合同協議是保障各方利益并確保交易順利進行的重要工具。接下來是一些合同協議的模板和示例，希望能對大家寫作合同協議時提供一些靈感。

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇一

本文是關于自愿放棄社保協議書，僅供參考，希望對您有所幫助。

甲方(以下簡稱甲方)：

乙方(以下簡稱乙方)：，身份證號：

乙方系甲方員工，經乙方自愿申請不愿意在甲方參加統一的基本社會保險。經甲、乙雙方共同協商達成如下一致協議：

一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣120元作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不屬于乙方的任何工資收入。

二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統一的基本社會保險相關的經濟、法律責任和義務。

三、本協議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協議第一條將自動作廢;另外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。

四、本協議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔。

五、本協議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

甲方：

乙方：

甲方______年_______月_______日到乙方處工作，當日乙方通知甲方，乙方將統一為其在______社保中心購買社會保險，并按照規定由雙方分別繳納參保費用，甲方應負擔的費用由乙方按照規定從其工資中代扣代繳。

甲方在充分了解到社保的相關規定，清楚其在社保上的權利義務以及不購買社保可能存在的法律風險后，仍然決定不由乙方為其統一購買社會保險。

原因：__本人在本地區以購買養老保險和醫療保險。

在此情況下，根據甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守：

一、經甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構統一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險或其他保險。

乙方將因購買社會保險而應當由單位繳納的參保費用直接支付給乙方。該費用由乙方根據泰州市高港區社保機構公布的上一年度參保基數確定，每年核定，并按月與工資一并發放給甲方。

二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續。

甲方接到申請后，按照泰州市高港區社保機構的規定，從社保機構同意受理甲方的參保的當月起統一為甲方購買社保，并從社保機構受理甲方的參保當月起停止向甲方發放社保補貼，按規定從甲方工資中代扣代繳應當由甲方負擔的參保費用。

三、甲方無論是在工作期間還是離職后，如要求乙方為其補辦在乙方工作期間未辦理社保的期間的社保，甲方需退還已從乙方處領取的全部社保補貼，并按照其工作期間的工資標準支付應當由其繳納的社保費用，對在補辦社保保險中社保機構按照規定要求繳納的滯納金全部由甲方負擔。

對按照規定能夠補辦的社保項目，乙方在收到甲方按照前款支付的費用后，按照規定為甲方補辦社保。甲方不按前款支付和退還費用的，乙方有權拒絕補辦直至其完全履行止。

對因不能補辦社保項目所導致的利益損失由甲方自行承擔。

四、雙方均認識到，由于養老保險是社保項目中的基礎險，如未購買養老保險則無法購買其他險種。在因甲方申請沒有統一購買社保期間，對因發生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由甲方自行全部負擔。

五、本協議經雙方簽字后生效。

本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

簽訂時間：

責任編輯：xxx。

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇二

甲方：

乙方：

身份證號：

甲方按國家政策為乙方繳納城鎮職工基本養老保險，但因乙方個人原因，自愿放棄該城鎮職工基本養老保險的繳納，經甲、乙雙方友好充分協商，就辦理城鎮職工基本養老保險事宜達成協議如下：

1、乙方自愿放棄甲方統一為鄉村醫生辦理的城鎮職工基本養老保險，甲方不再承擔為乙方辦理城鎮職工基本養老保險的義務。

2、如乙方日后以各種理由提出讓甲方為其補繳城鎮職工基本養老保險，甲方都將不予補繳。

3、因乙方自愿放棄繳納城鎮職工基本養老保險后而產生的一切后果，由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。

4、本協議是經乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。

5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字、蓋章后生效。

甲方(蓋章)：

乙方(蓋章)：

年月日

年月日

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇三

家庭住址：__________

愿意在甲方參加統一的基本社會保險。經甲、乙雙方共同協商達成如下一致協議：

一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣250元(大寫：貳佰伍拾元整)作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內。

