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危房屋鑒定申請（通用19篇）篇一

申請人：___，男，漢族，現年55歲，住鄢陵縣柏梁鎮滕崗村4組。

申請人：___，女，漢族，1962年12月7日出生，住址同上，系___妻子。

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

申請人___、___訴梁鳳枝等損害賠償糾紛一案訴至鄢陵縣人民法院，貴院已經立案。本案的`被告梁鳳枝等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

鄢陵縣人民法院。

申請人：______。

20xx年6月6日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇二

申請人：__________，男，漢族，現年55歲，住__________縣。

請求事項：

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：

申請人滕__________、馬__________訴梁__________等損害賠償糾紛一案訴至__________縣人民法院，貴院已經立案。本案的被告梁__________等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

__________縣人民法院。

申請人：__________、__________。

_____年_____月_____日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇三

申請人：

被申請人：

法定代表人：

合作社聯系電話：

住所地：

申請請求：要求對大興區首座御園32號樓3單元1111號房屋的質量缺陷進行評定并確定損失及維修方案。

事實與理由：

申請人訴被申請人北京市民政局住宅合作社房屋買賣合同糾紛一案，因被申請人交付的房屋存在嚴重質量問題，申請人要求被申請人予以維修并給予以賠償，現維修方案及賠償數額無法確定，為更好的維護申請人的合法權益，特申請專業房地產評估機構對房屋質量缺陷進行評定并確定損失、出具專業維修方案。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇四

：房屋使用安全狀況鑒別和判定。

：《寧波市城市房屋使用安全管理條例》。

3、身份證明或法人委托授權證明：

5、設計圖紙及施工技術資料或必要的檢測(驗)資料；

6、法律、法規規定應提供的其他資料。

2、受理委托，查驗有關證件、資料，并簽訂協議；

3、初始調查、現場查勘；

4、檢測驗算；

5、鑒定評級；

6、處理建議；

7、出具報告。

受理房屋安全鑒定申請之日起10個工作日內進行現場勘查；勘查之日起20個工作日內，發出房屋安全鑒定報告(對有明顯險情的房屋，應當立即安排鑒定；房屋結構復雜、鑒定難度較大，在20個工作日內不能鑒定完畢的，視情況提出階段性鑒定文件)。

