優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇一
申請人：，女，漢族，出生年月日，住址被申請人：x公司地址：
法定代表人：，電話：
申請事項(xiàng)：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)x00元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(x6年1月至今)。
事實(shí)與理由：
申請人于x6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請人簽定書面的。
勞動(dòng)合同。
申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)。
申請人：xxx。
xxxx年xx月xx日。
申請人：
被申請人：
住址：
法定代表人：
調(diào)解請求：
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計(jì)人民幣1xx元。
事實(shí)與理由：
申請人自年月入職被申請人處，擔(dān)任一職，月薪6000元。工作一直至今，今年月，申請人因懷孕待產(chǎn)獲批三個(gè)月的產(chǎn)假，但申請人產(chǎn)假只休了二個(gè)月就被被申請人要求去上班。因此實(shí)際只休產(chǎn)假2個(gè)月。
被申請人雖為申請人購買了部分社會(huì)保險(xiǎn)，但并未購買生育保險(xiǎn)。因此根據(jù)法律規(guī)定，產(chǎn)假期間的待遇由被申請人負(fù)擔(dān)。產(chǎn)假后，申請人一直向被申請人要求支付產(chǎn)假期間的工資，但被申請人一直不予答復(fù)。直至今年10月9日才收到人事部經(jīng)理口頭通知。通知說工廠所有產(chǎn)假均只發(fā)兩個(gè)月工資，而且工資標(biāo)準(zhǔn)是月薪1130元。這明顯是違反我國法律規(guī)定的。1、我國法律明文規(guī)定，女職工產(chǎn)假在90天以上。而被申請人規(guī)定只發(fā)兩個(gè)月的工資。2、根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》第十五條第一款第二項(xiàng)規(guī)定：“女職工產(chǎn)假期間享受生育津貼。生育津貼以所屬統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按規(guī)定的產(chǎn)假期計(jì)發(fā)。生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足。”被申請人故意規(guī)避本條“生育津貼低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位補(bǔ)足”的規(guī)定，一律按東莞市10年度在崗職工月平均工資1130為基數(shù)是明顯違法的。按本人每月工資6000元計(jì)算，生育津貼遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于本人工資標(biāo)準(zhǔn)，因此被申請人應(yīng)按6000元的標(biāo)準(zhǔn)支付。
為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)我國和諧的勞動(dòng)關(guān)系，特向貴委提出調(diào)解申請，請依法調(diào)解。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇二
事由：________________________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。調(diào)解請求：__________________________________________事實(shí)與理由：__________________________________________為此，向______勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解，請依法調(diào)解。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇三
地址：_________________。
職務(wù)(崗位)：_________________。
法定代表人：________________。
職務(wù)：_________________。
委托代理人：_________________。
被申請人：________________。
性別：________________。
地址：________________。
職務(wù)(崗位)：_________________。
法定代表人：_________________。
職務(wù)：_________________。
委托代理人：_________________。
事由：_____________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：_________________。
事實(shí)與理由：_________________。
申請人：________________。
(簽名或蓋章)。
______年______月______日。
說明________________。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇四
申請人：
性別：
年齡：
工作單位：
住址：
(單位應(yīng)寫明單位全稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù))。
被申請人：
性別：
年齡：
工作單位：
住址：
(單位應(yīng)寫明單位全稱、地址、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù))。
申請人與被申請人因糾紛，現(xiàn)申請人申請勞動(dòng)調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解，申請調(diào)解的事實(shí)、理由和請求如下：
一、事實(shí)和理由。
此致
調(diào)解委員會(huì)。
申請人：
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇五