二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統一的基本社會保險相關的經濟、法律責任和義務。

四、本協議是基于乙方申請而簽訂，乙方亦已認真閱讀本協議并清楚了解社保法規政策，明白因此可能帶來的任何風險及后果，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔。

本協議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：________乙方：____________

蓋章：________簽名：____________

日期：____________日期：____________

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇四

甲方(男方)姓名： 性別： 身份證號碼： 住址：

乙方(女方)姓名： 性別： 身份證號碼： 住址：

甲乙雙方因感情不和，導致夫妻感情完全破裂，已無法繼續共同生活，故雙方自愿離婚并達成以下協議：

第一條、甲乙雙方自愿協議離婚。

第二條、子女撫養：甲乙雙方在婚姻關系存續期間沒有子女，故不涉及子女撫養事宜。

第三條、夫妻共同財產的分割：甲乙雙方在婚姻關系存續期間沒有共同財產，故不涉及分割共同財產。

第四條、甲乙雙方婚前個人財產的確認：婚前雙方各自的財產歸各自所有。

第五條、債權債務的處理：雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

第六條、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

第七條、本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

甲方(簽名)：

乙方(簽名)：

年 月 日

年 月 日

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇五

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇六

甲方20xx年x月x日到乙方處工作，當日乙方通知甲方，乙方將統一為其在xx社保中心購買社會保險，并按照規定由雙方分別繳納參保費用，甲方應負擔的費用由乙方按照規定從其工資中代扣代繳。

甲方在充分了解到社保的相關規定，清楚其在社保上的權利義務以及不購買社保可能存在的法律風險后，仍然決定不由乙方為其統一購買社會保險。

原因：xx本人在本地區以購買養老保險和醫療保險。

在此情況下，根據甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守：

一、經甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構統一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險或其他保險。

乙方將因購買社會保險而應當由單位繳納的參保費用直接支付給乙方。該費用由乙方根據泰州市高港區社保機構公布的上一年度參保基數確定，每年核定，并按月與工資一并發放給甲方。

二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續。甲方接到申請后，按照泰州市高港區社保機構的規定，從社保機構同意受理甲方的參保的當月起統一為甲方購買社保，并從社保機構受理甲方的參保當月起停止向甲方發放社保補貼，按規定從甲方工資中代扣代繳應當由甲方負擔的參保費用。

三、甲方無論是在工作期間還是離職后，如要求乙方為其補辦在乙方工作期間未辦理社保的期間的社保，甲方需退還已從乙方處領取的全部社保補貼，并按照其工作期間的工資標準支付應當由其繳納的社保費用，對在補辦社保保險中社保機構按照規定要求繳納的滯納金全部由甲方負擔。對按照規定能夠補辦的社保項目，乙方在收到甲方按照前款支付的費用后，按照規定為甲方補辦社保。甲方不按前款支付和退還費用的，乙方有權拒絕補辦直至其完全履行止。對因不能補辦社保項目所導致的利益損失由甲方自行承擔。

四、雙方均認識到，由于養老保險是社保項目中的基礎險，如未購買養老保險則無法購買其他險種。在因甲方申請沒有統一購買社保期間，對因發生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由甲方自行全部負擔。

五、本協議經雙方簽字后生效。

本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力。

甲方：xxx乙方：xxxxxxx

簽訂時間：20xx年x月x日

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇七

乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關規定及要求為員工統一參保各項社會統籌保險（養老保險、失業保險、醫療保險等）。但員工因個人原因，不愿按規定繳納相關保險費用，若公司強制扣繳，勢必導致部分員工離職。為此，乙方自愿申請不愿意在甲方參加統一的基本社會保險。經甲、乙雙方共同協商達成如下一致協議：

一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣250元（大寫：貳佰伍拾元整）作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內。

二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統一的基本社會保險相關的經濟、法律責任和義務。

三、本協議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協議第一條將自動作廢。此外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。