（1）鑒定申請報告（由當地政府或單位主管部門簽署審查意見）。

（2）申請登記表（由鑒定受理登記窗口提供）。

（3）申請人身份證（或單位營業執照與法人代表身份證）原件與復印件。

（4）產權證（或土地、建設用地使用證以及其他有效的房產證明材料）原件與復印件。

（5）土地證（或建設用地使用證）原件與復印件。

（6）房屋原設計施工圖、地質勘測資料、竣工驗收資料等有關原始技術材料。

（7）房屋現狀彩照（背面由村委會蓋章）。

（1）申請登記表（由登記窗口提供或網站下載、復?。?。

（2）申請人身份證（或護照、單位營業執照與法人代表身份證）原件與復印件。

（3）產權證或其他有效的房產證明材料原件與復印件。

（5）搭建閣樓、增設海鮮池、加高樓地面等，須提供有資質設計單位出具的結構設計圖。

（6）原設計單位（或同等資質設計單位）簽具的結構修改圖或設計變改聯系單。

（1）申請登記表（由受理登記窗口提供）。

（2）申請人身份證（或單位營業執照與法人代表身份證）原件與復印件。

（3）產權證（或土地、建設用地使用證以及其他有效的房產證明材料）原件與復印件。

（4）房屋設計施工圖、地質勘測資料、竣工驗收資料等有關原始技術材料。

（1）書面委托書（由司法或仲裁部門，事故主管部門、工程建設單位提供）。

（2）申請登記表（由受理登記窗口提供）。

（4）房屋設計施工圖、地質勘測資料、竣工驗收資料等有關原始技術材料。

（1）鑒定申請報告（由當地政府或單位主管部門簽署審查意見）。

（2）申請登記表（由鑒定受理登記窗口提供）。

（3）申請人身份證（或單位營業執照與法人代表身份證）原件與復印件。

（4）產權證（或土地、建設用地使用證以及其他有效的房產證明材料）原件與復印件。

（5）前次鑒定報告。

（6）房屋現狀與危險點的彩照等。

（1）書面委托書（由政府拆遷改建指揮部提供）。

（2）申請登記表（由鑒定受理登記窗口提供或下裁、復?。?。

（3）房屋基本情況說明（概況、結構與構造情況）。

（1）房屋裝修結構變動、明顯加大荷載、改變設計用途的結構安全鑒定：受理鑒定申請登記之日起7個工作日內完成。

（2）危房鑒定：受理鑒定申請登記之日起15個工作日完成。

（3）其它各類鑒定：受理鑒定申請登記之日起20個工作日內完成。

（4）確有明顯險情或特殊任務的，可在受理鑒定申請登記之日起25個工作日內完成，并根據實際情況及時告知申請人或申請單位。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇五

請求依法對劉xx根據與申請人簽訂的《建設施工合同》所承建的位于xx市華聯路的房屋工程質量是否合格進行鑒定。

事實及理由。

劉xx訴申請人建設工程施工合同糾紛一案，因劉xx在為申請人修建房屋時偷工減料，用的水泥含量、鋼筋粗細及密度均嚴重不符合國家標準及設計要求，致使房屋開裂，樓面下陷，工程質量存在重大的問題，根本不能居住。由于該工程并未進行竣工合格驗收，需要對該房屋的質量是否合格進行鑒定，鑒于是否對房屋的.質量進行鑒定直接影響到本案審理判決結果，為了能準確查明案件事實，確保判決的合法性、公正性，申請人特請求人民法院委托相關部門對上述請求鑒定事項作出公正合法的鑒定。

此致

xx州中級人民法院。

xxx。

20xx年xx月xx日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇六

申請人：張xx，女，20xx年11月1日出生，。住所地大興區。聯系電話：xx。

被申請人：北京市民政局住宅合作社。

法定代表人：李士秀。

合作社聯系電話：67175759，具體負責人電話：xx。

住所地：北京市朝陽區中紡街28號，在大興區團河農場首座御園仍有辦公室。

申請請求：要求對大興區首座御園32號樓3單元1111號房屋的'質量缺陷進行評定并確定損失及維修方案。

事實與理由：

申請人訴被申請人北京市民政局住宅合作社房屋買賣合同糾紛一案，因被申請人交付的房屋存在嚴重質量問題，申請人要求被申請人予以維修并給予以賠償，現維修方案及賠償數額無法確定，為更好的維護申請人的合法權益，特申請專業房地產評估機構對房屋質量缺陷進行評定并確定損失、出具專業維修方案。

此致

北京市大興區人民法院。

申請人：xx。

xx年xx月xx日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇七

申請人：張某，女，20xx年11月1日出生,。住所地大興區。聯系電話：。

被申請人：北京市民政局住宅合作社。

法定代表人：李士秀。

合作社聯系電話：67175759，具體負責人電話：。

住所地：北京市朝陽區中紡街28號，在大興區團河農場首座御園仍有辦公室。

申請請求：要求對大興區首座御園32號樓3單元1111號房屋的質量缺陷進行評定并確定損失及維修方案。

事實與理由：

申請人訴被申請人北京市民政局住宅合作社房屋買賣合同糾紛一案，因被申請人交付的房屋存在嚴重質量問題，申請人要求被申請人予以維修并給予以賠償，現維修方案及賠償數額無法確定，為更好的維護申請人的.合法權益，特申請專業房地產評估機構對房屋質量缺陷進行評定并確定損失、出具專業維修方案。

此致

北京市大興區人民法院。

申請人：

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇八

申請人：，男，漢族，現年55歲，住鄢陵縣柏梁鎮滕崗村4組。

申請人：，女，漢族，________年____月____日出生，住址同上，系妻子。

請求事項：

1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

事實及理由：

申請人、訴梁鳳枝等損害賠償糾紛一案訴至鄢陵縣人民法院，貴院已經立案。本案的被告梁鳳枝等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致！

