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病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇一

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題。

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據不充分。

2、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。

4、少數科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫師的專業技術職務。

5、個別病歷手術記錄不規范。個別手術記錄未按規定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室手術病歷中無手術記錄。

6、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

7、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

8、部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別手術醫師、護士未簽名；有的手術審批未最后審批簽名。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院。

2013.7.02。

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題。

1、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫患溝通記錄。

2、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。

3、少數病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現病史未提煉。

5、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

6、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院。

2013.7.02。

2012年2月份病歷扣款情況。

財務室：

內外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50；婦產科：曾文娟100。

總扣款：400元。

質控科。

2012年3月01日。

2012年6月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50外科：王剛100元、沈安洋100元；婦產科：曾文娟100元。

總扣款：600元。

質控科。

2012年6月28日。

2012年9月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；婦產科：曾文娟200元。

總扣款：800元。

質控科。

2012年9月29日。

2012年12月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元質控科。

2012年12月01日。

2013年2月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王剛100元；婦產科：曾文娟100元。

總扣款：800元。

質控科。

2013年3月1日。

2013年6月份病歷扣款情況。

財務室：

總扣款：800元質控科。

2013年7月2日。

2013年8月份病歷扣款情況。

財務室：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元質控科。

2013年9月01日。

100元；

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇二

1.建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：

1.1一級質控小組由各科治療小組組長（副主任醫師以上人員擔任）、主管醫師、責任護士組成，負責本治療組病歷質量檢查。

1.2二級質控由科主任、質控醫師（由主治醫師以上職稱的醫師擔任）、護士長組成。負責本科室對門診病歷、運行病歷、存檔病案等每月進行抽查。

1.3三級質控由業務副院長、質控辦、院醫療護理質量管理委員會專家、及有經驗、責任心強的醫護人員、醫院病案室專職質量管理人員組成，每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價。并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

2.貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》（衛醫政發[2010]4號）、《醫療機構病歷管理規定》及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3.加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

3.1病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

3.2平診患者入院后，醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，首次病程記錄原則上應在8小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3.3新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

3.4重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應在5天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5.加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或在病案室專人復印。

6.依據《蚌埠三院醫療質量管理獎懲細則（試行）》和《關于對病歷書寫存在重大缺陷的獎懲規定》的要求，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇三

（一）病歷質量管理內容包括：大病史書寫、病程記錄、化驗報告單、影像報告單、病理報告單、醫囑單、護理記錄、病歷首頁等所有病歷內容。

（三）病歷質量管理分為環節管理、終末管理。共分四級質控系統：

1、環節管理中的重要關節點：病區主治醫師或住院總醫師，各病區負責自查30%出院病歷，做到有問題及時糾正。

2、環節管理中的重要環節點：病區副主任醫師、主任醫師、科主任，把關在院病歷書寫的及時性及內涵質量，把關出科病歷的終末質量。

3、終末管理環節：病案室設專職人員檢查病歷，每月隨機抽查歸檔病歷，不少于總出院人數的30％。

4、最高質控系統：醫院病歷質量管理委員會，定期抽查歸檔病歷，總結存在問題，制定整改方案。

（四）出院病歷必須出院7天內及時歸檔，歸檔前臨床醫護人員完成病歷書寫及各項檢查記錄單粘貼。

（五）醫務處不定期對在架病歷書寫進行質量檢查，每月初由醫務處組織全院醫院病歷質量管理委員會專家、住院總對病歷進行全面質量檢查。

（六）每月對病歷質量檢查進行匯總，對優秀病歷予以表揚并適當的物質獎勵。對不合格病歷予以批評并一定的罰款。

附獎罰措施：

（一）對首次發現乙級病歷的醫師，發放整改通知書，責令其限期改正；對二次查見乙級病歷的醫師，除責令其限期改正外，扣發獎金100元；三次查見乙級病歷的醫師，給予全院通報批評、扣除當月獎金的處罰。對于查見五份以上乙級病歷的醫師，暫停其執業并扣除年終獎金，取消當年的晉升晉級資格，并參加院部組織的病歷書寫學習班，直至醫務處認為其病歷質量合格后方可享受原有待遇。對于醫務處抽查病歷得分前5名者，每份病歷獎勵100元。

（二）對醫技和輔助科室的檢查報告單，參照臨床病歷要求，要做到文字清晰可辯、描述客觀科學、不缺項目、保證診斷符合率。出現差錯者參照上條進行獎罰。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇四

一、建立藥品質量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量管理和制劑配制質量管理工作由藥檢室負責。

二、貫徹上級有關藥品和制劑質量管理工作的方針、政策和法規,并落實執行。

三、制定藥品質量管理職責,加強對藥品的供應、調配、制劑生產等環節的管理。

1、藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設質量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結,及時發現問題,避免質量事故(見附件1)。

3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領入驗收。

5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。

四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查,發現質量問題應及時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄(見附件2)。