四、本協議是基于乙方申請而簽訂，乙方亦已認真閱讀本協議并清楚了解社保法規政策，明白因此可能帶來的任何風險及后果，今后凡因履行本協議引起的'任何經濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。

本協議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：_____________乙方：_____________

蓋章：_____________簽名：_____________

日期：_____________日期：_____________

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇八

身份證號：

甲方按國家政策為乙方繳納城鎮職工基本養老保險，但因乙方個人原因，自愿放棄該城鎮職工基本養老保險的繳納，經甲、乙雙方友好充分協商，就辦理城鎮職工基本養老保險事宜達成協議如下：

1、乙方自愿放棄甲方統一為鄉村醫生辦理的城鎮職工基本養老保險，甲方不再承擔為乙方辦理城鎮職工基本養老保險的義務。

2、如乙方日后以各種理由提出讓甲方為其補繳城鎮職工基本養老保險，甲方都將不予補繳。

3、因乙方自愿放棄繳納城鎮職工基本養老保險后而產生的一切后果，由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任。

4、本協議是經乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。

5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，經雙方簽字、蓋章后生效。

甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：

年 月 日 年 月 日

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇九

尊敬的公司領導：

本人于____________年____________月____________日被貴公司正式錄用。錄用當日貴司即告知我正式錄用的公司員工將會統一為其購買社會保險，并清楚告知購買社保后的權利義務以及不購買社保可能存在的法律風險，但由于本人個人原因,我仍然決定不由公司統一為我繳納社會保險。同時申請公司給予我一定的補貼，并請貴公司將此補貼在工資中發放給我個人。

本人愿意自行承擔因此而產生的一切法律責任與后果，自愿放棄繳納社保后應享受的全部福利待遇。

本人保證在任何時候及任何情況下，均不會對貴公司提出任何要求。

特此申請，望批準！

申請人:____________

申請日期：____________

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇十

甲方：乙方：___________________________辦公地址：____________身份證號碼：_____________________法定代表人：__ _ ____ _ _聯系電話：_______________________委托代理人：_____________________家庭住址：_______________________乙方系甲方全職員工，甲方已與乙方簽訂勞動合同并愿意按《勞動法》、《勞動合同法》相關規定及要求為員工統一參保各項社會統籌保險（養老保險、失業保險、醫療保險等）。但員工因個人原因，不愿按規定繳納相關保險費用，若公司強制扣繳，勢必導致部分員工離職。為此，乙方自愿申請不愿意在甲方參加統一的基本社會保險。經甲、乙雙方共同協商達成如下一致協議：

一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣250元（大寫：貳佰伍拾元整）作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不被涵蓋于乙方的任何工資收入內。

二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統一的基本社會保險相關的經濟、法律責任和義務。

三、本協議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協議第一條將自動作廢。此外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。

四、本協議是基于乙方申請而簽訂，乙方亦已認真閱讀本協議并清楚了解社保法規政策，明白因此可能帶來的任何風險及后果，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔。

本協議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

甲方（簽章）：____________

乙方（簽章）：____________

日期：____________

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇十一

甲乙雙方因感情不和，導致夫妻感情完全破裂，已無法繼續共同生活，故雙方自愿離婚并達成以下協議：

第一條、甲乙雙方自愿協議離婚。

第二條、子女撫養：甲乙雙方在婚姻關系存續期間沒有子女，故不涉及子女撫養事宜。

第三條、夫妻共同財產的分割：甲乙雙方在婚姻關系存續期間沒有共同財產，故不涉及分割共同財產。

第四條、甲乙雙方婚前個人財產的確認：婚前雙方各自的財產歸各自所有。

第五條、債權債務的處理：雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債務，任何一方如對外負有債務的，由負債方自行承擔。

第六條、夫妻雙方不存在生活困難需要幫助的情況。

第七條、本協議一式三份，自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效。

甲方(簽名)：____________

乙方(簽名)：____________

____________年____________月____________日

____________年____________月____________日

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇十二

本人承諾今后若涉及社會保險繳納問題，不需要公司補償或補交并承擔未辦理社會保險所發生的所有責任，愿自動放棄訴訟權利，與公司無關。所以在簽名的時候大家一定要了解，下面是小編為大家分享的自愿放棄社保。

