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仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇一

申請人：(基本身份情況，如執行依據的法律文書所列的基本身份情況)。

申請執行人：(基本身份情況)。

被執行人：(基本身份情況)。

申請事項：

請求將x人民法院()芙執字第號案件的申請執行人變更為xxxxx。

事實與理由：

須陳述自現申請執行人轉讓本案債權開始、至申請人受讓債權止的歷次轉讓本案債權的經過，告知被執行人債權轉讓事實的經過，包括簽訂債權轉讓協議的當事人、時間，告知被執行人債權轉讓事實的時間、方式;須陳述申請人取得本案債權的具體份額，是否本案執行依據的法律文書確定的全部債權或是部分債權，僅受讓部分債權的須具體說明受讓了執行依據的法律文書確定的哪一項債權。

綜上，特請求將x區人民法院()芙執字第號案件的申請執行人變更為。

x人民法院。

申請人：(簽名或蓋章)。

x年x月x日。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇二

申請人劉某，女，漢族，20xx年8月21日出生，住址：xx市xx區寶崗路，身份證號碼：429004194x。

被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區深南中路，法定代表人：鮑。

一、確認申請人與被申請人的'勞動關系于20xx年9月9日因申請人被迫解除勞動關系而解除。

二、被申請人支付克扣申請人的20xx年9月1日至20xx年9月9日的工資300元。

三、被申請人支付申請人聘請律師的費用人民幣3000元。

事實及理由。

申請人與被申請人間勞動糾紛已經勞動仲裁部門受理，案號為深福勞人仲案[20xx]20xx號。申請人與20xx年9月9日因被申請人無故克扣工資而被迫解除了勞動合同關系，被申請人也無故克扣了申請人9月份工資300元。同時申請人聘請律師代理勞動仲裁而支付律師費3000元，依法可要求被申請人方承擔。故申請人增加上述仲裁請求。

此致

申請人：

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇三

申請人劉某，女，漢族，20xx年8月21日出生，住址：xx市xx區寶崗路，身份證號碼：429004194x。

被申請人航天深圳x限公司，住所地：xx市xx區深南中路。

法定代表人鮑。

增加請求事項

一、確認申請人與被申請人的勞動關系于20xx年9月9日因申請人被迫解除勞動關系而解除。

二、被申請人支付克扣申請人的20xx年9月1日至20xx年9月9日的工資300元。

三、被申請人支付申請人聘請律師的'費用人民幣3000元。

事實及理由

申請人與被申請人間勞動糾紛已經勞動仲裁部門受理，案號為深福勞人仲案[20xx年]20xx年號。申請人與20xx年9月9日因被申請人無故克扣工資而被迫解除了勞動合同關系，被申請人也無故克扣了申請人9月份工資300元。同時申請人聘請律師代理勞動仲裁而支付律師費3000元，依法可要求被申請人方承擔。故申請人增加上述仲裁請求。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

xx年xx月xx日

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇四

申請人：張京四，男，1959年5月4日出生，漢族，住福建省屏南縣代溪鎮往里村新村83號。

申請人（原告）訴被告羅源縣白塔長基強風礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案，已經貴院受理，現申請人要求撤回原訴求第二項包括的“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”。因此，原訴訟請求需要變更如下：

一、判決解除原告與被告之間的勞動關系。

二、判決被告支付原告工傷待遇各項款項合計人民幣192380元。

三、本案訴訟費由被告承擔。

申請理由：

申請人訴被告羅源縣白塔長基強風礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案，因原訴訟請求第二項：“判令被告支付原告工傷待遇各項款項及傷殘撫恤費等合計人民幣652940元”中包括工傷待遇賠償款192380元和一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元。現申請人要求撤回對被告“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”的訴請，但保留另案單項起訴被告賠償傷殘撫恤費的權利。因此，原訴訟請求需要變更，請求貴院準許！

