勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇一
本人xxx，于在工作中受傷，因身體原因，行動(dòng)不便，現(xiàn)委托前往貴局申報(bào)工傷、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定等事宜，請(qǐng)貴局予以方便、支持。
受委托人姓名：
性別：
聯(lián)系電話(huà)：
工作單位及職務(wù)：
經(jīng)常居住地：
委托權(quán)限：
委托人：
日期：年月日
受委托人：
日期：年月日
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇二
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號(hào)碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號(hào)，郵編：________________.
申請(qǐng)人：______________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話(huà)：________________
用人單位名稱(chēng)：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號(hào),郵編：_____________.
工傷認(rèn)定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局，__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________年_____月_____日，傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(gbt16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)，申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論，特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇三
申請(qǐng)人名稱(chēng):
申請(qǐng)人名稱(chēng):__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà):
申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà):
用人單位名稱(chēng)及地址:
用人單位名稱(chēng)及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中， 因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車(chē)箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇四
申請(qǐng)人：江西****有限公司地址：
法定代表人：***公司董事長(zhǎng)。
委托代理人：***，江西井岡律師事務(wù)所律師。
申請(qǐng)事項(xiàng)。
事實(shí)和理由。
203月3日申請(qǐng)人與***簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē)，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，***雇傭***負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是***個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請(qǐng)人與***無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于2011年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)***與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「2011」第**號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于2011年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。
此致
申請(qǐng)人：江西****有限公司。
20**年**月**日。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇五
我叫 ，身份證號(hào)碼： 。申請(qǐng)辦理病退（病殘津貼）鑒定，在申請(qǐng)和鑒定過(guò)程中，我做如下承諾：
一、自覺(jué)遵守勞動(dòng)能力鑒定的.有關(guān)政策和各項(xiàng)規(guī)定；
二、真實(shí)、準(zhǔn)確地提供本人個(gè)人信息、診斷證明書(shū)、化驗(yàn)單、病歷及身份證明等相關(guān)材料；
三、對(duì)違反以上承諾所造成的后果，本人自愿取消鑒定資格，三年內(nèi)不得以同一病種申請(qǐng)。
申請(qǐng)人（簽名）：
無(wú)行為能力的申請(qǐng)人代簽處：
（注明與申請(qǐng)人關(guān)系）
年 月 日
杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
鑒于本人傷殘狀況比較嚴(yán)重，內(nèi)固定鋼板已不足以影響傷殘等級(jí)鑒定，且本人經(jīng)濟(jì)困難，現(xiàn)病情穩(wěn)定，希望能夠盡快辦理勞動(dòng)能力鑒定，望貴單位能夠批準(zhǔn)，本人自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 特此承諾！
承諾人：
見(jiàn)證人：
日 期： 年 月 日
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勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇六
第一條為開(kāi)展因工負(fù)傷、患職業(yè)病和疾并非因工負(fù)傷勞動(dòng)者的勞動(dòng)能力鑒定工作，維護(hù)勞動(dòng)者、用人單位和國(guó)家的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》和本市的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、企業(yè)化管理的事業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)和因工負(fù)傷、患職業(yè)病和疾并非因工負(fù)傷需要做勞動(dòng)能力鑒定的各類(lèi)人員。
第三條市、區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市勞動(dòng)能力鑒定中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)市鑒定中心)是勞動(dòng)能力鑒定的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)。
市、區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心作出的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為技術(shù)性鑒定結(jié)論。
