在現(xiàn)今競爭激烈的社會(huì)中，更多申請(qǐng)書成為人們爭取機(jī)會(huì)的重要途徑之一。這些申請(qǐng)書范文不僅僅是為了提供參考，更重要的是可以啟發(fā)我們的創(chuàng)造力和思維方式。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇一

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：

1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3.對(duì)患者反映的問題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。

5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請(qǐng)！

xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇二

法定代表人王xx蓋章。

（主要負(fù)責(zé)人）。

登記號(hào)：xxxxxxx。

申請(qǐng)日期：

（2）“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

（3）機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

（4）“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件；

3、大型設(shè)備使用登記（許可）證及復(fù)印件；

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書及復(fù)印件；

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料；

7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單（醫(yī)院提供電子文檔）；

8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度；

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件（公立醫(yī)院除外）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇三

申請(qǐng)單位xx醫(yī)院蓋章。

法定代表人王xx蓋章。

(主要負(fù)責(zé)人)。

登記號(hào)：xxxxxxx。

申請(qǐng)日期：

(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;。

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;。

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;。

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書及復(fù)印件;。

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;。

7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);。

8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;。

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇四

上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：

設(shè)置單位（人）：xxxxxxxx（章）。

xx年xx月xx日。

填寫說明：

1、被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；

2、設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；

3、地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；

4、類別：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別；

5、名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；

6、選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；

8、經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9、床位（牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；

10、服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；

11、診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；

12、提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。

申請(qǐng)：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇五

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：

1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的'有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督；負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作；做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1、積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2、為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3、對(duì)患者反映的問題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4、不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。

5、對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)單位：xxx。

20xx.1.15。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇六

xx衛(wèi)生局：

茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部或離退休干部兼職。

兼任其他職務(wù)情況：

特此證明

人事主管部門（章）____

上級(jí)主管部門（章）____

____年____月____日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇七

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。現(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。

四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

簽名：xxx。

xx年xx月xx日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇八

廣東省國土資源廳：

我測繪隊(duì)系饒平縣國土資源局下屬事業(yè)單位，成立于20xx年，測繪資質(zhì)為丁級(jí)。自成立以來，我隊(duì)致力于服務(wù)本地區(qū)國土資源管理工作，并為饒平縣進(jìn)港公路、饒平縣縣城污水處理廠、饒平縣黃岡城西工業(yè)片區(qū)、潮州市徑南產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園區(qū)等地方工程建設(shè)項(xiàng)目承擔(dān)大量的測繪任務(wù)。

經(jīng)過十多年的發(fā)展，我隊(duì)已發(fā)展成一支擁有一定技術(shù)實(shí)力、工作經(jīng)驗(yàn)豐富、充滿活力的測繪從業(yè)隊(duì)伍，現(xiàn)有職工人員7名，電腦2臺(tái)，測繪、制圖設(shè)備2臺(tái)（套），專業(yè)軟件3套，汽車1部，具備了進(jìn)行地形、地籍測量，工程測量、控制測量的軟硬件條件，測繪作業(yè)的全過程也實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化。另外，我隊(duì)在日常開展測繪生產(chǎn)中，能夠嚴(yán)格執(zhí)行國家頒布的各項(xiàng)測繪規(guī)范及行業(yè)規(guī)范，能堅(jiān)持按照現(xiàn)有測繪資格規(guī)定的業(yè)務(wù)范圍承接業(yè)務(wù)，平常狠抓科學(xué)管理，有一套比較完善的質(zhì)量監(jiān)督體系和和檔案管理保密制度，對(duì)測繪產(chǎn)品重視后續(xù)服務(wù)，若干年來我隊(duì)向用戶提交的測繪產(chǎn)品都有著良好的質(zhì)量保證。為以后更好地開展測繪業(yè)務(wù)，服務(wù)社會(huì)，特向貴廳申請(qǐng)辦理測繪資質(zhì)復(fù)審換證事項(xiàng)。

