在質量月期間，我們將專注于質量管理和改進，并積極參與各種培訓和討論。以下是小編為大家收集的質量月活動案例，供大家參考和借鑒。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇一

1.建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：

1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。

1.2二級質控由科主任、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。

1.3三級質控由業務副院長、質控辦、院醫療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

2.貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[2010]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

3.1病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3.3新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

3.4重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。

6.依據《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇二

（一）設立醫院病歷質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

2．對全院病歷質量進行全程監控；

（二）各科室成立病歷質量監控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫師任質控醫師，科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室病歷質量監控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責：

2．對本科室病歷質量進行全程監控。

3．對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見。

二、病歷書寫規范。

（一）嚴格執行山東省衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》（最新版）的有關要求。

（二）病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為a4紙，左邊預留裝訂線，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應符合衛生部《病歷書寫規范》（最新版）的相關要求。

（四）醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。

（五）電子病歷應符合衛生部《電子病歷基本規范（試行）》（衛醫政發[2010]24號）文件的相關要求。

執行山東省衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》（最新版）中的住院病歷質量評價標準。

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程。

（一）基礎教育質量控制。

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

2．各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、轉科醫師講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、監控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照衛生廳《山東省中醫病歷書寫基本規范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）科主任或高年資主治醫師負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字后按照規定時間歸檔保存。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質量監控小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控小組的工作。

5．醫院每季度定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制。

避免各種醫療糾紛的發生。

2．病案室質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報醫教科。

3．各科室病歷質量監控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

1．嚴格執行山東省衛生廳《山東省中醫院護理文書書寫基本要求與管理》有關要求。

2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．醫院從全院各科室抽調護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責全院出院護理病歷終末質量考核工作。

4.護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每月對全院護理文書進行抽查、督促、總結、反饋。

5．各科室成立護理文書質量控制小組，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交病案室。

7．護理文書送達病案室后，由“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。

8．新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇三

1.病歷書寫應執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《浙江省病歷書寫規范》和《紹興市病歷書寫規則》的相關規定。

2.病歷書寫應符合“客觀、真實、準確、及時、完整”的基本原則。

1.病歷質量主要由經管醫師負責；轉科的病歷質量實行分段負責。

2.上級醫師對下級醫師書寫的病例應及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責該病區工作的科主任簽名。

3.科內質控醫師和質控護士應對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應經常督促、檢查病歷質量責任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。

4.質量管理處、護理部、專家組每月應對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室病歷質量管理情況。質量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術病例的病例質量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。

5.病案室負責對歸檔病歷質量進行初步檢查，及時督促有關醫師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質量管理處報告病例質量情況，不斷促進病歷書寫質量的提高。

6.質量管理處、護理部應按月對病歷質量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應的整改措施。

7.醫院對病歷質量實行“零缺陷”管理，對日常病歷質量檢查、查房及其他醫療質量檢查活動中發現的病例質量缺陷，按有關規定處理。

1.嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》。2.凡在醫院就診的病人，統一由醫院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應標注頁碼。

3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應附在住院病歷后，出院時連同出院小結交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內由醫院統一保管，醫保病人的門診病歷若醫保部門要收回，可復印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。患者的化驗單、醫學影像檢查報告等應在收到后24小時內歸入住院病歷。因醫療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區時，應由病區指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫院。

5.出院后由患者所在病區負責將住院病歷及時上交病案室統一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統一送病案室，由病案室對號粘貼在相應的病歷中。出院病歷回收率100%，有關病歷資料歸檔率100%。6.病案室應按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統計人員做好有關統計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內容的保密工作，定期向醫務處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。

7.病區和病案室應嚴格管理病歷，應保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。

1.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控、管理人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫院醫務人員因科研、教學需要查（借）閱病歷的，應說明目的并填寫申請單，經病案室負責人同意后方可借閱。不符合規定或未經病案室負責人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。

2.病歷原則上應盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應在到期前由本人提出申請并注明理由，經科教處審核，醫務處審批同意后，方可辦理續借手續，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數量超過10份應提前2天預約，借出的病例應按規定時間歸還，中途不得轉借他人，不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發現問題應及時追究；歸還的病例應及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應達100%。對逾期不還而又不辦理續借手續的，按醫院有關規定處理；對丟失病歷者，還應承擔因病歷丟失所造成的相應法律責任。

