專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇一

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

(十五)手術記錄是指手術者書寫的'反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。

第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。

第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔2002〕190號)同時廢止。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇二

一、積極完成醫院的各項指令性任務。

護理部作為職能部門，能較好地做好上情下達、下情上遞工作。圍繞醫院的中心工作，較好地完成醫院布置的各項任務。動員全院護理人員利用休息時間，參加腸道門診工作，確保了腸道門診順利進行。參加衛生局中心血站獻血服務10人次，干部體檢數百余人次，外出公益服務15余人次。

二、圍繞創建“二甲”醫院的工作重心，積極開展工作。

1、為落實“二甲”評審的各項準備工作，護理部按照“二甲”護理管理評審標準，就相關各項工作進行分解安排，要求各部門在完成日常工作的前提下，確保質量地按照日程安排完成各項工作。護理定期對各科室的準備情況進行檢查和考核，并對存在的問題作相應的指導。

2、一月中旬護理部組織大內科、大外科的護士長到邵逸夫醫院、杭州市第三人民醫院，學習上級醫院先進的管理理念、管理方法，以彌補自己工作中的不足之處，為創建等級醫院做準備。

三、繼續狠抓護理質量，保障護理安全。

1、根據浙江省等級醫院考核標準及__市衛生局護理質量控制檢查標準及醫院實際，護理部在原有的護理質量檢查基礎上重新制定了新的質量標準，制定了《月護理部目標管理考核標準》、《月護理質量檢查表》。護理部每月一次按照質量標準對各科室進行檢查、打分，并將科室的護理質量與績效工作掛鉤，大大的促進了各科的積極性，提高了護理質量。

2、為更好地規范臨床護理工作，護理部重新制定了《晨會交接班細則》、《床頭交接班程序》、《治療班考核要求》等護理制度，并以新制度為準則對臨床護士進行考核。

3、半年來組織護士長夜查房及節假日查房共計50余次。對檢查中發現的問題要求科室及時整改，護理部進行反饋性檢查，取得了較理想的成績。

4、護理部每季度組織召開護理質控及護理安全會議，對檢查過程中經常發生的突出問題進行分析，提出整改措施。

5、護理部有專人負責管理各級護士的培訓工作，有計劃、有組織地落實護理人員理論和操作培訓。組織全院性業務學習2次，疾病護理查房2次，完成全院護士七項常用護理操作(心肺復蘇、靜脈輸液、無菌操作等)的培訓和考核，培訓率達93.5%，考核合格率達100%。

四、改進服務流程，改善服務態度，切實做到以病人為中心。

1、積極參與病區服務中心建立。三月中旬病區一站式服務中心正式成立，護理部抽調了三名護理人員加入該部門。“中心”的成立規范了新病人入院處置、特檢病人的護送工作、標本送檢工作，減輕了臨床護士的工作量，得到臨床科室的一致好評。

2、為適應廣大患者的要求，改善輸液室“窗口”面貌，上半年醫院對輸液室進行了裝修，從硬件設施上改善輸液室的面貌，護理部也積極地從軟件設施上著手對輸液室進行改造。

第一，優化護理人員結構、合理配置護理人員。護理部克服困難，抽調了兩名業務素質好的護士補充到輸液室護理隊伍中去，確保了輸液室護理人員的配備。

第二，實行了彈性排班，增加高峰期上班人數，解決了輸液高峰期排長隊的現象。

第三，劃分小兒輸液與成人輸液區。

第四，美化輸液室的環境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的場所。

第五，改善服務態度，加強業務素質。

通過一系列的措施，使輸液室的面貌得到極大的改觀，病人滿意度上升達90%以上，在四月份醫院“滿意窗口，滿意職工”評比活動中，輸液室被評為“滿意窗口”。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇三

光陰如水，找工作對于我們說已越來越近，是時候靜下心來寫一份簡歷了哦。千萬不能認為簡歷隨便應付就可以喔，下面是小編為大家整理的護理專業簡歷自薦信，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

護理專業簡歷自薦信1。

尊敬的領導：

感謝您百忙之中翻開我的自薦信！

我叫xxx，今年xx歲。20xx年6月份畢業于xx出國留學院。在經過二年的護理專業的學習，讓我更愛我的專業，更明確我的目標，通過生理；生化；解剖；免役；病理等基礎醫學及內。外。婦。兒等臨床護理學的學習。以及現有的臨床實習，我已經對護理專業知識有一定的認識與掌握。并能熟練運用及操作。在本院實習期間我尊敬帶教老師，認真工作，遇到不懂的問題及時查找資料，請教帶教老師，加強了我對知識的理解與運用，并能以細心，耐心，愛心對待每一個患者，做到不遲到，不早退，做好溝通，得到患者和帶教老師的好評。在未來的日子里，我將會更加努力做到最好，并且我是一個學習能力，操作能力較強的人，在實習期間我已全部適應本院環境和各位老師的相處。在未來的工作中我將會不斷的學習，更新自己的專業知識，跟上社會的發展步伐及臨產的發展。希望在以后的工作中我能以正直，嚴謹，上進的態度為中國護理事業貢獻自己的一份力量。懇切領導能給我這個機會。再次感謝你在百忙中看我的自薦信。祝您工作順利！

此致

敬禮！

xxx。

20xx年xx月xx日。

護理專業簡歷自薦信2。

尊敬的單位領導：

您好！感謝您在百忙之中展閱我的自薦信。

我是xx大學護理學院20xx屆大專畢業生。誠望加入貴醫院，為更好地發揮自己的才能，實現自己的人生價值，謹向各位領導作一自我推薦。

三年的大學學習，使我掌握深厚的專業知識，我熱愛我的專業并為其投入巨大的熱情和精力。并閱讀課外很多相關書籍來充實自己的專業知識。我具備較強的英語聽、說、讀寫能力。熟練掌握計算機的基本理論與應用技術。我深知：精通技術，是將來走向成功的階梯，而廣泛地涉獵人文社會知識才是成功的真正保障。