此致

福建省羅源縣人民法院。

申請人：xxx。

20xx年8月10日。

我訴機動車交通事故責任糾紛一案，貴院業已受理，我的原訴訟請求為：判令被告支付我的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助、鑒定費、傷殘補助費等共計元。經鑒定，我的'傷殘構成“xxxxxxx”。現變更訴訟請求為：判令被告支付我的醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費、傷殘補助費、鑒定費、車損費等共計元，其余不變。特此申請，望批準！

此致

申請人：xxx。

xx年xx月xx日。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇五

申請事項：將原告訴訟請求變更為“對合伙事項予以清算，并將原告的應得分紅款項償付原告”。

事實和理由：

實際情況，要求變更訴訟請求為“對合伙事項進行清算，并將原告的應得分紅款項償付原告”，同時，申請追加鴻星頁巖磚廠作為第三人參加訴訟。請法院準許。

此致

平江縣人民法院。

申請人：xxx。

xx年x月xx日。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇六

地址：_______________工業園。

委托代理人：_______________。

被反申請人：_______________。

性別：_______________。

公民身份證號：_______________。

戶籍地址：_______________。

常住地址：_______________。

聯系電話：_______________。

1、被反申請人依法補償因其自動離職給反申請人造成的經濟損失4235.5元。

2、被反申請人立即到反申請人處，補辦離職交接手續，以免損失繼續擴大和滋生其它糾紛。

被反申請人于20______年9月28日與反申請人簽訂勞動合同，并于同年10月5日報到上班，被安排在反申請人開發部從事針車工作。20______年初，被反申請人無故曠工，雖經多次聯系依然不斷推脫不來上班，最后反申請人不得不在15天后確認其為自動離職。

被反申請人由于無故曠工，乃至最后自動離職，使反申請人蒙受如下直接經濟損失：

1、其個人領用的生產工具全部丟失，經濟損失211.8元;。

2、其領用的已裁剪待加工材料全部無法尋找，只好重新補制，經濟損失1291.7元;。

3、已裁剪待加工材料丟失導致版師不得不在周末連續加班20個小時重新開版，為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(該版師小時工資36元，利用周六和周日連續加班共計20小時，加班費=36元/小時*20小時*2=1440元)。

4、其已裁剪待加工材料丟失導致樣品周期延誤，反申請人不得不安排其他人員加班趕制，并額外支付加班費1092元(替代人員的小時工資為12元，累計夜間加班5次，共計10小時;周末加班4天，共計38小時，加班費=12元/小時*10小時*1.5+12元/天*38小時*2=1092元)。

5、其個人借款兩次，共計200元。

針對被反申請人的行為，依據雙方簽訂的'勞動合同和反申請人的規章制度，被反申請人應當賠償反申請人直接損失4235.5元。

被反申請人給反申請人造成的其它損失：由于被反申請人的行為突然，致使反申請人即使采取必要的彌補措施，最終還是導致樣品交納給客戶的時間被延誤了整整一周，這使反申請人的信譽受到極大的影響。對此，反申請人將保留繼續申請投訴的權利。

此致

_______________區勞動爭議仲裁委員會。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇七

統一社會信用代碼：。住所地：。

法定代表人：職務：董事長。

反請求被申請人：，女，漢族，年月日出生，住號。身份證號：。聯系電話：。

1、依法確認雙方于年月日簽訂的《合同書》已解除；

3、反請求仲裁費用全部由被申請人承擔。事實與理由：

反請求申請人與被申請人于年月日簽訂了預約購房《合同書》，合同約定：由乙方（被申請人）自愿預約購買甲方（申請人）開發建設的花園號樓單元室，預約購買單價為元/平方米，房屋預約總價款為元，在合同簽訂之日乙方應支付物業預約定金元，乙方全額交付預約定金后始取得簽署正式商品房買賣合同的資格。同時，合同還約定：甲方具備商品房銷售（包括預售）資格后，乙方應于接到甲方通知后30日內到甲方處與甲方簽署正式《商品房買賣合同》，若乙方逾期不到甲方處簽署正式合同的，視為乙方違約，甲方有權單方解除合同，并將物業另行出售，因此造成的損失由乙方承擔。

