在日常的學(xué)習(xí)、工作、生活中，肯定對各類范文都很熟悉吧。相信許多人會覺得范文很難寫？下面我給大家整理了一些優(yōu)秀范文，希望能夠幫助到大家，我們一起來看一看吧。

助學(xué)金申請書助學(xué)金申請書1大學(xué)篇一

我叫xxx，現(xiàn)就讀于xx學(xué)校，系屬xx專業(yè)。

我的家在x地區(qū)的x農(nóng)村，由于那里的交通不便利，各種公共設(shè)施不怎么發(fā)達(dá)，因此導(dǎo)致農(nóng)村的經(jīng)濟也很落后。我的家里有x口成員，在兄弟中，我排行老大，x已經(jīng)半途輟學(xué)，在外地打工，xx還在校讀書，而且還很不錯。父母親皆是地地道道的農(nóng)民，以土地為本，在這片土地上，他們辛勤勞作，盡可能為我們兄弟上學(xué)而努力賺錢。我家中成員多，勞動力少，而開銷較大，這樣我的家庭所能籌集到的資金，難以支持我在校期間學(xué)習(xí)和生活的基本費用。xx靠外地打工僅賺錢微薄的收入，其維持自己基本的生活費用也很是捉襟見肘了，更不用說再給家里面寄錢了。更嚴(yán)重的是他還要從家里拿錢，這樣我們兄弟三人的開銷壓得父母親實在是喘不過氣來。如今父母考慮到xx得生計問題，不得不蓋房子，這樣又借了一筆外債，加之父母年邁，勢單力薄，無力還貸，給我和xx得繼續(xù)上學(xué)構(gòu)成了很大的威脅。由于家庭經(jīng)濟更加的困難，生活更簡樸，因此上大學(xué)對我的家庭來說是一件悲喜交加的事情了。喜的是我給我的家族光尊耀祖了，悲的是家庭就目前的經(jīng)濟實力難以支持我在校期間的學(xué)習(xí)和生活基本費用，這確實是另父母親頭疼的事。

而如今我非常感謝我考上了大學(xué)，我也渴望學(xué)校能夠幫助我渡過難關(guān)，幫助我順利完成學(xué)業(yè)，幫助我度過大學(xué)這段令人神往的美好時光。幸運的是現(xiàn)在國家富強起來了，政策得到了很大的改善，我感謝我生活在這樣的一個美好的和平年代，我也感謝我能夠獲得了生的希望。

此致

敬禮!

申請人：xxx

20xx年x月x日

助學(xué)金申請書助學(xué)金申請書1大學(xué)篇二

您好！

我是xx大學(xué)xx專業(yè)x班就讀的一名學(xué)生。

在校期間，我上課認(rèn)真聽講，下課刻苦鉆研，我積極要求上進(jìn)，從未放松過對專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷地鞏固已學(xué)知識，做到溫故而知新。因為在這個充滿競爭的社會里，只有不斷地充實自己，才能使自己融入這個社會，適應(yīng)這個社會。此外在課余期間，我還重點學(xué)習(xí)了英語與計算機其他軟件方面的知識。在這期間也獲得過單項獎學(xué)金。

我們家現(xiàn)有四口人，媽媽下崗多年，還有一個同樣在上學(xué)的弟弟，家里僅靠爸爸一人微薄的工資維持。媽媽原在百貨公司賣東西，在我很小的時候，公司就已申請破產(chǎn)，被個人買下成為私營企業(yè)，媽媽又繼續(xù)承包了一個柜臺，可是只賠不賺，賺的錢還不夠交租金的，而且還得半夜擠車去進(jìn)貨，后來由于頸椎病等一系列原因，媽媽一直待業(yè)在家，成了家庭主婦，她沒有了任何經(jīng)濟來源。