1.醫務處負責受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構復印或者復印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應按要求提供有關證明材料。

2.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及出示執行公務人員的有效身份證明后由醫務處予以協助。

3.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

4.發生醫療事故爭議時，若醫患雙方認為必要，可由醫務處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫務處保管。封存的病歷可以是復印件。

（1）為加快醫院信息化建設，提升醫院的管理運作水平，提高醫務人員的工作效率和醫療決策的正確性，實現病歷質量的網上監控和疑難復雜病例的網上遠程會診，方便病例的檢索，診療數量、質量的統計與分析，使病歷更好的服務于臨床，科研、教學和醫院管理工作，醫院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執行《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規則》等國家、地方相關法律、法規和規章制度，應符合“客觀、真實、準確，及時、完整”的基本原則。

（3）信息處、醫務處、護理部和質量管理處依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫療人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關制規章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫務處、護理部和質量管理處，修改程序或增減功能。

（4）使用計算機制作病例的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經科主任、護士長審核，報醫務處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作。醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關職能處室應及時向醫務處、護理部提出注銷其使用電子病歷權限，信息處接到通知后應及時辦理注銷。醫務處、護理部應建立電子病歷使用人員明細賬，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經醫務處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限，一經查實按醫院有關規定進行處理。

（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關醫務人員，按照電子病歷的規定格式及病歷書寫的有關要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；協助檢查由相應科室工作人員輸入；診斷及手術分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫師輸入。

（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依法制作紙質病歷，并按規定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質病歷，應充分體現病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學性和法律性等特點。

（3）經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。

（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應對每一份病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

（2）每一位出院病人，應有一份完整的紙質病歷，有關科室應按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。

（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫療糾紛病例；疫情、災害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫、藥、護、技及行政人員應在授權范圍內查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。（3）因臨床醫療工作需要，經審批后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。

（4）因遠程會診或醫療事故鑒定的需要，經批準后可將當事患者病歷的部分或整體內容，通過拷貝或刻錄后向有關醫療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫務處在醫院病案室查詢紙質病歷。

（6）在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇四

一、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫師應簽全名。

二、診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求。

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫師應在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷的書寫要求。

殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等等，由醫師書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

（4）再次入院者應寫再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記錄，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄并簽字。

（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或別附手術記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（10）凡決定轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查報告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應詳細記錄。

（13）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

一、凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫務科派入參加。

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

三、患者入院后2周以上經治療療效不佳或病情惡化者。

四、病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。病例討論。

一、討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。

二、經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

三、參加人員發言記錄（如實記錄）。

四、主持人對討論病例的總結。

五、記錄醫師簽名。

每月由醫院質量檢查組對科室執行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。

運行病歷檢查標準。

一、運行病歷的檢查內容。

除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統主要抽查手術后的病歷。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規定時間內完成入院記錄；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；

（4）未在規定時間內完成手術記錄；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

三、入院記錄20分。

要求：入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。包括主訴、現病史、既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查及入院診斷。

扣分標準：

未在患者入院24不時內完成入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）-10分。

未按規定書寫再次或多次入院記錄-1分。

患者一般項目填寫不全-0.2/項。

缺主訴-3分。

主訴描述有明顯缺陷-1分。

缺現病史-5分。

主訴與現病史明顯不符-2分。

缺既往史-2分。

缺個人史-2分。

缺月經婚育史-2分。

缺家族史-2分。

缺體格檢查-5分。

表格病歷體格檢查記錄有漏項-0.2/項。

需寫專科情況的病歷缺專科情況-3分。

缺輔助檢查（無標題或內容）-2分。

缺入院診斷-3分。

缺住院醫師簽名-3分。

四、病程記錄40分要求：

（1）首次病程記錄應當在患者入院當日完成。

（2）日常病程記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。（4）上級醫師日常查房記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩定患者至少3天記錄1次上級醫師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

（5）手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫師查房記錄。扣分標準：

首次查房記錄有缺陷-1分/處。

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄-10分。

五、輔助檢查5分。

要求：病人住院超過48小時要有常規化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果。扣分標準：

六、有創檢查（治療）、手術同意書10分要求：有創檢查（治療）、手術必須有患者（近親屬）簽名確認的有創檢查（治療）、手術同意書。扣分標準：

缺有創檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。-10分。

缺手術同意書或手術同意書缺患者（近家屬）簽名確認。-10分。

輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認-10分。

七、病歷書寫基本要求25分。

要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規定修改并簽名；打印病歷不能有重復拷貝；各項記錄應及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有。扣分標準：

