優(yōu)秀學生在學習上勤奮刻苦，他們不輕易放棄，能夠克服困難，取得卓越的成績。作為一名優(yōu)秀學生，王建不僅有著優(yōu)異的成績，還經(jīng)常參加各類實踐活動，培養(yǎng)了自己的實際操作能力。

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇一

我是延安大學學院xx級xx專業(yè)學生，本人準備在20xx年1月至3月寒假期間，外出打工，現(xiàn)就外出打工安全事項做如下承諾：

一、本人寒假期間自愿外出打工，且已將打工之事告知家長，家長完全同意。告知事項包括出發(fā)時間，到校或到家時間，交通方式，打工地點，工作內容，勞動強度，工資待遇，生活條件等。

二、外出打工期間，本人嚴格遵守國家的法律法規(guī)，絕不參加任何非法組織，絕不參與任何非法活動，努力工作，刻苦實踐，充分展示延大學子良好的精神風貌。

三、本人已經(jīng)年滿十八周歲，具有完全民事行為能力，打工期間能夠照顧好自己的交通安全和人身安全，發(fā)生一切責任事故與學校無關。

五、本人絕不私自組織學生外出打工，嚴格按照學校開學時間返校學習，如有違犯，愿意接受學校的紀律處罰。

承諾人：xxx。

20xx年xx月xx日。

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇二

甲方：____________小學(以下簡稱甲方)。

乙方：____________小學乘車學生家長(以下簡稱乙方)。

為確保接送學生車輛的行車安全，加強學生接送服務管理，切實保障學生的生命財產(chǎn)安全，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，制定如下協(xié)議。

一、乙方孩子乘坐的車輛與駕駛員必須是經(jīng)國家有關部門檢驗合格的車輛和培訓合格的駕駛員。

二、學生上學時，乙方應按時將學生送到指定地點侯車，不得隨意遲到。放學時提前在指定點接學生。要時常教育自己的孩子，注意乘車紀律和行車安全。

三、乙方孩子乘坐的車輛應負責被接送學生在接送途中的`人身安全，如在接送途中學生發(fā)生安全事故，各項損失應由車輛運營方承擔賠償，甲乙方不承擔責任。

四、甲方應履行以下職責：

1、甲方應樹立“一切為學生服務”的思想，經(jīng)常對學生進行交通安全教育。

2、甲方應協(xié)助乙方管理好學生乘車紀律。

3、甲方應協(xié)助乙方抓好學生接送車輛的服務工作，對服務態(tài)度不好的司乘人員，甲方有權干涉其服務行為。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字(蓋章)后生效。

甲方代表(簽字)：

_______年________月______日。

乙方代表(簽字)：

_______年________月______日。

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇三

校長：

為有效落實學校安全主體責任，強化安全法制意識，牢固樹立安全壓倒一切，責任重于泰山的理念，切實負起自己在學校安全監(jiān)管工作中應負的責任，保證教育教學工作安全平穩(wěn)運行，為全校師生創(chuàng)設一個平安和諧的工作學習環(huán)境，本人鄭重承諾如下：

1、嚴格執(zhí)行學校有關安全工作制度，認真履行自己的安全監(jiān)管職責。

2、守責守崗，不遲到崗、不早退崗，工作時間內不擅自離崗、缺崗。

3、經(jīng)常對自己所監(jiān)管范圍內的設施設備進行檢查，及時排除安全隱患，對自身無力排除的重大安全隱患要立即上報學校領導。

4、積極參加學校組織的各類安全教育培訓及安全教育大會，認真學習領會，嚴格遵照落實。

5、認真履行值班職責，不脫崗離崗。

6、保證自己安全監(jiān)管區(qū)域范圍內，監(jiān)管時段內學生不發(fā)生一起安全事故，一旦發(fā)生，本人自愿承擔一切責任后果。

7、積極加強對學生進行安全教育，做到時時講安全，處處講安全，事事講安全。

8、本人保證做到安全用電，按章操作，不使用大功率電器，避免發(fā)生火災事故。

9、嚴格執(zhí)行上級有關規(guī)定，時時處處提高警惕，確保校園內杜絕發(fā)生死亡事故，校園內杜絕發(fā)生食物中毒、火災、危房倒塌等所致的傷害事故這兩個安全生產(chǎn)控制指標的實現(xiàn)。