在校期間，我還積極參加并組織班級、學院等多項大型活動，積累豐富的工作經驗，受到老師和同學們的一致好評。這很好的培養我的交際能力，使我懂得如何與人和睦相處，也使我處事更務實、更有責任感。這一切都是我不懈努力的結果，也是我所具有積極進取精神的體現。相信這將是我今后的工作的重要經驗和寶貴財富。

長風破浪會有時，直掛云帆濟滄海。一個合作的機會，對我是一次良好的開端，對您是一個明智的抉擇。真誠的希望貴單位能給我一個發揮才能的機會，殷切地期望能夠在您的領導下，為貴公司添磚加瓦；同時也在您的領導下發揮出我的實力與才能，在實踐中不斷學習、進步，在能力和素質方面進一步完善自我，為貴公司做出更大的貢獻。懷著自信的我向你推薦自己。希望能在貴單位，一個文明團結進步的集體中竭盡綿薄。虛心盡責、勤奮工作在實踐中不斷學習。發揮自己的主動性、創造性。竭力為公司的發展添一份光彩。給我一個機會，我將還您一份驚喜。最后，再次感謝您閱讀此信。我期待著您的回音！

此致

敬禮！

自薦人：xx。

20xx年x月xx日。

護理專業簡歷自薦信3。

尊敬的院領導：

您好！

當您親手打開這份自薦信，將是對我過去五年的檢閱，當您最終合上它，也許又將決定我人生新的旅程。感謝您在百忙中抽空翻閱我的自薦信，自信的我不會讓您失望。

我叫xxx，是xx職業技術學校xx屆護理專業的學生，借此擇業之際，懷著一顆赤誠的心和對事業的執著追求，真誠的推薦自己。

我是一個文靜的農村女孩，純樸的鄉情給了我強健的體魄，嚴格的家教鑄就出我的吃苦耐勞與堅毅不拔的精神。多年來所受的教育與鍛煉也使我能夠適應這個飛速發展的社會，而且通過四年的衛校學習和這一年的醫院臨床實踐，已使我具備了較為扎實的專業基礎知識和護理技術，在校期間參加校社會實踐活動培養了我良好的的自身工作態度和團隊意識及較強的獨立自身工作能力和合理調配時間的能力，鍛煉了自己和別人溝通的能力，更一步加強了我吃苦耐勞的精神。作為護理專業學生，我在思想上積極要求進步，樂觀向上，不畏難繁，有信心、有責任感，自身工作態度嚴謹，希望在未來的日子可以盡自己最大的努力做到更好。

在臨床實習中，我把理論知識運用于實際自身工作中，既鞏固了理論知識又加強了基本技能，并積累了臨床經驗，整體素質有了較大的提高。通過實習培養了我敏銳的觀察力、正確的判斷力、獨立完成自身工作的能力；嚴謹、踏實的自身工作態度并以細心、愛心、耐心、責任心對待每一位患者，能夠適應整體護理和人性化服務的發展需要，因此我對自己的未來充滿信心！

對于實際自身工作，我相信我能夠很快適應自身工作環境，并且在實際自身工作中不斷學習，不斷完善自己，做好本職自身工作，我一定會踏踏實實的做好每一份自身工作。

當然，我還有很多不足的地方，如實踐經驗不足、社會閱歷較淺，但我仍然很有自信，時間是鍛煉人與檢驗人最好的武器。我不乞求信任，只愿有行動來謀求信任。愿貴醫院給我一次嘗試自身工作的機會，施展自己潛能的空間，我會盡心盡責，盡我所能，讓貴醫院滿意，讓患者滿意！

最后祝貴院事業蒸蒸日上！再次感謝您的審閱！

此致

敬禮！

自薦人：xxx。

20xx年x月x日。

護理專業簡歷自薦信4。

尊敬的領導：

您好！首先，感謝您在百忙之中審閱我的簡歷。我懷著熱忱的心，誠摯地向您推薦自己！自信的我不會讓您失望！

我叫xx，是xxxx屆即將畢業的一名學生。剛入大學，我就做好了大學規劃，力爭在大學期間好好磨練自己，爭取全面的發展。不但要學好專業知識，也要拓寬自己的眼界，全面提升自我。現在，我很欣慰能夠達到目標畢業！在思想上，本人積極進取，努力向黨組織靠攏。順利通過黨校培訓，拿到了結業證書，成為一名入黨積極分子，被選為預備黨員候選人。

在學習上，我校作為xx省唯一一所衛生類示范性高等職業院校，首創的相關醫學人才培養“ics”模式為相關醫學類行業培養了數以萬計的優秀人才。在這優良的學習環境中，我認真努力，成績優秀，分別拿到了一次二等獎學金和兩次三等獎學金。掌握了扎實的護理專業知識，同時也努力學習相關知識，獲得了計算機一級b證書，通過了英語四級。

在實踐活動上，多次參加校內外的活動。在校期間，通過了學校通訊員培訓，成為學院的一名小記者；年底曾作為學生代表赴美國xxxx大學（easttenesseestateuniversity）和xx大學（robertmorrissuniversity）進行為期8天的學習交流訪問；參見學院“火焰青春”微電影大賽，獲得優秀獎。在校外，多次去醫院見習，了解臨床護理工作。

在工作上，曾在班級擔任組織委員，與團支書一同組織過多次團日活動，曾被評為一等獎，多次為班級獲得榮譽。在xx市立醫院本部實習期間，作為醫院的小組長，能夠擔起責任，樹立榜樣，積極做好“橋梁”工作。

我熱愛護理事業，性格成熟沉穩，樂觀隨和，善于與人溝通，吃苦耐勞，具有愛心和責任心，我有信心能勝任護理行業。我非常渴望能夠加入貴院，愿貴院給我一次機會發展自我、展示自我。我會以“敬人敬業，至精至誠”的態度對待同事，對待病人。若能給我一次機會，我將倍感榮幸，恭候佳音！最后衷心祝貴院宏圖事業蒸蒸日上！再次感謝您的審閱！

