更多申請書是我們向外界展示自己和訴求的重要工具，因此需要我們用心打磨。以下是小編為大家精選的申請書范文，希望可以為大家寫作提供一些靈感和幫助。

民事調解的申請書（精選23篇）篇一

今年，我區人民調解工作在區委、區政府的領導下，在省廳、市司法局的指導下，緊緊圍繞“五水共治”、“三改一拆”、“多城同創”的中心工作，積極拓展征地拆遷、交通事故、勞動爭議、教育醫療、婚姻家庭、環境保護等涉及民生的矛盾高發領域，在整合各方資源，充分發揮基層調解組織作用的基層上，以突顯“做廣、做深、做實”為特點，全區截止10月30日共受理4355件，成功調解：4347件，調解率功率，其中交調委1866件，醫調委32件，訴調125件，各鎮街道2324件，涉及死亡案件104件。今年到目前為止沒有發生一起因調解不當民轉刑案件，有效防止群體性上訪事件28件。現將全年作總結如下：

二、以創“示范”為動力，做深人民調解工作。

紛自殺而引起社會閑散人員參與打砸的復雜案件。“重點人群”：針對農民討薪糾紛、務工糾紛、涉少數民族人員糾紛，特別重視，如xx鎮8月成功調處川籍彝族員工意外死亡案件。“重大影響”：針對區域內影響較大的案件，積極主動參與，成功調處了地區影響較大的.案例，取得良好的社會反響。如xx3?13油罐車爆炸案，xx金成洲118輪上百名小股東要求分割船款案”。“重點領域”：8月開展五水共治矛盾糾紛排查調處活動，全區排查出“五水共治”矛盾糾紛16件，參加調解16件，調解成功15件，成功率，調處xxxx12起、涉及356人次。共排查涉“五水”不安定因素35起，預防糾紛20件，防止民間糾紛轉化為刑事案件3件，防止群體性上訪9件。成功調處了：xx浮排居因疏通回頭涇與河道邊村民的矛盾，xx村民奶牛養殖戶因污染水源的矛盾，及xx街道在墨池路三改一拆工作中發生沖突至人員受傷案件。

督查，詢問等方式促進各鎮街道“以獎代補”政策充分落實，今年截止10月底全區鎮街道共補助70690元，我區共補助68630。三是積極探索，創新人民調解方法：在調解中把握調解規范性，也更注重調解技巧的運用與探索，取得了較好的成效。如xx人和調解中心的老調解員茅仙海，在多年的調解工作中總結并創出獨特的“音樂調解法”，在調解時候播放點輕音樂，營造溫馨環境，安撫當事人急躁的情緒，促進矛盾糾紛的化解。

民事調解的申請書（精選23篇）篇二

再審申請人：涂韻某，女，漢族，1967年7月23日出生，某州省桐梓縣人。住某州省桐梓縣婁山關鎮家某路某號。公民身份證號：電話：

再審被申請人：徐昌某，男，漢族，1954年12月6日出生，某州省桐梓縣人。住某州省遵義市匯川區某州路長新某港e棟某號別墅。公民身份證號：電話：

原審第三人：何禮某，女，漢族，1974年7月2日出生，某州省遵義市人。住某州省遵義市匯川區某州路長新某港e棟某號別墅。公民身份證號：電話：

案由：離婚后財產分割糾紛。

申請人與被申請人、原審第三人之間因離婚后財產糾紛一案，不服某州省遵義市中級人民法院遵市法民三終字第148號民事判決及某州省桐梓縣人民法院()桐民初字第1338號民事判決。認為該判決：一是認定案件事實錯誤;二是適用法律錯誤，且有新證據可以推翻原判決。

為此，依據《民事訴訟法》第一百七十九條第一款第(二)項“原審判決、裁定認定的基本事實缺乏證據證明”、第(六)項“原審判決、裁定適用法律錯誤，人民法院應當進行再審”之規定，申請人現依法提請再審。