1申請人取得商品房預售許可證后，申請人通知被申請人到售樓處簽署正式《商品房買賣合同》，但被申請人并沒有前去辦理，申請人于年月日向被申請人發送《解除函》，告知被申請人務必于年月前到售樓處辦理網簽手續并簽訂《商品房買賣合同》，逾期視為自動放棄房屋購買權，雙方簽訂的認購合同書予以解除，并有權將預約房屋另行銷售。

反請求申請人認為，被申請人的行為已違反雙方簽訂的預約《合同書》約定，構成違約，申請人已通知被申請人解除了預約《合同書》，且根據法律規定，被申請人交納的定金申請人有權不予退還。為維護反請求申請人的合法權益，望貴委依法支持反請求事項。

此致仲裁委員會

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇八

工程項目名稱：

施工單位：

買方：

地址：

賣方：

電話：

本合同由買賣雙方訂立，根據本合同規定的條款，買方同意購買，賣方同意賣出下列物資：

一、貨物名稱、規格、數量及價格。

以上價格含稅，運費、包裝費、裝卸費等所有費用。

一、包裝和運輸要求：

1.包裝要求：止水鋼板應捆扎牢固，且防止貨物在轉運中損壞或變形，包裝必須堅牢，并應按照貨物特點，采取防潮防震防銹等措施。由于包裝不良引起銹蝕、損失、丟失，責任由賣方承擔。物資應包裝完好運至施工現場。

2.運輸要求：汽車運輸。雙方簽訂合同后，賣方按合同規定時間將貨物免費送到(包括卸貨)。

二、貨物質量保證和質保期：

或行業標準。數量要求完整無缺。

2.賣方必須提供相關的質量證明文件(如：合格證、及其他能夠證明產品質量的文件)。

3.質保期內出現的產品本身質量問題由賣方負責，一旦出現因產品質量問題給買方造成較大損失的情況，賣方首先須退還全部貨款，其次賣方還須根據買方的損失情況作出適當賠償。買方保管不當造成貨物損壞由買方負責。

4.采購貨物在使用中出現質量問題，賣方接到買方通知后，需在24小時內作出答復，并按上述第3條原則，雙方協商做出處理。

三、交貨時間、地點及交貨方式。

1.賣方于本合同簽署后，分批送貨，具體送貨批次買方提前3日以電話或傳真向買方提供交提貨計劃表，賣方按規定時間把貨物送到買方指定地點。

2.賣方應在交貨前日內，以電話或傳真向買方提供交貨計劃(內容包括合同編號、貨物名稱、型號規格、數量、重量和體積的約數、交貨時間、地點和運輸安排)。買方應及時作好準備，辦理接貨或提貨的相關手續。

3.買方對賣方交付的貨物，均應妥善接收并按貨物儲存的環境條件規定保管。對于因賣方誤發、多發的物品，買方也應負責妥善保管并及時通知賣方查處，由此發生的費用由賣方負擔。

4.本合同所有貨物運輸抵買現場后雙方代表共同參加驗收。買方指定代表：，賣方指定代表：。如貨物外包裝完好無損，但箱內物品發現短缺或損毀，應由賣方負責補足或更換，其相關費用由賣方負擔。

四、付款方式。

1.貨物到達買方指定地點，賣方卸貨后，經驗收合格后，買方向賣方出具收貨憑證。賣方向買方提供合同要求的發票。本合同要求賣方開具普通發票，賣方提供的發票中的出票單位應與本合同的賣方名稱完全一致，并在發票的備注欄標注完整的合同號。

2.付款方式：，后二個。

3.支付方式：轉賬支票。

五、生產廠家(品牌)限制：

1.要求供應商或生產廠家具有在天津市場銷售和交易的相應資質，并按天津市的有關規定辦理交易登記手續。

六、不可抗力。

1.不可抗力是指本合同生效后，發生不能預見并且對其發生和后果不能防止或避免的事件，如地震、臺風、水災、火災、戰爭等，致使直接影響本合同的履行或不能按約定的條件履行。