以上承諾，請予以監(jiān)督，如有違反，我本人自愿接受學校和上級處分，并承擔一切安全賠償及法律責任。

承諾人(簽字)：

日期：

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇四

為度過一個安全、健康、愉快的寒假，特向家長老師作如下保證：

一、遵守交通規(guī)則，不乘坐無牌無證車輛，不騎坐摩托車，不騎車帶人，不追車，不爬車。

二、不燃放鞭炮，如果要燃放，必須有家長陪同。不玩火、易燃易爆危險品及火槍，仿真的槍等危險玩具。

三、注意用電安全，不亂動電源、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備。

四、不攜帶火柴、打火機等火種或汽油、爆竹等易燃易爆物品進入校園、樹林、果園、操場、草坪等容易出危險的地方，不放火燒荒。不隨意焚燒廢紙雜物。

五、嚴禁到水庫、河道等有冰的地方玩耍，若發(fā)生事故，要大聲呼救。

六、同學們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不買“三無”食品，不大吃大喝，多鍛煉，生活要有規(guī)律，提高身體素質。

七、自覺抵制不良誘惑，不看不健康書籍和不健康影視制品，不玩不健康游戲，不到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。

八、每個同學要不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動，堅決抵制邪教活動。

九、利用假期多讀書，讀好書，用書籍豐富自己的'精神生活。

十、認真完成假期作業(yè)，為新學期的學習奠定良好的基礎。

十一、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務勞動，助人為樂，多做好事。

總之，不到危險的地方去，不做不安全的事情，多做有益于社會、集體和他人的事情，過一個安全、充實、有意義的寒假。

承諾人簽名：xx

20xx年xx月xx日

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇五

珍愛生命，健康成長！為切實做到“安全第一”，我鄭重承諾：

1、嚴格遵守（中學生守則）、（中學生日常行為規(guī)范），自覺遵守學校的安全管理制度，保證學習、生活的安全。

2、珍惜生命，自覺遵守交通法規(guī)。無論上放學，還是節(jié)假日出行，都不乘坐“三無”或超載車輛，不騎電動車和摩托車，12周歲以下不騎自行車。

3、遵守作息時間，按學校規(guī)定時間到校，有事有病先請假。不曠課，不逃學。上學后有事外出，向老師請假獲得批準后才離開，并保證按時返校。放學后及時回家，不逗留，不閑逛。不向班主任隱瞞心臟病等病史，以防止疾病突發(fā)救助不及時。

