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工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇一

被申請人：建材有限公司，住x市宋跳工業(yè)區(qū)振興路x號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

事實與理由：

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

x2年9月12日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇二

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：_______________建材有限公司。

地址：

法定代表人：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863××號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

××市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：__________。

_______年_____月______日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇三

申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市xx區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責(zé)任公司。

地址：xx市xx區(qū)*街道號。

法定代表人：李職務(wù)：董事長。

電話：郵編：

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院。

申請人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇四

申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責(zé)任公司。

地址：xx市朝陽區(qū)*街道號。

法定代表人：李職務(wù)：董事長。

電話：郵編：1。

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結(jié)，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院。

申請人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇五

案情簡介：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。在開封市正陽小區(qū)1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建筑工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委托本律師維護其合法權(quán)益。本律師接受委托后首先申請工傷認定，被認定工傷后到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙家傳不是公司職工，其損失應(yīng)由小包工頭劉某某承擔(dān)，本律師當(dāng)即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包后非法轉(zhuǎn)包給尹某某，尹某某又非法轉(zhuǎn)包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質(zhì)，亦無用工資格，故趙家傳只能與被申請人成立勞動關(guān)系，經(jīng)過本律師的激揚陳詞，當(dāng)庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支持了我方的仲裁請求。

申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人：王松柏，河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：開封市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自月8日開始為被申請人施工，203月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙家傳。

2008年9月24日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇六

申請人，男，*年*月*日出生，漢族，戶籍所在地：。

被申請人*公司，住所:*村，聯(lián)系電話：。

法定代表人：，職務(wù)：經(jīng)理。

仲裁請求。

一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關(guān)系。

二、請求被申請人依法賠償申請人醫(yī)療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項工傷待遇*元。

事實與理由。

*年*月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經(jīng)貴委號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。*年*月*日點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在住院天，花費醫(yī)療*元，全部由申請人自己支付，經(jīng)號認定工傷決定書認定為工傷。委員會號勞動能力鑒定結(jié)論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為*級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權(quán)益，維護法律的尊嚴。

此致

仲裁委員會。

申請人：

*年*月*日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇七

話：××××××××被申請人：×××××××××地。

址：×××××××××法定代表人：×××。

電

話：××××××××仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計。

元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元6.住院護理費為：×天*×元/天=×元7.停工留薪為：×月*×元/月=×元8.交通費：9.住宿費：

10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

此致

長沙市勞動仲裁委員會。

申請人：

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇八

申請人：趙，男，48歲，住xx縣xx鄉(xiāng)x村x組。

委托代理人：王，律師事務(wù)所律師。

被申請人：xx市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人：，公司經(jīng)理。

公司地址：xx市三里堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283。5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于x7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自x7年10月8日開始為被申請人施工，x8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于x8年7月向xx市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

xx市勞動仲裁委員會。

申請人：趙。

x8年9月24日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇九

申請人：______________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，住河南省__________縣__________鄉(xiāng)__________村6組。

被申請人：河南__________股份有限公司

法定代表人：______________

仲裁請求：

請求被申請人支付申請人競業(yè)限制補償金。

事實與理由：

20_____年_____月__________日申請人與被申請人雙方簽訂勞動合同，20_____年_____月_____日在被申請人的要求下，申請人與被申請人簽訂了競業(yè)限制約定協(xié)議書。20_____年_____月份經(jīng)申請人申請并與被申請人協(xié)商一致，被申請人終止與申請人的勞動關(guān)系。根據(jù)雙方約定的競業(yè)限制約定協(xié)議書的約定，申請人兩年內(nèi)不從事原工種工作，被申請人按照申請人離職前的`12個月崗位平均工資的70%支付申請人經(jīng)濟補償金，支付的期限為兩年。但申請人多次向被申請人主張要求支付經(jīng)濟補償金，但被申請人一直沒有按約定向申請人支付經(jīng)濟補償金。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及當(dāng)事人雙方之間的約定，為維護勞動者的合法權(quán)益，為此，特提出仲裁裁決申請。

此致

__________市勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

20_____年_____月__________日

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇十

申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛(wèi)市人，初中文化，農(nóng)民，住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxx。

