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最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇一
請求事項：_________________請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20xx年2月7日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于20xx年4月1日自行委托廣東__________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇二
一、交通事故人身損害傷殘標準。
1、劃分依據：a.日常活動能力輕度受限;b.工作和學習能力有所下降;c.社會交往能力輕度受限。[1]2、評定標準：4.10.1顱腦、脊髓及周圍神經損傷致：a.神經功能障礙，日常活動能力輕度受限;b.外傷性癲癇，藥物能夠控制，但遺留腦電圖中度以上改變;c.輕度失語或構音障礙;d.單側輕度面癱，難以恢復;e.輕度不自主運動或共濟失調;f.斜視、復視、視錯覺、眼球震顫等視覺障礙;g.半身或偏身型淺感覺分離性缺失;h.一肢體完全性感覺缺失i.節段性完全性感覺缺失;j.影響陰-莖勃起功能。4.10.2頭面部損傷致：a.一眼低視力1級;b.一側眼瞼下垂或畸形;c.一眼視野中度缺損(直徑小于60°);d.淚小管損傷，遺留溢淚癥狀;e.眼內異物存留;f.外傷性白內障;g.外傷性腦脊液鼻漏或耳漏;h.上頜骨、下頜骨缺損，牙齒脫落4枚以上;i.口腔損傷，牙齒脫落8枚以上;j.口腔或顳下頜關節損傷，輕度張口受限;k.舌尖部分缺失(或畸形);l.一耳中等重度聽覺障礙;或雙耳中度聽覺障礙;m.一側耳廓缺失(或畸形)10%以上;n.鼻尖缺失(或畸形);o.面部瘢痕形成,面積6cm2以上;或面部線條狀瘢痕10cm以上;p.面部細小疲痕(或色素明顯改變)面積15cm2以上;q.頭皮無毛發40cm2以上;r.顱骨缺損4cm2以上，遺留神經系統輕度癥狀和體征;或顱骨缺損6cm2以上，無神經系統癥狀和體征;s.頜面部骨及軟組織缺損8立方厘米以上。4.10.3脊柱損傷致：a.頸椎或腰椎畸形愈臺，頸部或腰部活動度喪失10%以上;b.胸椎畸形愈合，輕度影響呼吸功能;c.胸椎或腰椎一椎體三分之一以上壓縮性骨折。4.10.4頸部損傷致：a.瘢痕形成，頸部活動度喪失10%以上;b.輕度影響呼吸和吞咽功能;c.頸前三角區瘢痕面積20cm2以上。4.10.5胸部損傷致：a.女性一側乳-房部分缺失(或畸形);b.4肋以上骨折;或2肋以上缺失;c.肺破裂修補;d.胸膜粘連或胸廓畸形。4.10.6腹部損傷致：a.胃、腸、消化腺等破裂修補;b.膽囊破裂修補;c.腸系膜損傷修補;d.脾破裂修補;e.腎破裂修補或腎功能輕度障礙;f.膈肌破裂修補。4.10.7盆部損傷致：a.骨盆傾斜，雙下肢長度相差2cm以上;b.骨盆畸形愈合;c.一側卵巢缺失或完全萎縮;d.一側輸卵管缺失或閉鎖;e.子宮破裂修補;f.一側輸尿管嚴重狹窄;g.膀胱破裂修補;h.尿道輕度狹窄;i.直腸、肛-門損傷，瘢痕形成，排便功能障礙。4.10.8會陰-部損傷致：a.陰-莖龜-頭缺失(或畸形)25%以上;b.陰-莖包皮損傷，瘢痕形成，影響功能;c.一側輸精管缺失(或閉鎖);d.一側睪-丸缺失或完全萎縮;e.陰-囊損傷，瘢痕形成50%以上。4.10.9外陰、陰-道損傷致陰-道狹窄，影響功能。4.10.10肢體損傷致：a.雙手缺失(或喪失功能)5%以上;b.雙手感覺缺失25%以上;c.雙上肢前臂旋轉功能喪失50以上;d.一足足弓結構破壞1/3以上;e.雙足十趾缺失(或喪失功能)20%以上;f.雙上肢長度相差4cm以上;g.雙下肢長度相差2cm以上;h.四肢長骨一骺板以上線性骨折;i.一肢喪失功能10%以上。4.10.11皮膚損傷致癱痕形成達體表面積4%以上。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇三
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生。
監護人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生。
被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由
20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
xx人民法院
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇四
工傷一般是在其醫療終結或醫療期滿之后,由縣以上勞動鑒定委員會對其進行的評定傷殘等級。
因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近-親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
(一)醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請;。
(二)醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請;。
(三)申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。
申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。
自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近-親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。
被鑒定人或其近-親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定;。
用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