協議書。

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甲方(以下簡稱甲方)：

乙方(以下簡稱乙方)：，身份證號：

乙方系甲方員工，經乙方自愿申請不愿意在甲方參加統一的基本社會保險。經甲、乙雙方共同協商達成如下一致協議：

一、由于乙方申請自愿不在甲方參加基本社會保險，甲方將每月另行支付人民幣120元作為乙方基本社會保險福利補助，該費用不屬于乙方的任何工資收入。

二、乙方領到甲方支付的基本社會保險福利補助后，乙方應將該費用用于自行購買社會保險，甲方不再承擔為乙方參加統一的基本社會保險相關的經濟、法律責任和義務。

三、本協議簽訂后，如乙方需重新要求甲方為其辦理基本社會保險事宜，從乙方遞交購買基本社會保險申請次月起，甲方再為其辦理基本社會保險。同時本協議第一條將自動作廢;另外，乙方提出申請之前由此造成的相關費用均由乙方自行承擔。

四、本協議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協議引起的任何經濟、法律責任(包括行政部門對甲方的處罰)均由乙方承擔。

五、本協議一式貳份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

甲方：

乙方：

甲方______年_______月_______日到乙方處工作，當日乙方通知甲方，乙方將統一為其在______社保中心購買社會保險，并按照規定由雙方分別繳納參保費用，甲方應負擔的費用由乙方按照規定從其工資中代扣代繳。

甲方在充分了解到社保的相關規定，清楚其在社保上的權利義務以及不購買社保可能存在的法律風險后，仍然決定不由乙方為其統一購買社會保險。

原因：__本人在本地區以購買養老保險和醫療保險。

在此情況下，根據甲方書面申請，雙方達成如下條款，以資共同遵守：

一、經甲方申請，乙方同意不強制為乙方在社保機構統一辦理社會保險。而由甲方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險或其他保險。

乙方將因購買社會保險而應當由單位繳納的參保費用直接支付給乙方。該費用由乙方根據泰州市高港區社保機構公布的上一年度參保基數確定，每年核定，并按月與工資一并發放給甲方。

二、在工作期間，如有需要，甲方可以重新書面申請乙方為其辦理社保參保手續。

甲方接到申請后，按照泰州市高港區社保機構的規定，從社保機構同意受理甲方的參保的當月起統一為甲方購買社保，并從社保機構受理甲方的參保當月起停止向甲方發放社保補貼，按規定從甲方工資中代扣代繳應當由甲方負擔的參保費用。

三、甲方無論是在工作期間還是離職后，如要求乙方為其補辦在乙方工作期間未辦理社保的期間的社保，甲方需退還已從乙方處領取的全部社保補貼，并按照其工作期間的工資標準支付應當由其繳納的社保費用，對在補辦社保保險中社保機構按照規定要求繳納的滯納金全部由甲方負擔。

對按照規定能夠補辦的社保項目，乙方在收到甲方按照前款支付的費用后，按照規定為甲方補辦社保。甲方不按前款支付和退還費用的，乙方有權拒絕補辦直至其完全履行止。

對因不能補辦社保項目所導致的利益損失由甲方自行承擔。

四、雙方均認識到，由于養老保險是社保項目中的基礎險，如未購買養老保險則無法購買其他險種。在因甲方申請沒有統一購買社保期間，對因發生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由甲方自行全部負擔。

五、本協議經雙方簽字后生效。

本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力。

甲方：乙方：

簽訂時間：

責任編輯：

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇十三

乙方于________年________月________日到甲方處工作，甲方通知乙方將統一為其購買社會保險，并按相關法律法規由雙方分別繳納參保費用，乙方應負擔的費用由甲方從其工資中代扣代繳。乙方在充分了解到社保的相關規定，清楚其在社保上的權利義務以及不購買社保可能存在的法律風險后，仍然決定不由甲方為其統一購買社會保險。

