規章制度的不斷完善和更新是適應社會發展和組織變革的需要，也是提高組織競爭力的必要條件。合理的規章制度可以提高工作效率，增強組織的凝聚力和歸屬感。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇一

1、布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗消毒間并有明顯的標識。每個工作去設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

2、無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的紫外線消毒燈應每3—6月監測有效強度1次，并按要求記錄。

4、必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用，且不得重復使用。一次性檢驗用品存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫療廢物管理條例》規定進行無害化處理。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，必須按照醫療廢物進行處理，不得隨意丟棄。

5、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測（如過氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測）。定期對消毒滅菌效果進行監測。

6、各種器具應及時消毒、清洗。各種廢棄標本應分類按規定處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

7、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶。微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）。報告單實行微機打印。

8、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

9、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處置。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇二

1、布局合理，口腔診療區和器械清洗、消毒區域分開，單獨設置器械清洗室、消毒室。

2、保持室內環境整潔，每天操作結束后進行清潔、消毒，每日定時通風，對可能造成污染的.診療環境表面及時進行清潔、消毒處理。每周對環境進行一次，徹底的清潔、消毒。

3、對每一位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時配戴防護鏡。

4、嚴格執行消毒隔離制度。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗等）使用前必須達到滅菌；接觸病人完整黏膜、皮膚的常用的口腔科檢查器、充填器、托盤等必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模型等物品，操作前必須消毒。進入病人口腔的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。

5、嚴格執行口腔診療器械消毒工作程序。重復使用的醫療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械應單獨處置，先高水平消毒后再清洗、滅菌。

6、嚴格執行監測制度，定時進行工藝、化學和生物監測。

7、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，盡量使用小包裝。

8、x線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染，夾片器應一用一消毒，干燥保存或使用避污紙一次性使用。

9、配備器械清洗消毒設備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機、壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。有條件的可配備全自動器械清洗消毒機、官腔防回吸裝置或使用防回吸牙科手機。

10、診療過程中產生的醫療廢棄物應嚴格按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行分類、處理。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇三

室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

1、工作人員操作時衣帽整齊，洗手、戴口罩，嚴格執行各項無菌操作規程。

2、醫護人員發生特殊感染不得進入治療室。

3、堅持每日清潔制度，定時通風，確保室內物品清潔干凈。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。

5、治療室的墩布專用并有明顯標志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭兩次。

6、每日紫外線消毒一次，照射時間為1小時并有記錄。

7、每季度空氣培養一次，菌落計數500cfu/m。

8、治療室護士負責每周冰箱除霜一次，藥用冰箱不得放置私人物品。

9、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后浸泡消毒。

10、治療室護士每日清點并檢查無菌物品的有效期，過期物品需重新消毒后方能使用。

11、無菌敷料桶開封后有效期為24小時。

12、輸液、注射治療時應持治療盤，盤內治療巾每4小時更換一次，抽取的藥液不得超過2小時。開啟的無菌溶液需在2小時內使用，各種溶媒不得超過24小時，并注明啟用時間。

13、注射采用一人一針一管，用后分別放利器盒和感染性廢物桶，統一回收焚燒處理。

14、治療車物品擺放：上層為清潔區。下層為污染區。

15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔離制度。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇四

1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，并組織具體實施。

2、有計劃、有目標的對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情況進行監測，并提出考評意見。

3、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。

4、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，及時向全院反饋，并按要求上報。

5、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。

6、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會及主管院長報告。

7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。

8、協調醫院各科室、各部門有關醫院感染管理工作，并提出業務技術指導。

9、對本醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理，并及時向醫院感染管理委員會回匯報。

10、負責對全院醫務人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教育及培訓工作，并定期組織考評。

11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監督檢查全院一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

13、對全院醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。

14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌培養及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗生素參考。

15、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作，提供有關醫院感染咨詢。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇五

一條為加強醫院感染管理。

二條根據國家和本地區衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

三條負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

四條負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

五條對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

六條參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，并參與監督實施。

七條對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

八條開展醫院感染的專題研究和講座。

九條及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，并向全院通報。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇六

