質(zhì)量月是公司每年為了提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量而設(shè)立的一個(gè)專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)。以下是小編為大家收集的質(zhì)量月總結(jié)范文，僅供參考，希望對(duì)大家有所幫助。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇一

一、建立藥品質(zhì)量管理小組,由分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng),成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負(fù)責(zé)人組成。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負(fù)責(zé)。

二、貫徹上級(jí)有關(guān)藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī),并落實(shí)執(zhí)行。

三、制定藥品質(zhì)量管理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)藥品的供應(yīng)、調(diào)配、制劑生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的管理。

1、藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負(fù)責(zé),以藥檢室為核心,分設(shè)質(zhì)量員,每季度進(jìn)行抽查(不少于5個(gè)批次),每季度報(bào)表,定期會(huì)議總結(jié),及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,避免質(zhì)量事故(見(jiàn)附件1)。

3、藥品入庫(kù)驗(yàn)收:逐條登記,查驗(yàn)藥檢報(bào)告,自制制劑藥房領(lǐng)入驗(yàn)收。

5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)賬管理(參照特殊藥品管理制度)。

四、定期對(duì)臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與有關(guān)科室溝通,并做好相關(guān)登記和記錄(見(jiàn)附件2)。

五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗(yàn)人員職責(zé),加強(qiáng)制劑生產(chǎn)及藥品檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)的管理。

1、制定制劑的有效期。

六、決定不合格藥品報(bào)損前的審核及處理。

注:辦公地點(diǎn)為藥劑科、藥檢室。

附件:。

2、病區(qū)備用藥品管理規(guī)范。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇二

是指藥品管理使用過(guò)程中，因藥品質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致危及人體健康的責(zé)任事故。質(zhì)量事故按其性質(zhì)和后果的嚴(yán)重程度分為：重大事故和一般事故。

1、違規(guī)購(gòu)進(jìn)使用假劣藥品，造成嚴(yán)重后果。

2、未嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量驗(yàn)收制度，造成不合格藥品如柜（架）。

3、使用藥品出現(xiàn)差錯(cuò)或其他質(zhì)量問(wèn)題，并嚴(yán)重威脅人身安全或已造成醫(yī)療事故的。

1、違反進(jìn)貨程序購(gòu)進(jìn)藥品，但未造成嚴(yán)重后果的。

2、保管、養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，致使藥品質(zhì)量發(fā)生變化的。

1、發(fā)生重大質(zhì)量事故，造成嚴(yán)重后果，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局等相關(guān)部門(mén)。

2、應(yīng)認(rèn)真查清事故原因，并在7日內(nèi)向區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門(mén)書(shū)面匯報(bào)。

3、一般質(zhì)量事故應(yīng)認(rèn)真查清事故原因，及時(shí)處理。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇三

1、醫(yī)療質(zhì)量控制信息主要包括醫(yī)療質(zhì)量控制、質(zhì)量規(guī)定的`執(zhí)行情況，醫(yī)療技術(shù)與專(zhuān)科技術(shù)、科研教學(xué)、醫(yī)療的檢查情況，經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、病人滿(mǎn)意度等。

2、科負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)，每月提供院領(lǐng)導(dǎo)并向相關(guān)科室反饋。

3、科室質(zhì)量控制小組應(yīng)每天對(duì)本科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，利用周會(huì)、科務(wù)會(huì)反饋本科室醫(yī)療質(zhì)量控制信息。

4、各職能部門(mén)每月均要按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，記錄執(zhí)行情況，匯總到醫(yī)務(wù)科，將醫(yī)療質(zhì)量控制信息整理、護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量控制信息的收集整理，提出整改及整改意見(jiàn)，每月利用科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)反饋到科室，并定期以簡(jiǎn)報(bào)形式向全院通知。

5、財(cái)務(wù)科每月將醫(yī)療質(zhì)量控制信息匯總成冊(cè)，提供院領(lǐng)導(dǎo)決策，每季度向相關(guān)科室反饋本科室的醫(yī)療治療質(zhì)量控制成本。

6、糾風(fēng)辦負(fù)責(zé)收集醫(yī)療質(zhì)量信息，每季度向全院反饋。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇四

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年版）及《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定，特制定本院住院病歷復(fù)印管理制度：

一、住院病歷復(fù)印時(shí)間：根據(jù)我院工作實(shí)際及相關(guān)規(guī)定，原則上我院住院病人復(fù)印病歷的時(shí)間為患者出院7天后。

二、住院病歷復(fù)印唯一合法地點(diǎn)：病案復(fù)印室，任何人不得以任何借口將病歷在其它地方復(fù)印（復(fù)印時(shí)間：本院正常辦公時(shí)間）。

三、本院病案室工作人員受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：

1、（一）患者本人或者其委托代理人；

（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。

（三）公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)、病案室工作人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核及做好登記工作，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科。

（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。

（五）公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén)，因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員需提供以下證明材料后，病案室工作人員可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷并做好登記工作，必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)科：

（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；

（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

四：按照規(guī)定末完成的病歷復(fù)制按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。

六、病歷復(fù)印的內(nèi)容：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇五

一、本制度根據(jù)《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定制定。

二、本醫(yī)院按照藥品監(jiān)督管理部門(mén)核準(zhǔn)的經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)范圍,從事藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。

三、本醫(yī)院設(shè)藥品質(zhì)量管理小組,由3名藥士以上職稱(chēng)的技術(shù)人員組成,負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理工作。藥劑科主要負(fù)責(zé)人對(duì)本醫(yī)院所經(jīng)營(yíng)藥品的質(zhì)量負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

四、質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)起草和制定本醫(yī)院的藥品各項(xiàng)質(zhì)量管理制度,指導(dǎo)、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。

五、質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制定繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃,并具體落實(shí)從事藥品質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、保管、營(yíng)業(yè)等工作人員的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)教育工作。

六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進(jìn)行健康檢查,并建立健康檔案。

七、建立于經(jīng)營(yíng)規(guī)模相適應(yīng)的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所和藥品倉(cāng)庫(kù),保持環(huán)境整潔,無(wú)污染物。

八、購(gòu)進(jìn)藥品以保證質(zhì)量為前提,從合法的企業(yè)進(jìn)貨,票據(jù)齊備,并按規(guī)定建立購(gòu)進(jìn)記錄。對(duì)首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)藥品實(shí)行合法資格及質(zhì)量審核制度。藥品入庫(kù)實(shí)行驗(yàn)收制度,建立藥品驗(yàn)收臺(tái)賬。

九、店堂內(nèi)陳列藥品的質(zhì)量和包裝符合規(guī)定,按劑型或用途分類(lèi)陳列,易串味的藥品與一般藥品分開(kāi)存放,處方藥與非處方藥分柜擺設(shè)。

十、定期檢查陳列于儲(chǔ)存藥品的質(zhì)量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對(duì)質(zhì)量有疑問(wèn)及儲(chǔ)存日久的藥品及時(shí)抽樣送檢。

十一、嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項(xiàng)。在零售場(chǎng)所內(nèi)提供咨詢(xún)服務(wù),指導(dǎo)顧客安全合理用藥,設(shè)置意見(jiàn)簿和公布監(jiān)督電話(huà),對(duì)顧客的批評(píng)、投訴及時(shí)解決。

藥品質(zhì)量管理具體規(guī)定和要求另行制定。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇六