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《關于民事訴訟證據的若干規定》(第27條、第28條將當事人可以申請重新鑒定的情形，區別情況地作了規定：一、對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結論，當事人有異議申請重新鑒定的，必須提出證據證明存在下列情形之一，人民法院才予準許。具體是：1、鑒定機構或者鑒定人員不具備相關的鑒定資格的。譬如鑒定機構未經批準成立，無必要的.鑒定器材或鑒定人員不具備知識技能和專業水平;2、鑒定程序嚴重違法的。譬如存在鑒定人應回避而未回避的情形;3、鑒定結論明顯依據不足的;4、經過質證認定不能作為證據使用的其他情形。對于主要內容沒有問題，但存在一些缺陷(如筆誤等)的鑒定結論，可以通過補充鑒定、重新質證或者補充質證等方法解決的，不予重新鑒定。二、對于一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，另一當事人有證據足以反駁的，可以申請重新鑒定。這里，既肯定了一方當事人自行委托鑒定的權利，又明確另一方當事人有證據足以反駁對方提供的鑒定結論時可以申請重新鑒定。
根據《司法鑒定程序通則(試行)》規定，申請司法鑒定應遵循以下程序：
一、委托。
司法鑒定機構和社會專業司法鑒定人接受司法機關的委托，從事委托請求事項的司法鑒定;非訴訟案件鑒定的受托從其行業規定。
1、司法鑒定機構接受司法機關、仲裁機構的司法鑒定委托。
2、在訴訟案件中，在當事人負有舉證責任的情況下，司法鑒定機構也可以接受當事人的司法鑒定委托。當事人委托司法鑒定時一般通過律師事務所進行。
二、受理。
司法鑒定機構收到委托書后，應對委托人的委托事項進行審核，并作出如下決定：
3、對于不符合受理條件的，決定不予受理的，應當退回鑒定材料并向委托人說明明理由;。
4、對于函件委托的，司法鑒定機構應當在收到函件之日起7日內作出是否受理的書面答復。
三、初次鑒定。
鑒定機構受理案件后，應當指派具有社會專業司法鑒定資格的人員承擔鑒定工作，同一鑒定事項應當由兩名具有社會專業司法鑒定資格的人員進行。
四、補充鑒定。
司法鑒定機構接受委托進行補充鑒定，應當對委托人請求的事項進行審查，不屬《司法鑒定程序通則》第三十條規定的情形，社會專業司法鑒定機構應當向委托人說明情況，并退回委托書。
補充鑒定符合《司法鑒定程序通則》第三十一條規定的情形，社會專業司法鑒定機構可以指定原鑒定人進行，也可以指派其他社會專業司法鑒定人進行，補充鑒定文書是原鑒定文書的組成部分。有下列情形之一的，司法鑒定機構可以接受委托，進行補充鑒定：
(1)發現新的相關鑒定材料;。
(2)原鑒定項目有遺漏。
五、重新鑒定。
對重新鑒定，專業司法鑒定機構應當要求委托人提供與原鑒定材料相同的材料。重新鑒定仍在原社會專業司法鑒定機構進行的，不能由原鑒定人承辦重新鑒定的事項。有下列情形之一的，司法鑒定機構可以接受委托，進行重新鑒定：
(1)司法鑒定機構、司法鑒定人超越司法鑒定業務范圍或者執業類別進行鑒定的;。
(2)送鑒的材料虛假或者失實的;。
(3)原鑒定使用的標準、方法或者儀器設備不當，導致原鑒定結論不科學、不準確的;。
(4)原鑒定結論與其他證據有矛盾的;。
(5)原司法鑒定人應當回避而沒有回避的;。
(6)原司法鑒定人因過錯出具錯誤鑒定結論的;。
六、復核鑒定。
對鑒定結論有異議需進行復核鑒定的，其他資質較高的司法鑒定機構可以接受委托，進行復核鑒定。復核鑒定除需提交鑒定材料外，還應提交原司法鑒定文書。
司法鑒定人完成社會專業司法鑒定工作后，應當出具司法鑒定文書。社會專業司法鑒定文書的制作應當符合《司法鑒定程序通則》第三十九條，第四十條，第四十一條，第四十二條規定的要求。司法鑒定文書正本一式三份，其中一份交委托人，兩份由司法鑒定機構存檔。
八、出庭。
司法鑒定人應當按照司法機關或者仲裁機關的要求按時出庭。司法鑒定人出庭時，應當出示《司法鑒定人執業證書》，依法實事求是的對鑒定結論的依據進行說明，回答與鑒定相關的問題。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇五
請求對右手骨折構成的殘疾等級進行鑒定。
1、_______________
2、_______________
申請人訴_______________等因故意傷害一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。
此致
_______________市_______________人民法院
申請人：___________________
_______________年______月______日
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇六
申請人：_________________，男，37歲，身份證號：_________________，戶籍地：_________________河南省羅山縣。
申請事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人進行傷殘鑒定以及確定申請人的后續治療費、護理費。
事實和理由：
1.申請人訴胡同志、貨運有限公司、中國太平洋財產保險股份有限公司支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴于貴院，現已受理。
2.申請人因本案所涉交通事故受傷嚴重，花費了巨額醫療費用，仍需要進一步的治療。
3.申請人已向貴院提起損害賠償訴訟，但沒有與粵號重型半掛牽引車(粵掛)方就傷殘鑒定機構達成一致意見，現根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特依法請求貴院委托鑒定部門對申請人進行傷殘等級鑒定、確定后續治療費、護理費，以便確定賠償數額。
此致
人民法院
申請人：_________________
___年___月___日
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇七
殘疾賠償金是指對受害人因人身遭受損害致殘而喪失全部或者部分勞動能力的財產賠償。由于人身損害造成的殘疾受害人致使勞動能力部分喪失或者全部喪失，因而，受害人遭受人身損害以后，會減少或者喪失自己的收入。這種損失，是人身損害的直接后果，是一種財產損失。對于這種財產損失，應當由賠償義務人進行賠償。