在此情況下，根據乙方書面申請，雙方達成如下協議：

一、經乙方申請，甲方同意不強制為乙方在社保機構統一辦理社會保險。而由乙方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險或其他保險。一次造成的法律責任與經濟損失（包括相關部門對甲方的處罰）一律由乙方承擔。

二、再因乙方申請沒有統一購買社保期間，對因未購買社保而導致乙方未享受到社保待遇的后果與責任完全由乙方承擔，對因發生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由乙方自行全部負擔。

三、乙方不得以未購買社保為由解除與甲方的勞動合同或要求經濟賠償。

四、本協議經雙方簽字后生效。本協議一式兩份、雙方各執一份，均具有同等法律效力。

甲方（簽章）：________。

乙方（簽章）：________。

家庭住址：________。

身份證號：________。

聯系電話：________。

________年________月________日。

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇十四

乙方：_____________

乙方于_____________年_____________月_____________日到甲方處工作，甲方通知乙方將統一為其購買社會保險，并按相關法律法規由雙方分別繳納參保費用，乙方應負擔的費用由甲方從其工資中代扣代繳。乙方在充分了解到社保的相關規定，清楚其在社保上的`權利義務以及不購買社保可能存在_____________的法律風險后，仍然決定不由甲方為其統一購買社會保險。

在此情況下，根據乙方書面申請，雙方達成如下協議：

一、經乙方申請，甲方同意不強制為乙方在社保機構統一辦理社會保險。而由乙方自行決定或以個人名義在戶籍所在地參加社保，或在戶籍所在地參加農村新型養老保險和合作醫療保險或其他保險。一次造成的法律責任與經濟損失（包括相關部門對甲方的處罰）一律由乙方承擔。

二、再因乙方申請沒有統一購買社保期間，對因未購買社保而導致乙方未享受到社保待遇的后果與責任完全由乙方承擔，對因發生工傷或非工傷而造成的如在購買社保后應當由社保機構負擔的利益損失部分，由乙方自行全部負擔。

三、乙方不得以未購買社保為由解除與甲方的勞動合同或要求經濟賠償。

四、本協議經雙方簽字后生效。本協議一式兩份、雙方各執一份，均具有同等法律效力。

家庭住址：__________________________

身份證號：__________________________

聯系電話：__________________________

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇十五

乙方：_____________（員工姓名）。

身份證號：_____________。

甲方同意乙方繳納養老保險、失業保險、工傷及醫療等社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔的繳交部分會影響工資收入，經雙方協商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保，甲方按濟南市社保繳費標準給予乙方一定的社保補貼，社保補貼每月隨本人工資一同發放，如日后員工反悔要求單位補交社保的`，單位有權不予辦理，如員工已領取社保補貼而未參加其他形式的社保或商業保險，造成社保無法享受的后果由員工自行承擔。

員工已仔細閱讀并充分理解說明內容的，請簽字確認。

特立此協議，協議書一式兩份，甲乙雙方各執一份。

本協議未盡事宜由雙方協商解決。

甲方簽字：_____________。

乙方簽字：_____________。

日期：_____________

自愿放棄存款協議書（專業16篇）篇十六

甲乙雙方經友好協商，在平等、自愿的基礎上達成如下協議：甲方提出給乙方繳納社會保險，乙方由于個人原因自愿放棄購買社保，如日后員工反悔要求單位補繳社保的，單位有權不予辦理，如員工未參加其他形式的社保或商業保險，造成社保無法享受的.后果由員工自行承擔。

員工已仔細閱讀并充分理解說明內容的，請簽字確認。本協議經雙方簽字蓋章生效。

本協議未盡事宜由雙方協商解決。

甲方（簽章）：_____________。

乙方（簽章）：_____________。

日期：_____________