合同協議是商業活動中信任和合作的基石，具有重要的法律效力。如果你需要簽訂合同協議，這些范文可以作為你起草合同的參考和借鑒。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇一

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇二

原告武義__硅業有限公司。

法定代表人__，董事長。

被告____實業有限公司。

法定代表人姜x，董事長。

委托代理人(特別授權)張__，____律師事務所律師。

委托代理人(特別授權)吳__，____律師事務所律師。

案由：買賣合同糾紛。

原告武義__硅業有限公司訴稱，原、被告于__x年9月12日簽訂了1份《工礦產品購銷合同》，由被告向原告供應金屬硅120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬硅至今未履行交貨義務。請求判令被告：1、依合同履行供貨義務;2、支付延遲供貨的違約金1110784元;3、承擔本案的訴訟費用。

被告____實業有限公司請求予以調解。

本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：

一、被告____實業有限公司于__x年8月底前按合同供給原告武義__硅業有限公司尚欠的88噸通氧級外硅。

二、被告____實業有限公司于__x年8月底前支付原告武義__硅業有限公司違約金20萬元。

三、原告武義__硅業有限公司自愿放棄其他訴訟請求。

四、如被告____實業有限公司有一項未按上述調解協議按期足額履行，被告____實業有限公司需另行支付原告武義__硅業有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。

五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__硅業有限公司負擔2399元，被告____實業有限公司負擔10000元，于__x年8月底前交納。

上述協議，不違反法律規定，本院予以確認。

本調解書自雙方當事人簽收后即具法律效力。

審判長：陳__。

人民陪審員：徐__。

人民陪審員：項__。

__年七月二日。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇三

甲方：×××醫院乙方：××××(患者或其家屬)。

鑒于患者曾于*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條補償項目及計算方法;。

甲方同意向乙方補償下述款項：

醫療費：

交通費：

住院伙食補助費：

殘疾賠償金：

死亡賠償金：

后續治療費：

殘疾輔助器具費：

精神損害賠償金：

其他：

第四條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

甲方：乙方：

年月日年月日。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇四

乙方：吳書春，男，59歲，河東區重溝鎮吳坊頭村人。

患者吳書春，男，59歲，河東區重溝鎮吳坊頭村人。因身體不適，于20xx年6月13日到甲方就診，發現病人病情嚴重，值班醫生建議到上級醫院就診，病人未采納醫生建議繼續留下治療，后病情加重，雖經醫生全力搶救并撥打120病人還是發生意外死亡，雙方發生糾紛，經雙方協商，自愿達成如下協議：

一、因乙方(親屬)拒絕做醫療事故技術鑒定，本糾紛性質無法認定。甲方本著同情的態度，一次性補償乙方醫療費等各項費用共計人民幣28000元(大寫：貳萬捌仟元整)，付款時間20xx年6月15日1時。如此補償高于法定標準視為甲方自愿贈予，低于法定標準視為乙方(親屬)主動放棄。

二、本醫患糾紛一次性處理終結，雙方不得再有任何異議。乙方(親屬)以后不再提出任何無理要求，否則與甲方無關。

三、本協議雙方簽字后生效。

四、本協議書一式四份，甲乙雙方及見證人各執一份，衛生局存檔一份，具有同等法律效力。

甲方簽字：

負責人簽字：

乙方(親屬)簽字：

見證人：

二〇xx年六月十五日。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇五

一.當事人：李(以下簡稱乙方)。

(以下簡稱甲方)。

二.調解人(與當事雙方無利益關系)：

三.調解地點：

四.調解時間：年月日時分。

五.事由：

-3-2乙方應甲方要求到甲方住處修蓋房屋，跌落導致頭部嚴重受傷;在西安市唐都醫院救治后與-3-21出院回家繼續療養;-6-21到醫院復查，發現腦部仍有少量積水，主治醫生要求再作一次引流手術。因手術費用較高，雙方就此產生爭議。(具體細節在此不作詳述，可參見病歷檔案及醫囑)。