特此報(bào)告！

此致

敬禮

申請(qǐng)單位：

二oxx年九月二十八日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇九

___衛(wèi)生局：

本人擬于___(市縣鎮(zhèn)村)申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體醫(yī)療診所，為進(jìn)一不滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置__科個(gè)體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊(cè)資金__萬元;設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設(shè)備，除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員__名，具備___專業(yè)技術(shù)資格、本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后，將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范;嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理、以上申請(qǐng)，請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請(qǐng)人(簽章)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十

本人（單位）所取得的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年12月31日，依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請(qǐng)有效期延續(xù)，換領(lǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：張xx。

x年x月x日。

注：依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應(yīng)當(dāng)在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負(fù)責(zé)人簽字。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十一

柳林縣衛(wèi)生局：

本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請(qǐng)辦理換證，請(qǐng)予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。

申請(qǐng)人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十二

尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多年來我院始終堅(jiān)持：

1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫(yī)藥費(fèi)用的各項(xiàng)措施，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，加強(qiáng)自我約束和管理。

4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作。其主要職責(zé)是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對(duì)本單位各部門貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監(jiān)督;負(fù)責(zé)對(duì)就診參合農(nóng)民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)服務(wù)、政策咨詢、出院費(fèi)用審核報(bào)銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用信息管理工作，及時(shí)、準(zhǔn)確地向上級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費(fèi)用發(fā)生等有關(guān)信息。

5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大。

農(nóng)民的健康提供保障，我院自愿申請(qǐng)繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農(nóng)合各項(xiàng)政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。

2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。

3.對(duì)患者反映的問題及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費(fèi)。

5.對(duì)違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)、調(diào)查，跟蹤落實(shí)。

新農(nóng)合得民心，利民益，為了能積極配合上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請(qǐng)繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。

申請(qǐng)人：本站。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十三

__縣物價(jià)局：

___診所是經(jīng)__縣衛(wèi)生局許可、由___個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)(診所)，為。為了診所的合法經(jīng)營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)許可證申請(qǐng)。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營，嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策及__縣個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，履行各項(xiàng)責(zé)任和義務(wù)。

___診所。

____年__月__日。

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醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十四

1、基本情況：

申請(qǐng)人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。

身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號(hào)。擬設(shè)機(jī)構(gòu)名稱×××牙科診所，服務(wù)方式門診服務(wù)。

2、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人（負(fù)責(zé)人）個(gè)人專業(yè)履歷：

從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、診所）分布情況，醫(yī)療服務(wù)需要分析。

所選地點(diǎn)周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對(duì)開展口腔基本醫(yī)療及預(yù)防保健服務(wù)有較強(qiáng)烈的需求。本人認(rèn)為在此開設(shè)一家口腔診所是可行的。

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能、服務(wù)半徑與周圍其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響：本診所開設(shè)后可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動(dòng)人口提供基本的口腔醫(yī)療服務(wù)，可作為國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診療工作的必要補(bǔ)充。

5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)儀器、設(shè)備配備情況：

按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求及內(nèi)科診療常規(guī)技術(shù)的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備、氧氣瓶、開口器等急救設(shè)備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資本及資信證明：資金來源主要自籌，預(yù)計(jì)投入約8萬元，其中固定資產(chǎn)（含房屋及裝修）約5萬元，流動(dòng)資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員情況（包括醫(yī)師、護(hù)士、檢驗(yàn)、藥劑人員）：

設(shè)置單位（簽章）：××牙科診所。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置人：×××申請(qǐng)日期：年月日

×××衛(wèi)生局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：×××牙科診所；擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：××××街××號(hào)。一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無衛(wèi)生院，100米內(nèi)無社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充，為周邊居民提供基本的內(nèi)科診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無托幼兒機(jī)構(gòu)、中心學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）：×××牙科診所報(bào)告人：×××。

報(bào)告日期：2011年12月26日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十五

衛(wèi)生局：

為發(fā)展口腔醫(yī)療事業(yè)，保證居民口腔疾病得到康復(fù)的連續(xù)性，特申請(qǐng)變更口腔科診所繼續(xù)開展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

申請(qǐng)擬將口腔診所變更為口腔科診所。

服務(wù)方式：門診服務(wù)。

地址：本人簡歷：

本診所開設(shè)后，可為周圍500米范圍內(nèi)的居民和流動(dòng)人。

口提供基本口腔科醫(yī)療服務(wù)，可作為政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔疾病防治工作的必要補(bǔ)充。

