通過寫轉專業申請書，你可以清楚地表達自己對新專業的興趣和對原專業的不滿意。在下面這些轉專業申請書范文中，您可以找到一些寫作技巧和表達方式，希望能夠對您的申請起到一定的幫助。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇一

學校領導：

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。

具體情況為：本人醫保個人帳戶為xx元，實際醫療費用為xx元，醫療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

此致！

敬禮

申請人：xxx。

申請時間：xx月xx日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇二

xxx人民政府民政辦：

申請人：xxx，男，壯族，現年55歲，家庭其他成員5人。家住xx鎮xx村民委xx小組14號。

本人因患有肺部腫瘤，且引起胸腔大量積液，抽干后又反復發作，先后各在xx醫院、xx縣中醫院、xx縣老醫院及市醫院進行檢查治療。最終在xx州醫院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報銷的農村醫療合作費外其開支如下：

首先在xx醫院醫藥費共用去玖佰捌拾元整，合幣：980元。其次在xx縣中醫藥醫藥費共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角，合幣：1448.4元。

再次在xx老縣醫藥醫藥費共用去貳仟叄佰零柒元玖角，合幣：2307.9元。

最后在xx州醫藥費共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整，合幣：11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費、住宿費、生活費共用去叁仟陸百元左右，合幣：3600元。

病人醫藥費用總合幣：16471.3元。交通護理費用合幣：3600元。兩項合幣：20071.3元。

因本人家庭經濟收入非常困難，無力承擔本次治病的昂貴的醫藥費用。其中大部分的治療費用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的。現無法承擔這樣的大病醫療費用不得不向醫院申請出院回家進行保守治療。現本人已經欠下了重重債務。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫藥費用。

因此，本人特向xx寶鎮人民政府民政辦申請大病醫療救助，望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此致

敬禮!

申請人：

20**年**月**日。

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單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇三

學校領導：

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫保個人帳戶為xx元，實際醫療費用為xx元，醫療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

申請人(簽名)：xxx。

申請時間：xx月xx日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇四

尊敬的領導：

我是xx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅xxxx年至尚未報銷的.住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致

敬禮！

xxxx機械廠退休職工。

20xx年xx月xx日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇五

xxx保險公司：

由于在校內打球，導致(......什么地方)受傷，被送往醫院后共花費.....元錢。由于學校在(保險公司名字)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現特向(保險公司名字)貴保險公司提出賠付，謝謝！！

此致！

再次感謝！

申請人：xx學校xx班xxx。

申請時間：20xx年x月x日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇六

本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民張xx，女，白族，初中文化，現齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的'宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的`安全性，最后在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，于20__年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝！

特此申請。

申請人：

20xx年6月8日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇七

由于在校內打球，導致受傷，被送往醫院后共花費錢。由于學校在(保險公司名)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付，謝謝!

此致!

再次感謝!

申請人：學校班。

申請時間：

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇八

我是一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。

未報銷的住院費就高達8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷,新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致

敬禮!

申請人：

申請日期：

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇九

學校領導：

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫保個人帳戶為xx元，實際醫療費用為xx元，醫療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

xxx。

20xx年x月x日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十

尊敬的領導：

我是xxx的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅xxxx年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的'醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！

xxxxxxxx機械廠退休職工：

xxxx年xx月xx日

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十一

我叫，是學校的一位老師，今年38歲。

我于在學校打排球時不慎扭傷左足，當時腳有點痛，后自行購買云南白藥噴霧劑外用，疼痛較前稍好轉，后未予以重視未曾就診治療。曾就診常寧市中醫院門診部，查左足正側位未見明顯異常，未予以其他特殊處理，后自行觸摸發現左足跟一腫塊，大小約2cm，行走疼痛加劇，后到南華大學附屬第一醫院檢查，檢查結果顯示：左足跟腱改變，左踝關節積液，需住院進行手術。

為了醫療費的報銷問題，我和我的家人先后多次來到醫保中心和保險公司，但兩處都不予授理，我病情越來越重，左腳行走也頗感吃力，醫生也告誡我應盡早治療，否則，有后顧之憂，萬般無奈之下，我住進了醫院，動了手術，個人自己結清了所有費用。

我是一名在編教師，每年都按國家要求交納醫療保險，為此，我懇請領導根據我市職工醫療保險條例及有關規定，落實我的醫療費的報銷，本人及全家不勝感激。

此致

敬禮

申請人：

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十二

我叫xxx，系xx鎮xx村xxx組村民。我家的月收入是零元，家庭生活特別困難，具體情況是：

我本人，xxxx年某月生，于20xx年某月患腦溢血疾病，每天只是坐在家里面吃藥，每個月的`醫藥費需要600元左右，不能從事生產勞動和家庭勞動，每天吃喝拉撒睡都要妻子照顧，經貴陽醫學院鑒定為“四級”殘廢。