此致

敬禮！

自薦人：xxx。

20xx年x月x日。

護理專業簡歷自薦信5。

尊敬的領導：

您好！

我叫x，是xx學校20xx屆畢業生，主修護理學專業。借此擇業之際，我懷著一顆赤誠的心和對事業的執著追求，真誠地向貴院推薦自己。

首先衷心感謝您在百忙之中瀏覽我的自薦信，為我開啟一扇希望之門。

敬業是我的態度，誠信是我的人格基點，真誠是我的做人原則，愛心是我擁有的最大財富，嚴謹求實是我的性格。在校期間，我孜孜不倦，勤奮刻苦，誠實守信，成績優良，較全面、扎實的掌握基礎醫學理論知識及專業基本。實習期間，我理論聯系實踐，實踐鞏固理論，使自己在護理技術方面有豐碩的收獲，使自己變得更加成熟穩健，專業功底更加扎實。實習中，始終以“愛心、細心、耐心”為基本，努力做到“眼勤、手勤、腳勤、嘴勤、腦勤”，想病人之所想，急病人之所急，樹立良好的醫德醫風。能正確回答帶教老師的提問，規范熟練進行各項基礎護理操作及專科護理操作理論知識和基本技能。

在生活中我把自己鍛煉成為一名吃苦耐勞的人，工作熱心主動，腳踏實地，勤奮誠實，能獨立工作是我對工作的本分，獨立思維，身體健康，精力充沛是我能充分發揮潛能的跳臺。

過去并不代表未來，勤奮才是真實的內涵。對于實際工作，我相信我能夠很快適應工作環境，并且在實際工作中不斷學習，不斷完善自己，做好本職工作。如果有幸能夠加盟貴單位，我堅信在我的不懈努力下，一定會為貴單位的發展做出應有的貢獻。

最后衷心的祝工作順利，事業蒸蒸日上！

我真誠的期待著您的回音！

此致

護理專業簡歷自薦信6。

尊敬的領導：

您好！

第一次給你們寫自薦信，心里有點緊張但難以抑制興奮之情。首先，感謝您在百忙之中展看我的自薦信，為一位滿腔熱情的學生開啟一扇希望之門。

我叫周婷婷，是一名即將于20xx年6月畢業于安徽廬州衛生科技學校護理專業的學生。曾在上海解放軍八五醫院實習，這段實習時光已使我具備作為護理人員的風范。借此擇業之際，我懷著一顆赤誠的心和對事業的執著追求，真誠地推薦自己。

在校期間，我孜孜不倦，勤奮刻苦，具備護理方面的基本理論、基本知識和基本技能，經過半年的實踐，使我在護理技術方面有了豐碩的收獲，使我變得更加成熟穩健，專業功底更加扎實。

通過在學校里的努力學習我掌握了大量專業和技術知識，護理操作水平大幅度提高，如：無菌技術，導尿術，灌腸術，口腔護理，成人靜脈輸液，小兒靜脈輸液，點擊除顫，氧氣吸入，皮內、皮下、肌肉注射洗胃術，等技術能較為熟練的操作。有較強的獨立工作能力。醫院的實習期間，在老師的悉心教導和自己的努力下，我基本熟練地掌握了臨床各項護理操作，出色地完成了各科應完成的實習任務，并堅持每天記實習筆記以鞏固所學。我深切地體會到以細心，愛心，耐心，責任心對待患者的重要性，在老師的影響下，形成了嚴謹，踏實的工作態度的同時，努力培養素質和提高能力，充分利用課余時間，拓寬知識視野，完善知識結構。還讓我學會了臨危不亂，耐心護理，微笑待人，用的'理性對待病情，懷著最赤誠的愛心去面對患者。

在生活中我把自己鍛煉成為一名吃苦耐勞的人，工作熱心主動，腳踏實地，勤奮誠實，能獨立工作是我對工作的本分，獨立思維，身體健康，精力充沛是我能充分發揮潛能的跳臺。而且通過兩年的學習和十個月的醫院實習工作，培養了我良好的的工作態度和團隊意識。我熱愛我的專業。我相信勤奮刻苦的學習態度會對我以后從事的護理工作幫助很大，有扎實的理論基礎指導我的實踐，刻苦鉆研的學習態度會使我對護理工作做到“慎獨”

過去并不代表未來，勤奮才是真實的內涵。對于實際工作，我相信我能夠很快適應工作環境，并且在實際工作中不斷學習，不斷完善自己，做好本職工作。雖然我只是一個中專生，但是我有資本提高我的學歷，我更有信心做好這個職業，如果有幸能夠加盟貴單位，我堅信在我的不懈努力下，一定會為貴單位的發展做出應有的貢獻。因此我對自己的未來充滿信心。

我熱愛護理事業，殷切期盼能夠在您的領導下為這一光榮事業添磚加瓦，并在工作中不斷學習，進步。

最后，請接受我最誠摯的謝意！

此致

敬禮！

自薦人：

護理專業簡歷自薦信7。

尊敬的領導：

您好！

感謝您在百忙中閱讀我的自薦信！

我叫xxx，今年33歲，大專學歷，初級職稱。1994年7月畢業于原南寧地區*族衛生學校護理專業，20xx年9月“崗轉全”畢業。20xx年1月獲廣西衛生管理干部學院護理學專業(函授)專科文憑。1995年獲得護士執照。1994年9月起至今一直在廣西大新縣人*醫院(二甲醫院)從事臨床護理工作。

14年來，我始終以積極的信念和勤奮的態度，對護理工作滿腔熱情，將耐心、細心、熱心、責任心貫穿于整個護理工作，在業務方面認真專研，不斷加強業務學習，把學到的新理論新觀念及時的運用到護理工作的具體實踐中，真正做到以病人為中心，以質量為核心的服務宗旨，工作盡職盡責、踏踏實實。練就了扎實的基本功，成為了科室的護理骨干。護理工作得到了同事和領導的好評和認可。除具體的護理工作外，能積極協助護長做好病房管理及護理質量的管理工作，在科室主要負責科室護理安全及“三基”、“三嚴”培訓。

