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專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇一
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人:
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇二
申請人:
請求事項:請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
申請人:
20xx年xx月xx日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇三
申請人:王某性別:男身份證號碼:家庭住址:
聯(lián)系電話:131*****。
用人單位:單位地址:法人代表:
單位聯(lián)系電話。
請求事項。
申請認(rèn)定年月日所受傷害為工傷。
事實情況。
2012年7月20日15時許,王某在工作時受傷(具體描述受傷經(jīng)過)。
根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定,請求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
此致
敬禮
申請人:王某(按手印)。
2013年1月15日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇四
用人單位意見:
張xx于1月9日在上班途中發(fā)生的'事故,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(六)項規(guī)定,符合工傷,同意上報。
法定代表人簽字李xx。
印章(蓋單位公章)。
202月6日。
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
印章。
備注:
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇五
申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××職務(wù):
請求事項:請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附:相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字):××。
申請日期:××××年××月××日
申請工傷認(rèn)定提交以下材料:
(二)受傷害職工的有效身份證明;。
(四)用人單位事故調(diào)查報告書(個人申報的不必提供);。
(五)兩人以上的證人證言;。
(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷,屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。
屬于下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料:
9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認(rèn)定申請的,提交工會介紹信,辦理人身份證明。
申請人提交材料不完整的,勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)在收到工傷認(rèn)定申請后當(dāng)場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料告知書》,一次性告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇六
****市人民法院:你院受理的.原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
此致
申請人:年月日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇七
個人工傷認(rèn)定申請書范文*市人民法院:你院受理的原告侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1*2*3。在此,被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
此致
申請人:年月日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇八
*公司:
系貴公司**車間工種。申請人是妻子,特代表全體近親屬提出本申請。在貴公司某年*月*日的事故中,受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效,不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會保障局**年某月某日作出的**字第*號“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡,系工傷。”據(jù)此,特申請貴公司依據(jù)我國“工傷保險條例”的相關(guān)規(guī)定,給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請人**年*月*日。
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專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇九
電話:_________________。
被訴人:_________________。
法定代表人:_________________。
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))。
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資,即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補(bǔ)充)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動仲裁委員會。
申訴人:_________________。
_____________年_____月__________日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十
申請人:。
被申請人:.
法定代表人:。
委托代理人:。
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oox年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oox年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局。
申請人:。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十一
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。請求事項:請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。事實和理由:申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。此致申請人:月日篇四:
xx勞動能力鑒定委員會:本人是xxx(用工單位)的員工,xxxx。于x年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十二
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由:
20xx年xx月xx日,申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療,期間住院天,花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人:
x年xx月xx日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十三
申請人:李男漢族生于19xx年x月xx日系x有限公司職工現(xiàn)住x125號身份證號:電話:
被申請人:x有限公司住所地:工業(yè)集中區(qū)。法定代表人:系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話:請求事項:
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷。事實與理由:
20xx年xx月xx日,申請人到被申請人處上班。20xx年xx月xx日晚十一時許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機(jī)器齒輪軋斷。后被送往x醫(yī)院住院治療,期間住院天,花去醫(yī)療費(fèi)用x元整。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人:
x年xx月xx日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十四
****市人民法院:你院受理的'原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
此致
申請人:年月日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十五
電話:0571-xxxxxx傳真:0571-xxxx
申請事項:
作為吳某某故意傷害一案的辯護(hù)人,申請人對公訴方提出的,某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議,特此申請重新鑒定 事實與理由:
某某市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明,被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18*15cm的塊狀增生疤痕及色素改變,左下頜部及左頸項部較明顯,頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款,評定重傷。
《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第十六條四款的規(guī)定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴(yán)重障礙。"
申請人認(rèn)為,(20xx)068號《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認(rèn)定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的"頸部活動嚴(yán)重障礙"是不能劃等號的,兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認(rèn)為,本案被害人宗某某損傷既未達(dá)到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度,也未達(dá)到"頸部活動嚴(yán)重障礙"程度,被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件,不構(gòu)成重傷。
同時,申請人認(rèn)為,被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定,構(gòu)成輕傷。
根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中,當(dāng)事人和辯護(hù)人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的'證人到庭,調(diào)取新的物證,申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定,辯護(hù)人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。
此致
敬禮!
某某市人民法院
申請人:張律師
20xx年6月20日
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十六
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
此致
貴港市港北區(qū)人民法院。
申請人:
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十七
申請人:嚴(yán)某,性別男,19xx年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號碼:xx。
被申請人:被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由:事實與理由20xx年7月15日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新gxx東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局
附:相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認(rèn)定書一份
申請人(簽字):
年月日
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十八
:
工作崗位:巖工聯(lián)系電話:xxx。
家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經(jīng)過:
20xx。
年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷6、腎囊腫,血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人:
xxx。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇十九
申請人:_______________,性別_____,________年________月________日出生,民族_____,籍貫,住________市________街,身份證號碼:_______________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人:___________公司,地址:___________。
法定代表人:_______________,任__________職務(wù),聯(lián)系電話:_______________。
請求事項:
請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月被進(jìn)入該公司,在__________崗位工作。在________年________月________日上班時間,發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):___________
________年________月________日
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇二十
漢族。
x小學(xué)學(xué)生,
現(xiàn)住。
法定代理人:,男,xx年xx月xx日出生,漢族,
現(xiàn)住。(系申請人之父)。
法定代理人:,女,xx年xx月xx日出生,漢族,
現(xiàn)住。(系申請人之母)。
被申請人:,女,xx年xx月xx日出生,漢族,x廠退休工人,
現(xiàn)住。
申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的,應(yīng)屬交通事故,其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此,現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致xx市中級人民法院
申訴人:xx。
法定代理人:xx。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇二十一
申請人xx:姓名xx、民族xx、籍貫xx,家庭住址xxx,聯(lián)系電話xxx。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。
申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請人:
年月日
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇二十二
民族:xx。
出生年月:xx。
籍貫:xx。
家庭住址:xx。
聯(lián)系電話:xx。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請貴院安排鑒定事宜。
申請人:xx。
20xx年xx月xx日。
專業(yè)職工工傷個人申請書(匯總23篇)篇二十三
***市人民法院:
你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對結(jié)論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****。
在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。
申請人:
20**年**月**日。
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