五、制定制劑生產質量管理、藥品質量管理規章制度和生產、檢驗人員職責,加強制劑生產及藥品檢驗等環節的管理。

1、制定制劑的有效期。

六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。

注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。

附件:。

2、病區備用藥品管理規范。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇五

根據《醫療機構病歷管理規定》（2013年版）及《中華人民共和國侵權責任法》的相關規定，特制定本院住院病歷復印管理制度：

一、住院病歷復印時間：根據我院工作實際及相關規定，原則上我院住院病人復印病歷的時間為患者出院7天后。

二、住院病歷復印唯一合法地點：病案復印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復印（復印時間：本院正常辦公時間）。

三、本院病案室工作人員受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規定提供病歷復制或者查閱服務：

1、（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門、病案室工作人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核及做好登記工作，必要時請示醫務科。

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。

（五）公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員需提供以下證明材料后，病案室工作人員可以根據需要提供患者部分或全部病歷并做好登記工作，必要時請示醫務科：

（2）經辦人本人有效身份證明；

（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

四：按照規定末完成的病歷復制按照《病歷書寫基本規范》和《中醫病歷書寫基本規范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫務人員按照規定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

六、病歷復印的內容：

醫療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇六

2、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇七

一、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫要力求通順、完整簡練、準確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫師應簽全名。

二、診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求。

（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填寫時間。（4）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

（5）被邀請的會診醫師應在會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。

四、住院病歷的書寫要求。

殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等等，由醫師書寫簽字。

（2）書寫時力求詳盡、整齊、準確、要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。

（3）病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。如無實習醫師則由住院醫師填寫病歷。主治醫師應審查修正并簽字。

（4）再次入院者應寫再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記錄，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

（7）科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診，由會診醫師填寫記錄并簽字。

（8）手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或別附手術記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

（10）凡決定轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查報告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應詳細記錄。

（13）中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

一、凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫務科派入參加。

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

三、患者入院后2周以上經治療療效不佳或病情惡化者。

四、病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。病例討論。

一、討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。

二、經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。

三、參加人員發言記錄（如實記錄）。

四、主持人對討論病例的總結。

五、記錄醫師簽名。

每月由醫院質量檢查組對科室執行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向全院公布。

運行病歷檢查標準。

一、運行病歷的檢查內容。

除病歷書寫的基本規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。內科系統主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統主要抽查手術后的病歷。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規定時間內完成入院記錄；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄；

（4）未在規定時間內完成手術記錄；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近親屬）簽名確認；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

三、入院記錄20分。

要求：入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。包括主訴、現病史、既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查及入院診斷。

扣分標準：

未在患者入院24不時內完成入院記錄（實習醫師代寫視為缺入院記錄）-10分。

未按規定書寫再次或多次入院記錄-1分。

患者一般項目填寫不全-0.2/項。

缺主訴-3分。

主訴描述有明顯缺陷-1分。

缺現病史-5分。

主訴與現病史明顯不符-2分。

缺既往史-2分。

缺個人史-2分。

缺月經婚育史-2分。

缺家族史-2分。

缺體格檢查-5分。

表格病歷體格檢查記錄有漏項-0.2/項。

需寫專科情況的病歷缺專科情況-3分。

缺輔助檢查（無標題或內容）-2分。

缺入院診斷-3分。

缺住院醫師簽名-3分。

四、病程記錄40分要求：

（1）首次病程記錄應當在患者入院當日完成。

（2）日常病程記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對病情穩定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。（4）上級醫師日常查房記錄要求：對病危患者至少每天記錄1次、對病重患者至少2天記錄1次、對病情穩定患者至少3天記錄1次上級醫師查房記錄。對診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

（5）手術相關記錄：手術者術前查看病人的記錄、術前48小時的病程記錄、術前討論、手術記錄應于術后24小時內由手術者書寫完成，特殊情況下由第一助手書寫，手術者簽名、術后病程記錄及手術或上級醫師查房記錄。扣分標準：

首次查房記錄有缺陷-1分/處。

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄-10分。

五、輔助檢查5分。

要求：病人住院超過48小時要有常規化驗，進行各項輔助檢查在病歷中要有檢查報告單，輸血的病人要有輸血前各項檢查結果。扣分標準：

六、有創檢查（治療）、手術同意書10分要求：有創檢查（治療）、手術必須有患者（近親屬）簽名確認的有創檢查（治療）、手術同意書。扣分標準：

缺有創檢查（治療）同意書或有檢查（治療）同意書缺患者（近親屬）簽名確認。-10分。

缺手術同意書或手術同意書缺患者（近家屬）簽名確認。-10分。

輸血治療患者缺輸血同意書或輸血同意書缺患者（近家屬）簽名確認-10分。

七、病歷書寫基本要求25分。

要求：字跡清晰，無錯別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規定修改并簽名；打印病歷不能有重復拷貝；各項記錄應及時打印，存于計算機中的記錄視為沒有。扣分標準：