最近幾年來分別在骨傷科、外科、小兒科、五官科等科室工作。熟練掌握骨外科、顱腦外科、普外科、泌尿外科、及五官科各種疾病的護理。在兒科2年中能熟練掌握新生兒急救技能，擅長新生兒急危重癥護理，早產兒極地體重兒的護理。熟練掌握新生兒腋靜脈穿刺、深靜脈穿刺置管術、撓動脈穿刺等技術難度的操作。在醫院的理論及技能考核中成績優秀。20xx年20xx年20xx年20xx年均評為醫院先進工作者。20xx年榮獲大新縣人*醫院“十佳護士”榮譽稱號。

成績只能代表過去，勤奮才是真實的內涵。對于業務工作，我相信憑我多年在臨床護理一線所積累的經驗，我能夠很快適應新的工作環境，并且通過在實際工作中不斷的學習、取長補短，不斷提高自己的理論水平和業務技能，一定能做好本職工作。如果有幸能夠加盟貴單位，我堅信在領導的支持和自己的不懈努力下，我一定會給單位、給科室做出應有的貢獻。

最后衷心的祝工作順利，事業蒸蒸日上。

此致

敬禮！

自薦人：

20xx年xx月xx日。

護理專業簡歷自薦信8。

尊敬的領導：

您好！

第一次給你們寫自薦信，心里有點緊張但難以抑制興奮之情。首先，感謝您在百忙之中展看我的自薦信，為一位滿腔熱情的學生開啟一扇希望之門。

我叫周婷婷，是一名即將于20xx年6月畢業于安徽廬州衛生科技學校護理專業的學生。曾在上海解放軍八五醫院實習，這段實習時光已使我具備作為護理人員的風范。借此擇業之際，我懷著一顆赤誠的心和對事業的執著追求，真誠地推薦自己。

在校期間，我孜孜不倦，勤奮刻苦，具備護理方面的基本理論、基本知識和基本技能，經過半年的實踐，使我在護理技術方面有了豐碩的收獲，使我變得更加成熟穩健，專業功底更加扎實。

通過在學校里的努力學習我掌握了大量專業和技術知識，護理操作水平大幅度提高，如：無菌技術，導尿術，灌腸術，口腔護理，成人靜脈輸液，小兒靜脈輸液，點擊除顫，氧氣吸入，皮內、皮下、肌肉注射洗胃術，等技術能較為熟練的操作。有較強的獨立自身工作能力。醫院的實習期間，在老師的悉心教導和自己的努力下，我基本熟練地掌握了臨床各項護理操作，出色地完成了各科應完成的實習任務，并堅持每天記實習筆記以鞏固所學。我深切地體會到以細心，愛心，耐心，責任心對待患者的重要性，在老師的影響下，形成了嚴謹，踏實的自身工作態度的同時，努力培養素質和提高能力，充分利用課余時間，拓寬知識視野，完善知識結構。還讓我學會了臨危不亂，耐心護理，微笑待人，用最大的理性對待病情，懷著最赤誠的愛心去面對患者。

在生活中我把自己鍛煉成為一名吃苦耐勞的人，自身工作熱心主動，腳踏實地，勤奮誠實，能獨立自身工作是我對自身工作的本分，獨立思維，身體健康，精力充沛是我能充分發揮潛能的跳臺。而且通過兩年的學習和十個月的醫院實習自身工作，培養了我良好的的自身工作態度和團隊意識。我熱愛我的專業。我相信勤奮刻苦的學習態度會對我以后從事的護理自身工作幫助很大，有扎實的理論基礎指導我的實踐，刻苦鉆研的學習態度會使我對護理自身工作做到“慎獨”

過去并不代表未來，勤奮才是真實的內涵。對于實際自身工作，我相信我能夠很快適應自身工作環境，并且在實際自身工作中不斷學習，不斷完善自己，做好本職自身工作。雖然我只是一個中專生，但是我有資本提高我的學歷，我更有信心做好這個職業，如果有幸能夠加盟貴單位，我堅信在我的不懈努力下，一定會為貴單位的發展做出應有的貢獻。因此我對自己的未來充滿信心。

我熱愛護理事業，殷切期盼能夠在您的領導下為這一光榮事業添磚加瓦，并在自身工作中不斷學習，進步。

最后，請接受我最誠摯的謝意！

此致

敬禮！

自薦人：

護理專業簡歷自薦信9。

感謝您百忙之中翻開我的自薦信！

我叫，今年**歲。20xx年6月份畢業于**出國留學院。在經過二年的護理專業的學習，讓我更愛我的專業，更明確我的目標，通過生理；生化；解剖；免役；病理等基礎醫學及內。外。婦。兒等臨床護理學的學習。以及現有的臨床實習，我已經對護理專業知識有一定的認識與掌握。并能熟練運用及操作。在本院實習期間我尊敬帶教老師，認真工作，遇到不懂的問題及時查找資料，請教帶教老師，加強了我對知識的理解與運用，并能以細心，耐心，愛心對待每一個患者，做到不遲到，不早退，做好溝通，得到患者和帶教老師的好評。在未來的日子里，我將會更加努力做到，并且我是一個學習能力，操作能力較強的人，在實習期間我已全部適應本院環境和各位老師的相處。在未來的工作中我將會不斷的學習，更新自己的專業知識，跟上社會的發展步伐及臨產的發展。希望在以后的工作中我能以正直，嚴謹，上進的態度為中國護理事業貢獻自己的一份力量。懇切領導能給我這個機會。再次感謝你在百忙中看我的自薦信。祝您工作順利！

此致

敬禮！

自薦人：

20xx年xx月xx日。

護理專業簡歷自薦信10。

尊敬的領導：

您好！首先，感謝您在百忙之中展看我的自薦信。我叫xxx，是一名即將于xxxx年x月畢業于xxx學校護理專業的學生。曾在xxx醫院實習，這段實習時光已使我具備作為護理人員的風范。借此擇業之際，我懷著一顆赤誠的心和對事業的執著追求，真誠地推薦自己。