再審請求。

3、本案的一、二審案件受理費用由再審被申請人與原審第三人分擔。

再審理由。

一、一二審判決對“隱藏財產420余萬元的去向?以及是否用于婚后家庭共同生活?”未作審查，從而導致案件事實認定錯誤、不清，且有新證據可以足以推翻原審判決。

本案通過一二審審理查明，各方均對被申請人徐昌某隱藏夫妻共同財產4290530.86元沒有異議，且各方對被申請人徐昌某應分割給申請人涂韻某的財產屬于徐昌某的個人債務也沒有異議。因此，根據《婚姻法解釋(二)》第23條“債權人就一方婚前所欠個人債務向債務人的配偶主張權利的，人民法院不予支持，但債權人能夠證明所欠債務用于婚后家庭共同生活的除外”之規定，結合原告要求第三人承擔連帶責任的訴訟請求，本案一二審法院就應重點查明：被告隱藏財產的去向?即：是否用于與第三人婚后共同生活?如果被告隱藏的財產的確用于了與第三人婚后共同生活，那么第三人就應當在承擔連帶責任。但是，一二審法院卻未予以查明，以致案件基本事實認定錯誤、不清，影響了整個案件的公正判決和法律的準確適用。

而事實上，通過申請人詳細審閱被申請人徐昌某在某州省遵義市中級人民法院的二審答辯意見(徐昌某已承認所隱藏財產全部用于與第三人婚后共同生活和生產經營)，新發現并收集了被申請人與第三人因離婚糾紛而在遵義市匯川區人民法院開庭審理的庭審筆錄、證據材料，足以證明：被申請人隱藏的與原告婚姻關系存續期間的夫妻共同財產，均用于了與第三人婚后的家庭共同生活。現申請人收集并發現的下列新證據，可以推翻原判決，足以認定第三人應對本案承擔連帶責任。

1、申請人涂韻某與被申請人徐昌某于12月9日離婚，而徐昌某與第三人何禮某又于9月27日登記結婚。但通過202月6日被申請人與第三人通過銀行轉款150萬元的《轉款憑條》、第三人存入150萬元的銀行《存款憑條》，被申請人于7月12日寫給遵義市中級人民法院的《異議書》(詳見第1頁)，遵義市匯川區人民法院8月19日14時-17時的《審判筆錄》(詳見6、7、9頁)。上述證據均一致證明：申請人與被申請人的大量夫妻共同財產，即現金被徐昌某隱藏，并用于與第三人何禮某婚后共同生活及經營，其中，第三人已認可了“150萬元已用于近幾年的家庭開支”、“被告隱藏了財產近500來萬元，已用于裝修房屋買家具40萬元，買門面100萬元，買轎車40多萬元……等等”，因此，第三人無論怎樣，也應對本案承擔連帶責任，因為，本案的相關證據已經指向，被申請人的個人債務已經用于了與第三人的婚后共同生活。

2、遵義市匯川區人民法院207月6日上午9-12時的《質證筆錄》第一頁，被申請人徐昌某及第三人何禮某均共同陳述：“遵義縣富強順達頁巖磚廠拆遷，獲得補償112萬元，該款屬于被申請人徐昌某與前妻(即申請人)涂韻某共有，而前妻涂韻某沒有提及這筆資產，獲得賠償后就直接投資用于茅臺酒廠14號酒庫的建設，將錢打入了茅臺酒廠的對公賬戶，用于婚后共同投資經營”。而根據遵義市中級人民法院的二審判決及各方的陳述及自認：“遵義縣富強順達頁巖磚廠拆遷獲得的補償112萬元又屬于被申請人隱藏的財產”，這也就充分說明：被告隱藏的財產已經用于了與第三人婚后的共同生產生活，第三人應當承擔連帶責任。