第四條勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)為非常設(shè)機(jī)構(gòu)，它受同級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)，由同級(jí)勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、工會(huì)等部門(mén)的負(fù)責(zé)人和企業(yè)代表共五至九人組成，設(shè)主任一人，副主任一至二人。委員會(huì)辦公室設(shè)在同級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)，負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。
(二)指導(dǎo)、檢查、協(xié)調(diào)、督促區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心的工作;。
(三)受理申請(qǐng)人對(duì)區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)及市鑒定中心作出的鑒定結(jié)論不服的鑒定申請(qǐng)。
(四)受理區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心呈報(bào)的重大疑難、復(fù)雜案件。
第六條區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心的職責(zé)分工如下：
(三)區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)呈報(bào)本地區(qū)的重大疑難、復(fù)雜案件的鑒定。
第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定為本單位因工負(fù)傷、職業(yè)并非因工負(fù)傷和因病致殘人員提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
用人單位不提出申請(qǐng)的，個(gè)人也可以按本辦法的`規(guī)定提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
沒(méi)有單位的，個(gè)人可以按本辦法的規(guī)定提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
第八條申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫(xiě)《上海市因病或非因工負(fù)傷勞動(dòng)能力鑒定表》或《上海市因工負(fù)傷或職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定表》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《鑒定表》)并按規(guī)定提供如下材料：
(三)申請(qǐng)因精神病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定的，提供在各級(jí)精神衛(wèi)生中心就診的《掛號(hào)卡》復(fù)印件。
第九條辦理因病提前退休手續(xù)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備下列條件：
(二)因病連續(xù)停止工作滿(mǎn)1年;。
患精神分-裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、難治性情感障礙者，還需提供5年以上(含5年)確診病史;患器質(zhì)性精神障礙者，還需提供2年以上(含2年)確診病史。
第十條區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心受理鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)安排被鑒定人到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作醫(yī)療檢查(另有規(guī)定的除外)，并核對(duì)被鑒定人身份。
第十一條指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行檢查，并將職工主要病情填入《鑒定表》，由檢查醫(yī)師簽名，門(mén)診辦公室或者醫(yī)務(wù)科蓋章。
第十二條市、區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心應(yīng)當(dāng)聘請(qǐng)不少于十人的醫(yī)療專(zhuān)家組成勞動(dòng)能力狀況技術(shù)鑒定組。勞動(dòng)能力狀況技術(shù)鑒定組應(yīng)根據(jù)醫(yī)療檢查結(jié)果、原始病史及相關(guān)資料，在面見(jiàn)被鑒定人的基礎(chǔ)上，依據(jù)鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行集體討論，作出技術(shù)鑒定意見(jiàn)。
區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心審核技術(shù)鑒定意見(jiàn)，作出鑒定結(jié)論，出具《鑒定結(jié)論書(shū)》，通知申請(qǐng)人辦理簽收手續(xù)。
第十三條鑒定結(jié)論一般應(yīng)自受理之日起90日內(nèi)作出。
第十四條申請(qǐng)人對(duì)區(qū)、縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)和市鑒定中心的鑒定結(jié)論不服的，可自收到《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之日起15日內(nèi)，向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)重新鑒定。
市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定的鑒定程序作出鑒定結(jié)論。市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論，按照國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部有關(guān)勞動(dòng)能力鑒定的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出后，因傷情病情變化，被鑒定人或待遇支付單位可再次按本辦法提出勞動(dòng)能力鑒定書(shū)面申請(qǐng)。再次提出申請(qǐng)的時(shí)間必須距上次作出鑒定結(jié)論日期6個(gè)月及以上，但特殊情況除外。
第十六條因工負(fù)傷、患職業(yè)病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定費(fèi)用由用人單位支付。患并非因工負(fù)傷喪失勞動(dòng)能力程度鑒定費(fèi)用，由被鑒定人所在單位申請(qǐng)的，鑒定費(fèi)用由被鑒定人所在單位支付;由被鑒定人申請(qǐng)的，鑒定費(fèi)用由被鑒定人預(yù)付，如經(jīng)鑒定為部分喪失勞動(dòng)能力及以上的，鑒定費(fèi)用應(yīng)由被鑒定人所在單位負(fù)擔(dān)。沒(méi)有單位的，鑒定費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
重新鑒定的鑒定費(fèi)用，由申請(qǐng)方預(yù)付。重新鑒定結(jié)論與原鑒定結(jié)論相符，鑒定費(fèi)用由申請(qǐng)方負(fù)擔(dān)。重新鑒定結(jié)論與鑒定結(jié)論不相符，鑒定費(fèi)用由原鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
因傷情病情變化要求再次申請(qǐng)鑒定所需的費(fèi)用，由申請(qǐng)方負(fù)擔(dān)。
第十七條勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按規(guī)定收取鑒定費(fèi)。勞動(dòng)能力鑒定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局報(bào)市財(cái)政局和物價(jià)局核定。