在校期間，我孜孜不倦，勤奮刻苦，具備護理方面的基本理論、基本知識和基本技能。我掌握了大量專業和技術知識，護理操作水平大幅度提高，如：無菌技術，導尿術，灌腸術，口腔護理，成人靜脈輸液，小兒靜脈輸液，點擊除顫，氧氣吸入，皮內、皮下、肌肉注射洗胃術，等技術能較為熟練的操作。在老師的悉心教導和自己的努力下，我基本熟練地掌握了臨床各項護理操作，出色地完成了各科應完成的實習任務，并堅持每天記實習筆記以鞏固所學。我深切地體會到以細心，愛心，耐心，責任心對待患者的重要性。在老師的影響下，形成了嚴謹，踏實的工作態度的同時，努力培養素質和提高能力，充分利用課余時間，拓寬知識視野，完善知識結構。我學會臨危不亂，耐心護理，微笑待人，用最大的理性對待病情，懷著最赤誠的愛心去面對患者。

在生活中，我把自己鍛煉成為一名吃苦耐勞的人，工作熱心主動，腳踏實地，勤奮誠實，能獨立工作是我對工作的本分，獨立思維，身體健康，精力充沛是我能充分發揮潛能的跳臺。而且通過在校的學習和在外的醫院實習工作，培養了我良好的的工作態度和團隊意識。我熱愛我的專業，我相信勤奮刻苦的學習態度會對我以后從事的護理工作幫助很大，有扎實的理論基礎指導我的實踐，刻苦鉆研的學習態度會使我對護理工作做到“慎獨”。

過去并不代表未來，勤奮才是真實的內涵。對于實際工作，我相信我能夠很快適應工作環境，并且在實際工作中不斷學習，不斷完善自己，做好本職工作。我有信心做好這個職業，如果有幸能夠加盟貴單位，我堅信在我的不懈努力下，一定會為貴單位的發展做出應有的貢獻。因此我對自己的未來充滿信心。我熱愛護理事業，殷切期盼能夠在您的領導下為這一光榮事業添磚加瓦，并在工作中不斷學習，進步。

最后，請接受我最誠摯的謝意！

此致

敬禮

自薦人：xxx。

自薦日期：20xx年xx月xx日

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇四

敬愛的黨組織：

根據相關要求，我院認真開展“全省法院整治庭審不規范行為專項活動”，規范司法行為，對查找出的突出問題，有針對性地制定整改措施，做到具體問題明確、責任部門明確、落實進度明確，責任人員明確，現將整改報告匯報如下：

1、制定措施，以制度管人，為規范司法行為，促進司法公正，我院先后整理了一系列規章制度，年初層層簽訂責任狀，有針對性地制訂各類整改措施，結合我院實際，完善立案、審判、執行、法院管理等方面的規范管理制度，發揮制度的有效管理和監督，加強對干部的嚴格要求，嚴格教育，嚴格管理和嚴格監督，從制度上保證作風建設取得實效。

2、采取便民措施，提供高效快捷的便民服務。一是不斷加大司法救助力度，保障經濟確有困難的群眾平等參與訴訟，為困難當事人減、緩訴訟費用;二是打造綜合服務大廳，完善便民措施，拓寬服務渠道。在搭建網絡便民平臺的同時，我們把立案大廳改造成全方位的訴訟服務中心，推進便民措施向綜合化發展。

通過自查、抽查和監督檢查，對發回、改判案件、涉訴信訪案件、再審案件及群眾反映強烈的`案件進行評查，強化院長、庭長對案件的審核責任，明確法官責任，對各項工作職責制定了細化、量化標準。

4、抓審理執行，規范司法行為全過程。我院規范司法行為不是表現在形式上，而是對審判執行全過程進行認真規范。立案階段，將各類案件受理的條件、程序、時限通過發放訴訟指南等方式向當事人公開釋明;審理階段，使當事人了解案件審理進程;裁判階段，要求法官加強判后釋法、釋疑工作，引導當事人理解并服從法院裁判;執行階段，將執行財產情況、案件進度情況、強制措施實施情況等，納入公開告知的范圍。同時規范庭審，不定期開展庭審觀摩活動，要求法官認真把握庭審技能，不斷提高庭審駕馭能力。

5、強化案件流程管理，實行繁簡分流。我院進一步完善案件流程管理制度，對立案、庭前準備，開庭審理合議、調解、裁判、文書制作、執行、歸檔等工作步驟、具體內容和要求，提出具體操作指南，明確具體時限。對拖延審判的案件及時發出警示，督促法官及時結案。要求干警辦案過程中，要充分發揮簡易程序快速、便捷、經濟的特點，對案件審理實行繁簡分流，依法適用簡易程序，減輕當事人訴累，縮短辦案周期，并隨著條件的成熟，不斷擴大簡易案件適用范圍。

6、強化調解機制，提高辦案效率，我院針對案件當事人在訴訟中對立情緒大、矛盾激化，不利于構建和諧社會的突出問題，建立健全了民事審判調解機制，最大強度地體現司法為民原則。要求干警在辦案過程中把握訴訟調解工作的切入點，在自愿合法的基礎上，堅持“立案調、庭前調、開庭調、執行調”和借助社會力量化解矛盾糾紛等工作方法，運用調解手段，盡量調解結案。

匯報人：unjs。

2014年9月27日。

將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇五

主訴：陣發性心前區不適5年，加重4小時。

現病史：患者于5年前時常在勞累后心前區不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經用“復方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時，在晚餐后突然心前區劇烈疼痛，呈持續性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱、腹痛、腹瀉及意識障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無緩解，遂來院急診求治。

既往史：無明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。

體檢：t36.5cp96次/分r34次/分bp7o/sommhg發育正常，營養好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無黃染及出血點，雙側瞳孔等大等園，對光反射存在，口唇輕度發紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓正常，雙肺呼吸運動增強，語顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴大，心率108次/分，律不齊，心尖區第一心音減弱，各瓣膜區未聞及雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，神經系統檢查無異常，肝門及外生殖器未檢。