2.發生不可抗力的一方應立即通知對方，并在十五天內提供不可抗力的詳情及將有關證明文件送交對方。

3.發生不可抗力時，買賣雙方應協商尋找一個合理的解決方案，并盡一切努力減輕不可抗力產生的后果。

4.如不可抗力事件持續三十天，買賣雙方應友好協商解決本合同是否繼續履行或終止的問題。

5.貨物在運輸過程若發生一切安全事故，與買方無關，買方不承擔任何責任。

七、延期交貨違約金。

甲方：______________乙方：_________。

有權簽字人：有權簽字人：

年月日年月日。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇九

申請人：張xx，男，19xx年5月4日出生，漢族，住xx省xx縣代溪鎮往里村新村83號。

申請人（原告）訴被告xx縣xx長基強風礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案，已經貴院受理，現申請人要求撤回原訴求第二項包括的'“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”。因此，原訴訟請求需要變更如下：

一、判決解除原告與被告之間的勞動關系。

二、判決被告支付原告工傷待遇各項款項合計人民幣192380元。

三、本案訴訟費由被告承擔。

申請理由：

申請人訴被告羅源縣白塔長基強風礦山飾面用花崗巖礦勞動爭議工傷賠償糾紛一案，因原訴訟請求第二項：“判令被告支付原告工傷待遇各項款項及傷殘撫恤費等合計人民幣652940元”中包括工傷待遇賠償款192380元和一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元?，F申請人要求撤回對被告“一次性付給傷殘者傷殘撫恤費460560元”的訴請，但保留另案單項起訴被告賠償傷殘撫恤費的權利。因此，原訴訟請求需要變更，請求貴院準許！

此致

福建省羅源縣人民法院

申請人：xxx

20xx年8月10日

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇十

申請書是個人或集體向組織、機關、企事業單位或社會團體表述愿望、提出請求時使用的一種文書。以下是小編整理的變更仲裁請求申請書范文(精選3篇)，歡迎閱讀與收藏。

申請人：

被申請人：

申請事項：

依法追加被申請人鑫為本案被告參加訴訟。

事實與理由：

原告陳訴申請人損害賠償糾紛一案中，申請人將其委托人委托的房屋瓦被翻撿工作發包給被申請人xx，xx雇傭原告，導致其全身多處受傷，醫治后經司法鑒定中心鑒定為十級傷殘。

由此可見，被申請人xx與本案正在進行的訴訟，具有直接的法律上的利害關系。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第119條和最高人民法院關于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干問題的意見第57條的規定，特申請追加被申請人為本案被告參加訴訟。

此致

人民法院。

申請人:。

---年--月--日。

被申請人：_______________________。

法定代表人：___________________。

住址：___________________________。

申請事項：

事實與理由。

申請人訴________________勞動爭議一案業經貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金等。通過認真得搜集證據及核實相關單據，依照相關法律法規的規定特向貴委請求增加仲裁請求：_________________依法判令被申請人向申請人支付經濟補償金______元、賠償金______元、加班工資______元、一次性傷殘補助金______元及變更補發工資為______月份工資、鑒定費為_________元、一次性傷殘就業補助金_________元、一次性工傷醫療補助金_________元。

__________市勞動和社會保障局勞動爭議仲裁委員會。

申請人：_____________。

___年___月___日。

請求事項。

事實與理由。

申請人---與---因道路交通事故損害賠償糾紛一案，已經貴院受理，案號：(---)---字第---號。后因查明本案保險公司為-----保險股份有限公司，特依據《中華人民共和國民事訴訟法》之相關規定向貴院提出上述申請，懇請貴院予以批準，謝謝!