(1)從事應急醫療救援管理和急診、傳染、感染、呼吸、創傷、麻醉、院內感染、檢驗、藥劑科等相關專業的臨床、醫技人員以及后勤保障人員必須參加應急救治培訓與演練。

(2)醫師主要培訓：突發公共衛生事件相關的法律、法規、政策、條例、應急預案;各項急救技術、各種急救設備及器材的使用、院前急救、cpr、常見急癥搶救、外科急癥搶救、急性中毒搶救、傳染病防治、院內感染等。

(3)醫療護理人員除培訓突發公共衛生事件的相關法律、法規、政策、條例、應急預案外主要培訓常用急救技術、常規護理技術、常用急救設備的使用、護現新技術及新項目等。

(4)應急領導小組及其辦公室等衛生應急管理人員，通過培訓應熟練掌握與運用突發公共衛生事件的相關法律、法規、政策、條例、預案，同時要學習掌握：辦公自動化、指揮系統應用、.通訊知識、各種急救知識及其自救、急救要點。

(5)全院工作人員要學習掌握急救和重點傳染病防治基本知識。

(6)培訓應按每年的培訓計劃進行安排，做到時間、內容、授課人、培訓對象四落實。培訓結束后組織考試，并與有關獎懲和晉級掛鉤。

(7)定期組織相關應急醫療救援的演練或演練評價，以提高戰時的反應能力。

(1)應急設備和藥品由院根據行政主管部門有關儲備規定，結合本院實際研究、統計和提出申請。

(2)經院應急救援領導小組討論后審批。

(3)由院相關職能部門統一采購后統一保管與儲備。

(4)應急藥品、器械儲藏在專門地點，由專人負責管理，定期補充更換。非突發公共衛生事件，任何個人不得接觸和使用。

(5)應急藥品須經院應急領導小組同意后方可使用。管理人員根據使用情況及時向院應急領導小組申請補充，交藥劑科統一購買。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇七

1、當班操作人員要堅守崗位，定時巡查設備運轉情況，在任何情況下不得擅自離崗。

2、認真執行操作規程，遇有故障應及時努力排除。嚴格遵守安全操作規程，嚴禁違章操作。重大事故應立即報告醫院有關領導。

3、操作人員應熟悉設備性能，掌握設備基本保養知識和常見故障的維修技術。

4、認真按規定做好污水處理的檢測工作。一般總余氯量由操作人員當班時檢測，微生物指標由操作人員取樣后送醫院實驗室或縣疾病預防控制中心檢測。

5、認真填寫好運行記錄，如實記錄設備運行狀況指標的的檢測結果。有前后班的應做好交接班工作，尤其是異常情況和曾處理故障的情況在交接班時互相交代清楚。

6、做好安全保衛工作，非管理人員不得進入醫院污水處理站，操作間禁止閑人進入。來單位視察人員需由操作人員帶領下參觀，檢查人員一律憑有關介紹信，由操作人員做好登記工作。

7、定期進行處理構筑物中污泥的清掏和消毒工作，污物排放前均應檢測蛔蟲卵死亡率和糞大腸菌值。醫院污水操作人員要注意將采好的污泥樣送有關化驗室檢測，并做好定期消毒情況及污泥檢測結果等方面的記錄。

8、定期與衛生監督部門和環保部門聯系，報告設施情況和污水處理檢測結果。如需暫停處理，應盡快報告上級部門。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇八

按照《關于落實常態化疫情防控要求進一步加強醫療機構感染防控工作的通知》（聯防聯控機制綜發〔2020〕169號）和《國家衛生健康委辦公廳關于完善發熱門診和醫療機構感染防控工作的通知》（國衛辦醫函〔2020〕507號）等文件要求，醫院設置應急隔離區/過渡（緩沖）病房。對于就診的急、危、重癥患者，做到不推諉、不拒收、堅持生命至上原則，在科學論證、充分做好防控防護基礎上，開辟綠色通道，優先搶救生命。