胸透：心影向左下擴大，雙肺紋理明顯增重。

初步診斷：

急性廣泛前壁心肌梗死。

頻發室性早搏。

急性左心功能不全。

心源性休克。

處理原則：

1.絕對臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。

2.持續低流量吸氧。

3.持續心電、血壓、血氧飽和度檢測。

4.建立兩路靜脈通路，給予擴容、升壓、糾正心律失常等治療，以達到擴張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。

5.可積極準備，考慮急診介入治療。

醫師簽名：xxx。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇六

1、備課本封面：“姓名”、“職稱”按個人檔案信息填寫，“專業部”填寫現教研組名稱全稱，“編號”改為填寫“課程名稱”（任務書中的課程名稱，不一定是教材名稱），“年月日”按備課本啟用時間填寫。

2、學期教學計劃：凡開課課程必須填寫學期教學計劃，任課教師必須認真鉆研專業教學計劃，弄清楚本課程在專業教學計劃中的地位和作用。根據專業實施性教學計劃、課程教學大綱、校歷并結合教材內容、任課班級學生情況，認真編寫學期教學計劃。“平行班”（同年級、同學科、同課時、同要求、同進度）應由幾位任課教師共同制訂學期教學計劃，并使用同一教學計劃，制訂者在教學計劃上共同署名。

（1）科目：填寫“課程名稱”（與封面一致）。

（2）適用班級：填寫任課班級全稱，平行班需全部填寫。

（3）教學目的要求：根據教學大綱要求，結合專業（工種）崗位能力需求，認真鉆研教材后填寫該課程的學期教學目標，包括知識、能力、德育目標。

（4）教學重點、難點：根據學期教學目標，結合專業（工種）情況、學生實際和課程的銜接等情況，確定本學期的重點、難點教學內容。

（5）主要教學措施：填寫針對教學重點、難點內容，在教學中要采用的教學手段和方法，包括多媒體教學、案例項目式教學、實驗實習、分層教學等措施。

（6）作業布置及考試（查）方式：說明本期主要布置作業的名稱、類型及數量，說明本課程的考核方式。

（7）教學實驗實習計劃（能力培訓）：基礎課填寫針對教學目標開展的能力培訓計劃，寫清具體內容和安排時間。專業課要按周次、項目、課時逐項填寫本期的實驗（實習）內容，并匯總出實驗（實習）項目數。

（8）學期教學進度計劃：根據校歷和教學內容，精準安排各周次的教學內容，對一學期的教學進度作出全面安排。

周次：以校歷為依據，從1填至20周止，教學周數為18周。

單元或章節教學內容、計劃課時：對照課程表按2學時為授課單元安排教學內容（若課程表中為單節課，則只能以單節課為單位安排教學內容），各周次按授課次序填寫教學內容，在“周次”欄對應位置根據校歷、課程表填寫相應日期。填寫的“單元或章節教學內容”必須與課時教案中的課題名稱保持一致，課題包含教材章節號。法定節假日、運動會、考試等占用課時都要在相應周次的教學內容中中體現。

實際課時、原因：實際課時根據上課執行情況如實填寫，若與計劃課時不同步，在“原因”欄內注明。實際上課進度與教學計劃進度不能超過6課時，開課后若需修改進度計劃，必須申報經教務處審批后執行。學期結束時，在最后一行“單元或章節教學內容”欄填寫“合計”，統計出本期“計劃課時”、“實際課時”合計數。

3、課時授課計劃（教案）：要求做到“一課一案、提前一周備課”，課程表中2節連堂課備寫一份教案，若課程表為單節課則必須單獨寫一份教案，不能合并到其它教案中。

（1）編號：根據《學期教學進度計劃》中的進度安排，在使用的《備課本》上連續編號，編號使用3位阿拉伯數字表示。

（2）授課日期、授課班級：按課表執行上課的具體日期填寫，填好對應班級名稱，日期填至__年__月__日第__節課。

（3）課題：與《教學進度計劃》中的“章節或單元教學內容”中的名稱一致。

（4）課堂類型：根據具體情況選擇填寫：理論、理實、實驗、實習、復習。

（5）教學目的與要求：填寫本堂課的教學目標，包括知識、技能、情感目標。

（6）重點、難點及解決措施：教學重點是教學過程中要著重加以指導、訓練的項目和內容。教學難點是學生在學習和操作過程中的困難所在。針對教學目標所確定教學重、難點，結合學生知識、技能掌握情況，填寫相應教學、輔導措施。

（7）教具、掛圖及參考書：該項目改為填寫實驗、實習準備情況和課外活動策劃、準備情況。若有教具、掛圖等，則也填寫在此。

（8）教學過程：根據課程特點和教學內容，做好教學環節和教學方法設計。其中組織教學、復習導入、講授新課、課堂練習、技能訓練、小結、布置作業等環節，都應在教案中明確地體現出來。而且重點突出對學生學習和師生互動、合作、交流、評價等方面的情況。

（9）板書設計：應針對教學內容重點、難點進行設計，要求簡潔、實用，能體現目的性、概括性、條理性、審美性、等特點。

（10）課外作業：包括課前預習作業、課堂練習作業和課后復習作業。簡要注明這些作業的題號、數量及處理方式。

（11）小結與改進措施：可以：教案的執行情況、教學目標是否達到、教法的選擇和應用效果如何、學生的掌握情況、今后教學建議等。還需填寫本堂課的學生出勤、課堂秩序等，對于課堂中的問題要求學生在班務日志中如實記錄，并及時與班主任聯系處理。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇七

在這四年的學習生活中，我通過學業學習，社會實踐，工作來不斷地充實自我，為日后的人生道路打下良好的基矗。

在思想上，積極進取，不時地對自己作檢討，找出不足之處，進而不斷改善，力求做到最好。連續兩次獲得優秀團員稱號。

在學習上，有自己的一套學習方法，認真學好每一門基礎課和專業課，成績優秀，連續兩年獲校自強獎學金。專業課知識掌握得比較好。

在工作上，在大學期間任班級干部，通過自己的努力，有了很好的人際基礎，得到了大家的認可，樹立了良好的威信。

在生活上，我積極參與學院、學校的活動，如參與校慶的標識征集，參加各類設計比賽，豐富自己的生活。在日常生活里，我為人正直善良，有良好的生活作風，樂于幫助他人，與同學相處融洽，交友面廣，人際交往能力較強，受同學歡迎。而在待人處事方面仍有待提高，學習的知識面還有待拓寬，在今后的日子里，不斷改善，提高自身的綜合素質。