一、住院病歷終末質量評價每周進行1次。

二、住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首頁簽字、回收率三項內容組成。

三、病歷終末書寫質量占總分權重0.8。病歷質量評分依據衛生部《病歷書寫本規范》及相關評分標準中規定進行。

四、首頁簽字是醫院病歷質量控制的一個重要環節，體現了科室對病歷的質量管理，是三級醫師負責制的具體表現，故列為評價內容之一，占總分權重0.1。具體執行方式為在規定時限內每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數占該科室總出院人數應簽字總數的百分比即為該科室該項目得分。未及時歸檔病歷視為無簽字。

五、回收率占總分權重0.1，病歷回收執行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數占科室出院總數的百分比即為該科室該項目得分。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇八

一、本制度根據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》、《藥品經營質量管理規范實施細則》等有關規定制定。

二、本醫院按照藥品監督管理部門核準的經營方式和經營范圍,從事藥品經營活動。

三、本醫院設藥品質量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術人員組成,負責藥品質量管理工作。藥劑科主要負責人對本醫院所經營藥品的質量負領導責任。

四、質量負責人負責起草和制定本醫院的藥品各項質量管理制度,指導、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。

五、質量負責人負責制定繼續教育培訓計劃,并具體落實從事藥品質量管理、驗收、養護、保管、營業等工作人員的藥學專業培訓教育工作。

六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。

七、建立于經營規模相適應的營業場所和藥品倉庫,保持環境整潔,無污染物。

八、購進藥品以保證質量為前提,從合法的企業進貨,票據齊備,并按規定建立購進記錄。對首營企業和首營藥品實行合法資格及質量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。

九、店堂內陳列藥品的質量和包裝符合規定,按劑型或用途分類陳列,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設。

十、定期檢查陳列于儲存藥品的質量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對質量有疑問及儲存日久的藥品及時抽樣送檢。

十一、嚴格遵守有關法律法規和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。在零售場所內提供咨詢服務,指導顧客安全合理用藥,設置意見簿和公布監督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。

藥品質量管理具體規定和要求另行制定。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇九

（一）負責對質管人員和全院職工進行質量意識教育，并選派管理人員參加醫院管理學習班，以提高質量管理能力與水平，增強服務意識，形成人人講質量，事事講質量，時時講安全的氛圍。

（二）每季召開一次質量管理委員會會議，分析醫療服務質量和醫療安全形勢，對存的問題和醫療缺陷商討對策，并提出整改措施。

（三）督促落實衛技人員的“三基”培訓、規范化培訓和繼續教育計劃，提高“五衰”搶救技能。重視人才培養，特別是學科帶頭人的培養，造就專科技術人才。

（四）督促質量管理人員根據質量保證方案開展質量管理活動，每月對醫療制度、醫療質量和服務質量進行檢查、評價、考核，并與經濟獎罰、評優評先和職稱晉升掛鉤。

（五）督促有關職能科室定期召開社會監督員會議，并向社會、病員廣泛征求對醫療質量和服務質量的意見，及時反饋，提高整改效率。

（六）加強基礎質量建設和環節質量控制，在提高醫療質量的`同時努力降低醫療成本，為病人提供安全、優質、高效、便捷、低耗的醫療服務。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇十

一、建立藥品質量管理小組，由分管院長為組長，成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量管理和制劑配制質量管理工作由藥檢室負責。

二、貫徹上級有關藥品和制劑質量管理工作的方針、政策和法規，并落實執行。

三、制定藥品質量管理職責，加強對藥品的供應、調配、制劑生產等環節的.管理。

1、藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責，以藥檢室為核心，分設質量員，每季度進行抽查(不少于5個批次)，每季度報表，定期會議總結，及時發現問題，避免質量事故。

3、藥品入庫驗收:逐條登記，查驗藥檢報告，自制制劑藥房領入驗收。

5、毒麻藥品管理:處方雙簽字，藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。

四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查，發現質量問題應及時與有關科室溝通，并做好相關登記和記錄(見附件2)。

五、制定制劑生產質量管理、藥品質量管理規章制度和生產、檢驗人員職責，加強制劑生產及藥品檢驗等環節的管理。

1、制定制劑的有效期。

六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。

注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇十一

根據醫院有關文件精神和醫療機構管理條例的規定，為了加強醫院門診管理，進一步提高門診工作的服務質量，樹立良好的醫院服務形象，對門診科室的管理暫作如下規定。

1、嚴格執行醫院勞動紀律，按時上、下班，凡遲到、早退者，每次罰款50元。

2、堅守工作崗位（包括中午班、夜班），不準脫崗、串崗，不準帶家屬或孩子值班，不準在診療過程中接打私人電話，不準在診療室內吸煙、吃零食、上網玩游戲等，做與工作無關的事，凡有以上行為者，發現一次，罰款50元。

3、隨時保持診室衛生，診斷桌上不準擺放與工作無關的物品，微機、大型設備管理責任到人，每月衛生檢查，獎罰兌現。

4、醫護人員實行“人性化”服務，態度和藹，耐心回答病人的詢問，導醫分診要準確，凡接到病人投訴或診療過程中態度蠻橫，語言生硬，訓斥病人而引發的爭吵糾紛，不論何種情況，扣發當事人獎金50-300元，取消當年評優資格。

