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精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇一

(受害人兒子)身份證號碼：_____________。

(受害人妻子)身份證號碼：_____________。

(駕駛人妻子)身份證號碼：_____________。

________年________月________日________時________分許，________駕駛車牌號為________的車行駛至________________時發生交通事故，致________死亡。

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫：_____________元)整。

三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。

四、乙方于________年________月________日已向甲方_____________支付。

賠償金__________元，乙方應在本協議生效之日起日內向甲方支付賠償金元，剩余款項_____________元于____日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入銀行_____________帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協商或由有權機關處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金___________元。

九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十、本協議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。

甲方：(簽章)_____________乙方：(簽章)_____________。

見證人：(簽章)_____________。

________年________月________日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇二

________年________月________日________時________分，于________駕駛小客車(內乘________、王________)由西向東行至北京市________區________與________國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成________搶救無效死亡。現于________(甲方)與________的六名近親屬(乙方)就________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計________萬元(未包括喪葬費，喪葬費________元已經在本協議簽定前由________支付給了________的哥哥________)。

二、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議，

七、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

________年________月________日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇三

20______年5月7日17時00分，于______駕駛小客車(內乘王______、王______)由西向東行至______市______區______與______國道______口西______公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王______搶救無效死亡。現于______(甲方)與王______的六名近親屬(乙方)就王______死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由梁______支付給了王______的哥哥王______)。

二、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王______死亡一事向甲方要求其他任何費用。

三、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

五、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

六、本協議為一次性終結處理協議。

七、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：

乙方：

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇四

________年________月________日________時________分，于__________駕駛小客車(內乘__________、_________)由西向東行至________市__________區__________與__________國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成__________搶救無效死亡。現于__________(甲方)與__________的六名近親屬(乙方)就__________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費________________元已經在本協議簽定前由__________支付給了__________的哥哥__________)。

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王__________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：_________________乙方：_________________。

________年____月____日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇五

甲方：_____________、____________夫婦(以下簡稱甲方)。

乙方：__________________以下簡稱乙方)。

甲方之子____________生前與乙方系夫妻關系。______年______月______日，____________不幸發生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者____________、____________、____________、____________及相應的保險公司中國財產保險股份有限公司____________支公司、____________財產保險股份有限公司____________分公司告上法庭，經____________縣人民法院“(______)______民一初字第____________”審理后，____________財產保險股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向____________市中級人民法院提起上訴。

1、____________財產保險股份有限公司安徽分公司賠償110228元;。

3、____________賠償____________元;。

4、______賠償____________元。四項合計__________________元。

經過一年的法律維權，事情已基本結束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來，經甲乙雙方協商，現就甲方之子生前與乙方親生女監護撫養及賠償金的分配問題達成如下協議：

1、應甲方的強烈要求乙方同意將______的監護扶養權讓渡給甲方，由甲方監護撫養至成人。自協議簽字后，____________的監護權、撫養義務轉給甲方。

2、一審原告訴求扶養費______元從賠償金中提出;乙方由于無固定職業，生活拮據，每月支付____________撫養費______元，至____________18周歲，共15年計____________元，從乙方應得賠償款中扣除，二項合計____________元，應單獨存放，由甲方管理用于生活費用。

3、事故發生后，______已付____________元，______已付____________元，____________已付____________元，合計____________元，由甲方保管，扣除醫療費、喪葬費、交通費等支出，下剩____________元。

4、終審判決肖用兵多支付賠償金____________元;______多支付賠償金____________元以及____________墊付的____________元，合計____________元應從賠償金中扣除。其中：___________多支付賠償金____________元，______墊付的____________元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負責返還;____________多支付賠償金____________元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負責返還。

5、賠償金____________元扣除______的扶養費____________元以及醫療費、喪葬費、交通費等支出______元，下剩元由甲乙雙方按三份平分，每人得____________元。

6、乙方從應得的賠償金____________元中扣除______的撫養費____________元，加應付多支付賠償金____________元，實得______元。

7、本協議未盡事項，由雙方共同協商解決。

8、本協議一式______份，甲乙雙方各持一份，鑒證機關存一份，協議簽字后生效。

甲方：_____________乙方：_____________。

____________年______月______日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇六

乙方：________，________，________，________，________，________。

_____年_____月_____日_____時_____分，_____駕駛小客車(內乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西_____公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成_____搶救無效死亡。現____(甲方)與____的近親屬(乙方)就_____死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計____萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹____元已經在本協議簽定前由____支付給了_____的_____)。

三、上述費用支付給乙方___人后，由乙方___人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何___人就此事保證不以任何形式、任何理由就____死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共____人簽字時生效。本協議一式____份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：_______________。