第十九條個(gè)人沒(méi)有正當(dāng)理由拒絕單位安排勞動(dòng)能力鑒定的，用人單位可以按照本單位規(guī)章制度處理。
第二十條從事勞動(dòng)能力鑒定工作的人員，必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市有關(guān)法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是，秉公辦事。嚴(yán)禁以權(quán)謀私，弄虛作假。
第二十一條本辦法自6月1日起實(shí)施。《上海市職工勞動(dòng)能力鑒定工作暫行辦法》(滬勞保發(fā)[94]36號(hào))同時(shí)廢止。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇七
申請(qǐng)人名稱(chēng)：___________________
申請(qǐng)人聯(lián)系電話(huà)：_________________
用人單位名稱(chēng)及地址：_________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：_________________
否工傷認(rèn)定時(shí)間：_________________
工傷認(rèn)定時(shí)間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：_________________收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：______年____月____日，傷殘____級(jí)。
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由____________________
申請(qǐng)人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇八
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號(hào)，系__________有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇九
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā)有限公司工作過(guò)程中，因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車(chē)箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。2010年7月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦【2010】86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷;2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十
申請(qǐng)人：______________，地址：______________號(hào),法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請(qǐng)人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號(hào)碼：________________________________，住址：______________號(hào)，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論，申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復(fù)崗教育，嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知，若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情，申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利，導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十一
本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫(xiě)鑒定具體事項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：
申請(qǐng)人（簽名，按手印）。
身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十二
申請(qǐng)人：江西*有限公司地址：
法定代表人：公司董事長(zhǎng)。
委托代理人：，江西井岡律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：，男，1970年5月20日生，住**縣身份證號(hào)：
申請(qǐng)事項(xiàng)。
事實(shí)和理由。
20xx年3月3日申請(qǐng)人與簽訂了《水泥包裝、搬運(yùn)承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由承包申請(qǐng)人的水泥包裝、搬運(yùn)裝車(chē)，雙方按搬運(yùn)數(shù)量結(jié)算費(fèi)用。協(xié)議簽訂后，雇傭負(fù)責(zé)水泥搬運(yùn)工作，這是*個(gè)人行為，與申請(qǐng)人無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日受傷，但因申請(qǐng)人與無(wú)勞動(dòng)。
合同。
關(guān)系，那么其受傷也不能認(rèn)定為工傷。
后**縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于20xx年12月6日作出關(guān)于確認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會(huì)保障局據(jù)此認(rèn)定用人單位為申請(qǐng)人的工傷認(rèn)定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認(rèn)字「20xx」第號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對(duì)象為申請(qǐng)人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)。
此致
申請(qǐng)人：江西*有限公司。
20xx年**月**日。
工傷職工姓名:;性別:x年齡:x歲籍貫:xx省xx市職業(yè)：;身份證件號(hào)碼：;家庭住址：
申請(qǐng)方名稱(chēng)：(單位申請(qǐng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請(qǐng)寫(xiě)明個(gè)人姓名)。
申請(qǐng)方聯(lián)系人：;申請(qǐng)方聯(lián)系電話(huà)：
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：x。
用人單位名稱(chēng)及地址：工傷認(rèn)定時(shí)間：xx年xx月xx日。
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí)：xx年xx月xx日，傷殘x級(jí)。
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由。
(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的時(shí)間)。
申請(qǐng)方：
xx年xx月xx日。
附：
發(fā)生工傷后所有有效病歷。
工傷認(rèn)定結(jié)論書(shū)。
身份證或戶(hù)口本及其他相關(guān)材料。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十三