爸爸在縣xx公司上班，前幾年公司效益還行，可是隨著近幾年的發(fā)展，街上越來越多的私人x店開起來，幾乎走幾步就有一個，還有幾家是緊挨著的。公司效益越來越差，有的分門市部連基本的營業(yè)額都保證不了，每月只有x塊錢收入，爸爸雖然在總公司賺各個門市部的平均工資，可近幾年每月也只有x塊錢收入而已，很難維持一家四口人的正常開銷。有人開玩笑說，還不如別要這份工作，全家辦個低保來的錢多呢！

現(xiàn)在，公司已經(jīng)難以維持，已經(jīng)開了幾次大會要申請破產(chǎn)，轉(zhuǎn)為個人承包的私營公司，可是家里的情況根本不允許爸爸考慮承包公司，哪怕幾個人合伙也不行。爸爸考慮自己在外面租個店面吧，也困難重重，位置不好的沒人買，位置好的租金太貴。家里現(xiàn)在連進(jìn)點貨的錢都沒有，這個計劃自然泡湯了。

爺爺已經(jīng)x高齡了，經(jīng)常生病，而且只有爸爸一個兒子，大部分的重?fù)?dān)自然就落到爸爸身上了。姥姥，姥爺身體也不好，藥不離身，我們自然也要分擔(dān)一部分。當(dāng)然，我們沒有任何埋怨，老人身體健康就是我們最大的愿望了，祝愿老人們健康長壽。

我能獲得國家助學(xué)金，能替家里分擔(dān)一些感到很高興，我想我現(xiàn)在能做的就是好好學(xué)習(xí)不辜負(fù)任何對我有期望的人，將來做一個對國家，對社會有用的人，盡自己所能來回報所有幫助過我的人，回報社會。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

助學(xué)金申請書助學(xué)金申請書1大學(xué)篇三

您們好!

我是會計五班的學(xué)生11，因為家庭困難，特申請助學(xué)金。

我來自湖南省的一個小山區(qū)，此地交通落后，長期滯后發(fā)展，我的母親是農(nóng)民，父親是一個地地道的建筑工，沒有固定的收入來源，長期以來，我的學(xué)費都是父母在日曬雨淋的天氣下用體力和汗水得來的。帶著全家人的期望，我考上吉首大學(xué)，但是昂貴的學(xué)費卻讓原本生活不易得家庭更家感受到了生活的不易。在親戚的資助下，我勉強交齊了學(xué)費。可是，自從我上大學(xué)后，家里的收入更顯得有點供不應(yīng)求，為了盡量多賺點錢，他爸媽更是起早貪黑，隨知道天不盡人意，造物弄人，我爸媽拼死的苦干卻換來沉重的嘆息。父母因長期過于勞累患上了一身的疾病：我的媽媽是小病不離身，時不時的要去光顧一下藥店，而爸爸在去年中得上了腰椎盤突出，根本就不能憑著干體力活賺錢，不僅如此，我爸爸在家也是每隔三四天就需要靠打針來維持，每打一次就得花上上百元，一個月就得花上一兩千，并且時常發(fā)作，其痛楚不可名狀，這無底的病情給我家?guī)砹酥旅囊粨簦屛覀冄┥霞铀妨艘黄ü蓚?/p>

為了我的學(xué)業(yè)，我爸爸竟然用了借來治病的錢給我買了一臺電腦和交上自己第二學(xué)年學(xué)費，還說了一句再苦也不能苦孩子，這真的很讓我感動。可是，我的感動同時也成了我的負(fù)擔(dān)，一想到暑假時夜里醒來時聽到爸爸被病痛折磨的呻吟聲時，我都會感到深深地自責(zé)內(nèi)疚。因此，我希望能得到學(xué)院的補助，為他爸媽卸下一點點包袱，同時也緩解一下我家里的經(jīng)濟壓力。

我的家里雖然暫時處于困難時期，但我相信這并不會給我?guī)硖蟮淖枇妥员啊Ｎ蚁耄@也許是一個考驗我的時候吧，我不會被困難擊倒，因為風(fēng)雨過后就會有彩虹，取而代之的只會是我的動力。