為規范應急隔離區/過渡（緩沖）病房的消毒、隔離工作，嚴格落實國家衛生健康委《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》、降低發生感染的風險，保障醫患安全，特制定該管理制度。

適用于需要急診入院、待排查新冠肺炎可能的患者收治在應急隔離區/過渡（緩沖）病房，該病區工作人員以及到該病區會診、搶救、保潔或轉運等工作人員均應執行該制度。

（一）對于急診患者且不能排除新冠病毒感染時，可按照接診疑似患者做好防護，先搶救治療。

（二）新收入院患者，單人單間收治，固定陪護人員，在應急隔離區/過渡（緩沖）病房排除新冠肺炎可能后再轉入普通病區進一步住院治療，降低潛在院內交叉感染風險。

（三）應急隔離區/過渡（緩沖）病房內設置污染區、潛在污染區和清潔區，分區明確。配足必要的防護用品（詳見附件）。

（四）醫務人員進入污染區前，在清潔區穿防護用品；離開污染區時，通過緩沖間脫去防護用品，并進行手衛生。

（五）應急隔離區/過渡（緩沖）病房應有明顯標識，并限制無關人員出入。

（六）患者的診療、護理工作和病人的生活活動必須在病室內完成，直到核酸檢測結果陰性排除新冠肺炎后再轉至普通病區。

（七）醫護要及時對患者及陪護進行健康教育：嚴禁探視，不串病房，自覺規范佩戴口罩，正確實施咳嗽禮儀和手衛生。

（八）醫務人員應加強個人防護和消毒隔離觀念，在搶救或處置不同患者時醫護人員應相對固定。如人員緊張無法固定專人時，在處置不同患者之間應立即進行手衛生，更換防護用品，緊急情況下可更換外層隔離衣、外層口罩和手套，避免交叉感染。

（九）應急隔離區/過渡（緩沖）病房，應符合隔離要求，在實施標準預防的基礎上采取接觸隔離、飛沫隔離和空氣隔離等措施。進出隔離病房，應當嚴格執行《醫院隔離技術規范》、《醫務人員穿脫防護用品的流程》，正確實施手衛生及穿脫防護用品，防止污染。

（十）個人防護標準應依據國家及省相關要求做好防護。

1、醫務人員個人防護：按照相關防護標準嚴格執行穿脫防護用品流程，正確穿脫個人防護用品。

2、醫用外科口罩、醫用防護口罩、護目鏡/防護面屏、隔離衣、防護服、手套、鞋套和膠靴等防護用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應當及時更換。

3、正確使用防護用品，穿防護用品前、戴手套前、脫去手套或隔離服后應立即進行手衛生。

4、下班前進行個人衛生處置。

5、嚴格執行新冠職業暴露及銳器傷防范措施。

（十一）消毒要求：

1、空氣消毒：

按照《醫院空氣凈化管理規范》，加強病區走廊和病室通風換氣，每日至少4次；治療室等每日用紫外線燈進行空氣消毒2次。

2、地面、墻壁消毒：

每日用1000mg/l的含氯消毒液擦拭或噴灑消毒至少4次，消毒作用時間應不少于30分鐘。地面若有明顯的血漬等體液污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，再用2000mg/l含氯消毒劑的噴壺對準血漬等沿四周方向向中心噴灑；作用30分鐘后用一次性毛巾清潔，用后此毛巾作醫療廢物處理。

3、物體表面消毒：

診療設施設備表面以及床圍欄、床頭柜、家具、門把手、呼叫按鈕、監護儀、微泵、門把手、計算機等物體表面、轉運車輛、擔架等運輸工具等（使用完之后立即消毒），每日用1000mg/l含氯消毒液擦拭消毒2次，作用30分鐘后清水擦拭干凈。有血漬體液污染時處理同前。

4、患者的嘔吐物、排泄物、分泌物，應采用專門容器收集，使用5000mg/l的含氯消毒劑作用2h后處理污染物。

（十二）應當盡量選擇一次性使用的診療用品。聽診器、溫度計、血壓計等醫療器具和護理物品實行專人專用。重復使用的醫療用品用雙層黃色垃圾袋盛裝，做好標識，密閉運送至洗衣房或消毒供應中心消毒滅菌處理。