第一條為嚴(yán)格勞動(dòng)能力鑒定工作管理，規(guī)范勞動(dòng)能力鑒定工作程序，提高勞動(dòng)能力鑒定工作質(zhì)量，保障職工和用人單位的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家《勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》和《四川省人民政府貫徹工傷保險(xiǎn)條例的實(shí)施意見(jiàn)》，制定本規(guī)程。
全省各類(lèi)用人單位職工因病(含非因工負(fù)傷，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“因脖)喪失勞動(dòng)能力程度的鑒定;。
第三條職工因工負(fù)傷后進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，依據(jù)國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)等部門(mén)制定的勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)頒布前暫執(zhí)行《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》(國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)gb/t16180―);職工因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定，依據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《職工非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(勞社部發(fā)[]8號(hào))。
(一)貫徹執(zhí)行國(guó)家勞動(dòng)能力鑒定工作的政策法規(guī)，制定行政區(qū)域內(nèi)的勞動(dòng)能力鑒定辦法和規(guī)章制度。
(二)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)的勞動(dòng)能力鑒定工作，審定醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)欤I(lǐng)導(dǎo)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦事機(jī)構(gòu)開(kāi)展具體鑒定工作。
(三)指導(dǎo)用人單位建立職工健康和傷殘檔案，以及職工醫(yī)療救治、醫(yī)療終結(jié)復(fù)工等工作。
(一)在同級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)處理管轄范圍內(nèi)勞動(dòng)能力鑒定的日常工作;。
(二)受理勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，審核勞動(dòng)能力鑒定有關(guān)資料;。
(三)管理醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)欤M織勞動(dòng)能力鑒定專(zhuān)家組進(jìn)行鑒定工作;。
(五)向同級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)匯報(bào)工作，承辦委員會(huì)交辦的工作任務(wù)。
第六條省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促各市、州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工作。省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)中央駐川機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和省級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工因工、因病的勞動(dòng)能力鑒定;負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)省本級(jí)統(tǒng)籌單位工傷職工的勞動(dòng)能力鑒定;負(fù)責(zé)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)省直管行業(yè)單位職工因病的勞動(dòng)能力鑒定;負(fù)責(zé)不服市(州)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論的復(fù)查鑒定。
第七條市(州)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)各類(lèi)用人單位職工的勞動(dòng)能力鑒定工作。根據(jù)工作需要，可以在縣(市、區(qū))設(shè)立派出機(jī)構(gòu)或者委托相關(guān)機(jī)構(gòu)受理職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
第八條職工因工負(fù)傷需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，用人單位、職工或者其直系親屬可按《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定向管轄地勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
職工因病需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，由用人單位按規(guī)定向管轄地勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)。
(一)勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)并填寫(xiě)職工勞動(dòng)能力鑒定表;。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷、病診斷、檢驗(yàn)等資料;。
(四)本人身份證復(fù)印件;。
(五)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)認(rèn)為有必要的其他材料。
第十條勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦事機(jī)構(gòu)收到職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)資料后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核。對(duì)申請(qǐng)人提供材料不全的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)告知需要補(bǔ)充的`全部材料。不能當(dāng)場(chǎng)告知的，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知;對(duì)材料齊全和補(bǔ)正的，應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)作出是否受理的書(shū)面決定，并送達(dá)申請(qǐng)人和相關(guān)當(dāng)事人。
第十一條勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)受理職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，由專(zhuān)家組提出鑒定意見(jiàn)。專(zhuān)家意見(jiàn)不一致時(shí)，按少數(shù)服從多數(shù)的原則進(jìn)行表決。鑒定意見(jiàn)由參加鑒定的專(zhuān)家簽名后交勞動(dòng)能力鑒定辦事機(jī)構(gòu)。