乙方：_______________。

_____年_____月_____日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇七

________年________月________日________時________分，于__________駕駛小客車(內乘__________、_________)由西向東行至________市__________區__________與__________國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成__________搶救無效死亡。現于__________(甲方)與__________的六名近親屬(乙方)就__________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書范本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費________________元已經在本協議簽定前由__________支付給了__________的哥哥__________)。

三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王__________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：_________________乙方：_________________。

________年____月____日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇八

甲方：

乙方：xx，(性別)xx，(民族)xx，身份證號碼：xx，系xx的xx(親屬關系)。

李元浩，于20xx年8月日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩于xx年xx月xx日出生，其供養親屬情況如下：

妻子：姓名xx年齡xx出生日期xx

家庭住址：xxxxxx。

身份證號碼：xxxxxx。

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，元人民幣;。

二、甲方愿一次性補償乙方元人民幣作為補助金;。

三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李元浩長女完成學業。

四、乙方保證于20xx年8月日前對李元浩遺體進行火葬。

五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：有限公司(蓋章)。

乙方：(捺印)。

委托代理人：

日期：日期：

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇九

甲方：

乙方：

格式。

李元浩，于___年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：

為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣;。

二、甲方愿一次性補償乙方____元人民幣作為補助金;。

三、乙方在提出生活出現困難的`情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李元浩長女完成學業。

四、乙方保證于____年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。

五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

甲方：

乙方：

委托代理人：

日期：

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇十

__________，于___年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。__________于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：

為妥善處理__________死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，______________元人民幣；

二、甲方愿一次性補償乙方______________元人民幣作為補助金；

三、乙方在提出生活出現困難的`情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助__________長女完成學業。

四、乙方保證于____年____月____日前對__________遺體進行火葬。

五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就__________死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。

十、本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

___年___月___日___年___月___日___年___月___日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇十一

甲方：××××有限公司(用工企業名稱)法定代表人：委托代理人：乙方：×××，系受害人×××之××(寫明與受害人的關系)。現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理×××死亡的相關善后事宜。

勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲乙雙方就賠償，雙方在平等協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;。

二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;。

三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;。

四、付款方式和付款時間;。

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：(蓋印)委托代理人：乙方：

××××年××月××日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇十二

甲方：天津高強金屬制品有限公司(以下簡稱甲方)。

法定代表人：張三。

乙方：李四，系死者王五之妻（以下簡稱乙方）。

乙方與死者王五均系甲方工人，20xx年11月13日下班后，乙方與死者王五未經廠方允許在廠區宿舍內生爐取暖導致一氧化碳中毒，經搶救無效王五于20xx年11月14日死亡。為妥善解決王五死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，自愿達成如下協議：

一、喪葬事宜：

甲、乙雙方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由甲方支付。（死者全部救治費用已由甲方支付）。

二、賠償金額：

甲方向乙方賠償一次性救濟費計人民幣壹元。除承擔上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何費用。

三、付款方式和付款時間：

20xx年11月16日前甲方以現金形式支付乙方全部賠償金xxxx元。

四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，雙方蓋章、簽字后生效，再無其他爭議，任何一方不得反悔。

甲方：（蓋章）。

乙方：（簽字）。

20xx年x月xx日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇十三

甲方：_____________________(受害人父親)。

乙方：________________________(駕駛人父親)。

_________年_________月________日________時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發生交通事故，致_____死亡。

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目(包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等)共計_____萬元(小寫：_______________元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責。

三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決(如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等)通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。

四、乙方于__________年_____月_____日已向甲方_____支付。

賠償金________元，乙方應在本協議生效之日起日內向甲方支付賠償金__________元，剩余款項_____元于_____日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入銀行_______________帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。

五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償;甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除;若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協商或由有權機關處理。

八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金________元。

九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

十、本協議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。

甲方：(簽章)______________。

乙方：(簽章)_______________。

_____年_____月_____日。

精選死亡賠償委托書（模板14篇）篇十四

甲方:乙方:。

甲方:————工程有限公司法定代表人:————,職務:————。

乙方:————————之父,身份證號碼:——————。

————,————之母,身份證號碼:————。

乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因于————年——月——日發生工傷事故,經搶救無效于————年——月——死亡。————,——,————歲,身份證號碼:——————,供養支屬及直系支屬身份情況:。

母親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址:———————。

為妥善處理————工傷死亡的善后事件,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法例,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協議:。

一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養支屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫:————整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。

二、自甲、乙方雙方簽署本協議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自愿放棄主張賠償差額的權利,自愿放棄基于————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運回——————市,而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述商定,則構成違約,應承擔相應法律責任。