5、醫務人員因缺乏責任心而導致的醫療差錯，引起病人不滿和投訴的，扣發當月獎金，全院通報批評，取消當年評優資格。

6、門診醫生不準跨科室看病，醫生開具診斷證明要真實、簽名清晰，開具診斷證明者需具備中級或中級以上專業資格，病休假一般不超過兩周，否則不予蓋章。開具假證明者一經查實，嚴肅處理直至待崗。

7、因對水、電管理不嚴，下班后科室出現長明燈或長流水現象的，發現一次，扣科室獎金50元。

8、對不服從領導，消極怠工，撥弄是非，犯自由主義，影響正常工作秩序，經科主任談話仍不改者，科主任有權將其上交醫院待崗。

9、科室各項規章制度及操作規程健全，每月兩次業務學習需有記錄，各種門診登記項目齊全，保存完整。

10、導醫分診人員提前到工作崗位，分診人員按掛號順序和專業分診，對危、重病人要及時通知醫生接診，切實維持好秩序，指導病人就醫。

11、醫護人員不得利用工作之便以任何方式收取病人現金，一經查實，全院通報批評，除如數退還所得金額外，另加倍罰款。

12、上述規定中有遺漏的，按醫院有關規定執行。

13、以上規定，采取定期和不定期相結合的方式檢查，檢查結果直接報醫院相關職能科室處理。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇十二

建立良好的門診環境，配備高素質的精良隊伍，裝備優良的醫療技術設備，落實嚴格的門診管理制度是門診工作高質量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實現有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實，以此強化門診的崗位責任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：

門診病歷是門診醫療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復診都應建立門診病歷，現在大多數醫院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發生醫療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫院也應專門建立專科或專病的門診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或家庭地址等內容在掛號時就應填寫清楚。醫師要將病人主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉診者也要填寫住院原因或轉診摘要。

為了方便病人就醫，簡化就診手續，便于門診醫師繼續或連續觀察病情，可采用簽發預約券法，注明下次復診時間。凡門診醫師因故不能到位時應指定專人接替。出院病人需隨訪觀察者由專科門診醫師或病區醫師預約門診。上述預約門診是一種計劃醫療制度，是醫院行為的預約制度。此外，病人為了合理安排時間，不論是否初復診也可到醫院或電話聯系指定專科醫師或提出專科醫師資格要求的事先確定門診時間的預約制度。現在在歐美國家的門診病人中已有三分之二左右屬預約門診。隨著醫院改革的深化和人們觀念的轉變，醫院要高度重視預約診療制度的建立和健全。

三、診前準備制度。

門診部要抓好開診前的一切準備工作，包括醫護人員準時到崗，護理人員提前作好各種物質準備（有的科室還要準備好消毒器械設備），各種單據的規范存放，診室的清潔衛生工作等，保證按時開診。

四、檢診制度。

國外醫院普遍重視檢診工作，并設有中心預診處，由助理醫師或經驗豐富的老護士負責此項工作。我國也應高度重視這樣工作，對初診病人進行預診分診，較準確地進入相應專科避免掛錯號要轉科轉診的麻煩和矛盾；可及時發現危重病人作出相應處理；可及時發現傳染病人，實行早期消毒隔離。

五、會診轉診制度。

為了保證較高的門診質量，可根據病情需要，提出院內的科間會診，經治醫師必須提供病人的簡要病史、體檢和必要的輔助檢查所見、初步診斷和會診目的要求等。對此類會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫師來科會診。接受會診的科原則上應有主治醫師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。若診治結果認為確是本科專業范圍，也可不轉回原科，負責處理到底。凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。若屬病情較重者應事先與轉往醫院聯系妥當，防止意外事件發生。

六、疑難病例討論制度。

凡門診2次得不到確診的病人應提請上級醫師診治，3次以上得不到確診者要提請本科主任或副主任醫師會診，以求提高三次門診確診率。每月應安排1～2次門診疑難病例討論制度。

七、消毒隔離制度0。

門診病人流量大、病情雜，在診療和候診過程中很易相互接觸，因此凡發現傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據病情轉送傳染病房或隔離病室，或轉送傳染病醫院。在傳染病流行期間要設立臨時檢疫崗，對可疑者進行重點處理。門診應專設腸道傳染病人的專用廁所。此外還要注意對門診診室、治療室等空氣、地面、墻壁、座椅、推車、輪椅、擔架等的定期消毒處理。確診或疑診為法定傳染病時必須及時填寫傳染病報告卡，防止漏報、錯報。同時要按衛生行政部門規定，做好性病、職業病、腫瘤等疾病的登記報告。