2、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

5、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇七

1.建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1.1一級(jí)質(zhì)控小組由各科治療小組組長(zhǎng)（副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任）、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本治療組病歷質(zhì)量檢查。

1.2二級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師（由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任）、護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每月進(jìn)行抽查。

1.3三級(jí)質(zhì)控由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)控辦、院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)專(zhuān)家、及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理人員組成，每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

2.貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]4號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及我省《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

3.加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

3.1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。

3.2平診患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3.3新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

3.4重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。

3.5各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

4.出院病歷一般應(yīng)在5天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

5.加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專(zhuān)人復(fù)印。

6.依據(jù)《蚌埠三院醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲細(xì)則（試行）》和《關(guān)于對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)存在重大缺陷的獎(jiǎng)懲規(guī)定》的要求，建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇八

（一）負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)管人員和全院職工進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育，并選派管理人員參加醫(yī)院管理學(xué)習(xí)班，以提高質(zhì)量管理能力與水平，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，形成人人講質(zhì)量，事事講質(zhì)量，時(shí)時(shí)講安全的氛圍。

（二）每季召開(kāi)一次質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢(shì)，對(duì)存的問(wèn)題和醫(yī)療缺陷商討對(duì)策，并提出整改措施。

（三）督促落實(shí)衛(wèi)技人員的“三基”培訓(xùn)、規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育計(jì)劃，提高“五衰”搶救技能。重視人才培養(yǎng)，特別是學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)，造就專(zhuān)科技術(shù)人才。

（四）督促質(zhì)量管理人員根據(jù)質(zhì)量保證方案開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，每月對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)、考核，并與經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)罰、評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱(chēng)晉升掛鉤。

（五）督促有關(guān)職能科室定期召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，并向社會(huì)、病員廣泛征求對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的意見(jiàn)，及時(shí)反饋，提高整改效率。

（六）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量建設(shè)和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在提高醫(yī)療質(zhì)量的`同時(shí)努力降低醫(yī)療成本，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、低耗的醫(yī)療服務(wù)。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇九

一、建立藥品質(zhì)量管理小組，由分管院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負(fù)責(zé)人組成。日常的藥品質(zhì)量管理和制劑配制質(zhì)量管理工作由藥檢室負(fù)責(zé)。

二、貫徹上級(jí)有關(guān)藥品和制劑質(zhì)量管理工作的方針、政策和法規(guī)，并落實(shí)執(zhí)行。

三、制定藥品質(zhì)量管理職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)藥品的供應(yīng)、調(diào)配、制劑生產(chǎn)等環(huán)節(jié)的.管理。

1、藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負(fù)責(zé)，以藥檢室為核心，分設(shè)質(zhì)量員，每季度進(jìn)行抽查(不少于5個(gè)批次)，每季度報(bào)表，定期會(huì)議總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，避免質(zhì)量事故。

3、藥品入庫(kù)驗(yàn)收:逐條登記，查驗(yàn)藥檢報(bào)告，自制制劑藥房領(lǐng)入驗(yàn)收。

5、毒麻藥品管理:處方雙簽字，藥品專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)賬管理(參照特殊藥品管理制度)。

四、定期對(duì)臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質(zhì)量情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與有關(guān)科室溝通，并做好相關(guān)登記和記錄(見(jiàn)附件2)。

五、制定制劑生產(chǎn)質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理規(guī)章制度和生產(chǎn)、檢驗(yàn)人員職責(zé)，加強(qiáng)制劑生產(chǎn)及藥品檢驗(yàn)等環(huán)節(jié)的管理。

1、制定制劑的有效期。

六、決定不合格藥品報(bào)損前的審核及處理。

注:辦公地點(diǎn)為藥劑科、藥檢室。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十

一、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書(shū)寫(xiě)要力求通順、完整簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔、不得涂改、剪貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。

二、診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。

三、門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求。

（1）要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并應(yīng)寫(xiě)明“初診”字樣。

（3）每次診查，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填寫(xiě)時(shí)間。（4）請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

（5）被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。

（6）門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫(xiě)住院證，并在病歷上注明住院的原因和初步印象診斷。

（7）門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

四、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求。

殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。

（2）書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確、要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。

（3）病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄（入院志）。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師則由住院醫(yī)師填寫(xiě)病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

（4）再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

（5）病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

（6）病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。

（7）科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。

（8）手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或別附手術(shù)記錄單。

（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

（11）各種檢查報(bào)告單位按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。

院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)詳細(xì)記錄。

（13）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

一、凡死亡病例均應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行病例討論。尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，不遲于2周。必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印?/p>

一、死亡患者病例。

二、入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

三、患者入院后2周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。

四、病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差，需慎重研究處理的急慢性患者。

五、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見(jiàn)病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。病例討論。

一、討論時(shí)間、參加人員姓名及技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及技術(shù)職務(wù)。

二、經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷摘要，提出討論與需要解決的問(wèn)題與看法。

三、參加人員發(fā)言記錄（如實(shí)記錄）。

四、主持人對(duì)討論病例的總結(jié)。

五、記錄醫(yī)師簽名。

每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對(duì)科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進(jìn)行抽查，不合格者將向全院公布。

運(yùn)行病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)。

一、運(yùn)行病歷的檢查內(nèi)容。

除病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范外，重點(diǎn)檢查病歷項(xiàng)目是否齊全及病歷完成的及時(shí)性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院30天左右的病歷，外科系統(tǒng)主要抽查手術(shù)后的病歷。

二、病歷在存在重大缺陷的判定（1）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄；

（3）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；

（4）未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)記錄；

（6）輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)；

（7）有明顯涂改。

（8）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。

三、入院記錄20分。

要求：入院24小時(shí)內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科情況、輔助檢查及入院診斷。

扣分標(biāo)準(zhǔn)：

未在患者入院24不時(shí)內(nèi)完成入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）-10分。

未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄-1分。

患者一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全-0.2/項(xiàng)。

缺主訴-3分。

主訴描述有明顯缺陷-1分。

缺現(xiàn)病史-5分。

主訴與現(xiàn)病史明顯不符-2分。

缺既往史-2分。

缺個(gè)人史-2分。

缺月經(jīng)婚育史-2分。

缺家族史-2分。

缺體格檢查-5分。

表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)-0.2/項(xiàng)。

需寫(xiě)專(zhuān)科情況的病歷缺專(zhuān)科情況-3分。

缺輔助檢查（無(wú)標(biāo)題或內(nèi)容）-2分。

缺入院診斷-3分。

缺住院醫(yī)師簽名-3分。

四、病程記錄40分要求：

（1）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)日完成。

（2）日常病程記錄要求：對(duì)病危患者至少每天記錄1次病程記錄；對(duì)病重患者至少2天記錄1次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次病程記錄。

（3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（4）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄要求：對(duì)病危患者至少每天記錄1次、對(duì)病重患者至少2天記錄1次、對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄1次上級(jí)醫(yī)師查房記錄。對(duì)診斷不清或危重疑難患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

（5）手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)者術(shù)前查看病人的記錄、術(shù)前48小時(shí)的病程記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄應(yīng)于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)完成，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)，手術(shù)者簽名、術(shù)后病程記錄及手術(shù)或上級(jí)醫(yī)師查房記錄。扣分標(biāo)準(zhǔn)：