4、上下樓道遵守秩序，尊重老師和同學，做到“輕步右行”，不推擠，不打鬧、不喧嘩。

5、不帶手機上學。同學之間團結友愛，有矛盾主動請班主任或其他老師幫助解決。不帶棍棒、管制刀具，不打架斗毆，不侮辱謾罵。

6、不到校外小攤及衛(wèi)生狀況不佳的店鋪購買食品和物品，防止發(fā)生食物中毒。不帶零花錢上學，在校不吃零食。

7、不到水池、河塘、水庫邊玩，沒有父母陪同不下水游泳，嚴防溺水。

8、遠離易燃易爆、強腐蝕性、高壓輸電線路等危險物品和危險地段，不玩火，不做危險游戲，不到建筑工地玩，嚴防火災以及其它意外傷害事故的發(fā)生。

9、遠離行為不端的`人員，不到校外游逛，與陌生人打交道要小心謹慎，防止上當受騙。

10、不進營業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、游戲機室，不看不健康的書籍。

上述承諾，我一定做到。請同學、老師、家長監(jiān)督！

承諾人：

日期：

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇六

為了確保學生人身和財物安全，落實安全責任，杜絕不安全事故發(fā)生。經(jīng)研究決定，班主任與學生、學生家長簽訂安全工作責任書，具體內容如下：

一、家長是學生第一監(jiān)護人，對學生安全負全責。

二、要求學生行走要遵守交通規(guī)則，不在鐵路、馬路上玩耍，更不允許撒把騎自行車，嚴禁學生騎摩托車。

三、平時不玩火、不玩電、不下溝、不下水、不到河邊去，不到崖邊去，不在危房、危墻旁邊玩耍。不攀高，不損壞莊稼，不偷人家的瓜果、蔬菜。

四、嚴禁學生攜帶炸藥、爆竹、刀具等危險物，不做不安全游戲活動，不拿不安全玩具或器械。

五、不進舞廳、游戲廳、網(wǎng)吧，不看黃色書籍錄像，不吸煙，不賭博。

六、要求學生每天寫活動日記，用時間順序把整體的活動記錄下來。

七、每天遲出門、早回家。若有事外出，必須向家長打招呼，說清回家的大概時間。有特殊情況，及時和家長取得聯(lián)系。若不能按時返回，家長要立即尋找。

八、不和陌生人交談，不隨意收受陌生人的物品，更不能跟隨陌生人去辦事。

九、不得結伴出外旅游，若有特殊情況出外者，必須征得家長同意或家長引領。

十、重視安全，減少外出，警鐘長鳴，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報。

以上各條，請家長監(jiān)護執(zhí)行。

__小學。

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇七

為了確保中考期間學生的安全，加強對學生的管理，由校方帶隊并統(tǒng)一安排（食宿均在預訂的旅店、飯店）的學生，學生及家長必須向學校承諾做到以下幾點：

1、決不允許在考試期間與本校師生或外部人員發(fā)生摩擦，甚至尋釁鬧事、打架斗毆。

2、不許擅自離隊躲進網(wǎng)吧游玩、滯留。

3、無論男生女生，一律不許在考場內外或食宿地大肆喧嘩、瘋鬧。

4、如無及特殊情況，任何學生均不許單獨行動，有事要事先向帶考老師詳細說明情況，按規(guī)定請假，準假后方可離隊，并在規(guī)定的時間內安全歸隊。

5、考試期間，任何學生都必須聽從帶隊老師的安排，保證交通安全。

6、決不允許以任何理由吸煙、酗酒，夜不歸宿。否則后果自負，并依照有關法律法規(guī)追究家長責任。

由校方帶隊并統(tǒng)一安排食宿的學生家長簽字：

日期：

如因特殊情況，家長要求自行負責安排考生吃、住、行的，家長必須向校方承諾：

1、自愿離開學校集體，單獨行動，考試期間一切責任自負。

2、按時接送考生，不得遲到。

3、自行保管好準考證。

4、注意交通、飲食安全。

5、經(jīng)常與班主任保持聯(lián)系。

承諾人：

日期：

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇八

在宿舍不得有使用大功率電器、吸煙、喝酒、不整理內務等違紀行為，違者按院系相關規(guī)定處理。

如信息采集、期末考試、就業(yè)信息情況統(tǒng)計等，應積極配合，不得缺席，違者按院系相關規(guī)定處理。

（四）在外實習期間，因他人行為引起學生人身傷亡的，由致害人承擔相應責任；

（六）在外實習期間，因往返校內外途中所發(fā)生的一切安全事故，由學生家長和本人承擔；

（七）其他實習期間發(fā)生的人身傷亡事故。

學生簽字：

家長簽字：

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇九

我是延安大學xxx學院xxx級xxx專業(yè)學生，本人準備在20xx年1月至3月寒假期間，外出打工，現(xiàn)就外出打工安全事項做如下承諾：

一、本人寒假期間自愿外出打工，且已將打工之事告知家長，家長完全同意。告知事項包括出發(fā)時間，到校或到家時間，交通方式，打工地點，工作內容，勞動強度，工資待遇，生活條件等。