嚴格門診處方制度，做到處方內容齊全，書寫規范，字跡清楚，劑量準確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（******品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫師必須在涂改處簽字；急診處方應在處方左上角蓋有“急”字章或專用急診處方；處方項目應填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫處方要有簡要醫案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應以國家基本藥物目錄以及全國統編醫藥書籍為準；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；******品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關規定使用，即******品每張處方，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發藥后，配方人、檢查發藥人都應簽名。

門診收費處要建立嚴格的崗位責任制和交接班制。收費員必須細心負責，態度和藹熱情，準確掌握各種收費標準，收取病人現款要實行唱收唱付，當面點清，開出收據，留有存根復核備查，對公費、勞保記帳要嚴格按照國家有關規定，防止錯收、多收、少收和漏收。

要認真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報表，保證內容準確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應包括各科每曰工作量、新病例登記、初復診比例、疾病分類、轉診轉院或入院人數，做到曰報表、月報表按時上報。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇十三

1.病歷書寫應執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《浙江省病歷書寫規范》和《紹興市病歷書寫規則》的相關規定。

2.病歷書寫應符合“客觀、真實、準確、及時、完整”的基本原則。

1.病歷質量主要由經管醫師負責；轉科的病歷質量實行分段負責。

2.上級醫師對下級醫師書寫的病例應及時進行修改、審核和簽名。病歷首頁上有負責該病區工作的科主任簽名。

3.科內質控醫師和質控護士應對全部出科病歷進行評價，對存在的問題及時報告科主任、護士長；科主任護士長應經常督促、檢查病歷質量責任制落實情況，組織自查自糾，及時整改。

4.質量管理處、護理部、專家組每月應對各科住院病歷質量進行抽查，并與科室病歷評價結果進行對照，以了解科室病歷質量管理情況。質量管理處會同門診辦公室每月對門（急）診病例、留觀病例、門診手術病例的病例質量（包括各種申請單、報告單、處方等）進行抽查。

5.病案室負責對歸檔病歷質量進行初步檢查，及時督促有關醫師修改、填補和完善病歷中的錯誤和缺項，對病歷中的缺陷按科進行登記和反饋，定期向質量管理處報告病例質量情況，不斷促進病歷書寫質量的提高。

6.質量管理處、護理部應按月對病歷質量檢查情況進行匯總、分析和通報，并制定相應的整改措施。

7.醫院對病歷質量實行“零缺陷”管理，對日常病歷質量檢查、查房及其他醫療質量檢查活動中發現的病例質量缺陷，按有關規定處理。

1.嚴格執行衛生部、國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》。2.凡在醫院就診的病人，統一由醫院注冊室和住院處建立門（急）診病歷和住院病歷編號。門（急）診病歷和住院病歷應標注頁碼。

3.門（急）診病歷由患者自行保管，但住院時應附在住院病歷后，出院時連同出院小結交病人保管。住院病人死亡后其門診病歷歸入住院病歷內由醫院統一保管，醫保病人的門診病歷若醫保部門要收回，可復印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。患者的化驗單、醫學影像檢查報告等應在收到后24小時內歸入住院病歷。因醫療活動或復印、復制等需要將住院病歷帶離病區時，應由病區指定專門人員負責攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫院。

5.出院后由患者所在病區負責將住院病歷及時上交病案室統一保存與管理。出院后收到的檢驗、檢查報告單由科室統一送病案室，由病案室對號粘貼在相應的病歷中。出院病歷回收率100%，有關病歷資料歸檔率100%。6.病案室應按時收取出院（死亡）病人的病歷，負責對病例進行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統計人員做好有關統計資料的整理分析，做好病例的安全保管和內容的保密工作，定期向醫務處報告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。

7.病區和病案室應嚴格管理病歷，應保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時間不少于30年。

1.除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控、管理人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。醫院醫務人員因科研、教學需要查（借）閱病歷的，應說明目的并填寫申請單，經病案室負責人同意后方可借閱。不符合規定或未經病案室負責人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。

2.病歷原則上應盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫療工作需要借閱時間為2周，科研工作需要借閱時限為1個月，確需延長借閱時間的，應在到期前由本人提出申請并注明理由，經科教處審核，醫務處審批同意后，方可辦理續借手續，但最長也不能超過1個月。3.借閱的病例數量超過10份應提前2天預約，借出的病例應按規定時間歸還，中途不得轉借他人，不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時催還；病歷歸還時應認真檢查是否損壞、缺頁、篡改等，發現問題應及時追究；歸還的病例應及時上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應達100%。對逾期不還而又不辦理續借手續的，按醫院有關規定處理；對丟失病歷者，還應承擔因病歷丟失所造成的相應法律責任。

1.醫務處負責受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險機構復印或者復印病歷資料的申請。受理申請時，申請人應按要求提供有關證明材料。

2.公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及出示執行公務人員的有效身份證明后由醫務處予以協助。

3.可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

4.發生醫療事故爭議時，若醫患雙方認為必要，可由醫務處在患者或其代理人在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等，封存的病歷由醫務處保管。封存的病歷可以是復印件。