近幾年來，隨著國有企業(yè)的重組、改制和社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，以及社會(huì)各界對《勞動(dòng)法》的宣傳、貫徹，使勞動(dòng)法律法規(guī)不斷深入人心，勞動(dòng)者的維權(quán)意識(shí)明顯增強(qiáng)，企業(yè)與勞動(dòng)者的關(guān)系本質(zhì)上表現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，在這種社會(huì)關(guān)系中由于企業(yè)與勞動(dòng)者的地位不同、經(jīng)濟(jì)取向不同，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)勞動(dòng)爭議。為了解掌握宣化區(qū)工會(huì)系統(tǒng)勞動(dòng)爭議調(diào)解組織及參與處理勞動(dòng)爭議的情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不足，研究下一步工作重點(diǎn)，切實(shí)發(fā)揮工會(huì)在勞動(dòng)爭議調(diào)處中的作用，我會(huì)以召開座談會(huì)、實(shí)地走訪等形式開展調(diào)研，并積極和區(qū)人力與社會(huì)保障局、區(qū)人民法院等有關(guān)單位聯(lián)系，掌握了宣化區(qū)總體情況。現(xiàn)將調(diào)研的情況報(bào)告如下：
一、我區(qū)勞動(dòng)爭議的現(xiàn)狀。
(一)總體情況和發(fā)展趨勢。
近年來，隨著勞動(dòng)保障法律法規(guī)宣傳力度不斷加大，特別是《勞動(dòng)合同法》、《就業(yè)促進(jìn)法》、《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》等勞動(dòng)保障法律法規(guī)的相繼實(shí)施，以及和諧勞動(dòng)關(guān)系模范企業(yè)創(chuàng)建活動(dòng)的開展，勞動(dòng)者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，勞動(dòng)用工逐步規(guī)范，勞動(dòng)關(guān)系總體和諧，職工隊(duì)伍基本穩(wěn)定，但勞動(dòng)用工不夠規(guī)范現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，勞動(dòng)爭議逐年增多。
(二)基本特征。
1、從勞動(dòng)爭議的內(nèi)容來看：勞動(dòng)報(bào)酬、保險(xiǎn)、福利、工傷待遇等經(jīng)濟(jì)利益爭議案件為多數(shù)，少數(shù)的是為確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系、勞動(dòng)合同的。就近三年來我會(huì)解決勞動(dòng)爭議136件案件來看，其中農(nóng)民工討薪、工傷案件44件，企業(yè)與職工勞動(dòng)糾紛案件92件。這些數(shù)字都表明勞動(dòng)爭議的焦點(diǎn)都集中到勞動(dòng)者維護(hù)自己的切身利益上，有些已嚴(yán)重侵犯了勞動(dòng)者的基本權(quán)利。
2、從勞動(dòng)者對勞動(dòng)爭議的態(tài)度來看：勞動(dòng)者大多都更具理性化，有的已經(jīng)能夠通過法律咨詢，走調(diào)解、仲裁、訴訟的路子，能夠運(yùn)用法律武器來保護(hù)自己。
3、從處理結(jié)果來看：勞動(dòng)者勝訴率高于用工單位。
(三)勞動(dòng)爭議產(chǎn)生的主要原因。
1、用人單位違反法規(guī)制度。農(nóng)民工勞動(dòng)爭議多發(fā)的原因主要是建筑市場不規(guī)范，違法承包、非法分包現(xiàn)象長期存在造成。企業(yè)與職工勞動(dòng)糾紛主要發(fā)生在私企、民營企業(yè)、宣鋼附企，用人單位勞動(dòng)法律法規(guī)落實(shí)不到位，勞動(dòng)者一旦發(fā)生工傷、或用人單位惡意辭退勞動(dòng)者等情況，職工的合法權(quán)益很難得到有效保護(hù)，是此類案件多發(fā)的主要原因。
2、勞動(dòng)者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)。隨著全民法律意識(shí)的不斷提高和《勞動(dòng)法》的貫徹執(zhí)行，勞動(dòng)者能夠拿起法律的武器來保護(hù)自己，遇到問題他們能夠通過法定渠道來為自己討個(gè)公道，給個(gè)說法，而不是莽撞地進(jìn)行越級上訪。
3、企業(yè)工會(huì)干部不得力。由于企業(yè)工會(huì)的作用不能充分發(fā)揮，本來是能夠由企業(yè)工會(huì)協(xié)助解決的事情，由于機(jī)制不完善，工作不到位等因素從而致使勞動(dòng)爭議形成。
二、工會(huì)參與勞動(dòng)爭議處理工作的典型經(jīng)驗(yàn)。
2、組建高素質(zhì)有特色的職工維權(quán)隊(duì)伍。目前，我會(huì)有一支匯聚了2名具有律師資格的律師，3名大學(xué)法學(xué)教師，及工會(huì)、殘聯(lián)、民政局、司法局、企業(yè)法律顧問等10名工作人員。他們以過硬的素質(zhì)和無私奉獻(xiàn)的精神，奮戰(zhàn)在維護(hù)職工權(quán)益、為弱勢群體排憂解難的一線。
在法律援助特別是為農(nóng)民工討薪的工作中，我會(huì)干部和維權(quán)中心的調(diào)解員不辭勞苦，多次往返當(dāng)事人雙方，費(fèi)盡周折，直到雙方當(dāng)事人滿意為止。為了說清一個(gè)細(xì)節(jié)，他們有時(shí)要跑20多趟，他們的執(zhí)著也讓一些欠薪的老板深受感動(dòng)，大家表示“為了你們的那份認(rèn)真，就是砸鍋賣鐵也要把欠發(fā)工人的工資補(bǔ)發(fā)了。”面對部分欠薪老板“門難進(jìn)、臉難看、話難聽”的態(tài)度，甚至是威逼恐嚇，我會(huì)干部和維權(quán)中心的調(diào)解員不但沒有退縮，而是挺直腰板、理直氣壯地為農(nóng)民工維權(quán)，正是靠著“不達(dá)目的誓不休”的執(zhí)著精神，通過有理、有據(jù)的“辯爭”，共為上千名農(nóng)民工拿到了自己用汗水換來的薪水。