申請(qǐng)人：2014年6月16日。

診所選址報(bào)告。

衛(wèi)生局：

本診所選址在。地點(diǎn)：。主要功能、任務(wù)是向服務(wù)半徑3—5百米內(nèi)的居民提供口腔健康和疾病治療。服務(wù)半徑區(qū)內(nèi)沒有口腔診所類服務(wù)機(jī)構(gòu)。

據(jù)了解，設(shè)置點(diǎn)區(qū)域內(nèi)居民口腔疾病較多，多數(shù)居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫(yī)療服務(wù)需求群眾仍然處于緊張狀特此報(bào)告。

報(bào)告人：

2014年6月16日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十六

被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：

設(shè)置單位（人）：

地址：

類別。

申

請(qǐng)

核

定

項(xiàng)

目

名稱。

選址。

所有制形式。

床位（牙椅）。

服務(wù)對(duì)象。

診療科目。

投資總額。

注冊(cè)資金（資本）。

其他。

提交文件目錄：

（1）可行性研究報(bào)告；（）。

（2）選址報(bào)告；（）。

（3）建筑設(shè)計(jì)平面圖；（）。

（4）房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用權(quán)證明（或購房、租房意向性協(xié)議）；若新建，需提供規(guī)劃部門作為醫(yī)療用地的證明文件；（）。

（5）設(shè)置申請(qǐng)單位或申請(qǐng)人的資信證明；（）。

（6）設(shè)置單位營業(yè)執(zhí)照或設(shè)置申請(qǐng)人的身份證明；（）。

（7）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置個(gè)體診所或個(gè)體護(hù)理站還需提交專業(yè)技術(shù)資格證書、執(zhí)業(yè)證書、工作履歷和體檢證明；（）。

（8）由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，還需提交由各方共同簽署的協(xié)議書；（）。

（9）環(huán)保部門出具的重慶市建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)審批意見書；（）。

（10）其他。（）。

設(shè)置單位（人）：（章）。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告（示范性文本）[/b][/b]。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置可行性研究報(bào)告包括以下內(nèi)容：

（一）申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；

（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；

（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；

（七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；

（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；

（十二）資金來源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；

（十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。

二、范文[/b]。

設(shè)置可行性研究報(bào)告[/b]。

一、申請(qǐng)單位名稱：廣西××工程醫(yī)院。

法人代表：黃飛。

身份證號(hào)碼：***014。

醫(yī)院現(xiàn)址：廣西××縣城南。

廣西××工程醫(yī)院是隸屬于廣西××工程局的一所企業(yè)職工醫(yī)院，始建于1958年。

(一)申請(qǐng)單位基本情況津水電站的建設(shè)期間。幾十年來，隨著廣西水電建設(shè)的開發(fā)，輾轉(zhuǎn)奔波于醫(yī)院是一所綜合性醫(yī)院。床位定編l50張。現(xiàn)有職工l50人，衛(wèi)技人員ll6人，其中副高級(jí)職稱8人，中級(jí)職稱55人。醫(yī)院科室設(shè)置齊全，設(shè)有廣西各個(gè)水電施工工地上，l976年，伴隨著廣西××水電站的開工建設(shè)，職工醫(yī)院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現(xiàn)今的河池市××縣城南橋頭。

廣西××工程醫(yī)院內(nèi)科、兒科、外科、婦產(chǎn)科等臨床科室。醫(yī)技、功能科室8個(gè)。

多年來，醫(yī)院充分利用和發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的綜合優(yōu)勢，為廣西水電事業(yè)的蓬勃發(fā)展以及周邊群眾的身體健康作出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。近幾年來，職工醫(yī)院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產(chǎn)值在700萬元左右。

1999年通過評(píng)審取得“愛嬰醫(yī)院”稱號(hào)，2000年通過評(píng)審獲得二級(jí)乙等醫(yī)院資格。2006年通過了第一周期“醫(yī)院管理年"的評(píng)審。

(二)醫(yī)療技術(shù)水平。

內(nèi)兒科開展臨床常見病、多發(fā)病診療工作，對(duì)內(nèi)兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術(shù)水平。