首次查房記錄有缺陷-1分/處。

危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄-10分。

五、輔助檢查5分。

要求：病人住院超過(guò)48小時(shí)要有常規(guī)化驗(yàn)，進(jìn)行各項(xiàng)輔助檢查在病歷中要有檢查報(bào)告單，輸血的病人要有輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果。扣分標(biāo)準(zhǔn)：

六、有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)10分要求：有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)必須有患者（近親屬）簽名確認(rèn)的有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)。扣分標(biāo)準(zhǔn)：

缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或有檢查（治療）同意書(shū)缺患者（近親屬）簽名確認(rèn)。-10分。

缺手術(shù)同意書(shū)或手術(shù)同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)。-10分。

輸血治療患者缺輸血同意書(shū)或輸血同意書(shū)缺患者（近家屬）簽名確認(rèn)-10分。

七、病歷書(shū)寫(xiě)基本要求25分。

要求：字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字，不允許有明顯涂改；如有修改，要按規(guī)定修改并簽名；打印病歷不能有重復(fù)拷貝；各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)打印，存于計(jì)算機(jī)中的記錄視為沒(méi)有。扣分標(biāo)準(zhǔn)：

一、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)每周進(jìn)行1次。

二、住院病歷終末質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制，評(píng)分由終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、首頁(yè)簽字、回收率三項(xiàng)內(nèi)容組成。

三、病歷終末書(shū)寫(xiě)質(zhì)量占總分權(quán)重0.8。病歷質(zhì)量評(píng)分依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)本規(guī)范》及相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定進(jìn)行。

四、首頁(yè)簽字是醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了科室對(duì)病歷的質(zhì)量管理，是三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的具體表現(xiàn)，故列為評(píng)價(jià)內(nèi)容之一，占總分權(quán)重0.1。具體執(zhí)行方式為在規(guī)定時(shí)限內(nèi)每缺一個(gè)簽字記錄一次，至月末未簽字總數(shù)占該科室總出院人數(shù)應(yīng)簽字總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。未及時(shí)歸檔病歷視為無(wú)簽字。

五、回收率占總分權(quán)重0.1，病歷回收?qǐng)?zhí)行《病歷回收制度》，未能及時(shí)歸檔病歷數(shù)占科室出院總數(shù)的百分比即為該科室該項(xiàng)目得分。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十一

為進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)5-6月份病歷43份進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷40份，甲級(jí)率為93%；乙級(jí)病歷3份。

一、主要問(wèn)題。

1、個(gè)別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書(shū)面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)及特殊檢查知情同意書(shū)等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分科室對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。有的外科手術(shù)病歷中無(wú)主治醫(yī)師查房記錄；有的無(wú)組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過(guò)于簡(jiǎn)單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個(gè)別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個(gè)別手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫(xiě)，有的缺項(xiàng)太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有的手術(shù)過(guò)程描寫(xiě)不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室手術(shù)病歷中無(wú)手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁(yè)、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫(xiě)缺項(xiàng)。部分科室病案首頁(yè)填寫(xiě)缺項(xiàng)較多；有的未記錄入、出院時(shí)間；有個(gè)別出入院錄的入院時(shí)間與體溫單時(shí)間不一致的情況；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫(xiě)不全，個(gè)別手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士未簽名；有的手術(shù)審批未最后審批簽名。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2013.7.02。

為進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)8月份歸檔病歷56份、運(yùn)行病歷15份，進(jìn)行質(zhì)量檢查，甲級(jí)病歷66份，甲級(jí)率為92.9%；乙級(jí)病歷5份。

一、主要問(wèn)題。

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只停留在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，未取得患者真正意義上的書(shū)面同意及簽字。個(gè)別病人無(wú)醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)授權(quán)委托書(shū)。

3、少數(shù)病人二級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分單位對(duì)“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果的情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施。

（一）各科室要充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí)效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

2013.7.02。

2012年2月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50；婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元。

質(zhì)控科。

2012年3月01日。

2012年6月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50外科：王剛100元、沈安洋100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元。

質(zhì)控科。

2012年6月28日。

2012年9月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元。

質(zhì)控科。

2012年9月29日。

2012年12月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元。

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元質(zhì)控科。

2012年12月01日。

2013年2月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元；外科：沈安洋200元、王剛100元；婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元。

質(zhì)控科。

2013年3月1日。

2013年6月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

總扣款：800元質(zhì)控科。

2013年7月2日。

2013年8月份病歷扣款情況。

財(cái)務(wù)室：

內(nèi)兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元質(zhì)控科。

2013年9月01日。

100元；

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十二

1.各級(jí)醫(yī)師在接診每一位就診患者時(shí)，必須按相關(guān)規(guī)定的要求，真實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)病歷。

2.住院醫(yī)生，進(jìn)修醫(yī)生，實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷，上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷必須署名上級(jí)醫(yī)生的名字，其質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。

（1）一級(jí)質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中，將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容；每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、質(zhì)控員必須對(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。

（2）。

二級(jí)質(zhì)控由病案室完成，病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。

（3）三級(jí)質(zhì)控科病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)對(duì)全院各科室門(mén)急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

4.每月將質(zhì)控結(jié)果在醫(yī)療例會(huì)和病歷質(zhì)量管理聯(lián)絡(luò)員會(huì)議通報(bào)，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

病歷書(shū)寫(xiě)基本要求。

1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。

3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本院注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

5）病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

1、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)質(zhì)量控制：

90%以上，無(wú)丙級(jí)病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)并記錄在科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核登記本中。

（2）二級(jí)質(zhì)控：為院級(jí)質(zhì)控，主要由質(zhì)控科組織落實(shí)執(zhí)行，包括：1）由質(zhì)控科每月對(duì)各科室上月出院的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室歸檔病歷，其中輸血病例、死亡病例、疑難危重討論病例為必查。每月將考評(píng)、分析意見(jiàn)和整改意見(jiàn)匯總后反饋給各科室。2）專(zhuān)項(xiàng)檢查：由質(zhì)控科組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類(lèi)診療知情同意談話(huà)簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，限期整改。3）定向監(jiān)控：由質(zhì)控科對(duì)各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書(shū)寫(xiě)定向監(jiān)控。對(duì)平均成績(jī)未達(dá)到甲級(jí)病歷要求者實(shí)行追蹤監(jiān)控。

（3）三級(jí)質(zhì)控：由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭，質(zhì)控科組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。每季度進(jìn)行全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

2.各種類(lèi)型病歷質(zhì)控法：

運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見(jiàn)上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。

由質(zhì)控科質(zhì)控小組在質(zhì)控科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷，需進(jìn)行必要重新復(fù)核，復(fù)核后再下結(jié)論，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，逐一記錄整理后，再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評(píng)審結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。各個(gè)科室應(yīng)及時(shí)將反饋整改意見(jiàn)上報(bào)質(zhì)控科，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改。質(zhì)控科將對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改，將歸檔病歷的檢查情況納入對(duì)科室和科主任的績(jī)效考核。

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end。

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病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十三

為進(jìn)一步強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程控制，全面落實(shí)質(zhì)量安全責(zé)任制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決工程建設(shè)管理過(guò)程中的安全質(zhì)量問(wèn)題和隱患，根據(jù)貴廣公司《關(guān)于設(shè)立安全質(zhì)量督導(dǎo)組確保安全質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定的通知》（貴廣安質(zhì)[20xx]131號(hào)）文件以及局指揮部《關(guān)于設(shè)立安全質(zhì)量督導(dǎo)組確保安全質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定的通知》（76）文件并結(jié)合本項(xiàng)目部實(shí)際情況，特成立安全質(zhì)量督導(dǎo)組，現(xiàn)予以發(fā)布，請(qǐng)貫徹執(zhí)行。