此致

-------人民法院。

申請人：

---年--月--日。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇十一

法定代表人：------，執行董事。地址：----------被申請人-----，男，1973年6月5日生，--------，系申請人公司股東之一。

請求事項：裁令被申請人賠償公司損失160492元。事實和理由：

申請人公司成立后，嚴格遵照《公司法》等法律、法規合法運營。2013年9月1日被申請人作為公司股東，沒有公司大局意識，不顧公司法人利益，故意策劃伙同他人阻止公司正常運營，致使公司停產10小時，造成直接間接經濟損失16萬余元。事后，公司依程序終止被申請人所任公司職務，被申請人向仲裁委申請仲裁退股。為維護公司權益，特提出反請求，望仲裁委支持申請人的反請求。

此致

西安仲裁委商洛分會。

申請人：洛南縣------有限公司。

2013年月日。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇十二

申請人（本請求被申請人）：***建筑工程有限公司住所地：深圳市**區**街道*****被申請人（本請求申請人）：********股份有限公司住所地：***區科學城**路***法定代表人:**仲裁反請求：

一、裁決被申請人向申請人支付拖欠的工程款人民幣10651188元。

二、裁決被申請人向申請人支付遲延結算違約金人民幣150萬元。

三、

裁決被申請人向申請人支付拖欠工程款利息及其損失人民幣350萬元。

四、裁決被申請人承擔申請人因本案仲裁而支付的律師費人民幣10萬元。

五、本反請求的仲裁費由被申請人承擔。事實與理由。

申請人與原*有限公司（目前已由被申請人所吸收合并）于2004年5月8日簽訂《****有限公司新建項目土建總承包施工合同》（下稱《施工合同》）。《施工合同》約定，申請人承包該項目范圍內所有建筑的土建工程，具體包括生產廠房，***成品倉庫，**行政研發樓以及***生產綜合樓及地下車庫?！妒┕ず贤芳s定，全部土建工程以總價13750萬元包干，工程開工日期為2004年6月1日，施工日期為240個日歷天。前述《施工合同》簽訂后不久（即2010年5月31日），雙方即又補充簽訂《****總承包施工合同補充協議書》（下稱《補充協議》），約定將申請人的工程承包范圍調整為“原《施工合同》約定的土建工程以及原《施工合同》中約定之外的分部、分項工程”。

在上述《施工合同》簽訂后，申請人即按照《施工合同》對涉案項目土建工程部分進行施工。施工過程中，被申請人對申請人依據《施工合同》所承包的施工范圍進行多次變更；而且將本由我司承包的工程違反協議分包給別的單位施工，造成我司極大損失。鑒于前述情況，雙方當事人又于2005年1月5日簽訂《***施工合同補充協議（2）》（下稱《補充協議（2）》，確認截至2010年9月1日，因申請人施工范圍較《施工合同》發生多項變更，故原《施工合同》約定的3750萬元包干價上調為13925萬元；此外，《補充協議（2）》還在第二、三、四條約定中對其他增加的工程項目以及待確認的施工項目約定費用的增加及據實結算等內容。

此后，申請人根據《施工合同》、《補充協議(1)》、《補充協議（2）》以及被申請人的要求，就承包范圍內的土建工程以及增加的分部、分項施工項目進行施工。事后經核算，申請人所承包的全部工程造價為147,998,188元。為及時取得工程結算款，申請人于2005年8月中旬即向被申請人提出結算要求。并且，被申請人與申請人就涉案工程結算事宜進行了協商，雙方于2011年8月30日簽訂了《補充協議（3）》。被申請人在《補充協議（3）》中明確將全力配合申請人進行工程款的最終結算，否則將向申請人支付違約金。但《補充協議（3）》簽訂后，被申請人卻一直以各種理由故意拖延結算工程款，其行為明顯違反《補充協議（3）》的約定，理應承擔相應的違約金、違約利息及對我司造成的損失，損失包括但不限：甲方違法分包對我司安全投入、措施，增加安全難度造成巨額損失，工程移交后被申請人不給予結算導致管理人員留守發生工資管理等費用，同時因甲方拖欠工程款導致春節前民工、材料商上訪，我司為妥善解決問題同意給以補助等損失，加之利息總計共350萬元。

申請人：*****建筑工程有限公司。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇十三

被申請人：_________________，法定代表人：_________________，職務：_________________行長，地址：_________________，電話：_________________。