二、外出打工期間，本人嚴格遵守國家的法律法規(guī)，絕不參加任何非法組織，絕不參與任何非法活動，努力工作，刻苦實踐，充分展示延大學子良好的精神風貌。

三、本人已經(jīng)年滿十八周歲，具有完全民事行為能力，打工期間能夠照顧好自己的'交通安全和人身安全，發(fā)生一切責任事故與學校無關。

五、本人絕不私自組織學生外出打工，嚴格按照學校開學時間返校學習，如有違犯，愿意接受學校的紀律處罰。

保證人：xxx（以班級為單位集體簽名）

班主任（簽名）：xxx主管領導（簽名）

xxx年xx月xx日

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇十

安全是學生家庭幸福、快樂學習、健康成長的重要保證，更是一種珍愛生命的積極人生態(tài)度。為了強化學生的安全意識，杜絕意外事故發(fā)生，做到防患于未然，根據(jù)有關法律規(guī)定，結合我校實際，特與學生簽定如下安全責任承諾書，內容如下：

本人鄭重承諾，在赴湖南科技職業(yè)學院期間嚴格遵守下列安全要求：

一、提高自我防范、保護能力，增強防火、防盜、防騙、防毒、防意外傷害意識。

二、不參與、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄等干擾他人正常生活的`違法違紀行為。

三、在宿舍內不吸煙、酗酒、點蠟燭、放鞭炮、使用明火；不亂接電源線、網(wǎng)線和使用違規(guī)用電器，使用電器時，本人必須在場，做到“人走電關”；不使用酒精爐、煤氣爐；不在宿舍經(jīng)商，拒絕推銷人員進出宿舍；休息或離開宿舍時隨手關門；不在校外租房居住；晚上10：00前必須回宿舍，不夜不歸宿，不在宿舍留宿異性和外來人員；不豢養(yǎng)寵物。

四、自覺遵守交通法規(guī)，不在馬路打鬧嬉戲，過馬路走天橋或斑馬線；不乘坐“三無”車輛。

五、自覺遵守國家計算機網(wǎng)絡管理法律法規(guī)，不利用網(wǎng)絡從事危害國家安全，損害他人聲譽的活動；不通宵上網(wǎng)；不瀏覽非法網(wǎng)頁；不沉湎網(wǎng)絡游戲。

六、熱愛生活，珍愛生命，正確面對困難與挫折，理智處理情感問題和矛盾糾紛，保持身心健康。

七、不單獨到山上、河灣或偏僻處學習、游玩；不私自下河游泳或從事其他冒險活動；不擅自組織或參與未經(jīng)帶隊老師允許的各種外出旅游活動。

八、外出學校時需要向帶隊老師請假并得到批準，回來要向帶隊老師報到。

九、不到無正規(guī)營業(yè)執(zhí)照、無衛(wèi)生保證的攤點用餐。有病及時就醫(yī)，需要幫助時及時告知老師。

上述承諾，本人將嚴格遵行，如有違反，自愿承擔相關責任和后果。

（注：本安全承諾一式兩份，學院、學生各執(zhí)一份）

學院年級專業(yè)學生（簽字）：

時間：

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇十一

珍愛生命，健康成長！為切實做到“安全第一”，我鄭重承諾：

1、嚴格遵守(中學生守則)、(中學生日常行為規(guī)范)，自覺遵守學校的安全管理制度，保證學習、生活的`安全。

2、珍惜生命，自覺遵守交通法規(guī)。無論上放學，還是節(jié)假日出行，都不乘坐“三無”或超載車輛，不騎電動車和摩托車，12周歲以下不騎自行車。

3、遵守作息時間，按學校規(guī)定時間到校，有事有病先請假。不曠課，不逃學。上學后有事外出，向老師請假獲得批準后才離開，并保證按時返校。放學后及時回家，不逗留，不閑逛。不向班主任隱瞞心臟病等病史，以防止疾病突發(fā)救助不及時。

