前稍好轉,后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部,查左足正側位未見明顯異常,未予以其他特殊處理,后自行觸摸發現左足跟一腫塊,大小約2cm,行走疼痛加劇,后到南華大學附屬第一醫院檢查,檢查結果顯示:左足跟腱改變,左踝關節積液,需住院進行手術。
為了醫療費的報銷問題,我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司,但兩處都不予授理,我病情越來越重,左腳行走也頗感吃力,醫生也告誡我應盡早治療,否則,有后顧之憂,萬般無奈之下,我住進了醫院,動了手術,個人自己結清了所有費用。
我是一名在編教師,每年都按國家要求交納醫療保險,為此,我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定,落實我的醫療費的報銷,本人及全家不勝感激。
此致
敬禮!
申請人:
20*年9月28日星期日
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十四
醫療保險退保業務已實行分區管理,請前往所屬地社保經辦機構辦理相關業務。
經辦人:社保經辦機構:(蓋章)。
申請。
本人身份證號由于新的工作單位給辦理養老保險,自愿退出城鎮居民醫療保險。
特此申請。
本人王晶是湖北中誠電氣有限公司的一名員工,因個人原因辭去在中誠公司職位,即2011年03月02日正式退出湖北中誠電氣有限公司醫保,特此向醫保局提出申請。
申請人:王晶日期:2011年03月02日
本人朱圓圓是湖北中誠電氣有限公司的一名員工,因個人原因辭去在中誠公司職位,即2011年03月02日正式退出湖北中誠電氣有限公司醫保,特此向醫保局提出申請。
申請人:朱圓圓日期:2011年03月02日退保申請書
致:黃陂區醫保局。
我公司湖北中誠電氣有限公司武漢分公司其營業地址湖北省武漢市黃陂區盤龍城經濟開發區第一企業社區16號樓,現公司職員王晶,朱圓圓已離職,即2011年03月02日正式退出湖北中誠電氣有限公司醫保,特此向醫保局提出申請。
申請單位:湖北中誠電氣有限公司武漢分公司日期:
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十五
3、支付限額:基本醫療保險統籌基金在一個年度內累計最高支付限額為10萬元,大額互助資金累計最高支付限額20萬元,共30萬元。
醫院級別支付比例。
(一)在三級醫院發生的醫療費用:
1.起付標準至3萬元的部分,統籌基金支付85%,職工支付15%;。
2.超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付90%,職工支付10%;。
3.超過4萬元的部分,統籌基金支付95%,職工支付5%。
(二)在二級醫院發生的醫療費用:
1.起付標準至3萬元的部分,統籌基金支付87%,職工支付13%;。
2.超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付92%,職工支付8%;。
3.超過4萬元的部分,統籌基金支付97%,職工支付3%。
(三)在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用:
1.起付標準至3萬元的部分,統籌基金支付90%,職工支付10%;。
2.超過3萬元至4萬元的部分,統籌基金支付95%,職工支付5%;。
3.超過4萬元的部分,統籌基金支付97%,職工支付3%。
(四)退休人員個人支付比例為職工支付比例的60%。
但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定的最高支付限額。
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十六
尊敬的蘭坪縣民政局領導:
本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民xxx,女,白族,初中文化,現齡28歲。我于20xx年5月結婚后,由于家庭經濟狀況較為困難,并一直隨愛人進城務工,根據家庭經濟收入的能力,結婚后幾年來一直不要小孩,在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初,與愛人考慮成熟后,決定準備生育要小孩。
20xx年4月7日,一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下,前往萬和醫院做產前正常檢查,卻被專家醫生確診為嚴重的宮外孕破裂,這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗,并且根據我和愛人在麗江的打工情況,為了便于相互照顧和治療的安全性,最后在相關專家醫生的建議下,結合我們的實際情況,商定在麗江就地手術治療。
因此,20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療,于20xx年4月17日初步治愈出院,手術治療時間共9天,花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難,加上我本人身體需要長時期的調養,短時期內無法做工。為此,特向上級民政部門相關領導提出申請,望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝!
特此申請!
申請人:xxx
20xx年6月8日
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十七
尊敬的領導:
我叫xxx,是xxx學校的一位老師,今年38歲。
我于20xx年11月份在xxx學校打排球時不慎扭傷左足,當時腳有點痛,后自行購買云南白藥噴霧劑外用,疼痛較前稍好轉,后未予以重視未曾就診治療。20xx年2月13日曾就診常寧市中醫院門診部,查左足正側位未見明顯異常,未予以其他特殊處理,后自行觸摸發現左足跟一腫塊,大小約2cm,行走疼痛加劇,后到南華大學附屬第一醫院檢查,檢查結果顯示:左足跟腱改變,左踝關節積液,需住院進行手術。
為了醫療費的.報銷問題,我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司,但兩處都不予授理,我病情越來越重,左腳行走也頗感吃力,醫生也告誡我應盡早治療,否則,有后顧之憂,萬般無奈之下,我住進了醫院,動了手術,個人自己結清了所有費用。
我是一名在編教師,每年都按國家要求交納醫療保險,為此,我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定,落實我的醫療費的報銷,本人及全家不勝感激。
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年x月xx日
農村醫保申請農村醫保報銷申請書(熱門18篇)篇十八
尊敬的同志:
你好!
我是一名在校大學生,母親現居住在外婆家,是低保戶,母親于xx年12月在廣州突患精神病,從高處跳下致腳部受傷,手術打入鋼板,術后住進北碚精神病院兩次,現在在青木關醫院做手術取出鋼板,醫院以情況不明(我母親第一次手術時沒有參加醫療合作保險,今年才參保)和我母親屬于自殘行為拒絕報銷。
不知道我母親這個情況是否能進入農村醫療合作保險,能否報銷相關住院費用?
謝謝您的解答。
申請人:xxxx。
申請日期:20xx年xx月xx日