被申請人：xxxxxxxxxxxx。

住所地：中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。

法定代表人：廖禮琴，職務(wù)總經(jīng)理，電話：xxxxxxxxx。

申請事項：

一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;。

二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：

1.醫(yī)藥費：1000元;。

2.住院伙食補助費：15元/天x17天=255元;。

3.護理費：80.3元/天x17天=1365.1元;。

4.停工留薪期工資：4800元/月x5月=24000元;。

5.一次性傷殘補助金：4800元/月x16月=76800元;。

6.一次性工傷醫(yī)療補助金：4800元/月x19月=91200元。

7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月x19月=91200元;。

8.生活費：3個月x4800元/月=14400元;。

9.勞動能力鑒定費：260元;。

10.交通費：500元。

四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳5月1日至5月31日期間的養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。

五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟補償金4800元。

事實與理由：

申請人于205月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。年10月5日，申請人在上白班過程中(7時至18時30分)，約8時，申請人在使用電鋸時，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);。

2、肌腱吻合術(shù)。

201月8日，中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書，認定申請人所受傷害為工傷。年1月20日，中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月，2014年4月4日，經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。

綜上，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護自己的合法權(quán)益，特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。

此致

中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院。

申請人：

時間：

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇十一

電話：_________。

被申請人：_________________。

住所：_________________。

電話：_________________。

請求事項：

1、要求被申請人支持申請人一次性傷殘補助金15000元。

2、要求被申請人支持申請人一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金53497元。

3、要求被申請人支持申請人停工留薪期間工資23600元、后續(xù)醫(yī)療費8000元、住院伙食補助費2300元、護理費2760元、交通費3000元。

以上共計108157元。

事實和理由：_________________。

此致

__________人民法院。

申請人：________________。

_____________年_____月_____日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇十二

申請人：____，男，19____年4月23日出生，漢族，住址：湖南省____縣____鎮(zhèn)____村4組20號。

被申請人：廣州____物流有限公司

住所地：廣州市____區(qū)____路____號____房

法定代表人：____

以上各項合計819198.59元。

申請人____x于_____年8月入職被申請人廣州____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。_____年1月4日上午9點上班時，____x在公司倉庫f1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院____院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

一、重型開放性顱腦損傷

1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血

3、顱底骨折鼻漏

4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折

5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔(dān)繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。_____年3月1日，申請人的'受傷事故已被認定為工傷事故。_____年7月29日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從_____年1月4日起至_____年7月4日止。

基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

____市____區(qū)勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________

時間：_____年_____月_____日

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇十三

申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

被申請人：xx(姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請人如為單位，應(yīng)寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

請求事項：xx(寫明申請仲裁所要達到的目的)

事實和理由：xx(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

此致

xx仲裁委員會

申請人：xx(簽名或蓋章)

xx年xx月xx日

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇十四

地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號。

法定代表人：李**職務(wù)：董事長。

電話：********郵編：1xxxx。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的.款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

xx市**區(qū)人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇十五

申請人：李xx，男，漢族，年月日生，住址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

被申請人：四川xxx機械設(shè)備租賃有限公司，法定代表人：xxxx，地址：xxx，聯(lián)系電話：xxx。

申請事項：

二、裁決被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金7100元;。

事實與理由：

申請人從xxx4年2月28日到被申請人處工作，被申請人沒有為申請人購買工傷保險，申請人月工資為3550元。申請人于xxx5年4月20日在被申請人處工作時左手指受傷。xxx5年12月1日被成都市人力資源和社會保障局認定為工傷。xxx5年12月29日被成都市勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷十級。申請人多次找被申請人要求工傷賠償，但被申請人卻遲遲不處理。被申請人的行為不僅違反了法律規(guī)定，而且使申請人的合法權(quán)益受到嚴重侵犯。

綜上，申請人為維護自身的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《中華人民共和國勞動合同法》等法律的相關(guān)規(guī)定，特訴至貴委，請依法裁決。

此致

成都市勞動仲裁委員會。

申請人：

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工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇十六

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由207月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：

附：相關(guān)證據(jù)材料。

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

2、交通事故認定書一份。

申請人：

20xx年xx月xx日。

工傷賠償仲裁申請書仲裁申請書（模板17篇）篇十七

申請人：趙家傳，男，48歲，住。

委托代理人：王松柏，xx事務(wù)所律師。

法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。

公司地址：。

申請請求：

1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實與理由：被申請人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人于20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

開封市勞動仲裁委員會。

申請人：趙家傳。

20xx年9月24日。