從本文件發(fā)布之日起，中鐵十二局貴廣鐵路第五項(xiàng)目部督導(dǎo)檢查組開(kāi)展安全質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作，并實(shí)行項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)班子成員安全質(zhì)量分片包保責(zé)任制。

成立中鐵十二局貴廣鐵路第五項(xiàng)目部安全質(zhì)量督導(dǎo)檢查小組：

組長(zhǎng)：（項(xiàng)目經(jīng)理）。

副組長(zhǎng)：（項(xiàng)目副經(jīng)理）。

（項(xiàng)目總工）。

（項(xiàng)目書(shū)記）。

（項(xiàng)目副經(jīng)理）。

組員：及工程部、安質(zhì)部、物資部、計(jì)劃部、試驗(yàn)室相關(guān)專(zhuān)業(yè)工程師。

1、項(xiàng)目經(jīng)理裴樹(shù)林，對(duì)貴廣鐵路第五項(xiàng)目部管段內(nèi)全線(xiàn)施工安全質(zhì)量工作負(fù)總責(zé)，指導(dǎo)解決安全質(zhì)量督導(dǎo)檢查及維穩(wěn)工作中的重大問(wèn)題。

2、項(xiàng)目部副經(jīng)理鄧夢(mèng)柱，對(duì)一工區(qū)管內(nèi)安全質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作負(fù)責(zé)，包保一工區(qū)管內(nèi)的安全質(zhì)量及維穩(wěn)工作。

3、項(xiàng)目部總工侯佳俊，對(duì)二工區(qū)管內(nèi)安全質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作負(fù)責(zé)，包保二工區(qū)管內(nèi)的安全質(zhì)量及維穩(wěn)工作。

4、項(xiàng)目部書(shū)記馮祥生，對(duì)三工區(qū)管內(nèi)安全督導(dǎo)檢查工作負(fù)責(zé)，包保三工區(qū)管內(nèi)的安全質(zhì)量及維穩(wěn)工作。

5、項(xiàng)目部副經(jīng)理沈小林，對(duì)四工區(qū)管內(nèi)安全督導(dǎo)檢查工作負(fù)責(zé)，包保四工區(qū)管內(nèi)的安全質(zhì)量及維穩(wěn)工作。

（一）管理工作。

1.安全質(zhì)量體系的建立和運(yùn)轉(zhuǎn)。

（1）項(xiàng)目部主要領(lǐng)導(dǎo)安全質(zhì)量意識(shí)是否牢固樹(shù)立，是否針對(duì)本項(xiàng)目部實(shí)際制定安全質(zhì)量控制措施。

（2）安全質(zhì)量保證體系是否建立并有效運(yùn)轉(zhuǎn)。是否結(jié)合本項(xiàng)目部實(shí)際建立健全有針對(duì)性是管理規(guī)章、制度、辦法等并嚴(yán)格執(zhí)行。

（3）機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備是否滿(mǎn)足現(xiàn)場(chǎng)需要，是否嚴(yán)格履行投標(biāo)承諾。

（4）是否組織施工安全質(zhì)量知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，相關(guān)人員是否掌握施工安全質(zhì)量要求。

（5）主要設(shè)備、材料是否滿(mǎn)足設(shè)計(jì)、技術(shù)規(guī)格書(shū)和使用環(huán)境條件等的要求。

（6）是否制定并完善應(yīng)急預(yù)案（包括應(yīng)急救援搶險(xiǎn)、防洪及其他專(zhuān)項(xiàng)預(yù)案等），是否組織演練。

2.作業(yè)控制。

（1）是否按標(biāo)準(zhǔn)化要求編制作業(yè)指導(dǎo)書(shū)并進(jìn)行技術(shù)交底，作業(yè)指導(dǎo)書(shū)和技術(shù)交底是否符合設(shè)計(jì)、安全質(zhì)量規(guī)定和相關(guān)要求。

（2）是否嚴(yán)格按設(shè)計(jì)的工法、工序進(jìn)行施工，施工作業(yè)是否嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行，是否落實(shí)各項(xiàng)安全質(zhì)量技術(shù)措施，是否嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，是否有“三違”、簡(jiǎn)化程序，野蠻施工等行為。

（3）既有線(xiàn)施工是否嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)行車(chē)組織規(guī)定，是否設(shè)置駐防防護(hù)員、工地防護(hù)員，是否嚴(yán)格落實(shí)防護(hù)措施，應(yīng)急處置培訓(xùn)是否到位。

3.人員素質(zhì)。

（1）以施工負(fù)責(zé)人、安全員、防護(hù)員、爆破員、帶班人員（工班長(zhǎng)）、特殊工種人員等為重點(diǎn)，查人員的準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考試和持證上崗情況是否到位，定期輪訓(xùn)，補(bǔ)強(qiáng)培訓(xùn)等日常教育培訓(xùn)管理是否落實(shí)。

（2）架子隊(duì)人員配置是否滿(mǎn)足要求，作業(yè)人員素質(zhì)是否達(dá)到要求。

（二）現(xiàn)場(chǎng)施工安全質(zhì)量控制。

1.既有線(xiàn)施工安全。

（1）檢查既有線(xiàn)施工各項(xiàng)制度是否健全。

（2）施工方案、施工計(jì)劃是否經(jīng)過(guò)審批，施工安全協(xié)議是否簽定，是否嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)業(yè)線(xiàn)施工有關(guān)規(guī)定。

（3）各級(jí)干部是否嚴(yán)格按規(guī)定到崗盯控。

（4）既有線(xiàn)施工、臨近既有線(xiàn)施工監(jiān)理人員是否到場(chǎng)、是否通知設(shè)備管理單位到場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

（5）施工安全防護(hù)和隔離措施是否到位，施工是否做到“全隔離、全封閉、全監(jiān)控”。

（6）施工安全卡控措施及“點(diǎn)內(nèi)”、“點(diǎn)外”作業(yè)內(nèi)容是否落實(shí)，是否嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行施工。是否嚴(yán)格施工登銷(xiāo)記，開(kāi)通前是否嚴(yán)格檢查確認(rèn)放行列車(chē)條件。

（7）大型工程機(jī)械施工是否一人一機(jī)防護(hù)、是否車(chē)過(guò)機(jī)停，機(jī)械操作人員是否經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和持證上崗，對(duì)地方租賃機(jī)械、車(chē)輛的管理卡控是否到位等。

（8）施工機(jī)具、材料管理是否管理到位，施工中是否存在侵限隱患。

2.隧道施工。

重點(diǎn)檢查高風(fēng)險(xiǎn)隧道是否組織安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；是否嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)或批準(zhǔn)的方案組織施工；圍巖、地表監(jiān)控量測(cè)、超前地質(zhì)預(yù)報(bào)工作是否滿(mǎn)足要求；隧道排水和通風(fēng)是否按規(guī)定執(zhí)行；火工品管理是否規(guī)范；技術(shù)交底是否到位；隧道各工序施工質(zhì)量是否滿(mǎn)足設(shè)計(jì)及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求。