確定殘疾賠償金時，應當考慮喪失勞動能力程度或者傷殘等級的因素。
2、在具體受害人勞動能力喪失程度或傷殘等級的確定上，可以參照《工傷保險條例》的有關規定。
3、考慮到現實生活中的實際人身損害賠償的復雜性，人身損害賠償司法解釋第25條第2款規定：“受害人因傷致殘但實際收入沒有減少等等“，此條司法解釋賦予了法官考慮實際情況適當調整殘疾賠償金的一定的自由裁量權。――所得(收入)喪失說(又稱差額說)。
(1)受害人在60歲以下。
城鎮居民殘疾賠償金=城鎮居民家庭人均可支配收入元×20年×傷殘賠償系數。
農村居民殘疾賠償金=農民人均純收入元×20年×傷殘賠償系數。
(3)受害人在75歲以上。
城鎮居民殘疾賠償金=城鎮居民家庭人均可支配收入元×5年×傷殘賠償系數。
農村居民殘疾賠償金=農民人均純收入元×5年×傷殘賠償系數。
二、殘疾用具費。
因殘疾需要配制補償功能的器具的，應當根據治療醫院的證明或法醫意見，結合使用者的年齡、我國人口平均壽命、器具使用年限等因素，按照普及型器具的費用計算賠償數額。
2.傷殘等級賠償標準【新版】。
4.職工5級工傷傷殘等級工傷賠償標準。
8.國家工傷賠償標準。
9.四級工傷賠償標準。
10.非工傷死亡賠償標準。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇八
被申請人：______________，性別，______________年______________月______________日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。
申請事項：
申請對被申請人_______________所受工傷進行復查鑒定。
事實及理由：
故此，懇請貴委對本次鑒定進行復查，并作出公正的鑒定結論。
此致
__________市勞動能力鑒定委員會
申請人：________________有限公司
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇九
依據國家標準(gb/t16180―)《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》，鑒定結果分10個等級，其中傷殘1―4級為完全喪失勞動能力，傷殘5―6級為大部分喪失勞動能力，傷殘7―10級為部分喪失勞動能力。
傷殘的等級分為一級到十級傷殘。
一級傷殘劃分依據。
a.日常生活完全不能自理，全靠別人幫助或采用專門設施，否則生命無法維持;。
b.意識消失;。
c.各種活動均受到限制而臥床;。
d.社會交往完全喪失。
二級傷殘劃分依據。
a.日常生活需要隨時有人幫助;。
b.各種活動受限，僅限于床上或椅上的活動;。
c.不能工作;。
d.社會交往極度困難。
三級傷殘劃分依據。
a.不能完全獨立生活，需經常有人監護;。
b.各種活動受限，僅限于室內的活動;。
c.明顯職業受限;。
d.社會交往困難。
四級傷殘劃分依據。
a.日常生活能力嚴重受限，間或需要幫助;。
b.各種活動受限，僅限于居住范圍內的活動;。
c.職業種類受限;。
d.社會交往嚴重受限。
五級傷殘劃分依據。
a.日常生活能力部分受限，偶爾需要監護;。
b.各種活動受限，僅限于就近的活動;。
c.需要明顯減輕工作;。
d.社會交往貧乏。
六級傷殘劃分依據。
a.日常生活能力部分受限，但能部分代償，條件性需要幫助;。
b.各種活動降低;。
c.不能勝任原工作;。
d.社會交往狹窄。
七級傷殘劃分依據。
a.日常生活有關的.活動能力嚴重受限;。
b.短暫活動不受限，長時間活動受限;。
c.工作時間需要明顯縮短;。
d.社會交往降低。
八級傷殘劃分依據。
a.日常生活有關的活動能力部分受限;。
b.遠距離流動受限;。
c.斷續工作;。
d.社會交往受約束。
九級傷殘劃分依據。
a.日常活動能力大部分受限;。
b.工作和學習能力下降;。
c.社會交往能力大部分受限;。
十級傷殘劃分依據。
a.日常活動能力部分受限;。
b.工作和學習能力有所下降;。
c.社會交往能力部分受限。
如果是屬于工傷，可依照國務院375號令：《工傷保險條例》處理。全文查閱：
摘錄如下：
第二十二條勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。
勞動功能障礙分為十個傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。
生活自理障礙分為三個等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
勞動能力鑒定標準由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛生行政部門等部門制定。
第三十五條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇十
【一】一次性傷殘補助金。
1、一級傷殘補助金=本人工資×24個月。
2、二級傷殘補助金=本人工資×22個月。
3、三級傷殘補助金=本人工資×20個月。
4、四級傷殘補助金=本人工資18個月。
【二】按月享受傷殘津貼(按月支付)。
1、一級傷殘津貼=本人工資×90%。
二級傷殘津貼=本人工資×85%。
3、三級傷殘津貼=本人工資×80%。
4、四級傷殘津貼=本人工資×75%。
(注：傷殘津貼實際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額)。
二、五級、六級傷殘待遇標準。
(一)一次性傷殘補助金。
1、五級傷殘補助金=本人工資×16個月。
2、六級傷殘補助金=本人工資×14個月。
(二)傷殘津貼。
1、五級傷殘津貼=本人工資×70%。
2、六級傷殘津貼=本人工資×60%。
傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其直系親屬享受本條第一款規定的待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受本條第一款第(一)項、第(二)項規定的待遇。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇十一