第十二條勞動(dòng)能力鑒定中認(rèn)為需要進(jìn)一步醫(yī)學(xué)檢查的，用人單位應(yīng)該組織職工到勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工進(jìn)行并傷情況診斷檢查后，如實(shí)寫(xiě)出醫(yī)療檢查結(jié)論意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審核后簽章。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦事機(jī)構(gòu)應(yīng)在3日內(nèi)(特殊情況7日內(nèi))將診斷檢查資料提回。
第十三條勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)受理職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)主任簽字同意，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長(zhǎng)30日。醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告之前的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定時(shí)限內(nèi)。
第十四條職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論意見(jiàn)，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)審定后，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦事機(jī)構(gòu)按規(guī)定制作勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論文書(shū)。
第十五條申請(qǐng)鑒定的單位或者個(gè)人對(duì)初次鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定的書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《四川省職工勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定表》，附原勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論文書(shū)和并傷診斷資料報(bào)送省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。
第十六條職工(因工、因病)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，職工或者其直系親屬、所在單位或者統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為職工傷、病情況發(fā)生變化的，可以向管轄地勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)復(fù)查鑒定。
職工工傷保險(xiǎn)管轄發(fā)生變化的，新管轄地可以受理復(fù)查鑒定。進(jìn)行復(fù)查鑒定的市、州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)可向原作出鑒定結(jié)論的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)查閱原鑒定資料。
第十七條未經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定的工傷職工納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)進(jìn)行一次鑒定。
第十八條用人單位依法破產(chǎn)、撤銷(xiāo)和關(guān)閉時(shí)，用人單位、工傷職工及直系親屬提出復(fù)查鑒定申請(qǐng)的，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)可以進(jìn)行一次復(fù)查鑒定。
第十九條勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論文書(shū)應(yīng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和職工，并抄送工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的再次鑒定結(jié)論文書(shū)，送達(dá)用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、傷殘職工以及市(州)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)。
第二十條職工勞動(dòng)能力初次鑒定和再次鑒定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行省財(cái)政廳、省物價(jià)局的規(guī)定。
(二)用于租用工作場(chǎng)地;。
第二十二條勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用的使用和管理，按省財(cái)政廳的有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。
第二十三條職工勞動(dòng)能力鑒定的人員名冊(cè)、受理通知書(shū)、鑒定結(jié)論表、醫(yī)療診斷等文書(shū)資料，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦事機(jī)構(gòu)按規(guī)定存檔備查。職工勞動(dòng)能力鑒定人員名冊(cè)、受理通知書(shū)、鑒定結(jié)論表等，由四川省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳統(tǒng)一制定，式樣附后。
第二十四條職工因工負(fù)傷或因職業(yè)病經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定或復(fù)查鑒定確定傷殘等級(jí)后，由勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)發(fā)給《四川省職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)證書(shū)》;《等級(jí)證書(shū)》由四川省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)統(tǒng)一印制。
第二十五條負(fù)責(zé)勞動(dòng)能力鑒定工作的人員濫用職權(quán)、徇私舞弊的，按照《工傷保險(xiǎn)條例》第五十九條規(guī)定處罰。
第二十六條本規(guī)程自發(fā)布之日起施行。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十四
住所地：_________________郵編：______________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________。
此處寫(xiě)明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。
此致
__________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)。
申請(qǐng)人：_________________。
附：_________________申請(qǐng)書(shū)副本2份，身份證復(fù)印件一份。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十五