3.橋涵施工。

重點(diǎn)檢查樁基、墩臺(tái)、制梁、橋面系工程安全防護(hù)控制是否到位；橋涵基礎(chǔ)地質(zhì)條件是否按程序確認(rèn)；塔吊是否經(jīng)過(guò)驗(yàn)收，基礎(chǔ)是否穩(wěn)定，塔吊臂端轉(zhuǎn)動(dòng)侵入既有線(xiàn)限界的塔吊是否安裝限位裝置；地基處理效果或樁基礎(chǔ)質(zhì)量是否按規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)；水上、立交施工是否按規(guī)定編制、審批專(zhuān)項(xiàng)施工方案；涵洞接長(zhǎng)施工是否按設(shè)計(jì)或規(guī)定施作抗滑樁；各工序施工質(zhì)量是否滿(mǎn)足設(shè)計(jì)及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求；架梁設(shè)備是否定期進(jìn)行檢查，確保設(shè)備在運(yùn)轉(zhuǎn)正常狀態(tài)下進(jìn)行架梁作業(yè)。

4.路基施工。

重點(diǎn)檢查路基施工工藝、填筑密實(shí)度、填料及含水率等是否滿(mǎn)足要求、防護(hù)結(jié)構(gòu)是否滿(mǎn)足設(shè)計(jì)及驗(yàn)標(biāo)、深路塹施工是否滿(mǎn)足設(shè)計(jì)要求、地基處理是否合格、排水系統(tǒng)是否完善；各工序施工質(zhì)量是否滿(mǎn)足設(shè)計(jì)及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)要求等。

5.四點(diǎn)接口。

重點(diǎn)檢查站前站后接口設(shè)備配件進(jìn)行檢驗(yàn)是否滿(mǎn)足設(shè)計(jì)要求；預(yù)埋件埋設(shè)位置、精度是否滿(mǎn)足驗(yàn)標(biāo)要求；各項(xiàng)防護(hù)措施是否到位等。

（三）勞動(dòng)安全。

1.檢查施工作業(yè)人員勞動(dòng)安全教育培訓(xùn)是否到位。

2.檢查作業(yè)人員是否按規(guī)定正確使用防護(hù)用品。勞動(dòng)安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)是否到位。

3.勞動(dòng)安全管理是否到位，是否做到嚴(yán)格責(zé)任追究，嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)控制。

4.檢查各交通工具的.安全管理是否到位，是否杜絕無(wú)證駕駛、酒后駕駛、疲勞駕駛等情況。

5.安全警示標(biāo)志設(shè)置、安全宣傳開(kāi)展情況是否到位。

6.檢查防護(hù)柵欄、公鐵并行道路防護(hù)樁等安防設(shè)施是否按設(shè)計(jì)施作，各種警示標(biāo)志安設(shè)是否齊全、到位。

（四）防火防爆和治安安全。

1.防火防爆措施是否落實(shí)，火工品管理是否規(guī)范，是否嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。

2.防火防爆應(yīng)急處置預(yù)案是否健全完善。消防安全管理制度、措施、消防器材、應(yīng)急處置等是否健全。

3.檢查施工范圍內(nèi)治安防控體系是否嚴(yán)密，重點(diǎn)檢查防護(hù)柵欄、重點(diǎn)設(shè)備設(shè)施等重點(diǎn)部位的安全巡守措施是否落實(shí)。

1.引導(dǎo)項(xiàng)目部全體參建人員認(rèn)清高鐵安全質(zhì)量的極端重要性，認(rèn)清當(dāng)前鐵路安全生產(chǎn)的嚴(yán)峻形勢(shì)，強(qiáng)化安全質(zhì)量的生命線(xiàn)意識(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)確保高鐵安全的責(zé)任感、緊迫感，始終把安全質(zhì)量工作作為永恒的主題。

2.把確保當(dāng)前安全質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定作為當(dāng)前最重要，最核心的工作任務(wù)，深入現(xiàn)場(chǎng)、深入工點(diǎn)、深入安全生產(chǎn)的重點(diǎn)部位、確保質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)安全質(zhì)量工作進(jìn)行全方位的督導(dǎo)檢查。

3.進(jìn)一步查找和整改當(dāng)前工程建設(shè)中存在的安全質(zhì)量問(wèn)題，切實(shí)加強(qiáng)和規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)管理和規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)管理、過(guò)程控制，確保安全質(zhì)量持續(xù)穩(wěn)定。

建立安全質(zhì)量督導(dǎo)檢查報(bào)告制度和分析制度，及時(shí)溝通有關(guān)信息。各檢查組和項(xiàng)目部相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)信息管理工作，由安質(zhì)部張國(guó)政負(fù)責(zé)信息收集工作。每月24日前將本項(xiàng)目部管段內(nèi)安全質(zhì)量督導(dǎo)工作開(kāi)展情況報(bào)局指揮部安全質(zhì)量部文書(shū)。

中鐵十二局集團(tuán)貴廣鐵路第五項(xiàng)目部。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十四

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長(zhǎng)，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：

2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。

3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為a4紙，左邊預(yù)留裝訂線(xiàn)，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會(huì)討論，通過(guò)后方可使用，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對(duì)所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。

（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號(hào)）文件的相關(guān)要求。

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

包括：門(mén)（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程。

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制。

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理，按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求書(shū)寫(xiě)病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字后按照規(guī)定時(shí)間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制。

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時(shí)通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話(huà)通知后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問(wèn)題，科室定期召開(kāi)討論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求與管理》有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組，由其每月對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行抽查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制小組，及時(shí)檢查科室護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理文書(shū)質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

7．護(hù)理文書(shū)送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量檢查工作，對(duì)不合格病歷提出檢查意見(jiàn)、填寫(xiě)病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長(zhǎng)簽收，科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書(shū)的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。

8．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十五

1、普通門(mén)診、兒科門(mén)診、腸道門(mén)診各自分開(kāi)，自成體系，相對(duì)獨(dú)立。設(shè)單獨(dú)出入口和隔離室，并建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到所指定的隔離室診治，并及時(shí)消毒，同時(shí)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送疫情報(bào)告。

2、門(mén)診室保持整潔，堅(jiān)持濕式清掃，定期通風(fēng)通風(fēng)換氣；每日用500mg/l的含氯制劑或二澳海因擦桌椅、診察床，地面每日濕拖2次，如有病人血液，體液，排泄物等污染時(shí)隨時(shí)消毒。每周至少?gòu)氐状驋咝l(wèi)生一次；床套，枕套每周更換2次，遇污染時(shí)隨時(shí)更換。

3、門(mén)診大廳、候診室每日用消毒液拖地1-2次。

4、各診室有流動(dòng)水設(shè)施或消毒設(shè)備。

（二）人員管理。

1、工作人員上班應(yīng)衣、帽整潔，不留長(zhǎng)指甲，不戴首飾，不得穿工作服進(jìn)食堂、會(huì)議或離院外出。

2、醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后要肥皂流動(dòng)水洗手，進(jìn)行無(wú)菌操作前，接觸病人的分泌物、排泄物，血液及污染器械后和接觸可疑傳染病后應(yīng)消毒液泡手，做診斷性治療或處理病人的分泌物、排泄物以及其它物品時(shí)應(yīng)戴手套。

3、醫(yī)護(hù)人員在做侵襲性操作時(shí)，均應(yīng)戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格執(zhí)行消毒，鋪無(wú)菌巾。