六.結論：

-7-30乙方再次復查，確診需要手術且病情隨時有可能惡化。但甲方不愿承擔相關醫療費用，而乙方又無經濟能力，在此情況下，甲乙雙方圍坐一起友好協商決定采用以下第項執行：

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇六

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，就20__年__月__日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經雙方協商，現達成和解協議如下：

二、甲方于20__年__月__日治療終結出院，繼續康復，對此，雙方予以確認;。

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣__元整(大寫：__萬元);方支付__方墊付甲方的各種費用__元(大寫：__萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，雙方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經雙方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，雙方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

甲方(簽字)。

乙方(簽字)。

丙方：

丁方：

見證人(簽字)。

簽約日期：

簽約地點：

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇七

甲方：

乙方：

鑒于患者曾于20xx年x月x日至20xx年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

xx市20xx年度職工平均工資：元。

xx市20xx年度城鎮居民平均生活費：元。

xx市城鎮居民最低生活保障金：元。

第二條賠償項目及計算方法（略）。

第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的'款項。

第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：（簽字）。

乙方：（簽字）。

見證方：（簽字）。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇八

府谷鎮高石崖三村賀xx、賀xx(以下簡稱甲方)府谷鎮高石崖三村溫xx、張xx(以下簡稱乙方)。

根據相關法律規定，為了合理利用每寸土地，處好相鄰關系，在雙方建筑高層樓房互不損害利益，經甲、乙雙方在xxxx年七月三十日下午5時許在王振華的辦公室友好洽談，達成一致事宜如下：

一、甲、乙雙方建房的'地址：是本村賀家渠舊房宅基地內。

二、土地性質：屬本村集體土地。

三、宅基地證號分別為賀xx。

號、賀xx。

號，溫xx。

號。

四、乙方建房的座向為：座向西、北、面向東南。

五、乙方建筑房屋的結構為：磚砼結構。

六、甲方準許乙方現建筑的樓層分別為，南面一個單元，靠張建斌地界準建七層(含車庫)，北面一個單元準建六層(含車庫)。

七、因乙方現建筑的房屋在賀xx和賀xx將欲建房的前面，故甲方今后建房的樓層層數不限，乙方準許。

八、甲方今后建房在施工過程中，乙方不得依任何理由阻撓，否則由此造成的損失由乙方承擔法律責任，并給予合理賠償。

九、本協議一式兩，甲乙雙方合執。本協議甲、乙雙方簽字捺印生效，并具有同等的約束力。

甲方簽印：

乙方簽印：中介人簽字：

xxxx年七月三十日。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇九

（）字第號。

申請人：（寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況）。

委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）。

被申請人：……（寫明單位名稱、住所地等基本情況）。

法定代表人（或負責人）：……（寫明姓名、職務等基本情況）。

委托代理人：……（寫明姓名、工作單位、職務等基本情況）。

申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

×××××（寫明協議的內容，并應當注意履行順序和可執行性）。

上述協議經本委審查，予以確認。

本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。（因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。）。

申請人：（簽名或蓋章）。

被申請人：（簽名或蓋章）。

調解委員會主任：（簽名）。

調解員：（簽名）。

調解員：（簽名）。

本件與原件核對無異×××年××月××日。

書記員：（簽名）。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇十

甲?方：

身份證號：

乙?方：

身份證號：

經雙方協商一致，現雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫療費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、交通費、繼續治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣?元（大寫?????）。

二、付款時間及條件：乙方日內收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對??案予以撤銷。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它：

甲方：??????乙方：

見證人：??????見證人：

年?月?日?????年?月?日。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇十一

甲方：

乙方：

經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就2011年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或者精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方簽字：

乙方簽字：

20xx年xx月xx日。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇十二

申請人：

被申請人：

第三人：

申請人與被申請人（案由）一案，向鎮（村）調解組織申請調解，經鎮（村）調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：

（糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等）。

本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

甲方：（簽字）。

乙方：（簽字）。

見證方：（簽字）。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇十三

合同乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。

負責人：張××，該酒樓經理。

丙方：蘭州××物業管理有限公司，地址蘭州市××路××號。

法定代表人：劉××，該公司董事長。

二0xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明。事件發生后，肖××等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協議條款：

一、就甲方被誤傷致殘一事，合同乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。

二、合同乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到合同乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。

三、合同乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效后，六月底以前向甲方交付現金×萬元，其中五天內先付×萬元(含以前已交付部分)，余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最后×萬元。逾期未付，合同乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。

四、丙方作為合同乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。

五、合同乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若合同乙方違約，則甲方有權提起訴訟。

六、合同乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但合同乙方是否追究，不影響本協議執行。

七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。

八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。

甲方(簽字)

合同乙方(蓋章)

丙方(蓋章)

調解員(簽字)

人民調解委員會(蓋章)

20xx年x月x日

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇十四

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

經雙方協商一致，現雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫療費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、交通費、繼續治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣元(大寫)。

二、付款時間及條件：乙方日內收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對案予以撤銷。

三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的.方式及后果不再與甲方有任何關系。

四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

十、其它：

甲方：乙方：

見證人：見證人：

年月日年月日。

1.定期組織轄區矛盾糾紛排查調處工作。

2.統一受理當事人直接申請、上級指派的矛盾糾紛，協調中心各成員及時調處，化解中心受理的矛盾糾紛，防止矛盾激化，消除不安定隱患。

3.接待群眾來信來訪，提供法律咨詢，開展法律宣傳。

4.調研和預測各種不穩定因素信息，及時向街道和有關部門上報轄區內重大疑難復雜糾紛，制定相關應急預案。

5.及時做好矛盾糾紛有關資料報表的收集，整理歸檔，并按要求向街道反饋、報道。

6.引導當事人對中心無法調處或經調解無法達成協議的糾紛，按法律程序解決。

7.積極完成街道和上級有關部門交辦的其他工作任務。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇十五

調解。

協議書。

必須是經過雙方當事人的經過協商才可以寫，那么，下面是小編給大家分享的糾紛調解協議書，供帶閱讀參考。

甲方：_________________公司。

乙方：_________________公司。

原甲乙雙方的______________工程。

施工合同。

1、甲方同意在本協議書經雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬元(除本協議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬元至法院并按照本協議書的約定支付;同時乙方同意申請法院解除對________萬元外款項的凍結。

2、乙方同意在本協議書簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;。

3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質量保修書。

5、對于_______建設局質監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協議書簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉付。

6、甲方雙方均放棄追究對方的本協議約定以外的其它違約責任和經濟損失。

7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無其他經濟糾葛，雙方經濟糾紛已經解決。

8、本案訴訟費用由乙方承擔。

甲方：____________公司乙方：____________公司。

________年_____月_____日。

申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)。

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)。

被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)。

法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)。

委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)。

申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

×××××(寫明協議的內容，并應當注意履行順序和可執行性)。

上述協議經本委審查，予以確認。

本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)。

申請人：(簽名或蓋章)。

被申請人：(簽名或蓋章)。

調解委員會主任：(簽名)。

調解員：(簽名)。

調解員：(簽名)。

本件與原件核對無異×××年××月××日。

書記員：(簽名)。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇十六

乙方：______________(員工)。

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整;乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在_______日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________乙方：______________。

調解協議書鄰里糾紛（模板17篇）篇十七

事由：20__年__月__日早晨打水的過程，田同學的暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經戶縣惠安醫院檢查并治療，張同學已基本痊愈。

根據以上情況，我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解，經甲乙雙方家長協商，自愿達成協議：

2、本次調解為一次性調解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經調解，雙方無爭議，調解協議雙方簽字后生效。

甲方當事人：________監護人：________20__年__月__日。

乙方當事人：________監護人：________20__年__月__日。

調解人：________20__年__月__日。

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