_____________縣人民法院。

申請人：

________年____月____日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇九

請求事項。

請求依法對劉××根據與申請人簽訂的《建設施工合同》所承建的位于××市華聯路的房屋工程質量是否合格進行鑒定。

事實及理由。

劉××訴申請人建設工程施工合同糾紛一案，因劉××在為申請人修建房屋時偷工減料，用的水泥含量、鋼筋粗細及密度均嚴重不符合國家標準及設計要求，致使房屋開裂，樓面下陷，工程質量存在重大的`問題，根本不能居住。由于該工程并未進行竣工合格驗收，需要對該房屋的質量是否合格進行鑒定，鑒于是否對房屋的質量進行鑒定直接影響到本案審理判決結果，為了能準確查明案件事實，確保判決的合法性、公正性，申請人特請求人民法院委托相關部門對上述請求鑒定事項作出公正合法的鑒定。

房屋所有權人、使用人可以直接向我房屋安全鑒定中心提出申請，申請人在申請登記后須填寫《房屋安全鑒定申請(委托)書》，確定被鑒定房屋的基本情況，以及申請鑒定房屋的目的和要求。

鑒定申請人須持有證明其具備相關民事權利的合法基本材料：

(1)申請報告;。

(2)申請人的身份證復印件;。

(3)土地使用證、土地規劃證;。

(4)所有被鑒定的房屋圖紙;。

(5)營業執照。

需審核的有關其他材料：

(1)設計單位的資質證明(要求所設計的圖紙必須有設計單位的蓋章);。

(2)施工單位的企業資質及單位負責人的身份證復印件;。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十

尊敬的領導：

申請人：___，男，48歲，家住__縣__鎮__社區_組_號，身份證號碼_________，家庭人口_人。

申請事由。

我家在__鎮__社區_組(小地名：___)建有一處房屋，修建于1983年，屬磚混結構。因年久失修，如今已成了危房，房屋整體現比公路低了一米左右，墻壁四周裂縫，且房頂漏雨，現已無法正常居住，我們全家人只能靠租房居住。現請上級相關部門給予危房鑒定，予以改建，望相關部門能盡早核實為盼!

特此申請。

申請人：___。

20__年5月8日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十一

臨洮縣民政局：

你們好!我是臨洮縣衙下集鎮寺洼山村民虎文博,家里共有3口人，屬獨生子女戶?，F鄭重地向上級領導提出危房改造這一申請。

我家住房為老式的土木結構房屋，是上一輩父母親留下的財產，由于弟兄分家，現只有三間房屋，至今已有幾十余年。因最近幾年我一直有病，至今還沒有完全恢復，妻子常年在家務農，導致家庭經濟困難,該住房多年未做增建和修補,房屋損壞日益嚴重。因住房面積較小且又是危房,故給我及家人的生活帶來諸多不便,給生命財產造成嚴重威脅,木房子好幾年前就已經嚴重傾斜經過我簡單加固，現在暫時可以居住。剩余的墻體自身經歷許多個春秋，現已百孔千瘡，岌岌可危，不再適合居住人。

我知道，上級政府部門及有關領導時刻關心我們老百姓的生活和人生安全，但我家的危房狀況已迫在眉睫，刻不容緩。為了看病家里經濟也變得十分困難，暫時無法重新建房。為保障政府有關農村危房改造的惠民政策的公正實施，真正做到惠民，懇請有關部門核查情況，以便及時給予危房的經濟救助為盼。無論怎樣，我們深信上級主管部門會正視我家的危房改造問題，會給我們家一個滿意的答復。

