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工傷認定申請書（優秀16篇）篇一

市勞動局領導：

我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局。

申請人(簽字)：xx。

xxxx年xx月xx日。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇二

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**職務。

聯系電話：******。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣勞動保險部門。

申請人：***。

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，住：****。

工作單位：**市**小學。

請求事項。

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

因申請人屬于事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

根據《工傷保險條例》第62條的規定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規定”。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷：

7.國家法律、法規規定的其他情形。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應在工傷事故發生之日起十日內由本人向所在單位提出書面。

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內作出是否屬于工傷的書面答復。

費用。

此致

**市**小學。

申請人：***。

201*年*月**日。

2014年12月4日。

申請人：×××，性別×，××年××月。

×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務：

請求事項：請求依法認定申請人在×××受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動和社會保障局。

附：相關證據材料。

申請人：××。

申請日期：××××年××月××日

受傷害職工的有效身份證明;。

勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系的有效證明材料;。

用人單位事故調查報告書;。

兩人以上的證人證言;。

醫療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

8.屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交民政。

部門頒發的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發的確認證明;。

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;。

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務。

聯系電話：××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動保險部門。

申請人：××。

××年××月××日。

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任職務。

聯系電話：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣勞動保險部門。

申請人：

銀川市社保局：

送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監和采購把我送到了銀川市第一人民醫院進行了治療，經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

申請人：

2014年7月2日。

事故責任調查報告。

銀川市人社局：

我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機，后公司的后廚總監和采購把她送到了銀川市第一人民醫院進行了治療，經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

調查人：

銀川市君豪實業有限公司。

2014年7月2日。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇三

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯系電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇四

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮號。

負責人:,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:。

負責人:,職務:局長。

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關于認定為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;。

二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:。

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

簽名：

日期：年月日

文檔為doc格式。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇五

申請人:×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告:××公司，地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務。

聯系電話:××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由:。

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字):××。

20xx年xx月xx日。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇六

申請人：____________，男，__________年__________月_____日出生，______族，籍貫____________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_______________公司，地址：___________

法定代表人：__________________

聯系電話：______________

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________________年________月_______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動保險部門

申請人(簽字)：_______________

_____________年________月_______日

工傷認定申請書（優秀16篇）篇七

申請人：王某性別：男身份證號碼：家庭住址：

聯系電話：131xx。

用人單位：單位地址：法人代表：

單位聯系電話：

請求事項：

申請認定年月日所受傷害為工傷。

事實情況。

20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經過）。

根據《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

申請人：王某（按手印）。

20xx年1月15日。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇八

民族：_________________。

年齡：_________________。

籍貫：________________________________。

身份證號：_________________________________。

個人工傷號：_________________;。

企業工傷號：_________________;。

事情經過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫院進行接受治療，醫院診斷為右手小指末節組織缺損傷。住院________天，現已出院休養，住院費：_____________________元。

現申請工傷，請給予處理為盼。

________________有限公司。

_____________年__________月__________日。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇九

依法調查認定申請人aa為工傷，并責令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費、生活費、營養費、交通費及再次入院所產生的一切費用。

事實及理由。

申請人于2007年3月24正式受聘于被申請人在xx段工程項目部的臨時工，主要參與其爆破工程施工。2007年4月20日下午5時許，當申請人在工地擴炮過程中，由于導火索超前預計的引爆時間爆炸，導致申請人無法躲閃而致眼部嚴重受傷，臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫院，先后于xx人民醫院、xx中醫院及gg醫院救治，由于醫院需在3至6個月后才可行眼部手術治療，申請人現臨時出院等待再次住院手術治療。

綜上，為依法維護申請人勞動者的合法權益，現請求貴勞動部門予以立案調查，并依法對申請人作出工傷認定為感。

此致

xx勞動局。

申請人：aa。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇十

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務。

聯系電話：××××××。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字)：××。

××年××月××日。

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人：任職務。

聯系電話：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣(市)勞動保險部門。

申請人(簽字)：

工傷認定申請書（優秀16篇）篇十一

申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：××，職務：行長。

委托代理人：××，中國××銀行××市支行組織人事部經理。

委托代理人：××，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。

被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：××，職務：局長。

申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（××勞社傷險認決字803號），向××區人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯后8時許××與同事散步返回住宿樓（××行××市分行干部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：××是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定××的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的'”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的，屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

××受申請人指派于年3月2日前往××市參加××行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括××在內的所有參加人員必須于3月2日集中在××分行報到并接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許××與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此××分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。××與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“××因工外出期間與同事外出散步返回××行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。××的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

綜上，××在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷被申請人作出的××勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于××不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

此致

申請人：xxx。

20xx年x月x日。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇十二

申請人：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：xx年xx月xx日

職工姓名：

性別：

出生日期：xx年xx月xx日

身份證號碼：

聯系電話：

家庭地址郵政編碼：

工作單位聯系電話：

單位地址郵政編碼：

職業、工種或工作崗位參加工作時間：

事故時間、地點及主要原因診斷時間：

受傷害部位職業病名稱：

接觸職業病：

危害崗位接觸職業病：

危害時間：

受傷害經過簡述（可附頁）：

申請人簽字：

xx年xx月xx日。

用人單位意見：

經辦人簽字：

（公章）。

xx年xx月xx日。

社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：

xx年xx月xx日。

負責人簽字：

（公章）。

xx年xx月xx日。

備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇十三

法定代表人：×××，總經理。

聯系電話：×××××。

被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局。

撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

申請人：xxx。

20xx年x月x日。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇十四

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**職務。

聯系電話：******。

請求事項。

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門。

申請人（簽字）：***。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇十五

請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

事實和理由：

申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

工傷認定申請書（優秀16篇）篇十六

申請人：____________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：____________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

被申請人：_______________公司，地址：___________。

法定代表人：____________，任__________職務。

聯系電話：______________。

請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

事實及理由：申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

根據《條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)。

部門申請人(簽字)：______________。

________年__________月__________日。