一、住院病歷終末質量評價每周進行1次。

二、住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首頁簽字、回收率三項內容組成。

三、病歷終末書寫質量占總分權重0.8。病歷質量評分依據衛生部《病歷書寫本規范》及相關評分標準中規定進行。

四、首頁簽字是醫院病歷質量控制的一個重要環節，體現了科室對病歷的質量管理，是三級醫師負責制的具體表現，故列為評價內容之一，占總分權重0.1。具體執行方式為在規定時限內每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數占該科室總出院人數應簽字總數的百分比即為該科室該項目得分。未及時歸檔病歷視為無簽字。

五、回收率占總分權重0.1，病歷回收執行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數占科室出院總數的百分比即為該科室該項目得分。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇五

17：00地點：三樓婦產科護士長辦公室主持人：**參加人員：內容：

護理病歷存在的問題：

（一）、體溫單。

1、無皮試記錄。

2、婦科優勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數不真實，口服灌腸后的大便次數記錄不規范。

4、新生兒的大便次數未統計在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單。

1、存在漏項的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優勢病種的舌脈象與醫生病歷不一致。

4、跌倒風險評估評分表評分不準確。

（三）患者交接記錄單。

1、存在漏項的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。

（四）待產記錄單。

1、待產孕婦入院后無待產記錄填寫。

2、中夜班無待產記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術無手術室交接記錄。

5、待產記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產程經過記錄，主要體現在入院時宮口開大3cm而助產士未到院的情況。

（五）產程經過。

1、生命體征未定時監測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產結束無羊水情況記錄。

3、產程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單。

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護理記錄單。

1、患者護理記錄單1）惡露觀察不準確。

2）引產記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護理記錄單。

1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護記錄單。

1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內容沒有進行綜合，而是每個病種給予1個辯證施護。

（九）病歷順序有誤。

1、第四產程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學習《中醫護理文書書寫規范及護理文書書寫內涵2013.10.10》。

（二）、組織學習《重慶市產科病歷書寫規范》。

（三）、根據我科護理病歷存在的具體情況進行改進：

1、轉抄皮試醫囑時時間空項，由執行者執行后填寫執行時間和皮試結果，在體溫單中記錄。

2、新生兒大便次數由助產士17：00統計｛統計時間為：前一天17：00后（不包括17：00）到當日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。

3、患者及孕產婦的大便次數統計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當天15：00（包括15：00）。

4、新入院病人體溫監測：當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續測量2天，2天后每天1次。

5、發熱病人：體溫37.5~37.9℃每天測3次，正常后連測3天改為常規體溫監測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規體溫監測；38.5℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規體溫監測。如果是一級護理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。

7、待產護理記錄單中由當班護士及時規范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產科病歷嚴格按照產程管理及規范書寫。

8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證施護動態記錄。

9、架上病歷質量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行整理，護理病歷滿頁及時打印；出院病歷順序整理由辦公班負責。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇六

（一）設立醫院病歷質量管理委員會，院長任主任，并下設辦公室。主要職責：

（二）各科室病歷質量監控，科主任為責任人，高年資主治及以上的二線醫師任質控醫師（員），科室護士長或高年資護師任質控護士，全面負責本科室病歷質量。主要職責：

1、對本科室病歷質量進行全程監控。

2、對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見。

二、病歷書寫規范。

嚴格執行國家衛計委和廣東省病歷書寫與管理規范的有關要求。

執行廣東省病歷書寫與管理規范中的住院病歷質量評價標準。

包括：門（急）診病歷，運行病歷、終末病歷。

五、病歷質量全程監控流程。

（一）基礎教育質量控制。

1．新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的教學課程。

2．各科室由主管醫師對新入科工作的各級醫生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。3．醫院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規范講座。

（二）環節質量控制：主要由科室病歷質量監控人員負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由醫師、質控人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1．嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照廣東省病歷書寫與管理規范書寫病歷。（2）主治醫師（二線醫師）負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）科主任負責檢查運行病歷質量；認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質量隨時檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。4．科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室病歷質量監控人員的工作。