（三）消毒隔離制度。

1、體溫表用0.5%過(guò)氧乙酸二道法浸泡消毒，每日更換消毒液，體溫表使用前用冷水開(kāi)水沖凈。

2、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、手電筒等每天用消毒液擦拭消毒一次，每周徹底清潔消毒一次。

3、靜脈注射、肌肉注射做到一人一針一筒一巾一消毒。

4、穿刺、換藥的器械、彎盤(pán)要先浸泡消毒后送供應(yīng)室處理。

5、眼科門(mén)診一律按門(mén)診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，遮眼板一人一板，用后消毒。

6、五官科門(mén)診一律按門(mén)診醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行，檢查器一人一消毒。霧化吸入器、螺紋器、咬嘴及霧化罐每人每次用后用含氯制劑或2%過(guò)氧乙酸浸泡消毒，霧化器內(nèi)的藥物配置按無(wú)菌操作原則，所用藥液開(kāi)啟后24小早內(nèi)可用，并注明開(kāi)瓶時(shí)間。

7、門(mén)診手術(shù)室按照有關(guān)手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。

8、各科用過(guò)的棉簽、棉球、敷料等醫(yī)療用品，應(yīng)放入污物袋封口焚燒。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十六

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《浙江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《紹興市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則》的相關(guān)規(guī)定。

2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的基本原則。

1.病歷質(zhì)量主要由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)；轉(zhuǎn)科的病歷質(zhì)量實(shí)行分段負(fù)責(zé)。

2.上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改、審核和簽名。病歷首頁(yè)上有負(fù)責(zé)該病區(qū)工作的科主任簽名。

3.科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)；科主任護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常督促、檢查病歷質(zhì)量責(zé)任制落實(shí)情況，組織自查自糾，及時(shí)整改。

4.質(zhì)量管理處、護(hù)理部、專(zhuān)家組每月應(yīng)對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室病歷質(zhì)量管理情況。質(zhì)量管理處會(huì)同門(mén)診辦公室每月對(duì)門(mén)（急）診病例、留觀病例、門(mén)診手術(shù)病例的病例質(zhì)量（包括各種申請(qǐng)單、報(bào)告單、處方等）進(jìn)行抽查。

5.病案室負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷質(zhì)量進(jìn)行初步檢查，及時(shí)督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)和完善病歷中的錯(cuò)誤和缺項(xiàng)，對(duì)病歷中的缺陷按科進(jìn)行登記和反饋，定期向質(zhì)量管理處報(bào)告病例質(zhì)量情況，不斷促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。

6.質(zhì)量管理處、護(hù)理部應(yīng)按月對(duì)病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行匯總、分析和通報(bào)，并制定相應(yīng)的整改措施。

7.醫(yī)院對(duì)病歷質(zhì)量實(shí)行“零缺陷”管理，對(duì)日常病歷質(zhì)量檢查、查房及其他醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的病例質(zhì)量缺陷，按有關(guān)規(guī)定處理。

1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。2.凡在醫(yī)院就診的病人，統(tǒng)一由醫(yī)院注冊(cè)室和住院處建立門(mén)（急）診病歷和住院病歷編號(hào)。門(mén)（急）診病歷和住院病歷應(yīng)標(biāo)注頁(yè)碼。

3.門(mén)（急）診病歷由患者自行保管，但住院時(shí)應(yīng)附在住院病歷后，出院時(shí)連同出院小結(jié)交病人保管。住院病人死亡后其門(mén)診病歷歸入住院病歷內(nèi)由醫(yī)院統(tǒng)一保管，醫(yī)保病人的門(mén)診病歷若醫(yī)保部門(mén)要收回，可復(fù)印一份留存。4.患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。患者的化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告等應(yīng)在收到后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。住院病歷不得帶出醫(yī)院。

5.出院后由患者所在病區(qū)負(fù)責(zé)將住院病歷及時(shí)上交病案室統(tǒng)一保存與管理。出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單由科室統(tǒng)一送病案室，由病案室對(duì)號(hào)粘貼在相應(yīng)的病歷中。出院病歷回收率100%，有關(guān)病歷資料歸檔率100%。6.病案室應(yīng)按時(shí)收取出院（死亡）病人的病歷，負(fù)責(zé)對(duì)病例進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂、歸檔及保管，配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析，做好病例的安全保管和內(nèi)容的保密工作，定期向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，病例歸檔、借閱、歸還及病案室的工作情況。

7.病區(qū)和病案室應(yīng)嚴(yán)格管理病歷，應(yīng)保持病歷整潔、完整、排列有序，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取丟失病歷。8.住院病歷的保存時(shí)間不少于30年。

1.除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查（借）閱病歷的，應(yīng)說(shuō)明目的并填寫(xiě)申請(qǐng)單，經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意后方可借閱。不符合規(guī)定或未經(jīng)病案室負(fù)責(zé)人同意者，不允許查（借）閱住院病歷。

2.病歷原則上應(yīng)盡可能在病案室就地查閱。一般情況下，醫(yī)療工作需要借閱時(shí)間為2周，科研工作需要借閱時(shí)限為1個(gè)月，確需延長(zhǎng)借閱時(shí)間的，應(yīng)在到期前由本人提出申請(qǐng)并注明理由，經(jīng)科教處審核，醫(yī)務(wù)處審批同意后，方可辦理續(xù)借手續(xù)，但最長(zhǎng)也不能超過(guò)1個(gè)月。3.借閱的病例數(shù)量超過(guò)10份應(yīng)提前2天預(yù)約，借出的病例應(yīng)按規(guī)定時(shí)間歸還，中途不得轉(zhuǎn)借他人，不得泄露患者隱私。

4.借閱病歷室管理人員應(yīng)做好登記（包括借閱日期及歸還日期），病例借出后要在病歷架上使用示蹤卡，并及時(shí)催還；病歷歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁(yè)、篡改等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)追究；歸還的病例應(yīng)及時(shí)上架、歸位。5.病歷借閱歸還率應(yīng)達(dá)100%。對(duì)逾期不還而又不辦理續(xù)借手續(xù)的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理；對(duì)丟失病歷者，還應(yīng)承擔(dān)因病歷丟失所造成的相應(yīng)法律責(zé)任。

1.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按要求提供有關(guān)證明材料。

2.公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及出示執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后由醫(yī)務(wù)處予以協(xié)助。

3.可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（包括體檢表）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

4.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，若醫(yī)患雙方認(rèn)為必要，可由醫(yī)務(wù)處在患者或其代理人在場(chǎng)的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。

（1）為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提升醫(yī)院的管理運(yùn)作水平，提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和醫(yī)療決策的正確性，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的網(wǎng)上監(jiān)控和疑難復(fù)雜病例的網(wǎng)上遠(yuǎn)程會(huì)診，方便病例的檢索，診療數(shù)量、質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)與分析，使病歷更好的服務(wù)于臨床，科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作，醫(yī)院實(shí)行電子病歷。（2）電子病歷必須執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《電子簽名法》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)則》等國(guó)家、地方相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，應(yīng)符合“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)、完整”的基本原則。

（3）信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處依據(jù)其職能分工，分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書(shū)格式的審定與規(guī)范、醫(yī)療人員的操作培訓(xùn)與用戶(hù)確認(rèn)，以及制定和完善電子病歷相關(guān)制規(guī)章制度。任何科室和個(gè)人不得逾越信息處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部和質(zhì)量管理處，修改程序或增減功能。