不過，我還是很希望能得到補助，但是我們班如果有更需要的同學(xué)，請把補助留給他們，謝謝。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

助學(xué)金申請書助學(xué)金申請書1大學(xué)篇四

我是我是安全工程_班的_，我的家在內(nèi)蒙古，地處偏遠(yuǎn)交通不便，又地出草原邊界丘陵地區(qū)，耕地較少畜牧業(yè)也不發(fā)達(dá)，加之自從上大學(xué)以來來華北地區(qū)連年干旱少雨農(nóng)牧業(yè)都受到了致命的打擊，家庭生活已經(jīng)十分貧困，本來我們這個國家級貧困縣的人均收入在200元以下。

_年開學(xué)時候攥著眾多親友幫忙湊齊的學(xué)費，才有機會來這里上學(xué)，接下來的兩年為了我的學(xué)費父母含辛茹苦拼命勞作可是仍然杯水車薪，只好再次四處求借，如今不富裕的親朋好友都已經(jīng)竭盡全力了。每當(dāng)開學(xué)之初看見父母為我的學(xué)費發(fā)愁而唉聲嘆氣，偷偷落淚時候，每當(dāng)看見父親越來越佝僂的背影的時候我多想能夠自食其力，能夠讓父母再為我的學(xué)費擔(dān)心，減輕他們的負(fù)擔(dān)。

我不知道我欠他們多少，我只知道用我的努力來打造他們后半生的幸福安樂是最好的回報.大學(xué)的最后一年中我不想失去學(xué)習(xí)的機會，更不想因為學(xué)費無法交齊而半途而廢，所以在此申請助學(xué)貸款。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日

助學(xué)金申請書助學(xué)金申請書1大學(xué)篇五

你們好!

首先，感謝學(xué)院和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)對我們貧困大學(xué)生的關(guān)心和關(guān)懷。我是一名來自黑龍江省偏遠(yuǎn)礦區(qū)的學(xué)生__x。現(xiàn)就讀于遼寧工程技術(shù)大學(xué)、資源與環(huán)境工程學(xué)院、礦物資源工程專業(yè)。結(jié)合自身實際情況，特向組織提出“十佳優(yōu)秀貧困大學(xué)生”的申請，希望我的事跡能夠激勵更多的貧困學(xué)生做到“博學(xué)、篤行、誠樸、求是”的八字校訓(xùn)，順利完成學(xué)業(yè)。漫漫人生路，我想如果我能勇于嘗試并汲取新的東西，不斷挑戰(zhàn)極限，并盡我所能努力做好。這樣的話，即使到了人生的終點，我也能坦然地告訴別人：我能，我行，我是一個真正的成功者。因此，在進(jìn)入大學(xué)之初，我就認(rèn)真的對自己作了全面的分析，為自己設(shè)立了三年的短期目標(biāo)，以達(dá)到激勵自己不斷前進(jìn)的目的。同時還給自己寫下了四個字：切忌懶惰。爭取能夠在高中三年盡可能提高自身素質(zhì)，培養(yǎng)自身綜合學(xué)習(xí)的能力。

現(xiàn)將我的具體情況匯報如下：

一、政治理論與現(xiàn)實相結(jié)合，深層次提高思想覺悟作為貧困大學(xué)生，首先我樹立了正確的人生觀、價值觀和世界觀。不因貧困而自卑，不因貧困而不思進(jìn)取。同時，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的方針、路線，認(rèn)真領(lǐng)會“八榮八恥”的重要思想。不斷加強思想修養(yǎng)，積極主動參加黨校的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。通過廣播、報紙等途徑了解時事動態(tài)，并和同學(xué)一起探討，共同提高思想認(rèn)識。