4、上下樓道遵守秩序，尊重老師和同學，做到“輕步右行”，不推擠，不打鬧、不喧嘩。

5、不帶手機上學。同學之間團結友愛，有矛盾主動請班主任或其他老師幫助解決。不帶棍棒、管制刀具，不打架斗毆，不侮辱謾罵。

6、不到校外小攤及衛(wèi)生狀況不佳的店鋪購買食品和物品，防止發(fā)生食物中毒。不帶零花錢上學，在校不吃零食。

7、不到水池、河塘、水庫邊玩，沒有父母陪同不下水游泳,嚴防溺水。

8、遠離易燃易爆、強腐蝕性、高壓輸電線路等危險物品和危險地段，不玩火，不做危險游戲，不到建筑工地玩，嚴防火災以及其它意外傷害事故的發(fā)生。

9、遠離行為不端的人員，不到校外游逛，與陌生人打交道要小心謹慎，防止上當受騙。

10、不進營業(yè)性網(wǎng)吧、歌舞廳、游戲機室，不看不健康的書籍。

上述承諾，我一定做到。請同學、老師、家長監(jiān)督！

承諾人(學生)xxx。

家長(監(jiān)護人)xxx。

20xx年xx月xx日。

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇十二

xx年寒假即將到來，為了能渡過一個平安和有意義的假期，學校對全體在校生進行了安全教育，并提出了具體要求，做為局直中學的一名學生，我們做出如下承諾：

1、在家出現(xiàn)流感樣癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咽痛等，及時到正規(guī)醫(yī)院就診，按醫(yī)院的要求進行治療。如需隔離治療或觀察的，一定要積極配合醫(yī)院和社區(qū)，決不可居家隱瞞不報。

2、盡量不去人員密集場所，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，提高衛(wèi)生防病的意識和自我保健能力，消除恐慌心理。

1、在公路或街道上行走時遵守交通規(guī)則，過橫道時注意觀望，不搶道，不違章。不在鐵路上逗留、玩耍，不違規(guī)穿越鐵路交叉道口。

2、騎自行車的同學不走機動車道，要靠右通行，不闖紅燈，途經(jīng)交叉路口時必須注意彎道來車，并伸手示意，減速慢行。

3、外出時不乘無證無照、超載或非載客車輛，文明乘車，等車停穩(wěn)再上、下車。

2、在公共場所遇到火災時要按照安全指示標識逃離，按消防人員指引方向撤離。發(fā)現(xiàn)家中煤氣或天然氣泄漏，迅速開窗通氣，并報119，迅速離開房間。

3、不偷不搶，不拉幫結伙，打架斗毆。遇到敲詐勒索、攔路搶劫及時告訴父母或打電話報警。不接受陌生人不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，不搭陌生人的車，不接受陌生人的錢財、玩具、禮物或食物等，駕車的陌生人問路，要與其保持一定距離，不可貼近車身，更不可搭乘。不單獨通過狹窄的街巷、昏暗地道，不獨自去偏遠的公園、無人管理的公廁。不在外人或朋友面前炫耀父母的地位或財富。防止被拐騙、拐賣。

4、禁止到游戲廳、錄像廳、網(wǎng)吧等不健康場所玩耍。文明上網(wǎng)，增強自護意識，不隨意約會網(wǎng)友，要善于網(wǎng)上學習、誠實友好交流、維護網(wǎng)絡安全。

5、春節(jié)期間，走親訪友聚餐宴會較多，同學們不要暴飲暴食，更不要醉酒，酗酒，注意身體健康。

6、不參加迷信邪教活動和賭博活動，從小養(yǎng)成崇尚科學的良好習慣。

7、遠離黃色淫穢書刊、手機網(wǎng)站和各種音像制品，做到不買、不看、不傳、不藏，不受壞人拉攏、利誘、脅迫。看健康積極向上的書籍，增強自我防護和抵制誘-惑能力。