此致

敬禮

申請人：虎文博。

2011年2月18日。

臨洮縣民政局：

你們好!我是臨洮縣衙下集鎮寺洼山村民虎文民,家里共有4口人，屬獨生子戶，尚有八旬老母?，F鄭重地向上級領導提出危房改造這一申請。

住房為老式的土木結構房屋，是上一輩父母親留下的財產，由于弟兄分家，現只有三間房屋，至今已有幾十余年。因最近幾年我一直有病，至今還沒有完全恢復。老母經常有病吃藥，妻子體弱多病，常年在家務農，導致家庭經濟困難,該住房多年未做增建和修補,房屋損壞日益嚴重。因住房面積較小且又是危房,故給我及家人的生活帶來諸多不便,給生命財產造成嚴重威脅,木房子好幾年前就已經嚴重傾斜經過我簡單加固，現在暫時可以居住。剩余的墻體自身經歷許多個春秋，現已百孔千瘡，岌岌可危，不再適合居住人。

我知道，上級政府部門及有關領導時刻關心我們老百姓的生活和人生安全，但我家的危房狀況已迫在眉睫，刻不容緩。為了看病家里經濟也變得十分困難，暫時無法重新建房。為保障政府有關農村危房改造的惠民政策的公正實施，真正做到惠民，懇請有關部門核查情況，以便及時給予危房的經濟救助為盼。無論怎樣，我們深信上級主管部門會正視我家的危房改造問題，會給我們家一個滿意的答復。

此致

敬禮

申請人：虎文民。

2011年6月15日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十二

_____鎮人民政府：

申請人：______，男，漢族，現住____鎮____社區__組，身份證號碼______________________________。

申請事由。

我家現有__人，現住____鎮______社，現居住房屋修建于______年，全家世代一直居住于此。該房屋屬磚混結構，因年代久遠，墻壁大部分磚風化，現已徹底成了危房，恰逢今年雨水較多導致房屋四處漏水，特別是經過__月____日的暴雨襲擊，現房屋徹底成了危房，隨時都有垮塌的危險，已嚴重危及到了家人生命安全，無法再繼續居住。現申請政府相關部門能到現場進行考察核實，進行危房的.相關鑒定，望各位領導能及時給予辦理為盼！

特此申請。

此致

敬禮！

自薦人：_____。

20___年__月__日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十三

一、家庭情況;。

二、改建原因;。

三、

住房情況;。

四、改建情況;。

五、結束語。

()建房辦：

我家現有()口人，現居住的住房是在()年()月所修建。因年久失修，無法居住(改建原因)，特申請改建。具體情況如下：

房屋地址：東靠()，西靠()，南靠()，北靠()。

房屋結構：磚混結構，三層。

改建面積：東西向()米，南北向()米，加蓋()樓層。

請求批準為感!

特此報告。

()村()組村民：(簽字)。

xx村民委員會：

xx鄉人民政府：

我系xx鄉xx村xx屯農民，全家(幾)人，現有泥磚房x間，約xx平方米，其中一間廚房，一間房間...自建房至今，已有x年，加上年久失修及連續幾年遭遇風雨自然災害。自(年份)年起，房屋出現了許多裂縫，房頂上的瓦片經常出現漏水現象。目前房屋已經搖搖欲墜，墻體開裂、傾斜、梁柱霉爛脫節、房頂透亮，瓦片脫落，險象環生，已經成了危房，不能住人了，危及全家生命安全，鑒定材料《危房鑒定申請書范文》。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，可以讓我的家人住進比較安心的房子，不必要每天擔心房子倒塌的問題。

我全家(你還可以把自己家里的具體情況寫上去，還可以加上自己的想法，等等)，家中十分貧困，是貧困戶，一年除了種地收成和我一個人外出打工，沒有什么經濟來源。老父老母已八十高齡，年老多病，已不能下地勞動上山干活。兒女現在雙雙讀書，供讀艱難。可是由于家里真的十分困難，沒有多余的錢來改造我家的住房，我自己是心有余而力不足，沒有經濟條件來改善我家的住房條件，讓家人住的安心，由于經濟困難，無法重新建房。