請求事項：

請求依法裁決被申請人補發申請人被迫辭職期間單位發放的年終獎金_________________?元，及工貿購物卡_________________元。

事實和理由：

申請人與被申請人的勞動糾紛貴勞動仲裁部門已經受理，案號_________________勞人仲受字(_________________)第_________________號。申請人于_________________年_________________月_________________日因在被申請人有關領導的欺騙且施加壓力的情況下申請人被迫簽訂了解除勞動合同協議，而后被申請人也無故克扣了申請人被迫辭職期間單位發放的年終獎金_________________元，及工貿購物卡_________________元。為維護申請人的合法利益，故申請人增加上述仲裁請求。

此致

_________________縣勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：_________________。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇十四

法定代表人：張xx。

住址：xx市xx區xx大街218號xx公園藏經樓西南側50米。

事實與理由。

申請人訴xx市保安服務總公司城管分公司勞動爭議一案業經貴委受理，其在勞動仲裁申請書中請求判令被申請人賠償醫療費、住院伙食補助費、停工留薪期的工資、一次性工傷醫療補助金及一次性傷殘就業補助金等。通過認真得搜集證據及核實相關單據，依照相關法律法規的規定特向貴委請求增加仲裁請求：依法判令被申請人向申請人支付經濟補償金860元、賠償金1720元、加班工資2166元、一次性傷殘補助金8608元及變更補發工資為5月份工資、鑒定費為1910元、一次性傷殘就業補助金9684元、一次性工傷醫療補助金19368元。

此致

xx市勞動和社會保障。

局勞動爭議仲裁委員會。

申請人：王xx。

二0xx年十一月九日。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇十五

法定代表人：____________________。

因韋__________與廣西__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現提出勞動爭議仲裁反請求。

反請求事項：

1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的`培訓費人民幣__________元;。

2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用__________元;。

事實與理由：

__________年__________月__________日，被反訴人與反訴人口頭約定：_________________由反訴人提供培訓費用__________元資助,被反訴人通過遠程方式參加話務員上崗職業培訓，為了方便被反訴人學習，反訴人提供實習場地和實際操作指導。待被反訴人考取職業資格證需在反訴人處服務兩年。

__________年__________月__________日至__________年__________月__________日，被反訴人參加職業技能培訓。__________年__________月__________日。被反訴人參加資格考試，在等待頒發資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協定簽訂合同。

因被反訴人的違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作，浪費公司的培訓費用及培訓指標。

綜上所述，被反訴人違反雙方約定，依法應向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用。

此致

_________________勞動爭議仲裁委員會。

反訴人：________________________通訊有限公司。

法定代表人：_________________。

_____年_____月_____日。

仲裁申請書里的仲裁請求（優秀16篇）篇十六

請求被反申請人支付因設計出錯導致的各種損失共計人民幣21078元;。

事實與理由：

被反申請人于2011年9月2日入職，從事設計師一職，負責客戶室內裝修設計出圖紙，2012年1月10日自行辭職。在職三個多月經手的客戶有四單被投訴，主要原因是設計出錯導致重改方案、返廠重作、補料或者更換物料等，造成反申請人成本損失達兩萬余元。因此，依據雙方簽訂的勞動合同及崗位薪資說明書，設計師因自身原因造成補料、返廠重做、更換物料等的，將承擔全部賠償責任。

為此，反申請人特提出反請求，請求依法維護反申請人的合法權益。

此致

南山區勞動爭議仲裁委員會。

申請日期:

1.首部。

(1)注明文書名稱。

(2)反申請人和被反申請人基本情況。

(3)案由：寫明反申請人針對何糾紛提出仲裁反請求。

2.正文：主要寫明反申請人提出仲裁反請求的具體請求項及所依據的事實和理由。(1)反請求事項;(2)事實和理由。

3.尾部。

(1)致送仲裁機構名稱。

(2)反申請人簽名。反申請人為法人或其他組織的，應加蓋單位公章。

(3)反申請日期。

(4)附項。

寫作格式：

反申請人(本案被申請人)：

被反申請人(本案申請人)：

案由：

事實與理由：

此致

附：1.證據份;。