3、通過不斷探索、創(chuàng)新維權(quán)方法。針對拖欠農(nóng)民工工資案件通過法律程序解決時(shí)間長、成本高的特點(diǎn)，在維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益的過程中不斷創(chuàng)新工作思路，探索出向相關(guān)責(zé)任單位發(fā)“協(xié)調(diào)函”的案件調(diào)解方法。即：向相關(guān)責(zé)任單位說明事實(shí)經(jīng)過及相關(guān)法律規(guī)定，指出他們的違法侵權(quán)行為，要求他們站在講政治、講大局的高度妥善處理好農(nóng)民工工資問題，并要求他們在規(guī)定期限內(nèi)給予答復(fù)。“協(xié)調(diào)函”發(fā)出后均收到了很好的效果，使問題在最短的時(shí)間內(nèi)得到有效解決。以“協(xié)調(diào)函”調(diào)解案件的方法已被作為典型經(jīng)驗(yàn)在張家口市工會(huì)系統(tǒng)全面推廣，目前又被部分省、市工會(huì)引入推廣。
在調(diào)解職工與用人單位發(fā)生的勞動(dòng)爭議時(shí)，我會(huì)嘗試各種方式，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從中找到利于爭議雙方的簡單易懂的溝通方式，設(shè)計(jì)、印制了“勞動(dòng)爭議調(diào)解申請表”，“勞動(dòng)爭議調(diào)解通知書”等，簡明扼要的表達(dá)引起爭議的事項(xiàng)。設(shè)立了勞動(dòng)爭議調(diào)解室，將《勞動(dòng)合同法》、《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》的相關(guān)內(nèi)容以“用人單位須知”、“勞動(dòng)者須知”等形式分類制作圖板懸掛在調(diào)解室墻上。同時(shí)設(shè)計(jì)繪制了勞動(dòng)爭議調(diào)解、仲裁、訴訟、執(zhí)行程序圖，為勞動(dòng)糾紛調(diào)解的順利進(jìn)行創(chuàng)造了必要的條件。
4、擴(kuò)大工資集體協(xié)商覆蓋面。我會(huì)開展的工資集體協(xié)商活動(dòng)，督促企業(yè)和職工履行責(zé)任、承擔(dān)義務(wù)、踐行承諾，實(shí)現(xiàn)企業(yè)發(fā)展、職工受益、社會(huì)和諧的目標(biāo)。企業(yè)工會(huì)將向企業(yè)發(fā)出工資集體協(xié)商要約，并借助職代會(huì)特別是區(qū)域性行業(yè)性職代會(huì)平臺(tái)，向中小型非公企業(yè)延伸，向勞動(dòng)密集型非公企業(yè)地域拓展，擴(kuò)大工作集體協(xié)商覆蓋面，充分利用廠務(wù)公開、民主管理工作載體，對涉及職工切身利益的問題實(shí)行公開，以此可以降低勞動(dòng)爭議發(fā)生的幾率。
三、工會(huì)參與勞動(dòng)爭議處理工作存在的主要問題。
1、勞動(dòng)爭議基層調(diào)解組織機(jī)構(gòu)不健全。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和行業(yè)適應(yīng)實(shí)際需要設(shè)立的區(qū)域性、行業(yè)性勞動(dòng)爭議調(diào)解組織，則因法律規(guī)定不明確，工作開展缺乏保障，因此勞動(dòng)爭議案件的處理往往沒有得到有效地解決，勞動(dòng)爭議基層調(diào)解職能弱化。
2、企業(yè)工會(huì)在調(diào)解中的職能有所弱化，作用難以發(fā)揮到位。企業(yè)勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)工作受制于企業(yè)行政，工作處于被動(dòng)。加之一些用人單位領(lǐng)導(dǎo)對勞動(dòng)爭議調(diào)解工作缺乏正確認(rèn)識(shí)，不重視，不支持，這使得企業(yè)勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)中的工會(huì)代表難以或無法居中調(diào)解用人單位和自己所代表的勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)爭議。
3、企業(yè)勞動(dòng)爭議調(diào)解人員的調(diào)解能力有待提高。影響勞動(dòng)爭議調(diào)解組織作用發(fā)揮的原因有許多種，如工會(huì)在單位的地位不獨(dú)立，調(diào)解人員兼職多、單位的行政部門對調(diào)解委員會(huì)調(diào)解工作干預(yù)過多等，還有一個(gè)原因就是調(diào)解人員的調(diào)解水平。
四、加強(qiáng)工會(huì)參與勞動(dòng)爭議處理工作的對策和建議。
2、要加強(qiáng)對調(diào)解人員的培訓(xùn)，提高相關(guān)人員對調(diào)解工作的認(rèn)識(shí)和調(diào)解能力。相關(guān)部門定期對勞動(dòng)爭議調(diào)解員進(jìn)行《工會(huì)法》、《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》的定期培訓(xùn)，提高其調(diào)解工作能力。其次，對企業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行必要的培訓(xùn)，使其對勞動(dòng)爭議調(diào)解工作有正確的認(rèn)識(shí)，要讓他們明白勞動(dòng)爭議調(diào)解真正的目的不是工會(huì)代表職工與企業(yè)作對，而是為了化解企業(yè)和職工之間的矛盾，從而達(dá)到職工理解企業(yè)，企業(yè)關(guān)愛職工的彼此信任、互利雙贏的和諧企業(yè)良好氛圍。
3、要盡快建立健全勞動(dòng)關(guān)系預(yù)警機(jī)制，構(gòu)筑勞動(dòng)爭議預(yù)防體系。第一，企業(yè)工會(huì)在依法建立勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)的同時(shí)，要大力推動(dòng)完善勞動(dòng)合同和工資集體協(xié)商制度，職代會(huì)和廠務(wù)公開制度，從源頭維護(hù)職工權(quán)益，預(yù)防勞動(dòng)爭議的發(fā)生。第二，在企業(yè)內(nèi)部以工會(huì)小組為單位成立預(yù)警工作組，各工段、班組設(shè)立預(yù)警員。對處在萌芽狀態(tài)的爭議案件、可能引發(fā)矛盾激化的事件進(jìn)行疏導(dǎo)，提出解決辦法。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇六
住址：_________________。
法定代表人：_________________。