妻子，xxx，xxx年某月出生，身患下肢膝關節嚴重骨質增生等全身多處疾病，經常往醫院就醫，每個月的醫藥費需要500元左右，每天只能勉強在家做一些輕微的家務活，不能夠外出勞動。我們平常的生活開銷都是靠兒女們來就給。

由于我們年紀大，不能夠外出干農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我無力承擔，現在生活舉步維艱，幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。

懇請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障為謝。

此致

敬禮！

申請人：

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十三

尊敬的領導：

我是一名退休職工,名叫xx,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適,于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。

僅xx年至xx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的'醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷,新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致

敬禮!

申請人：

申請日期：

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十四

xx保險公司：

由于在校內打球，導致(......什么地方)受傷，被送往醫院后共花費.....元錢。由于學校在(保險公司名)貴保險公司投有學生保險。本事故在保險公司賠付范圍之類，現特向(保險公司名)貴保險公司提出賠付，謝謝!

此致!

再次感謝!

申請人：xx學校xx班xxx。

申請時間：20xx年x月x日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十五

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫保個人帳戶為元，實際醫療費用為元，醫療費用已超出個人帳戶元，超出部分補助金報銷80%為元。

申請人(簽名)：

申請時間：年月日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十六

尊敬的蘭坪縣民政局領導：

本人系蘭坪縣、金頂鎮、金龍村委會四組村民張xx，女，白族，初中文化，現齡28歲。我于20xx年5月結婚后，由于家庭經濟狀況較為困難，并一直隨愛人進城務工，根據家庭經濟收入的能力，結婚后幾年來一直不要小孩，在農村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準備生育要小孩。20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務工的我在家人陪同下，前往萬和醫院做產前正常檢查，卻被專家醫生確診為嚴重的'宮外孕破裂，這在萬和醫院手術治療還是風險與考驗，并且根據我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關專家醫生的建議下，結合我們的實際情況，商定在麗江就地手術治療。因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫院進行手術治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術治療時間共9天，花費了我們多年的'打工積蓄。導致當前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調養，短時期內無法做工。為此，特向上級民政部門相關領導提出申請，望按照相關的大病醫療保險報銷程序給予辦理有關手續為謝!

申請人：xxx。

20xx年6月8日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十七

報銷條件：

1、按照規定參加上海醫療保險;。

2、符合上海醫保政策發生的醫療費用。

報銷資料：

1、醫療憑證報損清單;。

2、報失期間個人現金支付的.醫療費用清單;。

3、身份證(或戶口簿);。

4、委托他人代辦的，還需提供代辦人身份證;。

5、社會保障卡(包括學籍卡);。

6、醫保卡;。

7、《上海市基本醫保門急診就醫記錄冊》;。

8、就醫記錄冊急診附頁;。

9、醫療費收據;。

10、相關病史資料;。

11、住院醫療還需提供出院小結及復印件、醫療費明細清單。

報銷流程：

參保人員攜帶資料在發生醫療費用之日起的3個月內到就近的街道(鎮)社區事務受理中心醫保服務點或者區縣醫保事務中心報銷即可。

【咨詢專區】。

【回復】：你好，醫療保險醫療費報銷是可以由委托人代辦的，但辦理報銷除醫療保險醫療費報銷資料外還需代辦人的身份證。

二、請問去哪里可以辦理醫療保險醫療費報銷呢?

【回復】：你好，辦理醫療保險醫療費報銷可以到就近的街道(鎮)社區事務受理中心醫保服務點或者區縣醫保事務中心報銷。

三、住院醫療費報銷和門診醫療費報銷都是提交一樣的資料嗎?

【回復】：你好，住院醫療費報銷除了需要門診醫療費報銷所需資料，還需提供出院小結及復印件、醫療費明細清單。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十八

昨天，居民醫保繳費政策出臺后，市社保中心有關工作人員對此進行了一一解讀。據悉，參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發生的符合規定的門診醫療費，超過60元以上的部分，由統籌基金支付90%，一個醫療保險年度內最高支付限額為3000元。一個醫療年度只負擔一次門診起付線。

從上海市公安局召開新聞發布會上獲悉，上海市民今后辦理出入境證手續將更加方便快捷，不僅網上辦證服務得到優化，還能通過微信預約以及支付。此外，非滬籍居民在上海辦理出入境手續將不再審核社保、戶口等資料。