（1）為加快醫院信息化建設，提升醫院的管理運作水平，提高醫務人員的工作效率和醫療決策的正確性，實現病歷質量的網上監控和疑難復雜病例的網上遠程會診，方便病例的檢索，診療數量、質量的統計與分析，使病歷更好的服務于臨床，科研、教學和醫院管理工作，醫院實行電子病歷。（2）電子病歷必須執行《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子簽名法》、《病歷書寫規則》等國家、地方相關法律、法規和規章制度，應符合“客觀、真實、準確，及時、完整”的基本原則。

（3）信息處、醫務處、護理部和質量管理處依據其職能分工，分別負責計算機系統的安裝與維護、電子病歷流程的監控與協調、醫療文書格式的審定與規范、醫療人員的操作培訓與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關制規章制度。任何科室和個人不得逾越信息處、醫務處、護理部和質量管理處，修改程序或增減功能。

（4）使用計算機制作病例的醫務人員，應接受計算機書寫病歷的操作培訓，經考核合格者由本人提出書面申請并注明使用范圍，經科主任、護士長審核，報醫務處、護理部審批同意后，由信息處開通用戶。因工作需要，經有關職能部門同意進入電子病歷系統的其他人員，應在相應的職責和權限范圍內開展工作。醫務人員或管理人員調離崗位或較長時間外出或停止授權范圍工作后，有關職能處室應及時向醫務處、護理部提出注銷其使用電子病歷權限，信息處接到通知后應及時辦理注銷。醫務處、護理部應建立電子病歷使用人員明細賬，內容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經醫務處、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權限，一經查實按醫院有關規定進行處理。

（1）病人就診時由掛號處或住院初開始建立電子病歷，隨后由有關醫務人員，按照電子病歷的規定格式及病歷書寫的有關要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關記錄由臨床醫師輸入；護理信息由護士輸入；協助檢查由相應科室工作人員輸入；診斷及手術分類編碼由病案室工作人員輸入；住院費用由住院處輸入；處方記錄由門診接診醫師輸入。

（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫護人員應依法制作紙質病歷，并按規定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質病歷，應充分體現病歷的客觀性、真實性、準確性、完整性、科學性和法律性等特點。

（3）經管醫師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉出、轉入情況時，應由值班醫師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關內容并親自手工簽名。

（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應對每一份病歷做好災難備份，為患者的病史、診療經過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

（2）每一位出院病人，應有一份完整的紙質病歷，有關科室應按出院病歷歸檔程序，將該病例及時送病案室存檔。

（1）電子病歷實行分級保密制度，即按市級干部保健對象病歷；醫療糾紛病例；疫情、災害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級，醫、藥、護、技及行政人員應在授權范圍內查詢。（2）參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權限范圍內，可以查閱和共享相關病人歷次就醫的病歷資料、處方/醫囑內容、檢查/檢驗結果、醫學影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關信息。（3）因臨床醫療工作需要，經審批后可以在允許的范圍內進行電子病歷的內部交換。

（4）因遠程會診或醫療事故鑒定的需要，經批準后可將當事患者病歷的部分或整體內容，通過拷貝或刻錄后向有關醫療單位或主管部門遞交。（5）公安、司法及保險公司等部門因公務需要查閱病歷時，一律憑證明通過醫務處在醫院病案室查詢紙質病歷。

（6）在查閱、傳遞中，有關人員應注意做好保護病人隱私和防止系統敏感信息外泄工作。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇十四

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇十五

為進一步強化現場過程控制，全面落實質量安全責任制，及時發現、解決工程建設管理過程中的安全質量問題和隱患，根據貴廣公司《關于設立安全質量督導組確保安全質量持續穩定的通知》（貴廣安質[20xx]131號）文件以及局指揮部《關于設立安全質量督導組確保安全質量持續穩定的通知》（76）文件并結合本項目部實際情況，特成立安全質量督導組，現予以發布，請貫徹執行。