調(diào)解請求：_________________。
按規(guī)定足額發(fā)放申請人產(chǎn)假期間工資共計(jì)人民幣_(tái)_________元。
事實(shí)與理由：_________________。
此致
______________調(diào)解委員會(huì)。
_________年____月____日。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇七
申請事項(xiàng)：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)
事實(shí)與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益,現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇八
患方當(dāng)事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當(dāng)事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)、醫(yī)療損害責(zé)任及理由：
申請調(diào)解的索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇九
一、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)xxx00元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計(jì)26000元(xxx6年1月至今)。
事實(shí)與理由：
申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的.勞動(dòng)關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險(xiǎn)，同時(shí)也未與申請人簽定書面的勞動(dòng)合同。
申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn)，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險(xiǎn)，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險(xiǎn)，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資.為維護(hù)申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動(dòng)爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)。
xxxx年xx月xx日。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇十
申請人：王xx，男，漢族，________年____月____日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號(hào)，系死者王x之子。
被申請人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認(rèn)王x與被申請人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
________年____月____日________年____月____日。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇十一
患方當(dāng)事人姓名：性別：年齡：民族：職業(yè)：電話：住址：申請調(diào)解的糾紛事實(shí)：
申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由：
特申請吳中區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。
申請人：申請日期：年月日
1、用a4紙打印《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）》。
2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當(dāng)事人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話。
3、確認(rèn)填寫患方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)注意：
（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當(dāng)事人。
（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監(jiān)護(hù)人為患方當(dāng)事人。
（3）患者本人死亡的，按照相關(guān)法律規(guī)定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當(dāng)事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當(dāng)事人。
（4）患者本人死亡的，患方當(dāng)事人為數(shù)名的，只填寫一名。患方其他當(dāng)事人應(yīng)填寫授權(quán)委托書，委托該當(dāng)事人為代理人填寫申請書并參加調(diào)解。
4、在“申請調(diào)解的糾紛事實(shí)”中寫明患者或亡者在醫(yī)方就診的時(shí)間、診療經(jīng)過、發(fā)生醫(yī)療糾紛的時(shí)間、原因以及損害后果。
5、在“申請調(diào)解的爭議要點(diǎn)及理由”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方的過錯(cuò)及理由。
6、在“索賠金額”中寫明患方認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)當(dāng)賠償?shù)臄?shù)額。
7、在“申請人”中，由患方當(dāng)事人簽字并按手印。
8、填寫申請日期。
1、醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證明，例如掛號(hào)、交費(fèi)憑證等。
2、患方當(dāng)事人或授權(quán)委托代理人的身份證復(fù)印件。