深圳市職工勞動(dòng)能力怎樣鑒定?根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，職工勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬按法律規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)，具體內(nèi)容由為您整理介紹。
因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，應(yīng)由用人單位、工傷職工或者其近親屬按下列規(guī)定的期限向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)：
(一)醫(yī)療終結(jié)前已經(jīng)作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi)提出申請(qǐng);。
(二)醫(yī)療終結(jié)后作出工傷認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)在作出工傷認(rèn)定后三十日內(nèi)提出申請(qǐng);。
(三)申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定的，應(yīng)當(dāng)在病情發(fā)生后治療終結(jié)前提出。
申請(qǐng)因病致殘或非因工致殘的等級(jí)評(píng)定和其他鑒定的，按照相關(guān)規(guī)定的時(shí)限提出申請(qǐng)。
(二)被鑒定人身份證復(fù)印件一份(驗(yàn)原件);。
(四)各項(xiàng)檢查報(bào)告原件;。
(五)疾病診斷書(shū)或者職業(yè)病診斷證明書(shū)原件及復(fù)印件一份;。
(六)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定須提交的其他材料。
因工傷申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的，還需提交工傷認(rèn)定書(shū)原件及其復(fù)印件一份。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十六
申請(qǐng)人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________。
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________。
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20__年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
申請(qǐng)人：_______________。
________年_____月_____日。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十七
具申請(qǐng)人：
工傷職工____，男，現(xiàn)年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為_(kāi)__級(jí)。
主要表現(xiàn)為對(duì)。
(1)數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);。
(2)頸椎活動(dòng)受限;。
(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;。
工傷職工：____(電話(huà)：____)家屬：_____。
____衛(wèi)生院法人：李家果(電話(huà)：_____)。
___年___月__日。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十八
職業(yè)：***********有限公司職工。家庭住址：山東省濟(jì)南市******，電話(huà)：**********。
請(qǐng)求事項(xiàng)。
事實(shí)與理由。
申請(qǐng)人系山東******有限公司職工，2月23日在從事運(yùn)輸方管的工作時(shí)左手大拇指被砸斷。后經(jīng)齊魯醫(yī)院住院治療17天后診斷為左手?jǐn)D壓傷、左拇指離斷傷、左拇指軟組織損傷。209月26日經(jīng)濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。鑒于以上情況，申請(qǐng)人不能正常參加工作，勞動(dòng)能力受到影響。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持!
此致
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇十九
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009年1月8日11時(shí)左右，申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā)有限公司工作過(guò)程中，因吊車(chē)鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車(chē)箱板上受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工受傷，并出具麗工認(rèn)552號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。207月9日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。申請(qǐng)人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦86號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情，具體表現(xiàn)為：1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷；2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
二一年八月三日。
勞動(dòng)能力鑒定委托書(shū)（優(yōu)秀20篇）篇二十
委托代理人：石榮江，身份證號(hào)碼：362325197102223619,聯(lián)系電話(huà)：13380410889.
請(qǐng)求事項(xiàng)：
事實(shí)與理由：
2009年3月6日14時(shí)20分左右，申請(qǐng)人方同林在汕頭市強(qiáng)德磁電有限公司上班時(shí)，在使用公司的貨柜車(chē)廂推載有重物塑料的液壓叉車(chē)轉(zhuǎn)彎時(shí)，被車(chē)上傾斜的.塑料粒擠壓傷左胸上部，經(jīng)汕頭市潮陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人3月7日下午被送往潮陽(yáng)大峰醫(yī)院x光檢查后往潮陽(yáng)谷饒私人骨科診所，后轉(zhuǎn)往汕頭礐石海軍91960部隊(duì)醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)生診斷為：左鎖骨閉合粉碎性骨折。當(dāng)天下午進(jìn)行了第一次鋼釘固定手術(shù)治療，住院治療10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康復(fù)治療。2009年9月21日，申請(qǐng)人為了取出固定的鋼釘，往汕頭礐石海軍91960部隊(duì)醫(yī)院進(jìn)行第二次手術(shù)治療，住院治療7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康復(fù)治療至今。
申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致