外科開展的手術(shù)項(xiàng)目：l、顱腦外傷、腦出血手術(shù)治療、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)。

2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術(shù)。

3、肝腫瘤、肝葉切除手術(shù)、膽囊切除、膽總管切除手術(shù)。

4、胃大切、胃癌手術(shù)治療，乳腺癌、結(jié)腸腫瘤手術(shù)。

5、腎臟切除術(shù)、輸尿管結(jié)石手術(shù)、前列腺手術(shù)、膀胱腫瘤手術(shù)、膀胱結(jié)石液電碎石術(shù)。

6、四肢骨折、關(guān)節(jié)損傷手術(shù)治療，重大骨科手術(shù)、腰椎間盤突出癥手術(shù)、脊柱骨折固定術(shù)。以及二級(jí)綜合醫(yī)院所開展的常見手術(shù)治療項(xiàng)目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。

婦產(chǎn)科開展盆腔膿腫手術(shù)、子宮全切術(shù)、卵巢腫瘤手術(shù)、子宮脫垂手術(shù)，外陰腫物切除術(shù)和各種計(jì)劃生育手術(shù)、宮外孕手術(shù)，剖宮產(chǎn)等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進(jìn)行無痛人流術(shù)等。

(三)主要購置醫(yī)療設(shè)備。

醫(yī)院擬購置主要醫(yī)療設(shè)備如下：

美國產(chǎn)ct機(jī)1臺(tái)。

500max線機(jī)l臺(tái)。

300max線機(jī)l臺(tái)。

自動(dòng)洗片機(jī)1臺(tái)。

日本ma-4210型電腦尿液10項(xiàng)自動(dòng)分析儀l臺(tái)。

日本東亞f-820型自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀1臺(tái)。

意大利產(chǎn)科尼780型半自動(dòng)生化分析儀1臺(tái)。

美國il-501型na+／k+分析儀1臺(tái)。

丹麥產(chǎn)mk3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀1臺(tái)。

丹麥產(chǎn)wellwash4型自動(dòng)洗板機(jī)l臺(tái)。

r80a型血液流變學(xué)(血粘度儀)1臺(tái)。

tm8803型多功能血液流變學(xué)測定儀1臺(tái)。

lg-paber系列血小板聚集凝血因子分析儀1臺(tái)。

tg328a分析天平l臺(tái)。

美國百勝b型超聲診斷儀1臺(tái)．。

韓國麥迪遜b型超聲診斷儀1臺(tái)。

日本阿洛卡b型超聲診斷儀1臺(tái)。

b超定位體外振波碎石儀1臺(tái)。

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)1套。

六導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)。

十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)1臺(tái)。

纖維胃鏡2臺(tái)。

電加熱高壓蒸汽滅菌器1臺(tái)。

一次性材料毀型機(jī)l臺(tái)。

救護(hù)車1輛。

污水處理系統(tǒng)1套。

除顫起搏監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)。

多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀5臺(tái)。

美國產(chǎn)pb呼吸機(jī)1臺(tái)。

麻醉同步呼吸機(jī)1臺(tái)。

微波綜合治療儀2臺(tái)。

尿道膀胱鏡1臺(tái)。

液電碎石機(jī)1臺(tái)。

纖維導(dǎo)光乙狀結(jié)腸鏡1臺(tái)。

光纖喉鏡1套。

胎兒監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。

多普勒胎心音監(jiān)護(hù)儀2臺(tái)。

電動(dòng)搶救洗胃機(jī)1臺(tái)。

二、擬設(shè)醫(yī)院所在城區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展概況。

擬設(shè)醫(yī)院位于南寧市新成立的良慶區(qū)南寧市大沙田開發(fā)區(qū)銀海大道68號(hào)，是良慶區(qū)與南寧市中心連接的咽喉要道，南北二級(jí)公路穿境而過。良慶區(qū)位于南寧市正南部，城區(qū)總面積1369平方公里，轄良慶鎮(zhèn)、那馬鎮(zhèn)、大塘鎮(zhèn)、南曉鎮(zhèn)、那陳鎮(zhèn)等5個(gè)鎮(zhèn)和大沙田、沿海經(jīng)濟(jì)走廊等二個(gè)開發(fā)區(qū)，總?cè)丝?0.8萬人。與廣西沿海“金三角”的欽州市相連，扼大西南出海通道之要沖，南北高速公路、二級(jí)公路穿境而過，處于廣西沿海開放帶向內(nèi)陸擴(kuò)展之過度區(qū)，屬南北欽防經(jīng)濟(jì)圈的中心區(qū)域。2004年，良慶區(qū)生產(chǎn)總值為20．39億元。

