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醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇一

1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯系電話_____________。

2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯系電話_____________。

被申請人：______________(格式同上)。

申請事項：_________________。

請求法院查封、凍結被申請人的__________財產。

(寫明請求訴訟保全的財產的準確名稱：_________________房產以房產登記中心的產權登記表上的地址為準;查封機器設備寫明財產現存放的地點、數量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。

事實與理由：_________________。

(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)。

申請人自愿以自有的__________財產作擔保，并保證前述擔保財產的所有權明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監管等情況。如因申請人財產保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人愿意以上述財產承擔相應的賠償責任。

此致

__________市__________區人民法院。

_____________年__________月__________日。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇二

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

請求事項：_________________。

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________。

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

__________勞動能力鑒定委員會。

申請人：__________________。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇三

尊敬的校領導：

由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反復維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產生的費用可以購置一臺新的打印機，加上平時復印掃描事務較多，員工的復印資料特別多，目前都是前往校務辦公室復印打印，為提高工作效率，節省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機，包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：

打印機配置說明：

名稱：____打印機一體機價格范圍：____。

申請部門：____。

________年____月____日。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇四

申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。

申請事項：

依法申請法院委托相關鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

事實與理由：

被告安徽__________公司向法庭提交的.證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關鑒定機構鑒定，以示公正。

此致

___________人民法院。

申請人：_________________。

________年________月________日。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇五

法定代表人：，職務：。

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及后續治療費數額進行鑒定。

申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

此致

x人民法院。

申請人：

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇六

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________。

1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

2.事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局。

附：_________________相關證據材料。

申請人(簽字)：_________________。

_____________年__________月__________。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇七

聯系電話：1。

委托代理人：xx。

電話：

被申請人：xx縣婦幼保健院。

申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑒定。

簡要過程：

20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住xx縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產，故自然分娩未能如愿進行。

10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產手術知情同意書。

10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒，導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉院治療，但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療，并說出一些如繼續治療，就是嬰兒搶救過來，但后續的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態度非常堅決，非要轉院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯系廣東省婦幼保健院，實施轉院工作安排。

4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業救護車終于出現，于是，劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。

……。

一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側腦實質出血聲像；

二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側大腦管膜下暗區聲像；

三、20xx年5月10日，xx市婦女兒童醫療中心診斷結果：

1、腦性癱瘓；

2、胼胝體發育不良？

四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：

1、雙側基底節區腦軟化灶；額、頂葉腦白質發育不良，考慮為hie后遺癥改變；

2、未除外胼胝體發育不良。

五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述：

1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；

2、產婦在生產前，院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產；

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因，直接導致嬰兒腦性癱瘓，故xx縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

申請要求：

2、后期的治療及康復治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

此致

敬禮

xx市衛生局。

申請人：

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇八

小額貸款中心：

我叫，現年42歲，人，自務工回家養豬創業。

現為了解決再就業問題，準備投資養殖業予以發展。該項目總投資14萬元，其中自籌9萬元，但尚有5萬元的資金缺口，故特向貴中心申請小額擔保貸款。

我愿意履行貸款人的各項職責義務，按期還款。懇請貴中心能從實際出發給以推薦為盼！

申請人：

________年____月____日。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇九

申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯系電話：_______________________________。

申請鑒定事項：_________________。

申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定：

1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。

2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關系。

申請人：_________________。

__________年__________月__________日。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇十

乙方：_________________。

一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂，合同期限為_______________。現甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。

二、甲乙雙方對已經履行的部分進行確認（具體確認的內容）。

三、__________合同中關于違約責任的約定依然有效（如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的，也可約定合同全部終止）。

四、爭議解決的方式（同上）。

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，經雙方簽字蓋章后生效。

簽訂時間：_________________。

簽訂地點：_________________。

解約申請書與一般的申請書差不多，但又有些區別，區別主要有正文內容必須明確解約的內容，比如解約時間、解約賠償之類的內容，如果另一方同意解約申請的，雙方可以另行簽訂補充協議明確解除雙方之間的合同關系。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇十一

申請人：__________________、性別____________、年齡____________、職業____________、住址____________、聯系電話____________、身份證號碼____________。

被申請人：________________、所在地____________、法人代表____________、職務____________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

一、請求對__________醫院醫療過錯進行鑒定;。

二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;。

三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑒定。

事實和理由：

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。

此致

__________人民法院。

申請人：______________。

_____________年__________月__________日。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇十二

法定代表人：___________________，職務：________________。

1、申請法院委托鑒定機構對________醫院對________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。

2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。

3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系，對其參與度進行鑒定。

申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案，________人民法院已經立案。為查明事實，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定，請法院依法核準。

此致

_______________人民法院。

申請人：_________________。

________年________月________日。

醫療損害鑒定申請書患方（優秀13篇）篇十三

申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出復議申請，要求_________________。

事實及理由：_________________。

此致

(受理復議申請的行政機關)。

申請人：_________________(簽名或蓋章)。

________年_______月_____日。

附：1.申請書副本________份;。

2.證據__________份。