（十三）患者外出檢查應戴外科口罩，檢查完成后檢查室應立即消毒；運送車輛應更換一次性床單或座椅套，并用1000mg/l的含氯消毒液擦拭消毒。

（十四）確診患者使用過的床單、被套、枕套用雙層黃色醫療廢物袋盛裝，袋外貼上“新冠”字樣，一次性使用，按照感染性廢物處理。

（十五）患者排除新冠可能轉入普通病區后，對其病室應按《醫療機構消毒技術規范》進行終末消毒。

（十六）患者未排除新冠或已確診新冠的患者死亡，對尸體應當進行處理。處理方法為：用3000mg/l的含氯制劑棉球或紗布填塞尸體口、鼻、耳、肛門等所有開放通道；用雙層紗布包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，通知殯儀館專用車輛及時火化處理。

（十七）應急隔離區/過渡（緩沖）病房產生的廢棄物，包括醫療廢物和生活垃圾，均按照醫療廢物進行分類收集，用雙層黃色垃圾袋盛裝，不得與其他醫療廢物混裝，要與醫療廢物處置單位進行單獨交接。

（十八）每日對病區醫務人員的體溫和癥狀進行監測，如有發熱或出現呼吸道癥狀則應立即報告醫務科/護理部。

1、認真貫徹執行《醫院感染管理方法》、《消毒技術規范》、《醫院感染診斷標準》、《消毒管理辦法》和《中華人民共和國傳染病防治法》等有關法律、法規。

2、建立健全業務副院長領導的.醫院感染管理三級網絡組織，并充分發揮其作用，及時解決醫院感染管理中存在的問題，配備感染管理專（兼）職人員，并認真履行職責。

3、加強對醫院感染病例的監測，采取前瞻性與回顧性調查相結合的綜合性調查方法，定期匯總、分析監測資料，全面掌握醫院感染發病率、常見感染部位、危險因素、高危科室等情況，從而有效地控制醫院感染的發生；當出現醫院感染流行趨勢時，應積極進行流行病學調查，采取切實有效的控制措施，遏制醫院感染的流行與爆發。

4、加強消毒管理工作，按要求定期進行消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測。

5、加強消毒藥械和一次性醫療用品的使用管理，嚴禁一次性醫療用品重復使用。

6、切實加強抗菌藥物臨床應用管理。

7、抓住醫院感染管理的重要環節，加強對重點部門（如內窺鏡、口腔科、手術室、供應室、產房等）的醫院感染管理監控。

8、加強對醫療廢物和污水處理的監督管理，使醫療廢物處置規范化，污水排放符合要求。

9、定期對醫院醫務人員、后勤行政人員進行醫院感染知識及國家相關法律法規培訓。

10、將醫院感染管理質量納入醫院綜合目標分類管理體系中，制定醫院感染管理質量指標與考核細則。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇九

1.臨床醫院感染管理小組負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染特點，制訂管理制度與措施，并組織實施。

2.監控醫生對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率；發現有流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。按規定及時向醫院感染管理科報告本科室醫院感染病例及多重耐藥菌感染病例等相關事件。

3.監控醫生負責監督本科室抗菌藥物使用情況。

4.組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓及學習，及時學習上級和醫院下發的與醫院感染有關的相關文件及資料，每季度至少學習一次。

5.督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術與標準隔離技術應用。

6.監控護士做好對衛生員、陪住、探望人員的衛生學知識宣教與管理。負責本科室消毒隔離、手衛生、醫療廢物管理、職業防護等工作。

7.監控醫生及監控護士在工作中發現問題應及時向科主任及護士長匯報，以及時正確處理。

8.科主任及護士長做為醫院感染管理小組的負責人，負責全面管理工作，定期召開本科室醫院感染管理小組成員會議，對科內情況及時進行集中反饋。

9.監控醫生及監控護士要相互配合做好科內醫院感染管理工作并認真及時填寫《醫院感染管理手冊》的相關內容。

科室醫院感染管理小組成員名單科主任（組長）護士長（副組長）監控醫生職稱監控護士職稱備注如有人員變動，請及時通知醫院感染管理科并做好交接班工作，及時記錄更換人員名單和更換時間。