3、醫(yī)方開據(jù)的患方（亡者）死亡證明復(fù)印件。
4、患方當(dāng)事人填寫的授權(quán)委托書。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇十二
地址：濟(jì)寧市市中區(qū)建設(shè)南路70號(hào)（太白西路）。
請求被申請人依法支付裝飾工程欠款148000元。
事實(shí)與理由。
2月20日，申請人與被申請人簽訂建筑裝飾工程施工合同。202月22日申請人派施工人員進(jìn)駐微山西部熱點(diǎn)歌廳裝飾工程工地開始施工，于年5月1日按期竣工，由被申請人驗(yàn)收合格。按照合同約定：合同價(jià)款總計(jì)：86萬元，應(yīng)分三次付清，但被申請人沒有按約履行。微山西部熱點(diǎn)歌廳2008年5月15日開業(yè)后，申請人多次派人要求被申請人結(jié)清余款，截止2008年8月4日，被申請人累計(jì)支付71元，至今尚欠申請人148000元未付。
因此，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)我國《民法通則》、《民事訴訟法》及其他法律、法規(guī)的`相關(guān)規(guī)定，特申請依法調(diào)解。
呈致。
微山縣付村鎮(zhèn)人民的政府（人民調(diào)解委員會(huì)）。
代理人：滿忠琪。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇十三
申請人：姓名（或用人單位名稱）性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名：性別：
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
事由：因xxxx（事由）產(chǎn)生爭議，申請調(diào)解。
調(diào)解請求：
事實(shí)與理由：
為此，向xx法院申請調(diào)解，請依法調(diào)解
（申請人簽名或蓋章）
20xx年xx月xx日
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇十四
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民，20xx年12月26日21時(shí)許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心（20xx）臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及（20xx）臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。
鑒于對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害，導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi)，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)帲槕?yīng)目前我國的.“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會(huì)，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。
特此申請。
xxx。
20xx年xx月xx日。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇十五
xxx:。
申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xxxxxxx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的`精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個(gè)滿意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢群體。
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
優(yōu)秀勞動(dòng)調(diào)解申請書（通用16篇）篇十六
申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會(huì)議服務(wù)有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到xxxxxxx醫(yī)院就診，并于當(dāng)晚進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后申請人恢復(fù)不佳，先是發(fā)生嚴(yán)重腸梗阻，后于術(shù)后第五天（1月8號(hào)）發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口嚴(yán)重感染（從內(nèi)部化膿），導(dǎo)致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術(shù)孕婦，多住了一個(gè)多月的院，這期間整個(gè)家庭的.精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復(fù)上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。而這一個(gè)多月，申請人遭受的身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補(bǔ)的。另外，院方及其醫(yī)務(wù)人員對下列問題，至今也未給申請人一個(gè)滿意答復(fù)：
3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術(shù)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)后很長一段時(shí)間未來查問患者病情及恢復(fù)情況。
1、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員賠禮道歉；
2、等共計(jì)人民幣4萬元；
3、劃撥5萬元專款作為醫(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會(huì)弱勢群體。
人民調(diào)解委員會(huì)已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指印）。
20xx年x月x日。