5．醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制。

1、醫院病案質控人員負責檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質控記錄本”上，并及時通知責任人。科室醫師在接到病案室電話通知后，應在3個工作日內完善，病歷完善后交于病案室質控醫師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負責匯總終末病案質控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質量監控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

3、病歷質量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質量。

1．嚴格執行廣東省病歷書寫與管理規范有關要求。2．護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3．醫院護理部安排各科室護師以上的人員，任“護理病案質控員”，全面負責出院護理病歷終末質量考核工作。

4．醫院病歷質量管理委員會下設護理部主任為負責人的護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

5．各科室“護理病案質控員”，及時檢查科室護理文書書寫情況，發現問題及時糾正，并做好記錄，嚴把科室護理文書質量關。

6．科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或護理文書質控護士審核合格后方可送交責任醫生。

7．“護理病案質控員”負責護理文書的質量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護士長簽收，科室應在簽收3個工作日內完成護理文書的完善，完善后的病歷由護理病案質控員再次審核合格后方可歸檔。“護理病案質控員”需認真登記檢查情況，并每月將檢查結果匯總后反饋到科室及護理部。8．新職工入院后，由護護士長對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理辦公室定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

六、醫療、護理病歷獎懲辦法。

（一）每季度評選優秀病歷十份，每份病歷中醫療病歷得分占總分值的90%，護理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負責本病案的三級醫師及責任護士各100元，予以表彰。

（二）出現乙級病歷一份，扣質控責任醫師（一、二線醫生）或質控責任護士各壹佰元。

（三）出現丙級病歷一份，各責任人取消當月質控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質控醫師、質控護士有責任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達病案室者，每超期一天扣質控責任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應扣款外，質控獎金考核不計入工作量。

（六）每年出現乙級病歷3次或丙級病歷1次，質控醫師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導致病案不合格者，每份扣責任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（九）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣責任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣2000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

（十一）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人10元。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇七

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題。

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據不充分。

2、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。

4、少數科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫師的專業技術職務。

5、個別病歷手術記錄不規范。個別手術記錄未按規定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室手術病歷中無手術記錄。

6、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

7、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

8、部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別手術醫師、護士未簽名；有的手術審批未最后審批簽名。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院。

2013.7.02。

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題。

1、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫患溝通記錄。

2、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。

3、少數病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現病史未提煉。

5、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

6、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院。

2013.7.02。

2012年2月份病歷扣款情況。

財務室：

內外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50；婦產科：曾文娟100。

總扣款：400元。

質控科。

2012年3月01日。

2012年6月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50外科：王剛100元、沈安洋100元；婦產科：曾文娟100元。

總扣款：600元。

質控科。

2012年6月28日。

2012年9月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；婦產科：曾文娟200元。

總扣款：800元。

質控科。

2012年9月29日。

2012年12月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元質控科。

2012年12月01日。

2013年2月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王剛100元；婦產科：曾文娟100元。

總扣款：800元。

質控科。

2013年3月1日。

2013年6月份病歷扣款情況。

財務室：

總扣款：800元質控科。

2013年7月2日。

2013年8月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元質控科。

2013年9月01日。

100元；

病歷質量管理制度（優質18篇）篇八

（i）負責全院病案的集中管理。

（ii）所有出院病歷應在出院后24小時內（死亡病歷后一周內）從病歷室收回。

（3） 負責出院病人病歷的`整理、核對、登記、標引、編目、裝訂、保管，在病房交接病歷時，將住院號、姓名、出院日期、交接日期一一登記，并在各交接登記處由雙方簽字。

（4）計算機團隊和病歷管理員應每月執行病歷移交程序，認真錄入和核對病歷，制作表格并打印賬目。

1.負責臨床、教學、科研和個人查閱病歷的供應和恢復。

2. 負責處理院際病案摘錄和經醫務部批準的外轉接收。

3. 配合統計人員整理分析相關統計數據。

4. 檢查病案書寫質量，促進病案書寫質量的持續改進。

5. 做好病案庫房的安全保衛工作，做好病案資料的保密工作。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇九

1、所有借閱病歷均要辦理登記手續。

2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

3、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉借他人。

5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應經醫務科批準，并辦理有關手續。

6、對出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應用該病歷時，可與病案室聯系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續，用完歸還病案室。

7、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，其他人員須經醫務科審批方可借閱。實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，經病案室核準后，方可借閱。