在醫院領導的正確領導下做好各項醫院感染管理工作。

一、組織管理。

1、根據實際情況不斷完善、健全醫院感染管理的三級組織。按時召開醫院感染管理委員會會議。

2、結合上級衛生行政部門以及醫院感染管理的實際要求，制定相應的醫院感染管理規章制度及操作流程。

二、教育與培訓。

感控科將配合醫務、護理部門開展醫務人員的醫院感染知識培訓等工作。

1、安排院感科專職人員及各科監控醫生及護士參加省級及以上部門的醫院感染相關培訓1~2次，以提高醫院感染防控的業務水平。

2、每季度安排1~2次有針對性的對醫務人員、重點部門人員、清潔工等不同工種的相關培訓。年內進行一至兩次的全員感控知識培訓。計劃見附件。

3、每次培訓后對培訓工作進行評價，以達到持續改進的效果。

三、監測、報告及反饋。

1、制定切實可行的醫院感染監測計劃，根據發現的問題進行目標性監測。2、監測情況及時進行分析反饋及向醫院感染委員會報告一次。

3、協助藥事委員會做好抗菌素藥物臨床應用的管理，促進本院抗菌素藥物使用的規范進行。4、開展細菌耐藥監測工作，對衛生部規定的耐藥菌進行監測，每年匯總，分析細菌耐藥趨勢，以配合藥事委員會指導臨床合理使用抗菌藥物。

5、按規定開展消毒滅菌效果監測。

6、根據我院實際情況每季度進行必要的環境衛生學監測一次。

四、醫院感染流行和暴發的報告及處置。

1、完善識別和報告醫院感染暴發流行的機制及醫院感染暴發調查，控制的流程。

2、對醫院感染流行暴發的識別，分級報告及處理進行崗前培訓和全員培訓。使醫務人員明確醫院感染流行暴發報告的流程。

3、完善緊急情況下物質的儲備及防護措施。

五、手衛生。

完善本院的手衛生設施，并加強醫務人員的手衛生意識。

加強對醫院感染病例的監測，加強對醫院感染隔離技術的使用。對各科治療室的管理納入質量考核范圍。

七、特殊重點部門的醫院感染的控制與預防。

繼續按規定對醫院感染重點科室如手術室、口腔科、胃鏡室及產科的醫院感染管理，預防醫院感染事件的發生。

九、職業暴露：加強對職業暴露的管理及提高醫務人員對職業暴露的預防防護意識，以減少職業暴露的發生，尤其是預防艾滋病職業暴露的發生。

十、醫療廢物、污水的管理按規定進行相應的管理。

1、計劃安排專職及兼職院感染管理人員參加省級及以上醫院的感染管理知識培訓1~2次，包括醫生及護士。

2、院內培訓計劃時間內容參加人員授課人上半年下半年根據醫院安排進行新入職員工的醫院感染知識的崗前培訓如有上級衛生行政部門的專項培訓要求，則隨機安排培訓的相關事宜。3、如有緊急事件發生則視醫院總體安排另做相關知識的培訓安排。并可根據實際工作需要臨時增加培訓的內容及進行相關培訓后的考核工作。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十

1、醫院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發現醫院在醫療活動中存在的醫院感染問題，正確給予指導，增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，針對各部門反饋的信息，協調工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、醫院感染管理委員會定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由（醫院）感染委員會主任主持，全體委員參加。

（1）根據有關的法律、法規，制訂全院控制醫院感染的規劃和管理制度。

（2）參與醫院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行監督管理。

（3）對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建和新建提出建設性意見。

（4）對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

（5）遇到緊急問題和突發事件隨時召開會議，討論處理措施及應急預案。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十一

