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保定市白石山景區導游詞(精)一

加強基金監管是各級醫保部門首要任務，各轄市（區）醫保部門、各級衛生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實黨中央、國務院、省關于加強基金監管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規定時間內完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監管責任，有效防范化解基金風險。

（一）檢查對象

本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫保定點醫療機構，重點在縣、區級人民醫院、一級醫療機構、民營醫療機構、社區衛生服務站及村衛生室。

（二）檢查方式

1.組織屬地監管為主，市醫保局統籌利用好所屬各市、區檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊夜檢，實現監督檢查全覆蓋無死角。

2.通過醫保智能監控信息系統，研判年底定點醫療機構上傳醫保數據異常性，篩查轄區內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，有針對性開展有因檢查。

（三）檢查內容

1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。

2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。

3.其他違規使用醫保基金的行為。通過超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數量等方式違規計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫保基金的行為。

（一）加強組織領導，壓實監管責任。市醫保局、市衛健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，聯合公安、市場監管、紀檢監察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監督檢查責任。

（二）加大宣傳力度，強化社會監督。鼓勵動員全民參與監督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內類似問題、類似醫療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監管工作的協同監管氛圍。專項治理期間發現的典型案例，發現一例，公開曝光一例，強化震懾作用。

（三）依法依規檢查，加大懲戒力度。違法違規行為一經查實，要依法依規從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規違約的定點醫療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫療機構，責令退回醫保基金，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監察、衛生健康、市場監管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫保部門、衛生健康部門及其工作人員，經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理。要按規定實施信用信息公開，加大信用聯合懲戒。

各轄市（區）醫療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫保局。于2021年1月29日前，向市醫保局報送定點醫療機構專項治理“回頭看”情況總結報告。

保定市白石山景區導游詞(精)二

各縣市區醫療保障局、衛生健康局、南湖新區醫保部門，市局機關各科室、各直屬單位：

為進一步鞏固“醫保清風”打擊欺詐騙保專項治理工作成果，切實堵塞定點醫療機構欺詐騙取醫保基金漏洞，根據國家醫保局辦公室、國家衛生健康委辦公廳《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（醫保辦發〔2020〕58號）和省醫療保障局、省衛生健康委《關于開展定點醫療機構專項治理“回頭看”的通知》（湘醫保發〔2020〕50號），現決定在全市范圍內開展定點醫療機構“醫保清風”專項治理“回頭看”，集中打擊“假病人、假病情、假治療”等違法違規使用醫保基金行為。特制定本工作方案：

近日，新聞媒體曝光了安徽省太和縣多家定點醫療機構誘導住院、虛假住院等涉嫌套取醫保基金問題，性質惡劣，影響極壞，反映出欺詐騙保形勢依然嚴峻、醫保基金監管仍存漏洞、基層監管責任尚未壓實。各縣（市）區局要充分認識做好醫保基金監管工作的復雜性、長期性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要政治責任，必須引起高度重視，舉一反三，持續堵漏洞、強監管、嚴懲處，確保基金安全。

成立岳陽市定點醫療機構“醫保清風”專項治理“回頭看”工作領導小組，全面部署全市定點醫療機構專項治理“回頭看”工作，研究解決工作中的重大問題。

辦公室設在市醫保局基金監管科，負責制定工作方案并組織實施，督導工作進展，收集總結工作情況等，市醫保局基金監管科科長石磊兼任辦公室主任。

本次專項治理“回頭看”范圍為全市所有醫保定點醫療機構。時間自發文之日起，至2021年1月31日結束。

（一）誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫保基金的行為。

（二）虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為。

（一）通過醫保經辦系統、智能審核與監控系統、大數據分析等各種手段，全面篩查轄區內?2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近、近親屬關系及同居住地人員“同進同出”等疑似違規住院結算數據，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養五保戶、老年病輕癥患者住院結算數據，為專項檢查提供數據支持。

（二）通過現場核查、病歷審查、走訪調查等方式，確保監督檢查全覆蓋。

（一）設立舉報電話。市局及縣（市）區局要設立專門的舉報電話，并在醫保經辦窗口、各協議醫療機構顯要位置公布舉報電話，加大宣傳力度，鼓勵動員全民參與監督，積極提供舉報線索。要安排專門工作人員值守接聽，記錄舉報內容，建立舉報線索臺賬，并注意保護舉報人的個人信息。全面落實《湖南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》舉報獎勵措施，對符合條件的舉報人員實行“快獎”、“重獎”。

（二）全面宣傳警示。各縣（市）區局要及時通過會議、培訓、上門宣講、發送告知書等多種方式向轄區內所有定點醫療機構通報太和縣案件查處情況，及此次專項治理“回頭看”工作部署，全面展示黨和國家打擊誘導住院、虛假住院，肅清欺詐騙保行為的堅定決心與強力手段，全面震懾與遏制可能存在的欺詐騙保行為或者行為傾向。

（三）全面監管稽查。各縣（市）區局要整合各方資源，集中專門力量，結合平時舉報線索，創新工作方式，采取分組分片區，逐一排查轄區內定點醫療機構誘導住院、虛假住院等欺詐騙保行為，實現監管稽查全覆蓋無死角。

（四）開展專項抽查。本次專項治理“回頭看”，將抽調市縣（區）兩級精干力量組成聯合檢查組，采取交叉檢查的方式對全市轄區內醫保定點醫療機構進行抽查。檢查組成員主要由醫保基金監管、事務中心、稽核中心工作人員和第三方服務人員組成。市醫療保障事務中心抽調3名人員、市醫療保障稽核中心抽調9名人員；各縣（市）區醫保部門各抽調2名業務骨干；創智和宇、長信暢中、泰陽網絡公司各選派1名大數據分析員；第三方服務人員由市局通過購買服務方式安排。專項工作組下設6個檢查小組，具體負責現場檢查的組織與實施。具體人員分組、被檢查單位由市醫保局、市衛健委按照“雙隨機一公開”方式隨機抽取，于檢查前另行通知。

（一）加強組織領導。醫保、衛健部門是本次專項治理“回頭看”工作的牽頭單位，要緊密協同公安、市場監管、紀檢監察等有關部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人。要聚焦重點，建立臺賬，倒排時間，嚴查重罰，確保專項治理取得實效。

（二）聯合從嚴懲戒。定點醫療機構經查實存在欺詐騙保行為的，由醫保部門責令退回醫保基金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款；責令定點醫療機構暫停醫保服務協議或解除協議；對定點醫療機構相關醫務人員，由衛健部門依法給予處罰；對直接負責的主管人員或者其他直接責任人員，依法依規給予處理。醫保、衛健等部門工作人員經查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規嚴肅追責問責。涉嫌違反相關法律法規的，移交有關主管部門依法處理。

（三）嚴肅工作紀律。參檢工作人員應依法依規開展檢查，不得跑風漏氣，對發現的問題不掩飾、不回避、不隱瞞、不護短。嚴格遵守市委九條規定和醫保工作人員十二條禁令，處處維護醫保工作人員的良好形象。