二、學(xué)習(xí)與創(chuàng)新相結(jié)合，全方面提升個人素質(zhì)勤奮刻苦、善于鉆研專業(yè)知識。課前充分預(yù)習(xí)，課后勤與復(fù)習(xí)。虛心向師長、同學(xué)求教。雖說自己的年齡大了些，但是我堅信“只要功夫深，鐵杵磨成針”的道理。因為貧困而沒有交納證書工本費和年費，但這并沒有使自己放棄走創(chuàng)新的道路。我充分利用課余時間深入圖書館廣泛查閱國內(nèi)外資料，全方位提升個人素質(zhì)，并利用假期，參加了《可行走、可轉(zhuǎn)彎的帶式輸送機》的研發(fā)工作。近日，該項目已榮獲得校機械大賽一等獎。

三、專博結(jié)合，全方位鍛煉自身能力作為當(dāng)代大學(xué)生，只有扎實的專業(yè)知識是不夠的，只有德、智、體、美、勞全面發(fā)展，才能全方位培養(yǎng)個人綜合素質(zhì)。太極拳讓我領(lǐng)略了中國武術(shù)的魅力。花樣滑冰、乒乓球不但鍛煉了身體，增強了體質(zhì)。同時也增強了同學(xué)間的同窗情誼。四、勤儉與實干相結(jié)合，全提升綜合能力面對生活貧困，積極主動尋找勤工助學(xué)崗位。利用自己在計算機方面的特長，長期為校園周邊居民提供上門病毒查殺、系統(tǒng)維護、系統(tǒng)重裝等服務(wù)，取得了廣大居民的一致好評。在寒假里，放棄了與親人團聚的機會，為一家電視購物公司送貨。

一個半月的時間里，不但給自己的家庭減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還增長了自己的發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的實踐能力。同時，也給公司帶來了良好的經(jīng)濟效益。在樂于助人方面，我認(rèn)為能夠有原則的幫助他人，平時同學(xué)有一些疑難問題都會來與我討論，雖然有不少困難但經(jīng)過我們大家的群策群力終能將其解決。但若同學(xué)為了求省事、方便向我借作業(yè)的，我絕不會給他們，如果他們愿意的話我會為他講解其中的過程。在公共場合見到不文明的行為，我會主動地提出。

我有我自己的經(jīng)歷，我的經(jīng)歷使我認(rèn)識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經(jīng)告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現(xiàn)狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。

貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力!!當(dāng)今時代是人才素質(zhì)競爭的時代，要適應(yīng)時代的發(fā)展，就必須完善自我、營造自我，擺正自己的位置。學(xué)會自制、學(xué)會自勵。不能因為自己曾經(jīng)擔(dān)任過學(xué)委、團支部書記、校刊編輯、主編等職務(wù)，而沾沾自喜。更不能因為曾是哈爾濱航運學(xué)校的“優(yōu)秀畢業(yè)生”，就不求進(jìn)取。我認(rèn)為“十佳優(yōu)秀貧困大學(xué)生”評選的主要意義，不僅僅激勵了更多貧困學(xué)生勤儉自強，順利完成學(xué)業(yè)。同時，它是我們自身的一個總結(jié)，它更是讓我認(rèn)識自己、了解自己、開發(fā)自己、創(chuàng)新自己的過程。從而，更好地為母校、為家鄉(xiāng)、為社會貢獻(xiàn)自己的力量。

此致

敬禮!

申請人：/shenqing/

__年__月__日

助學(xué)金申請書助學(xué)金申請書1大學(xué)篇六

我是xx小的學(xué)生xxx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。前幾年，哥哥和我一起在金和完小讀書，后來，哥哥去離家有30公里的舊州讀初中，父母親為了讓我們都能上學(xué)，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來的血汗錢根本不夠我們兩弟兄的生活費和教輔資料費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，哥哥初中沒有畢業(yè)就輟學(xué)回家?guī)兔Γ墒羌依镎娴臒o法擔(dān)負(fù)我們的生活費用。

我家只有1.5畝左右的旱地，每年所有的收入根本不夠用。我家的經(jīng)濟來源也只有那么一點點。因此全家的年收入也只有xx元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以生活費和教輔資料費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學(xué)。

為了完成我的學(xué)業(yè)，圓我的大學(xué)夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現(xiàn)我的夢想。

感謝你們!