（一）成立醫院感染監控小組，成員由科主任、護士長、感染監控醫師、感染監控護士組成。醫護人員每年接受醫院感染繼續教育培訓，熟悉醫院感染診斷、預防原則、報告程序。

（二）衣帽整潔，不戴戒指、耳環，注意個人衛生，不得穿工作服離院外出。

（三）嚴格遵守《醫務人員手衛生規范》要求，在以下情況應進行手衛生：接觸患者前；進行無菌操作前；接觸體液后；接觸患者后；接觸患者周圍環境后；戴手套操作后，脫下手套立即洗手。

（四）工作人員在診療護理操作中遵守各項操作規程，嚴格執行無菌操作。

（五）做好病人的衛生宣教，利用宣傳欄、發放資料、座談會及結合病例等形式進行宣教消毒隔離知識。

（一）病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施。

（二）傳染病人不能和普通病人住在一個病室，對已確診的傳染病人應立即轉科或轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

（三）傳染病人應在指定的范圍內活動，不互串病室及外出，病人食品、物品不混用。

（一）病房要定時通風換氣，每日2次，必要時進行空氣消毒。治療室、換藥室每日用紫外線進行空氣消毒。

（二）治療室、換藥室的物表每天用有效氯500mg/l的消毒液擦拭。地面應濕式清掃，被體液、血液污染時隨時用1000mg／l-20xxmg／l含氯消毒液擦拭。

（三）病人的衣服、被套、床單、枕套不得帶有血、尿、便痕跡，每周更換1-2次，并做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點布類。

（四）病床每天濕式清掃一次，一床一巾一用；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

（五）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒。

（六）病人出院、轉院或死亡后要進行終末消毒。傳染病人所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，不能給他人使用。

（一）注射、輸液實行一人一針一管，止血帶一人一用一消毒，溶解不同藥物應使用不同注射器。

（二）無菌容器、持物鉗干燥使用，每4小時更換一次。

（三）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區。

（四）抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好使用小包裝。

（五）碘酒、酒精瓶應保持密閉，每周更換滅菌2次。無菌包中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，保存時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

（六）無菌物品必須放置在無菌物品保存專柜內，分類按日期順序存放，標記清楚，有效期內使用。有專人每天檢查，過期物品需重新滅菌。

（七）氧氣濕化液應用滅菌水，每天更換，濕化瓶用后送消毒供應室中心消毒處理。

（八）換藥用過的彎盤、治療碗等用后保濕，送消毒供應中心處置。

（九）一次性使用醫療用品用后放入醫療廢物袋內，銳器放入利器盒內。被傳染病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、隔離衣等放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。

（十）傳染性引流液、體液、血液等標本用有效氯1000mg/l-20xxmg/l的消毒液浸泡消毒30分鐘后排入下水道。

（十一）治療室、病室、辦公室、衛生間等拖把、抹布專用，標記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干。

（一）感染監控護士每月對空氣、物表、醫務人員手、每季對使用中消毒液等進行細菌學監測。

（二）監測超標項目及時查找原因，并落實整改措施，重新監測至合格。

（三）各項監測結果認真記錄、存檔，定期進行分析。

（一）對醫院感染散發病例，臨床醫生應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染病例報告卡》報送感染管理科。

（二）發現醫院感染聚集性病例（同類病例3例或以上）時，臨床科室應立即報告醫院感染管理科。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十二

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術室。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十三

1.根據衛生部《醫院感染管理規范》及《消毒技術規范》制定以下內容：

1.1工作人員上崗著裝符合要求(工作帽、白衣，必要時戴口罩、手套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩)。

1.2工作人員的發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷及時報告醫院感染管理辦公室應立即報告醫院感染管理辦公室。

1.3在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

2.各類人員均應嚴格執行醫院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工作區域時應及時摘手套，嚴禁工作人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

3.1基本防護。

適用對象：在醫院傳染病區、發熱門(急)診以外的從事診療工作的醫護技人員。

防護配備：白大衣、工作褲、內層圓領工作服、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。

防護要求：按照標準預防的原則。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十四

1.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌;其中感染癥病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。

2.根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法;手術器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌;油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學方法。