從本文件發布之日起，中鐵十二局貴廣鐵路第五項目部督導檢查組開展安全質量督導檢查工作，并實行項目部領導班子成員安全質量分片包保責任制。

成立中鐵十二局貴廣鐵路第五項目部安全質量督導檢查小組：

組長：（項目經理）。

副組長：（項目副經理）。

（項目總工）。

（項目書記）。

（項目副經理）。

組員：及工程部、安質部、物資部、計劃部、試驗室相關專業工程師。

1、項目經理裴樹林，對貴廣鐵路第五項目部管段內全線施工安全質量工作負總責，指導解決安全質量督導檢查及維穩工作中的重大問題。

2、項目部副經理鄧夢柱，對一工區管內安全質量督導檢查工作負責，包保一工區管內的安全質量及維穩工作。

3、項目部總工侯佳俊，對二工區管內安全質量督導檢查工作負責，包保二工區管內的安全質量及維穩工作。

4、項目部書記馮祥生，對三工區管內安全督導檢查工作負責，包保三工區管內的安全質量及維穩工作。

5、項目部副經理沈小林，對四工區管內安全督導檢查工作負責，包保四工區管內的安全質量及維穩工作。

（一）管理工作。

1.安全質量體系的建立和運轉。

（1）項目部主要領導安全質量意識是否牢固樹立，是否針對本項目部實際制定安全質量控制措施。

（2）安全質量保證體系是否建立并有效運轉。是否結合本項目部實際建立健全有針對性是管理規章、制度、辦法等并嚴格執行。

（3）機構設置、人員配備是否滿足現場需要，是否嚴格履行投標承諾。

（4）是否組織施工安全質量知識的學習和培訓，相關人員是否掌握施工安全質量要求。

（5）主要設備、材料是否滿足設計、技術規格書和使用環境條件等的要求。

（6）是否制定并完善應急預案（包括應急救援搶險、防洪及其他專項預案等），是否組織演練。

2.作業控制。

（1）是否按標準化要求編制作業指導書并進行技術交底，作業指導書和技術交底是否符合設計、安全質量規定和相關要求。

（2）是否嚴格按設計的工法、工序進行施工，施工作業是否嚴格按規定進行，是否落實各項安全質量技術措施，是否嚴格標準化作業，是否有“三違”、簡化程序，野蠻施工等行為。

（3）既有線施工是否嚴格執行有關行車組織規定，是否設置駐防防護員、工地防護員，是否嚴格落實防護措施，應急處置培訓是否到位。

3.人員素質。

（1）以施工負責人、安全員、防護員、爆破員、帶班人員（工班長）、特殊工種人員等為重點，查人員的準入、培訓、考試和持證上崗情況是否到位，定期輪訓，補強培訓等日常教育培訓管理是否落實。

（2）架子隊人員配置是否滿足要求，作業人員素質是否達到要求。

（二）現場施工安全質量控制。

1.既有線施工安全。

（1）檢查既有線施工各項制度是否健全。

（2）施工方案、施工計劃是否經過審批，施工安全協議是否簽定，是否嚴格執行營業線施工有關規定。

（3）各級干部是否嚴格按規定到崗盯控。

（4）既有線施工、臨近既有線施工監理人員是否到場、是否通知設備管理單位到場監護。

（5）施工安全防護和隔離措施是否到位，施工是否做到“全隔離、全封閉、全監控”。

（6）施工安全卡控措施及“點內”、“點外”作業內容是否落實，是否嚴格按規定進行施工。是否嚴格施工登銷記，開通前是否嚴格檢查確認放行列車條件。

（7）大型工程機械施工是否一人一機防護、是否車過機停，機械操作人員是否經過培訓和持證上崗，對地方租賃機械、車輛的管理卡控是否到位等。

（8）施工機具、材料管理是否管理到位，施工中是否存在侵限隱患。

2.隧道施工。

重點檢查高風險隧道是否組織安全風險評估；是否嚴格按照設計或批準的方案組織施工；圍巖、地表監控量測、超前地質預報工作是否滿足要求；隧道排水和通風是否按規定執行；火工品管理是否規范；技術交底是否到位；隧道各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求。

3.橋涵施工。

重點檢查樁基、墩臺、制梁、橋面系工程安全防護控制是否到位；橋涵基礎地質條件是否按程序確認；塔吊是否經過驗收，基礎是否穩定，塔吊臂端轉動侵入既有線限界的塔吊是否安裝限位裝置；地基處理效果或樁基礎質量是否按規定進行檢驗；水上、立交施工是否按規定編制、審批專項施工方案；涵洞接長施工是否按設計或規定施作抗滑樁；各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求；架梁設備是否定期進行檢查，確保設備在運轉正常狀態下進行架梁作業。

4.路基施工。

重點檢查路基施工工藝、填筑密實度、填料及含水率等是否滿足要求、防護結構是否滿足設計及驗標、深路塹施工是否滿足設計要求、地基處理是否合格、排水系統是否完善；各工序施工質量是否滿足設計及驗收標準要求等。

5.四點接口。

重點檢查站前站后接口設備配件進行檢驗是否滿足設計要求；預埋件埋設位置、精度是否滿足驗標要求；各項防護措施是否到位等。

（三）勞動安全。

1.檢查施工作業人員勞動安全教育培訓是否到位。

2.檢查作業人員是否按規定正確使用防護用品。勞動安全作業標準落實是否到位。

3.勞動安全管理是否到位，是否做到嚴格責任追究，嚴格現場控制。

4.檢查各交通工具的.安全管理是否到位，是否杜絕無證駕駛、酒后駕駛、疲勞駕駛等情況。

5.安全警示標志設置、安全宣傳開展情況是否到位。

6.檢查防護柵欄、公鐵并行道路防護樁等安防設施是否按設計施作，各種警示標志安設是否齊全、到位。

（四）防火防爆和治安安全。

1.防火防爆措施是否落實，火工品管理是否規范，是否嚴格執行相關規定。

2.防火防爆應急處置預案是否健全完善。消防安全管理制度、措施、消防器材、應急處置等是否健全。

3.檢查施工范圍內治安防控體系是否嚴密，重點檢查防護柵欄、重點設備設施等重點部位的安全巡守措施是否落實。

1.引導項目部全體參建人員認清高鐵安全質量的極端重要性，認清當前鐵路安全生產的嚴峻形勢，強化安全質量的生命線意識，進一步增強確保高鐵安全的責任感、緊迫感，始終把安全質量工作作為永恒的主題。