良慶區(qū)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源是各個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部及個(gè)體診所，目前還沒有一家較具規(guī)模的二級(jí)以上醫(yī)院，無法滿足當(dāng)?shù)厝罕妼?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。擬設(shè)醫(yī)院座落在大沙田開發(fā)區(qū)，正是以自治區(qū)優(yōu)勢資源填補(bǔ)良慶區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的空缺。同時(shí)轄區(qū)內(nèi)駐有廣西水電工程局的電力安裝公司、基礎(chǔ)公司、玉洞工業(yè)及生活基地、廣西水電工程局大沙田中學(xué)等幾個(gè)單位。

四、擬設(shè)醫(yī)院名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑。

名稱：廣西××水電醫(yī)院。

選址：南寧市××號(hào)。

功能：是以臨床醫(yī)療服務(wù)為主，兼有疾病預(yù)防保健、科研、

教學(xué)。

等功能。

任務(wù)：是以為南寧市良慶區(qū)的干部職工和社會(huì)群眾提供臨床醫(yī)療、預(yù)防保健、急診救助服務(wù)為主，并繼續(xù)為廣西水電工程局職工及家屬服務(wù)，為社會(huì)流動(dòng)人口服務(wù)。同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。

服務(wù)半徑是以大沙田開發(fā)區(qū)為中心，向良慶區(qū)所轄各鎮(zhèn)輻射。

五、擬設(shè)醫(yī)院的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制。

服務(wù)方式是以門診和住院診斷治療為主，以社區(qū)醫(yī)療、急救出診、家庭病床為輔。

服務(wù)時(shí)間是24小時(shí)開診。

診療科目包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預(yù)防保健科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科及麻醉、檢驗(yàn)、病理、影像、功能檢查科、體外震波碎石等協(xié)助診斷治療科室。床位編制200張。

六、擬設(shè)醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)、人員配備。

組織機(jī)構(gòu)：包括職能管理部門、臨床科室和醫(yī)技輔助科室。職能管理部門含辦公室、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感控科；臨床科室含內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、預(yù)防保健科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科；醫(yī)技輔助診斷治療科室含麻醉、藥劑、檢驗(yàn)、病理、血庫、影像、功能檢查科、體外震波碎石、消毒供應(yīng)室、圖書病案室等協(xié)助診斷治療科室；后勤輔助科室含器械科、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室。

醫(yī)院的人員配備：達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院的人員配備要求，全院職工250人，其中衛(wèi)技人員l80人，具有副高級(jí)以上職稱人員20人以上，中級(jí)職稱人員80人以上。

七、擬設(shè)醫(yī)院的儀器和設(shè)備配備：在醫(yī)院原有醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)上，增添和更新部分醫(yī)療設(shè)備，達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院的設(shè)備配備要求，滿足臨涑醫(yī)療的需要。主要大型設(shè)備包括購置新型ct機(jī)、500-800毫安x光機(jī)、彩色b超、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)設(shè)備、電子胃鏡、中心供氧系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)急救設(shè)備、救護(hù)車等。

八、擬設(shè)醫(yī)院與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響。

服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些門診部、個(gè)體診所。我院將與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行密切的業(yè)務(wù)聯(lián)系和技術(shù)協(xié)作，友好合作，公平競爭，共同為本地區(qū)群眾健康服務(wù)，搞好本地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

九、擬設(shè)醫(yī)院的污水、污物、糞便處理。

生活污水(cod、bod、ss、nh3-n、動(dòng)植物油)經(jīng)化糞池處理后集中醫(yī)院污水處理站處理。經(jīng)處理的污水達(dá)到gb8979—1996《污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》一級(jí)排放標(biāo)準(zhǔn)的要求，不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。生活垃圾統(tǒng)一由南寧市環(huán)衛(wèi)車送垃圾處理場處理。醫(yī)療廢棄物由全市環(huán)保部門統(tǒng)一收集進(jìn)行特殊處理，不會(huì)對(duì)周圍環(huán)境造成污染。