3.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化瓶應為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應定期更換消毒。

5.手部皮膚的清潔和消毒執行衛生部《消毒技術規范》(2019年版)。

6.地面的清潔與消毒：地面應濕式清掃，保持清潔;當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應有不同使用區域的標識，使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

7.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十五

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、每日監測污水總余氯2次，并做好登記。

5、每月做好污水糞大腸桿菌檢測，有報告并備查。

6、每年做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌）檢測，不得少于2次。

7、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量6.5mg/l. 8、保持室內空氣流量，環境清潔。

9、污水處理原料妥善保管，合理配比。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十六

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/l含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池(機)做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃以上的熱水或500mg/l含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十七

1、根據《中華人民共和國傳染病防治法》、衛生部《醫院感染管理規范試行》、衛生部《消毒技術規范》制定醫院感染管理制度。

2、醫院感染管理工作在業務副院長領導下（由醫院感染管理委員會負責制定全院醫院感染控制規劃、管理制度（醫院感染管理辦公室負責組織實施。各科室部門醫院感染管理小組負責落實。

3、醫院職工應自覺遵守醫院感染管理制度（不斷的提高對醫院感染的認識（有效地預防與控制醫院感染的發生（杜絕醫院感染暴發事件流行。

4、各科室部門應認真執地《醫院感染管理規范試行》中的各項管理措施（按要求進行監測（資料保存完整。

5、醫務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術（不得違反操作規程（不得隨意簡化和變更操作程序。

6、醫院對各科室部門醫院感染管理落實情況進行定期和不定期監測、監督、檢查（綜合分析（全面評估（進行獎懲。

7、醫院醫療范圍的建筑設施應符合衛生學標準（新建或改建工程應經醫院感染管理委員公審定后方可施工。

8、對違反醫院感染管理制度規定而造成不良后果者（視情節輕重予以教育或嚴肅處理（情節惡劣并構成犯罪者按相關法律、法規追究相應責任。

1、認真執行醫院感染病例上報的有關規定（降低醫院感染發病率、漏報率（杜絕醫院感染的暴發流行。

2、臨床科室醫院感染管理人員（對醫院感染可疑病例（可能存在感染的環節進行監督（并采取有效地防治措施。

3、各臨床科室醫師應按照衛生部頒布的《醫院感染的分類及診斷標準》（對所經治的.病人實施主動而連續的監測。

4、對疑似和確診的醫院感染病例（留取臨床標本（進行實驗室檢查（包括病原體的直接檢查、分離、培養及抗原抗體的檢測和藥敏試驗。

5、對已確診的醫院感染病例（經管醫師必須填寫醫院感染病例登記表（要求項目填寫齊全（字跡清楚（由醫院感染管理辦公室統一回收，病人出院后應在出院病歷首頁“醫院感染”欄內（如實填寫。

6、醫院感染管理專兼職人員應定期和不定期的深入高危科室（對高危人群實施前瞻性監測。

7、一旦有醫院感染暴發流行的趨勢（科室應立即上報不得隱瞞（醫院感染管理辦公室負責組織人員進行調查、采樣（迅速采取有效的措施。

8、醫院感染管理辦公室根據醫院感染病例登記表和前瞻性監測資料（每月對全院醫院感染發病率、各科室發病率、感染部位發病率進行統計（每季定期對上述各項監督資料及感染高危科室、高危人群、危險因素進行分析、評估和反饋。

根據《醫院感染管理規范》要求（按照《消毒技術規范》方法（對醫院消毒滅菌效果及環境衛生學進行經常地定期監測。

（一）壓力蒸汽滅菌程序監測。

1、每鍋應進行工藝監測（并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品等項目（以及滅菌操作者、檢查者簽名。

2、每個滅菌包外應用化學指示膠帶作暴露控制監測（膠帶上應標明滅菌日期（責任人，包內應用化學指示卡作包裹控制監測，預真空壓力蒸汽滅菌器每晨進行一次b—d試驗（作為設備控制監測。