現欣聞政府的農村危房改造工程和有關惠民政策，及保護人民群眾的生命財產安全，讓多少風雨飄搖中擔驚受怕度日的危房戶遠離危險，喜極而泣!所以我想請求補助，懇請村委及鄉政府及時核查危房險情，幫助向上級申請給予危房改造救助資金為盼。我保證，我申請的補助只是為了改善我家的住房問題，絕對不進行其他與這無關的事情，懇請領導批準!特此申請。

此致

敬禮

申請人：

xx鄉xx村xx屯某某。

x年x月x日。

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危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十四

關于要求危房拆建的申請報告。

龍港鎮城鎮建設管理局：

申請人系龍港鎮涂廠村二小區116—121號一幢房屋所有權人，該幢房屋坐北朝南共計12間，均為二層（坯房一層）磚木結構，木構架及磚墻承重，始建于1975年，房屋構造無地梁、圈梁及構造柱，部分內橫墻出現豎向裂縫，木擱柵、樓板、木檁條、瓦椽材質嚴重腐蝕老化，曬臺、房屋預制小梁出現鋼筋嚴重銹蝕，砼保護層脹裂、脫落。經蒼南縣房屋安全鑒定所現場觀測評定、綜合分析，鑒定該房屋屬整幢危房（d級）并建議停止使用，應盡早予以拆除改造處理。鑒于上述危房鑒定報告處理建議及房屋使用人的生命財產安全，特此向貴局提呈報告，要求盡早給予解決危房拆建為感！

特此申請。

申請人：

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十五

尊敬的上級領導：

我是美林景園社區居民陳，現年70歲，系長沙銅鋁材廠退休職工。________年經醫院查出患有直腸癌，于________年進行了切除手術，同時將肛門改道，常年需要吃藥打針進行療養，醫療費用高;妻子王，現年69歲，因患精神殘疾一級(屬安靜型)無暴力傾向，但時有發病現象，常年也需要吃藥治療;兒子陳，現年40歲，患有先天性智力殘疾一級，同樣，常年需要醫藥治療。全家就靠我的退休工資(每月1075元)和全家的部分低保金(每月518元)外，別無其它收入，加上3人高昂的醫療費用，造成家庭經濟困難，難以維持正常生活。特向關部門申請解決因大病生活困難的問題。

多年來，在各級政府、圭塘街道辦事處和社區的幫助和努力下，逢年過節，領導組織專門對我家進行慰問、送溫暖。來自各界每年幾百或上1000元的幫助對我來說真是雪中送炭，幫我解決了一些實際困難，在此表示感謝!有黨、政府和群眾的好心相助，盡管我身患大病，但我會克服一切困難照顧好家人，盡可能的不把包袱推給社會。

再次感謝社會各界對我家的關心和幫助!

申請人：

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十六

建房辦：

我家現有()口人，現居住的住房是在()年()月所修建。因年久失修，無法居住(改建原因)，特申請改建。具體情況如下：

房屋地址：東靠()，西靠()，南靠()，北靠()。

房屋結構：磚混結構，三層。

改建面積：東西向()米，南北向()米，加蓋()樓層。

請求批準為感!

特此報告。

()村()組村民：(簽字)。

xx村民委員會：

xx鄉人民政府：

我系xx鄉xx村xx屯農民，全家(幾)人，現有泥磚房x間，約xx平方米，其中一間廚房，一間房間...

敬禮

申請人：

xx鄉xx村xx屯某某。

x年x月x日。

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危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十七

____鄉人民政府：

自建房至今，已有__年，加上年久失修及連續幾年遭遇風雨自然災害。自年起，房屋出現了許多裂縫，房頂上的瓦片經常出現漏水現象。目前房屋已經搖搖欲墜，墻體開裂、傾斜、梁柱霉爛脫節、房頂透亮，瓦片脫落，險象環生，已經成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，可以讓我的家人住進比較安心的'房子，不必要每天擔心房子倒塌的問題。