3、根據被申請人徐昌某于月20日向遵義美潔爾房地產開發有限公司交納購買別墅支付現金6980006.00元的《付款憑證》，《房屋產權證書》(該房登記為第三人何禮某所有)，說明被告與第三人雙方購買的別墅是原告的夫妻共有財產，被申請人徐昌某將其轉移到了第三人名下。同時，在被申請人于207月12日寫給遵義市中級人民法院的《異議書》第二頁第二段第6行中，被申請人已明確承認了：“被申請人徐昌某還在不認識何禮某之前買的別墅門面等全部財產的產權證已全部辦理在何禮某名下”的事實，這也說明第三人何禮某依法應當承擔連帶責任。

二、一二審判決適用法律錯誤、且判決顯失公正。

1、被申請人應當少分或者不分所隱藏的夫妻共同財產。被申請人隱藏夫妻共有財產現金4290530.86元是客觀事實，且各方均無異議，而原告發現這一財產，主要是因為被告與第三人起訴離婚。因此，申請人雖然與被申請人是調解離婚，但申請人無過錯，相反，由于被申請人在主觀上存在故意、且帶有惡意隱藏性質，因此，在分割本案隱藏財產時，根據《婚姻法》第四十七條“離婚時，一方隱藏、轉移、變賣、毀損夫妻共同財產，或偽造債務企圖侵占另一方財產的，分割夫妻共同財產時，對隱藏、轉移、變賣、毀損夫妻共同財產或偽造債務的一方，可以少分或不分。離婚后，另一方發現有上述行為的，可以向人民法院提起訴訟，請求再次分割夫妻共同財產”之規定，應當照顧申請人，而不應當均等分割。申請人請求分割70%符合法律的規定，一二審法院對此進行均等分割違背了立法本意，屬于適用法律錯誤。

2、鑒于被申請人隱藏的財產均用于與第三人婚后共同生活和生產經營，因此，根據《婚姻法》(解釋二)第23條“債權人就一方婚前所欠個人債務向債務人的配偶主張權利的，人民法院不予支持，但債權人能夠證明所欠債務用于婚后家庭共同生活的除外”之規定，不論第三人是否明知，不論第三人是否存在共同故意，只要該債務已經用于婚后共同生活，人民法院就應當判決承擔連帶責任。因此，一二審法院以“沒有證據證明第三人明知或者故意”從而判決第三人不承擔連帶責任適用法律錯誤。

綜上，申請人認為：一二審判決認定案件事實錯誤、不清，適用法律錯誤，且有新證據可以推翻原判決。為此，根據《民事訴訟法》第178條“當事人對已經發生法律效力的判決、認為有錯誤的，可以向上一級人民法院申請再審”之規定，再審申請人現依法提請再審，希望及時再審，并依法改判支持訴請為感!

此致

某州省高級人民法院。

再審申請人：涂韻某。

20xx年6月25日。

附：1、再審申請人身份證復印件一份;本申請書副本5份。

5、被申請人徐昌某于2011年7月12日寫給遵義市中級人民法院的《異議書》一份;。

6、徐昌某于年12月20日向遵義美潔爾房地產開發有限公司交納購買別墅支付現金6980006.00元的《付款憑證》，第三人《房屋產權證書》各一份。

民事調解的申請書（精選23篇）篇三

甲方：年齡：住址：身份證號碼：

乙方：年齡：住址：身份證號碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就xxxx年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