此致

敬禮

申請人：xxx

時間：xxx

助學(xué)金申請書助學(xué)金申請書1大學(xué)篇七

我是機械系06機械工程本1班的一名學(xué)生，我叫xxx。

我來自江西省南康市一個貧困的農(nóng)民家庭。生活給我最大的考驗便是，8歲那年的一場大火，燒毀了我的家園，也結(jié)束了我人生中短暫的幸福。無論我如何地去幻想，卻仍然只能無辜地面對一片坍塌的墻，以及，長期的，居無定所，無衣，無食……我蓋著印著紅色十字的被子，穿著打著補丁的衣服，和我所有饑寒交迫的家人，擠在廢墻角下度過了一個又一個難熬的夜，而當(dāng)我們終于用竹子撐起一個漏風(fēng)的帳篷，我不知道，這一住，就是12年!

我堅忍的父母給了我人生的第一個忠告：求人不如求己。我吃著別人施舍的包子去給人放牛，一個星期掙2毛錢，用去買作業(yè)本;農(nóng)忙時我去給人幫忙，可以掙一頓午飯，然后赤腳到田里去，撿稻穗，我知道那正是家里所缺;我和我的姐妹們一起，為了60塊錢去搬20000塊磚頭，從山下搬到山上……這，構(gòu)成了我整個的少年時代，它留給我的，是一種堅韌不拔的精神，生活讓我太早地明白了生存的艱難，我一直努力使自己成為一個足夠勇敢的人，所以在我漫長的求學(xué)生涯中，我一直刻苦鉆研，成績優(yōu)異。

2006年，我考入藍(lán)天學(xué)院，為了我昂貴的學(xué)費，我的兩個妹妹，含淚南下打工，而我也更深刻地領(lǐng)悟到，生活到底給了我多大的恩賜，于是我更加努力地學(xué)習(xí)，以期取得優(yōu)異成績?nèi)セ貓笪夷莾婶W斑白的父母和我那兩個為我放棄了自己前途的妹妹，生活上我勤儉節(jié)約，因為知道那是我至愛的親人的血汗，也因為知道節(jié)約會是我人生中一個不可不堅持的品德。我不跟人攀比，也不學(xué)人化妝打扮，我明白對我而言我要做的是什么。我學(xué)習(xí)上一向認(rèn)真積極，我不為高分去弄虛作假，也不為及格而降低對自己的要求，我不遲到，不早退，不曠課，我知道作為一個學(xué)生能做什么不能做什么。

我雖然不是班干，但我一直在努力為班級做我力所能及的事情，并積極參加班級、學(xué)院舉辦的各項活動，在學(xué)院舉行的書法比賽中多次獲得一等獎。2008年7月，我參加了文化部藝術(shù)發(fā)展中心舉辦的中國青少年文化藝術(shù)節(jié)，并獲得江西賽區(qū)青年組書法特等獎，因全國總決賽要交一定的參賽費，考慮到家里的狀況，我放棄了參加全國總決賽的機會，但我并不后悔。

生活在給我考驗的同時，也給了我一顆感恩的心，在我記憶中永不磨滅的，是那被子上永遠(yuǎn)的紅十字。在社會給我?guī)椭耐瑫r我也在努力回饋社會，我能做的其實很少，但我一直都在努力地做，汶川地震我捐出了我一個月三分之一的生活費，我明白那種失去家園的苦痛。

能在藍(lán)天圓我的大學(xué)夢，我覺得，我是幸福的，可是我的母親，仍然要弓著腰在沒有門沒有窗的擁擠的下雨天還滴滴答答漏水的廚房里，張羅全家的一日三餐!可是我年過五十的父親，仍然要駝著背站在高高的架子上，一次又一次砌著別人的墻!可是我的年幼的妹妹，仍然要在工廠里一天十幾個小時地拼命以維持一個家的日常開支，渴望知識的她們，永遠(yuǎn)回不到那個朝氣蓬勃的十六歲!