三年的護理專業學習，充實了我的知識，增長了我的見識，鍛煉了我的才能，同時也升華了我的思想，在校期間，不斷充實專業知識的同時也積極參加校內外組織的活動，提高整體素質，在校期間，曾擔任兩屆校文學社社長及一屆校廣播站編輯部部長，也受到了大家的一致好評，相信經過這幾年的鍛煉，我的管理能力也提高了不少，雖然我并不出眾！但我相信自己是有價值的人！

在科室實習期間我跟隨帶教老師專心學習護理技能，理論與實踐結合讓我不斷提高，深入病房工作，讓我學會臨危不亂，耐心護理，微笑服務，用最大的理性面對患者，讓生命之花永遠綻放！我相信自己一樣能行！

自信，樂觀，成熟穩重。

我是一個特陽光的女孩，永遠都有一張微笑的臉龐。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇八

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門(急)診病歷書寫內容及要求。

第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章住院病歷書寫內容及要求。

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章打印病歷內容及要求。

第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他。

第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。

第三十六條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。

第三十八條本規范自2010年3月1日起施行。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇九

1、對冠心病患者而言，碰到不順心的事應保持心平氣和，盡量避免情緒激動。總所周知，情緒過于激動，可能引發心絞痛或心肌梗死。因此，那些脾氣急躁、愛管閑事、易生悶氣的冠心病患者，必須經常提醒自己，遇事要冷靜，談話應心平氣和。若心情一時難以保持平靜，應走開到別的地方去，換一換環境，或進行適當勞動或體育活動，以緩解、釋放內心的不痛快。

2、正確對待冠心病，化解心中的壓力。在醫生幫助下，患者先了解心臟的構成、冠心病形成的原因以及冠心病常見的誘發因素，使患者能更清楚的了解冠心病，從而消除那種“為何偏我得冠心病?”的不正常心態，建立起一種能與病共處的正常心態，減輕不必要的思想壓力，有助于預防心肌梗塞、猝死等心臟意外事件的發生。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇十

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求。

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇十一

病歷是醫務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區分為紙質病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫務人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療工作記錄的行為。病歷是臨床醫師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據。它既反映醫院管理、醫療質量和業務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫務人員醫德、評價醫療服務質量、醫院工作績效的主要依據。病歷也是具有法律效力的醫療文件。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。因此，醫務人員必須以認真負責的精神和實事求是的態度，嚴肅規范地書寫病歷。病歷書寫應遵循以下基本規則和要求：

1．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的要求。

2．病歷書寫的內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范、重點突出、層次分明；表述準確，語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。

3．病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、簽名一律用紅筆。修改病歷應在72小時內完成。

4．進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

5．實習醫師、畢業后第一年住院醫師書寫的住院病歷，經上級醫師補充修改、確認并簽字以示負責后，上級醫師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程記錄。

6．門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。

7．住院病歷、入院記錄應于次日上級醫師查房前完成，最遲應于患者入院24小時內完成。

8．急危重癥患者的病歷應及時完成，因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。

9．病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術名稱應加引號。

10．疾病診斷、手術、各種診療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（icd-10、icd-9-cm-3）的規范要求。

11．各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2013年8月8日下午3點8分，可寫成2013-08-08，15：08（月、日、時、分為單位數時，應在數字前面加0）。

12．各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容劃“—”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區、床號、住院號）及頁碼等。

13．各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫師審核簽名應在署名醫師的左側，并以斜線相隔。

14．凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。

15．對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員或近親屬、關系人簽字；為搶救患者患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者其授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將相關情況通知者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

16．規范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。

17.各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實施電子病歷后，能支持檢驗報告單滿頁打印者，可將檢驗報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印。

18.使用表格式病歷必須是本規范所列專科、專病表格式病歷。如需設計其他專科、專病表格式病歷（包括護理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內容和要求，包括本專科、專病的全部內容，經省轄市衛生行政部門審批后，報省衛生行政部門備案。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇十二

實習，對我們來說，都是一個必不可少的過程。實習的目的，對我們來說，就是把在校所學的理論知識與臨床的實踐相結合，也是我們鞏固自己的專業知識，提高我們的各種能力，包括：動手能力，溝通能力，觀察力。實習更是讓我們更好地了解社會，了解護理行業，了解整個醫療環境，為我們今后的工作打下良好的基礎。

一、在政治思想方面：

(1)堅持以創優服務為宗旨，一切以病人為中心。記得有次帶教老師給我安排好了出科考核時間，但因臨時病房有事而推遲了時間，事后她對我說，“在科室里，我首先是以病人為中心，然后才是教學，始終是處理好了病人的緊急問題，才詳細向你講解你所遇到的不明白的問題。”她向我說了很多，擔心我不理解她，事實上，我也受到了啟發：醫院里，永遠是以病人為中心，病人始終放在第一位。

(2)關注整個社會醫療的發展。在picu的日子里，昌護長引進了安全留置針，并希望在科室里得以推廣。關注高科技的產物，跟進時代的步伐，護理事業也是不斷在前進的。那么，在實習的日子里，這也是一個學習的方面。

(3)關注醫患關系。從紅會醫院誤把活嬰當死嬰丟棄一事中，更因引起整個社會的關注，特別是整個醫療界。我們不得不質疑：是媒體夸大了現實，還是部分醫院的確存在管理上的問題？我始終覺得，實習，很大一部分，也要了解醫院的管理，這樣的管理有什么的好，有沒有更好的管理形式，都值得我們去思索。在省醫的產科病房里，管理是相當嚴格的，每一個探視者的出入都會做好登記，要有相應的探視卡、身份證，才會允許進去，并且探視時間也是有規定的。而在重癥監護室，醫院在這方面的管理規定，也是更為嚴格的。患者的安全就是我們的安全，在醫患關系如此緊張的今天，我想，每個醫院都有各自的做法，只是更值得我們去關注與學習。