港澳簽注可在各出入境辦證大廳自助辦理。

據介紹，7月1日起，上海全市各出入境辦證大廳逐步推廣電子港澳簽注自助服務，7月15日全部啟用;年底前，延伸至部分公安派出所，提供多點、多渠道、高效率的出入境辦證服務。

“網上、微信支付”辦證服務功能逐步推出。

7月1日起，上海全市各出入境辦證收費窗口將開通pos機刷卡支付功能;年內，逐步推出微信、銀聯卡在線等出入境網上支付新功能，實現快捷、便利繳費。此外，預計今年年內，實現網上辦證量占出入境辦證總量的比例從目前的20%上升到50%;實現微信預約辦證超20萬證次。

非滬籍居民在滬辦理出入境不再審核社保。

以往，在上海居住的外省市戶籍人員，分為7種不同的身份類別，可辦理相應種類的出入境證件。申請時，需提交連續一年以上的繳納社會保險證明、在學證明、戶口簿等材料。如今，根據上海公安新出臺的《關于擴大非上海戶籍居民在上海申請辦理出入境證件的規定》，在上海居住的外省市戶籍人員，持上海市居住證和二代身份證就可以辦理各類出入境證件(赴港澳定居除外)，不再要求提交其他證明，不再審核社保繳納情況。

相比原有政策，新政策帶來的第一個變化是放寬了辦證條件。例如，按照原政策，要求最近一年連續繳納社保，但很多人才由于工作未滿一年，或是更換工作造成社保繳納中斷，而無法滿足辦證條件。新政策不再審核社保繳納情況，對居住時間也沒有要求。

第二個變化是擴大了辦證范圍。比如有些在上海的國企或機關事業單位工作的外省市居民是登記備案的國家工作人員，按照現行政策，不能異地辦證，只能回戶籍地申請出入境證件。新政實施后，持有上海市居住證的申請人，在提交單位同意辦證的意見函后，就可以在上海辦證。

第三個變化是簡化了辦證手續。

為進一步做好本市城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫保”)工作，現就本市居民醫保有關事項作如下通知：

一、關于籌資標準和個人繳費標準。

(一)居民醫保基金的籌資標準維持標準不變，具體為：60周歲及以上人員，籌資標準為每人每年3300元;超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準為每人每年1700元;中小學生和嬰幼兒，籌資標準為每人每年750元。

(二)居民醫保的個人繳費標準維持標準不變，具體為：70周歲以上人員，個人繳費標準為每人每年340元;60-69周歲人員為每人每年500元;超過18周歲、不滿60周歲人員為每人每年680元;中小學生和嬰幼兒為每人每年90元。

二、關于醫保待遇。

本市居民醫保待遇保持不變。

三、其他事項。

(一)本市各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生的個人繳費標準按居民醫保中小學生標準執行。

(二)鎮保醫保門急診統籌暫維持上年辦法，籌資標準和個人繳費標準參照20居民醫保的50%執行。

(三)度居民醫保的登記繳費期為10月至12月。

(四)本通知自發文之日起實施。其中，本通知規定的籌資標準、個人繳費標準和醫保待遇自1月1日起施行。本通知有效期至12月31日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇十九

xxx市醫保中心:。

本人為城鎮職工醫療保險的參保人，于去年#月#日辦理了參保手續，并按時繳費。按照本市有關規定，本人應于#月開始享受醫保住院統籌資格。在醫保卡領到手之前，本人因###疾病，在####醫保定點醫院住院治療，現申請予以審核報銷。后附本人身份證復印件、醫保定點醫院出院小結、住院費用清單、結算發票。

申請人：###。

日期：

20xx年6月8日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇二十

尊敬的領導：

我是xxxx的一名退休職工，名叫xxx，于xxxx年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的`是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅xxxx年至xxxx年尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《xx市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

此致

敬禮！

xx輕工機械廠退休職工：

xxxx年xx月xx日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇二十一

尊敬的領導：

我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅xx年至尚未報銷的.住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《xx市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。此致敬禮！

輕工機械廠退休職工：

xx年xx月xx日。

單位醫藥費申請書醫藥費申請（專業22篇）篇二十二

學校領導：

根據《高風中學教職工勞動報酬分配方案》及《高風中學教師、職員個人門診醫療費用報銷的規定》的有關規定，本人醫療費用已超出個人帳戶，特向學校申請補助金，請校務會予以審核批示。具體情況為：本人醫保個人帳戶為xx元，實際醫療費用為xx元，醫療費用已超出個人帳戶xx元，超出部分補助金報銷80%為xx元。

申請人(簽名)：xxx。

申請時間：20xx年x月x日。