二、甲方于xxxx年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;。

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

丙方：

丁方：

見證人(簽字)：

簽約日期：年月日

申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)。

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)。

被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)。

法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)。

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)。

申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

×××××(寫明協議的內容，并應當注意履行順序和可執行性)。

上述協議經本委審查，予以確認。

本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)。

申請人：(簽名或蓋章)。

被申請人：(簽名或蓋章)。

調解委員會主任：(簽名)。

調解員：(簽名)。

調解員：(簽名)。

本件與原件核對無異×××年××月××日。

(調解委印)。

書記員：(簽名)。

民事調解的申請書（精選23篇）篇四

交警隊：

申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯系電話：住址或單位。

請求事項。

一、請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營養費等共計x元。

事實與理由。

申請人與于x年xx月xx日時分，在路段發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進行調解。

此致

交警隊。

申請人：

民事調解的申請書（精選23篇）篇五

依據《^v^民事訴訟法》第一百七十九條第一款第*項（具體法律條文內容）；第二款：（具體法律條文內容）……特申請再審。

此致山東省高級人民法院

申請人：（親筆簽字并加蓋手印）（企業公司等加蓋公章）。

**年**月**日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇六

申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯系方式:。

被申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯系方式:。

我單位/我_________________因____________發生爭議，依據《電力爭議調解暫行辦法》之規定，現向貴會(局)提出調解申請。

爭議事項:。

事實及理由:。

相關證據:。

此致

申請人(簽名或蓋章):。

民事調解的申請書（精選23篇）篇七

_____人民法院：

我公司因嚴重虧損，不能清償到期債務，并且資產不足以清償全部債務，現根據企業破產法(指新破產法)第二條、第七條和第九十五條向你院提出和解申請，請予許可。

此致

敬禮!

申請人。

20__年_月_日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇八

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區xx村委會x村村民，x年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心()臨床鑒字第339號鑒定意見書及臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的`身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的"大調解"居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈。

申請人：李xx。

x

x年xx月xx日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇九

民事調解制度是在查明事實的基礎上，根據自愿和合法的原則，主持并促使當事人雙方達成協議協商解決的制度。今天本站小編為大家整理了一些民事調解。

申請書。

格式范文，歡迎參閱。

申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

被申請人：

地址：郵編：電話：

法定代表人：

委托代理人:電話：

1、……。

2、……。

事實與理由：

…….

此致

申請人：(簽字蓋章)。

二oo年月日。

合同。

單證等證明材料，且均應按順序填寫在證據清單上。

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

申請人：李。

20xx年02月27日。

申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯系方式:。

被申請人姓名:性別:年齡:。

工作單位:。

地址:。

聯系方式:。

名稱:。

住所:郵編:。

法定代表人:。

聯系方式:。

我單位/我_________________因____________發生爭議，依據《電力爭議調解暫行辦法》之規定，現向貴會(局)提出調解申請。

爭議事項:。

事實及理由:。

相關證據:。

此致

申請人(簽名或蓋章):。

民事調解的申請書（精選23篇）篇十

甲方：

乙方：

xx年4月4日，甲方駕車發生交通事故致受害人bhr死亡。xx年4月14日，靖邊縣公安局交通警察大隊依法出據了靖公字（xx）第000號《交通事故認定書》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實認定和法律適用無異議的前提之下，經雙方協商，現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：

一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計貳拾萬元（xx00）。

二、本協議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。

三、本協議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關從輕、減輕或撤銷案件或判處緩刑的充分依據。

四、乙方承諾在本協議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。

五、任何違返本協議的行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣肆拾萬元整。

六、附則：本協議自雙方簽訂后即具有法律效力。

上述條款系簽名人的真實意思表示。

甲方。

乙方。

調解人：

民事調解的申請書（精選23篇）篇十一

xx縣公安局xx派出所：

本人李，系永建轄區xx村委會x村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

鑒于對方的'犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

此呈。

xx縣公安局xx派出所。

申請人：李。

20xx年02月27日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇十二

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxx00元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)。

事實與理由：

申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會。

xxx。

20xx年x月x日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇十三

身份證號電話家庭住址。

委托代理人姓名電話與患者關系。

某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫療機構進行診治，某某醫療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫方不慎××××,導致患者××××。