二、在法律意識方面：

在公民法律意識不斷增強的今天，醫療工作的開展更需要我們注意保護自我。在現代護理的不斷發展下，人們也對護理服務提出更高、更新的需求，因而我們更要豐富法律知識，增強安全保護意識，懂法、用法，依法保護自己。

三、在業務學習方面：

(1)自覺遵守醫院的各項規章制度，服從科室領導的各項安排。護理部的集中要求、理論學習，都不無故缺席，另外又向科室護長及帶教老師說明情況并做好請假工作。

(2)認真履行自己的職責，在老師的帶領下完成各項基礎護理操作。記得帶教老師說過，護長排你上什么班，你就上什么班，并且你應該明白這個班的主要職責，怎樣上好這個班，你在腦海中應該有自己的計劃。于是，我學會對比同一個班的不同老師的做事方式，尋找相同點和區分點，思考為什么要這樣，如果是我，我又要怎樣。比如在picu里，有的老師喜歡給小孩喂奶、換尿布、再測生命體征，有的則會先換尿布、喂奶后再測生命體征。兩者的相同點都是把測生命體征放在最后，為的是讓小孩在安靜舒適的情況下更能測出準確的生命體征，它們的區別也許并不大，但對一些容易胃食道反流的小孩來說，或許后者更有利。

(3)認真學習醫療文書的書寫工作，認真學習科室文件書寫規范，一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄，三查七對，牢記三基。

四、在理論及操作方面：

理論上：

(1)對心臟及腎臟方面的知識掌握不夠透徹，解剖學及生理學的知識掌握不扎實。

(2)對藥物方面的知識掌握也還不夠，不能更好地指導患者用藥。

操作上：

(1)基礎操作上評估做得不夠好，操作上還不夠規范，動作不夠熟練，有待提高，與患者溝通可以做得更好的。

(2)專科操作上較為細心注意，但對部分儀器原理的掌握有待提高，對儀器報警的處理也應加強。

通過以上的小結，我發覺自己在實習中還有很多的不足，我會在接下來的實習里針對不足點，采取相應的措施進行改進。

(1)更認真地掌握醫療文件的書寫，規范護理記錄。遇到不清楚的地方及時記錄下來請教老師。

(2)規范操作，操作要有整體性、計劃性，操作的對象是人，更應該與患者進行很好的溝通。不斷練習，讓自己的操作水平提升到更高的臺階。

(3)抽取的時間翻閱書本，查閱資料，與臨床相結合。護理要做得更好，必應知其然，且應知其所以然。

(4)去到每個科，都應盡快地熟悉其環境、常見的病種、常用的藥物及相應的護理。以便更好地負起責任心，更專心地投入工作。

同時，我也應繼續關注社會、關注醫療、關注患者、關注每個人。

我覺得護理事業是一項崇高而神圣的事業，我為自己是名護理實習生而自豪，在今后實習中，我將加倍努力，掌握是知識，提高自己的技能，才能更好地為今后的工作打下扎實的基礎，為護理事業的發展做出自己應有的貢獻。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇十三

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

門診病歷。

初診記錄。

xxxx年xx月xx8。

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

醫師簽名：xxx。

復診記錄。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復安lomgtidx14d。

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx14d。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇十四

3、愛灑人間，服務健康。

4、護理人員奉獻自我、超越自我。

5、以我真心、關心、耐心，換您放心、安心、舒心。

6、加強護士隊伍建設，促進護理事業發展。

7、為患者服務，替患者著想。

8、您的健康，我的快樂。

9、常將人病當己病，常將他心比我心。

10、愛心由我奉獻，療效請您驗證。

11、無限關懷，盡在愛心。

12、爭當十佳白衣天使，弘揚白求恩精神，鑄塑一醫人形象。

13、以我熱心關心細心，讓您舒心放心安心。

14、以奉獻為快樂，以滿意為宗旨。

15、技術精湛，服務至上，全心全意為病人。

16、視人民為父母、待病人如親人。

17、珍惜每一次服務機會。

18、為患者著想，替百姓服務，白衣天使獻愛心。

19、以精湛技術為基礎，以優質服務為載體，全心全意為病人服務。

20、您滿意，我開心。

專業護理病歷書寫規范（案例15篇）篇十五

門診病歷和處方的書寫規范（需完善）。

（1）主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續時間。

（2）現病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況、診治經過及必要的既往病史。（3）望、聞、切診：與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。

（4）實驗室檢查及特殊檢查結果。

（5）辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候屬性、病機轉化。（6）診斷：含中醫病（癥）名、證名及西醫病名。（7）治法：根據辨證寫出指導用藥的立法。

（8）方藥：運用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。

（9）醫師簽全名（右下方）。

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發生變動，應做到簡要辯證分析。如有上級醫師的政治意見亦應記錄在案。

處方管理的一般規定。

處方標準由衛生部統一規定，處方格式由省級衛生行政部門統一制定，處方由醫療機構按照規定的標準和格式印制。醫生書寫處方應當符合下列規則：

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張處方限于一名患者的用藥。

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱，無中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫醫學教育網搜集整理名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、應當填寫患者實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別或同一張處方開具，但中藥飲片應當單獨開具處方。

7、開具西藥、中成藥，每張處方不得超過5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。麻醉藥品和一類精神藥品處方必須有患者身份證編號（和代辦人姓名、性別、年齡、身份證編號）。

9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應當注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。同時藥品劑量與數量應用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位。

13、藥品超劑量使用要注明原因及再次簽名，普通處方用藥不超過7日量，急診處方不超過3日量，慢性病可適當延長使用天數但必須注明原因。

14、處方用紙符合要求：急診處方-淡黃色，普通處方-白色，麻醉處方-淡紅色，一類精神藥品處方-淡紅色，二類精神藥品處方-白色。

15、審核、調配、醫生簽章等清晰規范。