1、實行當面鑒定制度，由市勞鑒辦通知被鑒定人到指定地點、接受鑒定組專家的臨床診察和鑒定，被鑒定人必須隨帶x光片、ct片、各種檢查報告單等備查。
2、每次鑒定須有3人或3人以上鑒定組專家參加，鑒定結果由3位鑒定專家共同作出，并簽署姓名。
3、市勞鑒辦認為必要時，可在專家鑒定后的7日內組織核查或社會調查，到被鑒定人單位、居住地或醫院進行調查、核實情況。
三、傷殘等級鑒定時間
因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近-親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：
一)醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請
二)醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請
三)申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的，被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定;用人單位單獨申請的，被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
《工傷保險條例》規定，職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇十二
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局。
附：_________________相關證據材料。
申請人(簽字)：_________________。
_____________年__________月__________日。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇十三
申請人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮__________村__________組人，住__________市__________區__________街，身份證號碼：_____________，聯系電話：_________________。
法定代表人：______________，聯系電話：________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__________受傷。申請人受傷后，立即在________________醫院治療，診斷為_____________，后轉入________________醫院治療，仍診斷為________________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院。
申請人：________________。
_____年_____月_____日。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇十四
_______________派出所：
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫院生育一男孩，現取名為_______，根據有關法律規定，現申請入戶，望準予申請為盼。
申請人：_________________(手寫)。
_______年_______月_______日。
此外，應當帶上以下證件：
1、結婚證;。
2、出生醫學證明;。
3、計生部門意見(或準生證)等。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇十五
是否參加工傷保險：_________________。
社會保險登記證編號：_________________。
申請人與受傷害職工關系：_________________。
申請人地址：_________________。
郵政編碼：_________________。
聯系人：_________________。
聯系電話：_________________。
法律文書送達地址：_________________。
填表日期：_________________
____年_____月_____日。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇十六
編號：
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期：???年??月?日
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3?、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4?、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5?、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6?、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關系的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。
7?.申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8?.用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。
9?.社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
最新司法鑒定傷殘等級（通用17篇）篇十七
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)。
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________。
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________。