3、每月應進行一次生物指示劑作載荷控制監測（生物指示劑應置于物品包裹的中心部位（新設備啟用前或維修后均應監測。

4、監測所用的壓力蒸汽滅菌化學指示膠帶、指示卡和生物指示劑必須是經衛生部批準并有衛生許可證的規定產品（所用指示膠帶、指示卡、指示劑不得超過產品規定的有效期。

（二）環氧乙烷氣體滅菌程序監測。

1、經環氧乙烷氣體滅菌的物品包外應有化學指示膠帶（膠帶上應注明滅菌日期、責任人（包內應用化學指示卡監測。

2、每月進行一次生物指示監測。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十八

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分;醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

2.建立健全院內感染監控網，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

3.院感科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監測，督促檢查預防院內感染工作。

4.醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.把對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6.建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的'宣傳與教育。

7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

8.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。

9.應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急方案。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇十九

2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。

9、堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/l含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空氣培養一次，有據可查。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇二十

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/l含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池(機)做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用90℃以上的熱水或500mg/l含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

1、一次性針灸針在有效期使用;。

2、一次性針灸針用后，醫院統一回收焚收處理。重復使用的雙滅菌。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

4、醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

5、消毒液每天現配現用，保持有效濃度。

院感管理制度醫院感染十項核心制度（通用21篇）篇二十一

1、在主管院長及醫院感染管理委員會的領導下，負責本科的業務及行政領導工作。

2、制定全院及本科醫院感染控制計劃，并負責貫徹落實、總結考評。

3、組織貫徹實施有關醫院感染政策及法規。

4、制定全院及本科醫院感染管理的有關制度、控制措施、實施方案并提交醫院感染管理委員會審定，主持日常的監督實施工作。

5、定期向主管院長及醫院感染管理委員會匯報醫院感染管理及監控情況。

6、掌握全院醫院感染相關信息，定期分析、總結和匯總，每季度通過《醫院感染管理通訊》向全院公示。

7、指導和參與檢查醫院各病區和特殊部門的消毒與隔離措施，負責環境衛生的細菌學監測管理。

8、負責醫院內消毒劑和抗菌藥物的使用指導和管理。

9、負責組織醫院有關醫務人員的醫院感染知識、消毒、隔離知識、抗菌藥物使用規范等的培訓。

10、對醫院感染管理工作不足提出改進意見，并協調各科室和部門的醫院感染監控工作。

11、對發生重大醫院感染事件、如出現或高度疑似醫院感染暴發流行時要立即親臨現場，及時組織流行病學調查及制定控制措施，必要時提請啟動醫院感染管理應急預案，并及時向主管院長及醫院感染管理委員會匯報情況。

12、追蹤國、內外醫院感染管理理論水平的進展，結合臨床實際開展教學和科研工作。

1、在科主任的領導下，做好有關醫院感染管理的各項工作。

3、負責醫院感染發病的監測工作。經常深入科室了解醫院感染控制情況，督促落實監控措施。發現醫院感染流行時，應及時調查、上報并立即采取相應措施，制止感染蔓延。

4、負責定期對醫院環境衛生學、消毒滅菌效果進行監督、監測，及時匯總分析監測結果，發現問題制定控制措施并督導實施。

5、負責醫院感染監測資料的收集、登記、統計工作，并做好資料的整理與保管。

6、每季度做好手術病人抗生素使用專項檢查，每半年對各科抗生素使用情況進行調查、統計。

7、負責醫療廢物分類收集、運送、處置的監督、管理工作。

8、經常深入科室，宣傳控制感染知識，督導檢查醫務人員無菌技術操作和消毒隔離工作；督促重點管理部位工作人員認真執行各項規章制度，落實監控措施，做好消毒隔離工作。

9、掌握院內常見病原菌對抗生素的敏感動態。

10、定期向科主任報告醫院感染監測結果和控制效果。負責醫院感染管理委員會會議籌備工作。

11、負責對醫院的消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品的購入、儲存保管、使用及用后處理進行監督檢查。

12、努力學習醫院感染管理的專業知識，積極開展新技術、新業務。