十、醫(yī)院的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況：

醫(yī)院的通訊通過電信部門的固定程控電話、手機(jī)及內(nèi)部電話網(wǎng)進(jìn)行對(duì)外和對(duì)內(nèi)聯(lián)絡(luò)；供電系統(tǒng)擬設(shè)專線雙路供電，同時(shí)自備發(fā)電機(jī)組能滿足外電停電時(shí)臨床用電需要；上下水道采用符合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)要求的管道鋪設(shè)，由自來水公司統(tǒng)一供水。并在樓頂設(shè)備用水池，以防自來水停水時(shí)臨床應(yīng)急用水。消防設(shè)施按醫(yī)院建筑消防標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，由消防部門驗(yàn)收合格方可使用。

資方式為企業(yè)內(nèi)部投資。投資金額為3000萬元，注冊(cè)資金1500萬元。

十二、項(xiàng)目投資預(yù)算：為3000萬元，目前已完成投資額2000萬元，占預(yù)算的三分之二。

十三、擬設(shè)醫(yī)院開業(yè)后五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析：

項(xiàng)目計(jì)劃于2006年底開張營業(yè)，開業(yè)第一年開放床位150張。預(yù)計(jì)年門診量約7萬人次，住院率50％以上，住院人數(shù)約2500人次，完成總產(chǎn)值l300萬元左右。其中廣西水電工程局職工醫(yī)療費(fèi)約500萬元，當(dāng)?shù)厝罕娽t(yī)療費(fèi)約800萬元。隨著良慶區(qū)的不斷發(fā)展，大沙田及其周邊人口將越來越多。第二年當(dāng)?shù)啬觊T診量約8萬人次，住院率60％，住院人數(shù)約3500人次；爭取局內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用600萬元，預(yù)計(jì)總產(chǎn)值可達(dá)l800萬元，毛利潤800萬元，職工200人，職工年平均工資20000元計(jì)算，工資成本約400萬元，凈利潤400萬元。第三年，住院大樓建成使用，開放床位300張，年門診量約9萬人次，住院率按40％，住院人次約4500人，人均住院費(fèi)用3000元，局內(nèi)醫(yī)療按600萬元計(jì)算。總產(chǎn)值2400萬元，毛利潤1200萬元。職工250人，年人均工資25000元，工資成本約625萬元，凈利潤575萬元。第四年以后，每年總收入突破3000萬元，扣除各種成本支出，凈利潤突破1000萬元。這樣預(yù)計(jì)開業(yè)五年，將可收回全部投資。而投入的固定資本仍能保值增值，隨著業(yè)務(wù)發(fā)展，第五年再投入l000萬元，主要是完善部分基礎(chǔ)設(shè)施及增添部分醫(yī)療設(shè)備，隨著南寧市的發(fā)展和人民生活水平的提高，如經(jīng)營得好，醫(yī)院每年的業(yè)務(wù)收入將可達(dá)5000萬元以上，其利潤是很可觀的。如有能力向?qū)？品较虬l(fā)展，醫(yī)院將有更大的作為。

廣西××工程醫(yī)院（公章）。

二oo七年六月十八日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十七

尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)“政府得民心，農(nóng)民得實(shí)惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實(shí)提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。現(xiàn)將基本情況報(bào)告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號(hào)5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費(fèi)、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識(shí)。

四、我室對(duì)新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強(qiáng)軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級(jí)村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻(xiàn)，為國家、社會(huì)、人民分憂。

敬請(qǐng)上級(jí)對(duì)我室進(jìn)行校驗(yàn)審核，提出意見，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。

申請(qǐng)人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗(yàn)申請(qǐng)書（優(yōu)秀18篇）篇十八

(主要負(fù)責(zé)人)

登記號(hào)：xxxxxxx

(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期：

(2)“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

(3)機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊(cè)、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書及復(fù)印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外)。