8、外單位或個人申請查閱、復印病案資料時須單位介紹信或有效證件，填寫申請單，經醫務科嚴格審批，方可查閱病案資料，復印國務院衛生行政部門規定可以復印的病歷資料。

9、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，在醫務科審核公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關規定辦理復印手續。

11、借閱病案過程中，借管雙方都應在提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標注、污損、撕毀或遺失。不得私自復印、不得超越借閱的目的、不得進行與醫療無關的商業行為。

12、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十

（一）建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、職責心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，異常是重視對病歷內涵質量的審查。

（二）貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關資料記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室由專人復印。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十一

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》193號) 及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十二

為切實維護患者的合法權益、提高病歷質量和創建和諧的醫療就醫秩序,根據衛生部、國家中醫藥管理局20xx年9月1日發布的《醫療機構病歷管理規定》,結合我院的工作實際,進一步規范和強化我院住院病歷復印的管理。

一、住院病歷復印時間:。

根據我院工作實際情況,我院住院病人復印病歷的時間為患者出院48小時后(特殊情況可按《醫療事故處理條例》辦理)。

二、住院病歷復印唯一合法地點:院病案室,任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印。

三、病歷復印合法人員:根據相關法規,以下三種人員為病歷復印的合法人員,病歷屬于患者的隱私,其他人員無權復印患者的病歷。

1、患者本人或其代理人;。

2、死亡患者近親屬或其代理人;。

3、保險機構委派工作人員。

四、復印病歷必須向醫院提供以下有關證明材料:。

1、申請人為患者本人應當提供其有效身份證明;。

5、申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

五、病歷復印的內容:。

醫療機構只為申請人提供復印的病歷資料是:住院病歷中住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)。醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

六、公檢法部門查閱或復印病歷必須出具的證明材料、本人工作證件、身份證件,須兩人以上且已立案,并先到醫務科備案并辦理相關手續,由醫務科開具證明到病案室進行查閱或復印。

七、正在住院的病人病歷中的客觀病歷資料須由科室指派的本院工作人員攜帶到病案室去復印。

八、糾紛病歷由科室領導、負責人或當班工作人員直接與醫務科聯系,按照《條例》規定辦理。

九、發生醫療事故爭議時,死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。

十、按照規定病歷復印需收取一定的費用。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十三

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(20xx版)》(衛醫政發〔20xx〕11號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[20xx)193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十四

（一）設立醫院病案管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室。

主要職責：

1、負責確立病歷質量管理目標；

2、對全院病歷質量進行全程監控；

3、對重大病歷質量問題進行研究處理；

4、病歷質量進行督促檢查并提出改進意見；

（二）各科室成立醫療質量控制小組，科主任任組長，護士長任副組長，高年資醫師任質控醫師，高年資護士任質控護士，全面負責本科室病歷質量，科室醫療質量控制小組名單報質控科備案。

主要職責：

1、確立本科室病歷質量管理目標。

2、對本科室病歷質量進行全程監控。

3、對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見。

（一）嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）的有關要求。

（二）電子病歷應符合衛計委《電子病歷應用管理規范（試行）》（國衛辦醫發[20xx]8號）文件的相關要求。

執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）中的住院病歷質量評價標準。

包括：運行病歷、終末病歷。

（一）基礎教育質量控制。

1、新職工入院教育期間，醫院統一安排關于病案書寫規范、病案質量評定標準等有關內容的培訓課程。

2、各科室由主管醫師對新入科的實習生、進修生、研究生等講解病歷書寫規范和本科室病歷書寫要求。

（二）環節質量控制：主要由科室醫療質量控制小組負責。病歷環節質量是從源頭上把好病歷質量、使病歷質量監控從事后檢查向事前預防轉化的關鍵。科室應加強病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規定時限內及時完成病歷的'書寫、打印、簽字等內容。出院病歷應由三級醫師、醫療質量控制小組人員、科主任檢查合格后送達病案室。

1、嚴格執行三級醫師負責制。

（1）住院醫師嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）要求書寫病歷。

（2）主治醫師負責指導并檢查住院醫師的病歷書寫質量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應認真檢查整份病歷質量。