（4）使用計(jì)算機(jī)制作病例的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者由本人提出書(shū)面申請(qǐng)并注明使用范圍，經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)審核，報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意后，由信息處開(kāi)通用戶(hù)。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門(mén)同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開(kāi)展工作。醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長(zhǎng)時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)職能處室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部提出注銷(xiāo)其使用電子病歷權(quán)限，信息處接到通知后應(yīng)及時(shí)辦理注銷(xiāo)。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)賬，內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開(kāi)通或變更日期、使用范圍、注銷(xiāo)日期，注銷(xiāo)人等。未經(jīng)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審批同意，其他任何部門(mén)或人員不得私自開(kāi)通、變更、注銷(xiāo)電子病歷使用權(quán)限，一經(jīng)查實(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

（1）病人就診時(shí)由掛號(hào)處或住院初開(kāi)始建立電子病歷，隨后由有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，按照電子病歷的規(guī)定格式及病歷書(shū)寫(xiě)的有關(guān)要求制作病歷。即：病人的基本信息由住院處工作人員輸入；病人的病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護(hù)理信息由護(hù)士輸入；協(xié)助檢查由相應(yīng)科室工作人員輸入；診斷及手術(shù)分類(lèi)編碼由病案室工作人員輸入；住院費(fèi)用由住院處輸入；處方記錄由門(mén)診接診醫(yī)師輸入。

（2）在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依法制作紙質(zhì)病歷，并按規(guī)定親自做好手工簽名。已歸檔的電子病歷和紙質(zhì)病歷，應(yīng)充分體現(xiàn)病歷的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。

（3）經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師通過(guò)自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

（1）為確保病歷的恒久保存，信息處應(yīng)對(duì)每一份病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過(guò)和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。

（2）每一位出院病人，應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，有關(guān)科室應(yīng)按出院病歷歸檔程序，將該病例及時(shí)送病案室存檔。

（1）電子病歷實(shí)行分級(jí)保密制度，即按市級(jí)干部保健對(duì)象病歷；醫(yī)療糾紛病例；疫情、災(zāi)害、特殊事件病例；死亡病人病歷；一般病人病歷等，分為五級(jí)，醫(yī)、藥、護(hù)、技及行政人員應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)查詢(xún)。（2）參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人，在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過(guò)程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。（3）因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)審批后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。

（4）因遠(yuǎn)程會(huì)診或醫(yī)療事故鑒定的需要，經(jīng)批準(zhǔn)后可將當(dāng)事患者病歷的部分或整體內(nèi)容，通過(guò)拷貝或刻錄后向有關(guān)醫(yī)療單位或主管部門(mén)遞交。（5）公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門(mén)因公務(wù)需要查閱病歷時(shí)，一律憑證明通過(guò)醫(yī)務(wù)處在醫(yī)院病案室查詢(xún)紙質(zhì)病歷。

（6）在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十七

17：00地點(diǎn)：三樓婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)辦公室主持人：**參加人員：內(nèi)容：

護(hù)理病歷存在的問(wèn)題：

（一）、體溫單。

1、無(wú)皮試記錄。

2、婦科優(yōu)勢(shì)病種無(wú)舌脈象記錄，翻頁(yè)無(wú)體重、血壓等記錄。

3、大便次數(shù)不真實(shí)，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。

4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計(jì)在體溫單中。

5、體溫超過(guò)正常，測(cè)量體溫頻次不正確。(二)、入院評(píng)估單。

1、存在漏項(xiàng)的情況。

2、書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)未頂格。

3、婦科優(yōu)勢(shì)病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。

4、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分表評(píng)分不準(zhǔn)確。

（三）患者交接記錄單。

1、存在漏項(xiàng)的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項(xiàng)，無(wú)家屬簽字和病房護(hù)士簽字。

（四）待產(chǎn)記錄單。

1、待產(chǎn)孕婦入院后無(wú)待產(chǎn)記錄填寫(xiě)。

2、中夜班無(wú)待產(chǎn)記錄。

3、交接班無(wú)記錄。

4、孕婦入手術(shù)無(wú)手術(shù)室交接記錄。

5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無(wú)宮縮、破水的無(wú)羊水情況記錄。

6、宮口開(kāi)大3cm未填寫(xiě)產(chǎn)程經(jīng)過(guò)記錄，主要體現(xiàn)在入院時(shí)宮口開(kāi)大3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過(guò)。

1、生命體征未定時(shí)監(jiān)測(cè)。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無(wú)羊水情況記錄。

3、產(chǎn)程中缺乏對(duì)膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單。

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護(hù)理記錄單。

1、患者護(hù)理記錄單1）惡露觀察不準(zhǔn)確。

2）引產(chǎn)記錄對(duì)宮縮的觀察不到位。只寫(xiě)腹脹痛，無(wú)具體宮縮的描述。

2、新生兒護(hù)理記錄單。

1）出院當(dāng)日無(wú)當(dāng)天的體重、黃疸記錄，無(wú)出院記錄。2）異常情況無(wú)記錄。

（八）辯證施護(hù)記錄單。

1、計(jì)劃時(shí)間只有年、月、日，無(wú)具體時(shí)間。

2、主管護(hù)士未及時(shí)進(jìn)行辯證而施護(hù)。3、1個(gè)患者合并2個(gè)及2個(gè)以上疾病的辯證施護(hù)記錄單內(nèi)容沒(méi)有進(jìn)行綜合，而是每個(gè)病種給予1個(gè)辯證施護(hù)。

（九）病歷順序有誤。

1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學(xué)習(xí)《中醫(yī)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵2013.10.10》。

（二）、組織學(xué)習(xí)《重慶市產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

（三）、根據(jù)我科護(hù)理病歷存在的具體情況進(jìn)行改進(jìn)：

1、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時(shí)時(shí)間空項(xiàng)，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間和皮試結(jié)果，在體溫單中記錄。

2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計(jì)｛統(tǒng)計(jì)時(shí)間為：前一天17：00后（不包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小時(shí)無(wú)大小便的情況新生兒護(hù)理單中進(jìn)行記錄。

3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間為前一天15：00（不包括15：00）-當(dāng)天15：00（包括15：00）。

4、新入院病人體溫監(jiān)測(cè)：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測(cè)量2天，2天后每天1次。

5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9℃每天測(cè)3次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)；體溫38.0-38.5℃每天測(cè)4次，正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)；38.5℃每4小時(shí)測(cè)1次，體溫正常后連測(cè)3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)。如果是一級(jí)護(hù)理或病重、病危等情況，測(cè)記頻次與測(cè)記要求多的次數(shù)一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時(shí)間完成，禁止漏項(xiàng)的情況。

7、待產(chǎn)護(hù)理記錄單中由當(dāng)班護(hù)士及時(shí)規(guī)范的填寫(xiě)，交接班是時(shí)書(shū)寫(xiě)交接記錄。

8、產(chǎn)科病歷嚴(yán)格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書(shū)寫(xiě)。

8、辯證施護(hù)記錄單由收治護(hù)理人員及時(shí)書(shū)寫(xiě)打印，主管護(hù)士進(jìn)行入院后的辯證施護(hù)動(dòng)態(tài)記錄。

9、架上病歷質(zhì)量由主管護(hù)士修改、評(píng)價(jià)，病歷順序由夜班護(hù)士、主管護(hù)士進(jìn)行整理，護(hù)理病歷滿(mǎn)頁(yè)及時(shí)打印；出院病歷順序整理由辦公班負(fù)責(zé)。