本案件申請賠償的損失包括：醫療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等。

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：患者姓名。

申請日期：某年某月某日

民事調解的申請書（精選23篇）篇十四

性別：_____。

地址：________________________。

職務(崗位)：_______________。

法定代表人：____________。

職務：_______________。

委托代理人：_______________。

被申請人：____________。

性別：____________。

地址：_________________。

職務(崗位)：_______________。

法定代表人：_______________。

職務：_______________。

委托代理人：__________________。

事由：________________________________________(事由)產生爭議，申請調解。

為此，向______勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

申請人：____________。

(簽名或蓋章)。

___年___月___日。

說明_______________。

民事調解的申請書（精選23篇）篇十五

申請人姓名（或用人單位名稱）：

性別：

地址職務（崗位）：

法定代表人職務：

委托代理人：

性別：

地址職務（崗位）：

法定代表人職務：

委托代理人：

事由：因xxxx（事由）產生爭議，申請調解。

事實與理由：

為此，向xx勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

（申請人簽名或蓋章）。

民事調解的申請書（精選23篇）篇十六

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計___00元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(___6年1月至今)。

事實與理由：

申請人于___6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為,根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

___勞動爭議仲裁委員會。

____年__月__日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇十七

申請人姓名性別民族年齡職業或職務私營業主聯系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業或職務聯系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產，到*******醫院就診，并于當晚進行剖宮產手術。術后申請人恢復不佳，先是發生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發現手術切口嚴重感染（從內部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經受清創、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經營，經濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：

3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫生手術態度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

1、相關醫務人員賠禮道歉；

2、等共計人民幣4萬元；

3、劃撥5萬元專款作為醫院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

人民調解委員會已將申請人民調解的相關規定告知我，現自愿申請人民調解委員會進行調解。

申請人（簽名蓋章或按指印）。

民事調解的申請書（精選23篇）篇十八

申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯系電話138872_________________。

被申請人：_________________楊__________，男，白族，農民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮__________村委會_____社_______________號，聯系電話136________________。系__________市__________鎮__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。

案由：侵害農村土地承包經營權糾紛

仲裁請求：

請求被申請人返還其依職權強占的屬于申請人的農村土地承包經營權份額0.80畝，并獨立辦理農村土地承包經營權證。

事實和理由：

申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮__________村，與李__________結婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結婚，1995年07月14日協議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現在。我的農村土地承包經營權涉及的土地也和在被申請人承包經營權范圍內。

此致

敬禮

申請人：________________

_____________年_____月_____日

民事調解的申請書（精選23篇）篇十九

_____交警隊：

（當事人姓名）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發生，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對損害賠償進行調解。

請求事項：

____年___月__日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇二十

申請人：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxx元。

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20xx年1月至今）。

申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的'工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

民事調解的申請書（精選23篇）篇二十一

委托代理人：李泉。

被申請人名稱：樂山市恒嘉紡織有限責任公司。

法定代表人：江長清。

委托代理人：黃偉。

爭議的主要事實：

申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同，總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產，被請方按封樣驗收。20xx年10月，申請方發送到被訴方的棉紗經被申請方驗貨后，以其中價值1千元的產品含有化纖成份，顏色不符，要求退貨。申請方認為，產品與封樣相符，不同意退貨。為此，雙方發生爭執。協商不成，樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。

經查明：此產品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質量。經本局主持調解，雙方共同協商，達成協議如下：

一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。

二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同，自本協議成立之日起終止。

三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。

四、其他無爭議。

本調解書與裁決書具有同等法律效力。

申請方代理人：

此致

敬禮!

20xx年x月x日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇二十二

xx縣公安局xx派出所：

本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續治療費4500——5000元。

鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了巨額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

特此申請。

xx縣公安局xx派出所。

20xx年02月27日。

民事調解的申請書（精選23篇）篇二十三

申請人與被申請人____一案，向鎮(村)調解組織申請調解，經鎮____調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：

(糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等)。

本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

申請人：_________________

被申請人：_________________

第三人：_________________

調解員：_________________

鎮(村)調解組織蓋章

時間：_________________