基于以上事實，為保證我能夠圓滿完成學(xué)業(yè)，成為一個對社會有用的人，也為了將來能夠更好地孝順父母報答姐妹，更為了今天，能讓我的父母姐妹稍微地，放松他們那顆從未消停過的疲憊的心，我鄭重地向?qū)W校遞交申請——申請國家助學(xué)金，希望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!

申請人：xx

助學(xué)金申請書助學(xué)金申請書1大學(xué)篇八

你們好!

在我六歲的時候，爸爸在我們村附近的一個小煤礦上班，剛開始家里還挺好的，有爸爸在煤礦上班，家里還有剩余，結(jié)果好景不長，畢竟小煤礦的安全不好，在一次夜晚，小煤礦發(fā)生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火災(zāi)燒成了重傷，整半個身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫(yī)院里治療，醫(yī)生要把燒毀的皮膚全部都剝下來，那時候媽媽整天在醫(yī)院里照顧爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顧，經(jīng)過幾個月的治療，爸爸恢復(fù)了一點，也能下床走路了。出院后又修養(yǎng)了幾個月，最后恢復(fù)的差不多了，但一向沒有敢干重體力活。

爸爸、媽媽沒有文化知識，他們深知知識的重要性，所以從小他們就嚴(yán)格要求我們兄弟兩要好好的學(xué)習(xí)，將來要考個好大學(xué)，找個好工作，不要像他們一樣在農(nóng)村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣，在學(xué)校學(xué)習(xí)一向名列前茅，在我們看來只有以優(yōu)異的成績才能使爸媽高興，才能回報他們的苦心。直到09年的高考，我最后考上了一所好大學(xué)-__理工大學(xué)。當(dāng)時家里一片歡騰。

09年是高興的一年也是家里爺爺奶奶不幸的一年，他們年過七旬，身體又不是太好，經(jīng)常生病吃藥。我明白我們兄弟兩的費用增加了家里的負(fù)擔(dān)，但是更不幸的是爺爺在六月份的時候摔倒在地，被家里人送到了醫(yī)院，醫(yī)生檢查結(jié)果是爺爺偏癱，這一結(jié)果很讓人意外，爺爺也哭喊著讓醫(yī)生幫忙治療，醫(yī)生用針灸的方法給他治療，效果挺好，好點后思考到家里的狀況，還是決定出院慢慢鍛煉治療，鍛煉了一段時間爺爺能夠下地拿著拐棍走路了。但是一波未平又起一波，奶奶的心臟病犯了，又被送到了醫(yī)院，家里又比得安寧，又得忙著去醫(yī)院照顧奶奶，還得照顧爺爺，等他們的病都好點了后，家里也花了不少的錢。我明白爸爸犯愁了，他開始四處奔走到處借錢，在我開學(xué)的時候爸爸把錢借夠了，我拿著錢來到了學(xué)校。上大學(xué)一年來，我深知上學(xué)的機會來之不易，我一向很刻苦，一有時間就去圖書館學(xué)習(xí)，看自我喜歡的專業(yè)知識，我認(rèn)為這是對家人對自我的回報。我也是一個十分節(jié)儉的同學(xué)，從來不亂花一分錢，我省吃簡用化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均到達(dá)優(yōu)良水平，用心參加學(xué)校的各項活動，熱情幫忙同學(xué)，在班里名列前茅。我期望透過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫忙過我的親人和朋友，來回報國家和社會。

現(xiàn)如今，黨和國家的政策是大力發(fā)展教育事業(yè)，這讓我這樣的學(xué)生看到了生活的期望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學(xué)生的關(guān)心，當(dāng)然，我也明白還有不少同學(xué)的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學(xué)金，我都要感謝各位領(lǐng)導(dǎo)老師的培養(yǎng)，也衷心的祝愿各位領(lǐng)導(dǎo)、老師身體健康，工作順利!但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學(xué)金，我將作出必須的成績以無愧于這貧困助學(xué)金。

此致

敬禮!

申請人：

__年__月__日