我全家，家中十分貧困，是貧困戶，一年除了種地收成和我一個人外出打工，沒有什么經濟來源。老父老母已八十高齡，年老多病，已不能下地勞動上山干活。兒女現在雙雙讀書，供讀艱難。可是由于家里真的十分困難，沒有多余的錢來改造我家的住房，我自己是心有余而力不足，沒有經濟條件來改善我家的住房條件，讓家人住的安心，由于經濟困難，無法重新建房。

現欣聞政府的農村危房改造工程和有關惠民政策，及保護人民群眾的生命財產安全，讓多少風雨飄搖中擔驚受怕度日的危房戶遠離危險，喜極而泣！所以我想請求補助，懇請村委及鄉政府及時核查危房險情，幫助向上級申請給予危房改造救助資金為盼。我保證，我申請的補助只是為了改善我家的住房問題，絕對不進行其他與這無關的事情，懇請領導批準！特此申請。

此致

敬禮！

自薦人：_____。

20___年__月__日。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十八

郵政編碼：_________________。

申請目的：申請宣告債務人破產清算。

事實與理由：

申請人__________年______月______日在工商行政管理局登記設立，注冊資本為人民幣_________萬元，公司《企業法人營業執照》號為，經營范圍為。

自年起，由于公司主要依靠舉債進行外延式發展，發展規模過快，資金周轉出現較大困難，而產品選型由與市場需求存在較大差距，庫存積壓嚴重，加之同類產品更新發展很快，市場競爭激烈，現公司庫存產品即使大幅減價也很難銷售，因此，申請人幾年來一直虧損嚴重，自年月以來已經停止向債權人清償并停止生產經營。根據目前狀況，公司要恢復生產、扭虧為盈已無希望。

根據經審計的財務報告，申請人資產為萬元，負債為萬元，資產負債率為%，已屬資不抵債。根據公司章程第條之規定，公司股東會于年第次會議作出決議，決定公司向人民法院申請破產清算，公司職工代表大會年第次會議作出決定，同意公司向人民法院申請破產清算，同時通過了《職工安置預案》。

為此，根據《中華人民共和國企業破產法》第2條、第7條第1款的規定，申請人特請求人民法院裁定宣告申請人破產清算。

此致

人民法院。

申請人：_________________。

法定代表人：_________________。

審核意見。

附：_________________證據清單。

1.企業法人營業執照2.關于批準公司申請破產的股東會決議。

3.關于同意公司申請破產并通過職工安置預案的職工代表大會決議。

4.[經審計的]申請日前最新月末的資產負債表、利潤表和現金流量表。

5.虧損情況說明。

6.債權人(應付)明細表。

7.對外擁有的債權(應收)明細表。

8.流動資產清單。

9.房屋建筑物登記冊。

10.其他固定資產清單。

11.土地使用權登記冊。

12.其他無形資產清冊。

13.對外長期投資清冊。

14.共有財產登記冊。

15.銀行開戶情況明細表。

16.保證、抵押、質押、留置、定金情況明細表。

17.申請人為原告或上訴人的訴訟/仲裁情況表。

18.申請人為被告或被上訴人的訴訟/仲裁情況表。

19.員工名冊。

危房屋鑒定申請（通用19篇）篇十九

___鎮城鎮建設管理局：

申請人系__鎮__村__號一幢房屋所有權人，該幢房屋坐北朝南共計12間，均為二層磚木結構，木構架及磚墻承重，始建于1975年，房屋構造無地梁、圈梁及構造柱，部分內橫墻出現豎向裂縫，木擱柵、樓板、木檁條、瓦椽材質嚴重腐蝕老化，曬臺、房屋預制小梁出現鋼筋嚴重銹蝕，砼保護層脹裂、脫落。

經___縣房屋安全鑒定所現場觀測評定、綜合分析，鑒定該房屋屬整幢危房并建議停止使用，應盡早予以拆除改造處理。鑒于上述危房鑒定報告處理建議及房屋使用人的生命財產安全，特此向貴局提呈報告，要求盡早給予解決危房拆建為感！

此致

敬禮！

自薦人：_____。

20___年__月__日。