病歷質(zhì)量管理制度醫(yī)院大全（18篇）篇十八

建立良好的門(mén)診環(huán)境，配備高素質(zhì)的精良隊(duì)伍，裝備優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，落實(shí)嚴(yán)格的門(mén)診管理制度是門(mén)診工作高質(zhì)量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實(shí)現(xiàn)有效管理的重要保證，因此必須高度重視門(mén)診管理制度的建立和落實(shí)，以此強(qiáng)化門(mén)診的崗位責(zé)任制。門(mén)診工作的管理制度主要有以下方面：

門(mén)診病歷是門(mén)診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門(mén)診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門(mén)診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門(mén)診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門(mén)診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門(mén)診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專(zhuān)門(mén)建立專(zhuān)科或?qū)２〉拈T(mén)診病歷保管制度。門(mén)診病歷要求用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門(mén)診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫(xiě)清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見(jiàn)等記載于病歷上。每次診察都要填寫(xiě)曰期，病情急重者還要填寫(xiě)時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見(jiàn)填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫(xiě)住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

為了方便病人就醫(yī)，簡(jiǎn)化就診手續(xù)，便于門(mén)診醫(yī)師繼續(xù)或連續(xù)觀察病情，可采用簽發(fā)預(yù)約券法，注明下次復(fù)診時(shí)間。凡門(mén)診醫(yī)師因故不能到位時(shí)應(yīng)指定專(zhuān)人接替。出院病人需隨訪觀察者由專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師或病區(qū)醫(yī)師預(yù)約門(mén)診。上述預(yù)約門(mén)診是一種計(jì)劃醫(yī)療制度，是醫(yī)院行為的預(yù)約制度。此外，病人為了合理安排時(shí)間，不論是否初復(fù)診也可到醫(yī)院或電話(huà)聯(lián)系指定專(zhuān)科醫(yī)師或提出專(zhuān)科醫(yī)師資格要求的事先確定門(mén)診時(shí)間的預(yù)約制度。現(xiàn)在在歐美國(guó)家的門(mén)診病人中已有三分之二左右屬預(yù)約門(mén)診。隨著醫(yī)院改革的深化和人們觀念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院要高度重視預(yù)約診療制度的建立和健全。

三、診前準(zhǔn)備制度。

門(mén)診部要抓好開(kāi)診前的一切準(zhǔn)備工作，包括醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)時(shí)到崗，護(hù)理人員提前作好各種物質(zhì)準(zhǔn)備（有的科室還要準(zhǔn)備好消毒器械設(shè)備），各種單據(jù)的規(guī)范存放，診室的清潔衛(wèi)生工作等，保證按時(shí)開(kāi)診。

四、檢診制度。

國(guó)外醫(yī)院普遍重視檢診工作，并設(shè)有中心預(yù)診處，由助理醫(yī)師或經(jīng)驗(yàn)豐富的老護(hù)士負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。我國(guó)也應(yīng)高度重視這樣工作，對(duì)初診病人進(jìn)行預(yù)診分診，較準(zhǔn)確地進(jìn)入相應(yīng)專(zhuān)科避免掛錯(cuò)號(hào)要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)診的麻煩和矛盾；可及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人作出相應(yīng)處理；可及時(shí)發(fā)現(xiàn)傳染病人，實(shí)行早期消毒隔離。

五、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度。

為了保證較高的門(mén)診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡(jiǎn)要病史、體檢和必要的輔助檢查所見(jiàn)、初步診斷和會(huì)診目的要求等。對(duì)此類(lèi)會(huì)診病人同樣實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，必要時(shí)可陪同病人前往，或邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師來(lái)科會(huì)診。接受會(huì)診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見(jiàn)詳細(xì)記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。若診治結(jié)果認(rèn)為確是本科專(zhuān)業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，負(fù)責(zé)處理到底。凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門(mén)診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，在病歷上寫(xiě)明情況。若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。

六、疑難病例討論制度。

凡門(mén)診2次得不到確診的病人應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治，3次以上得不到確診者要提請(qǐng)本科主任或副主任醫(yī)師會(huì)診，以求提高三次門(mén)診確診率。每月應(yīng)安排1～2次門(mén)診疑難病例討論制度。

七、消毒隔離制度0。

門(mén)診病人流量大、病情雜，在診療和候診過(guò)程中很易相互接觸，因此凡發(fā)現(xiàn)傳染病人必須立即作出處理，就地隔離消毒并根據(jù)病情轉(zhuǎn)送傳染病房或隔離病室，或轉(zhuǎn)送傳染病醫(yī)院。在傳染病流行期間要設(shè)立臨時(shí)檢疫崗，對(duì)可疑者進(jìn)行重點(diǎn)處理。門(mén)診應(yīng)專(zhuān)設(shè)腸道傳染病人的專(zhuān)用廁所。此外還要注意對(duì)門(mén)診診室、治療室等空氣、地面、墻壁、座椅、推車(chē)、輪椅、擔(dān)架等的定期消毒處理。確診或疑診為法定傳染病時(shí)必須及時(shí)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，防止漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)。同時(shí)要按衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，做好性病、職業(yè)病、腫瘤等疾病的登記報(bào)告。

嚴(yán)格門(mén)診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，字跡清楚，劑量準(zhǔn)確無(wú)誤。要用鋼筆或圓珠筆（******品、毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書(shū)寫(xiě)，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字；急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方；處方項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、性別、年齡、門(mén)診號(hào)、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書(shū)形式，中醫(yī)處方要有簡(jiǎn)要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅字專(zhuān)用處方；處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書(shū)寫(xiě)、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國(guó)際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)，要寫(xiě)藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡(jiǎn)化及縮寫(xiě)應(yīng)以國(guó)家基本藥物目錄以及全國(guó)統(tǒng)編醫(yī)藥書(shū)籍為準(zhǔn)；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情延長(zhǎng)；******品、毒藥、精神藥物不得縮寫(xiě)或簡(jiǎn)寫(xiě)，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，即******品每張?zhí)幏剑⑸鋭┎坏贸^(guò)2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過(guò)3曰常用量，連續(xù)使用不得超過(guò)7天；第一類(lèi)精神藥物處方每次不得超過(guò)3曰常用量，第二類(lèi)精神藥物處方每次不超過(guò)7曰常用量。門(mén)診處方一般為保存一年。要嚴(yán)格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。

門(mén)診收費(fèi)處要建立嚴(yán)格的崗位責(zé)任制和交接班制。收費(fèi)員必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹熱情，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，收取病人現(xiàn)款要實(shí)行唱收唱付，當(dāng)面點(diǎn)清，開(kāi)出收據(jù)，留有存根復(fù)核備查，對(duì)公費(fèi)、勞保記帳要嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，防止錯(cuò)收、多收、少收和漏收。

要認(rèn)真做好門(mén)診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對(duì)和分析工作，保存原始登記報(bào)表，保證內(nèi)容準(zhǔn)確性。定期分析門(mén)診各科就診情況，分析門(mén)診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。門(mén)診登記范圍應(yīng)包括各科每曰工作量、新病例登記、初復(fù)診比例、疾病分類(lèi)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或入院人數(shù)，做到曰報(bào)表、月報(bào)表按時(shí)上報(bào)。