2.把確保當前安全質量持續穩定作為當前最重要，最核心的工作任務，深入現場、深入工點、深入安全生產的重點部位、確保質量的關鍵環節，對安全質量工作進行全方位的督導檢查。

3.進一步查找和整改當前工程建設中存在的安全質量問題，切實加強和規范現場管理和規范現場管理、過程控制，確保安全質量持續穩定。

建立安全質量督導檢查報告制度和分析制度，及時溝通有關信息。各檢查組和項目部相關部門要加強信息管理工作，由安質部張國政負責信息收集工作。每月24日前將本項目部管段內安全質量督導工作開展情況報局指揮部安全質量部文書。

中鐵十二局集團貴廣鐵路第五項目部。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇十六

1、普通門診、兒科門診、腸道門診各自分開，自成體系，相對獨立。設單獨出入口和隔離室，并建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到所指定的隔離室診治，并及時消毒，同時在規定的時間內送疫情報告。

2、門診室保持整潔，堅持濕式清掃，定期通風通風換氣；每日用500mg/l的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時隨時消毒。每周至少徹底打掃衛生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時隨時更換。

3、門診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動水設施或消毒設備。

（二）人員管理。

1、工作人員上班應衣、帽整潔，不留長指甲，不戴首飾，不得穿工作服進食堂、會議或離院外出。

2、醫護人員接觸病人前后要肥皂流動水洗手，進行無菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時應戴手套。

3、醫護人員在做侵襲性操作時，均應戴無菌手套，嚴格執行消毒，鋪無菌巾。

（三）消毒隔離制度。

1、體溫表用0.5%過氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，體溫表使用前用冷水開水沖凈。

2、血壓計、聽診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤要先浸泡消毒后送供應室處理。

5、眼科門診一律按門診醫院感染管理制度執行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門診一律按門診醫院感染管理制度執行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過氧乙酸浸泡消毒，霧化器內的藥物配置按無菌操作原則，所用藥液開啟后24小早內可用，并注明開瓶時間。

7、門診手術室按照有關手術室醫院感染管理制度執行。

8、各科用過的棉簽、棉球、敷料等醫療用品，應放入污物袋封口焚燒。

病歷質量管理制度醫院范文（17篇）篇十七

1.各級醫師在接診每一位就診患者時，必須按相關規定的要求，真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。

2.住院醫生，進修醫生，實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷必須署名上級醫生的名字，其質量上級醫生負連帶責任。

（1）一級質控由科室診療小組完成；科主任在進行每周一次的查房過程中，將病歷質量作為查房內容；每月科內通報質控情況；每月進行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質控員必須對本科室住院病歷質量負責，加強本科室病歷質量管理。

（2）。

二級質控由病案室完成，病案室負責對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統計、歸檔。

（3）三級質控科病案質量管理小組完成，病案質量管理小組組長為負責人。負責對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質量進行評價，重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

4.每月將質控結果在醫療例會和病歷質量管理聯絡員會議通報，并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容，進行量化管理。

病歷書寫基本要求。

1）病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2）病歷書寫應當使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

4）病歷應當按照規定內容書寫，并由相應醫務人員簽名；實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名；進修醫務人員由本院根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

5）病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

1、嚴格執行三級質量控制：

90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。

（2）二級質控：為院級質控，主要由質控科組織落實執行，包括：1）由質控科每月對各科室上月出院的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。2）專項檢查：由質控科組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋，限期整改。3）定向監控：由質控科對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

（3）三級質控：由院長或業務副院長牽頭，質控科組織醫療質量及安全管理委員會成員。每季度進行全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

2.各種類型病歷質控法：

運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫技科室的質量情況，發現各個醫療環節存在的問題，及時進行梳理，有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監控。監控內容主要圍繞醫療質量和醫療安全為核心，從依法執業、規范醫療行為入手，嚴格落實醫療核心制度。主要檢查：準入制度審核，病歷書寫時效性與規范性，醫囑的規范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。對檢查中發現的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質控小組對運行病歷檢查中發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫院相關規定進行處理，將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

由質控科質控小組在質控科主任帶領下至少每月檢查一次，對有單項否決缺陷的不合格病歷，需進行必要重新復核，復核后再下結論，對檢查中發現的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關負責人進行組織整改。當月檢查完畢后，由質控小組負責統計歸檔病歷質量監查評審結果，對發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報質控科，對存在缺陷的病歷均要求及時整改。質控科將對問題嚴重的病歷進行全院通報，并將結果報各分管院長，按醫院相關規定進行處理，必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

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end。

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