（3）主任醫師或副主任醫師負責檢查運行病歷質量；

認真審核每份出院病歷質量，確保每份出院病歷質量合格。

2、患者出院（或死亡）后，主管醫師應按規定在24小時內填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評價標準”進行檢查評分，確保病歷質量合格后，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內容任何人不得隨意更改。

3、科室醫療質量控制小組定期或不定期檢查病歷質量，及時發現問題并糾正。

4、科主任應重視病歷質量管理，經常督促檢查本科室醫療質量控制小組的工作。

5、醫院每月定期抽查病歷質量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關規定進行處罰。

（三）終末質量控制。

1、醫院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5—10份病歷，交由醫院病案管理委員會專家對出院病歷終末質量進行考核工作。考核結果由醫務科進行統計匯總。

2、各科室醫療質量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進病案質量。

3、病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進行反饋并提出改進意見。

（四）護理文書書寫管理辦法。

1、嚴格執行衛生部《病歷書寫基本規范》（20xx版）及衛生部、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》（20xx版）有關要求。

2、護理文書由取得護士執業證書的護士書寫。

3、護理質量管理委員會下設護理文書檢查組，由其每季度對全院護理文書進行檢查、督促、總結、反饋。

4、科室每份出院病歷由值班護士認真檢查，交護士長或質控護士審核合格后方可送交病案室。

5、新職工入院后，由護理部對新職工進行有關護理文書知識的培訓。護理部定期組織全院的護理文書知識講座，不斷提高護理人員的護理文書書寫水平。

（一）出現乙級病歷一份，扣科室當月績效考核2分；

（二）出現丙級病歷一份，扣科室當月績效考核5分；

（三）出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當月績效5分；超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎金50元。

（四）因化驗、檢查報告單不合格導致病案不合格者，每份扣相關責任科室獎金200元。

（五）醫院將定期對全院運行及出院病歷進行抽查，出現不合格病歷，按上述規定處理。

（六）凡丟失1份病歷者，當事人賠償人民幣1000元，同時根據有關規定追究當事人的責任。

（七）私自復印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫院者，一次罰款500元。

（八）借閱病歷延期不還者，每天扣當事人50元。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十五

2.根據病人病情不同，血液透析病歷分為臨時透析病歷和長期透析病歷，其各自病歷要求如下：

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時）。

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關病毒學檢查結果，如近期未行上述檢查者，應在血液透析開始前抽取血樣做以上相關檢查，并將結果歸入透析病歷中。對乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關文件等作明確標識。

10.透析記錄單需要記錄內容包括：

1、患者姓名、性別、年齡、病例號、床號及病人來源。

2、透析日期、時間，透析次數

3、應用的透析機及透析器的型號。

4、透析方式（血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等）及透析通路。

5、抗凝方式。

6、干體重、透前及透后體重，設定脫水量及實際脫水量。

7、透析液流量或血液濾過置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度。

8、透析中血流量、靜脈壓、動脈壓、跨膜壓及單位時間超濾量監測結果。

11、由護士記錄透析過程中透析通路的相關情況。

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負責統一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關透析情況，有透析中心醫生出具相關內容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統一收存保管，資料保存3年。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十六

（一）、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評資料，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、職責心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院病歷質量的評價。

（二）、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

（三）、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每一天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關資料記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

（五）、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

（六）、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十七

（一）凡出院（死亡）72小時后的病案都應回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（二）只允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構、公安和司法機關，持有效證件復印病歷的有關資料。

（三）要求復印者需出具有效證件，到病案室按章辦理復印有關資料事宜。

（四）復印或者復制病歷資料時，應當有病案室工作人員和申請者在場，復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，需加蓋病案室證明印章方視為有效。

（五）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷，()外單位因科研、教學需要查閱病歷時，需經醫務科批準后方可在病案室查閱。

（六）病案只限于本院臨床、教學、科研人員借閱，且不得隨意帶出病案室。如必須借出時，需辦理借閱手續，并在2周內歸還，過期歸還者按違規處罰。

（七）為科研或教學大批量借閱病案時，須事先與病案室約定時間，由病案室按時供給，每次借閱不得超過三十份，并保留在病案室指定的柜內，一個月后歸檔。

（八）病案室受理復印或者復制病歷資料完畢后，能夠按照省物價部門規定向申請者收取工本費，并出據發票。

病歷質量管理制度（優質18篇）篇十八

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強特種泵本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(2003版)，病歷量化考核90分為合格病歷，90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。