下面是幾個常用緊急電話，同學們一定要記住：警情110、火警119、急救120。

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇十三

身為一名新時代的大學生，我深知安全責任的重要性，理解并支持學校開展的各項安全教育工作。為維護安全有序的校園環(huán)境，提高自身安全防范意識，讓家長放心，本人鄭重作出如下承諾：

1、主動接受安全教育，增強防火、防盜、防騙、防毒、防意外傷害意識，提高自我防范、保護能力。

2、遵守大學生行為準則，遠離賭博、酗酒、斗毆、聚眾起哄，不參與其他影響和干擾學校正常秩序的違法違紀活動。

3、遵守校內作息時間。不在宿舍內喝酒、吸煙，不使用明火。

4、不使用違章電器，不違章使用電器，不使用不合格電器或者廉價產(chǎn)品（例如不合格或者廉價充電寶）。不私接電線、亂搭網(wǎng)線、私自拆裝電表；不在宿舍內存放或使用大功率電器（電飯鍋、熱得快、電熱毯等），不在被褥內對電器充電。

5、按時歸宿，不留宿異性及非宿舍成員，嚴禁夜不歸宿現(xiàn)象發(fā)生。

6、養(yǎng)成健康的上網(wǎng)習慣，自覺遵守國家計算機網(wǎng)絡安全管理的規(guī)章制度，不利用計算機網(wǎng)絡傳播、散布詐騙、淫穢、反動等有害信息，不利用計算機網(wǎng)絡從事危害國家安全、社會穩(wěn)定的活動。

7、戶外活動時不攀爬高處、高山，不下海戲水、游泳，不到險要的地方玩耍。

8、日常出勤做到有事請假，如期返校，非節(jié)假日不擅自離開學校。

作為一名大學生，我能正確認識和理解安全知識，通過學習上述安全管理內容，我將本著“安全第一”的原則，避免和消除相應的危險，對自己的人身和財產(chǎn)安全負責。

承諾人：

日期：

假期學生安全責任承諾書（優(yōu)秀14篇）篇十四

安全是學生家庭幸福、快樂學習、健康成長的重要保證，更是一種珍愛生命的積極人生態(tài)度。為了強化學生的安全意識，杜絕意外事故發(fā)生，做到防患于未然，根據(jù)有關法律規(guī)定，結合我校實際，特與學生簽定如下安全責任承諾書，內容如下：

本人鄭重承諾，在赴湖南科技職業(yè)學院期間嚴格遵守下列安全要求：

一、提高自我防范、保護能力，增強防火、防盜、防騙、防毒、防意外傷害意識。

二、不參與、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄等干擾他人正常生活的違法違紀行為。

三、在宿舍內不吸煙、酗酒、點蠟燭、放鞭炮、使用明火；不亂接電源線、網(wǎng)線和使用違規(guī)用電器，使用電器時，本人必須在場，做到“人走電關”；不使用酒精爐、煤氣爐；不在宿舍經(jīng)商，拒絕推銷人員進出宿舍；休息或離開宿舍時隨手關門；不在校外租房居住；晚上10：00前必須回宿舍，不夜不歸宿，不在宿舍留宿異性和外來人員；不豢養(yǎng)寵物。

四、自覺遵守交通法規(guī)，不在馬路打鬧嬉戲，過馬路走天橋或斑馬線；不乘坐“三無”車輛。

五、自覺遵守國家計算機網(wǎng)絡管理法律法規(guī)，不利用網(wǎng)絡從事危害國家安全，損害他人聲譽的活動；不通宵上網(wǎng)；不瀏覽非法網(wǎng)頁；不沉湎網(wǎng)絡游戲。

六、熱愛生活，珍愛生命，正確面對困難與挫折，理智處理情感問題和矛盾糾紛，保持身心健康。

七、不單獨到山上、河灣或偏僻處學習、游玩；不私自下河游泳或從事其他冒險活動；不擅自組織或參與未經(jīng)帶隊老師允許的.各種外出旅游活動。

八、外出學校時需要向帶隊老師請假并得到批準，回來要向帶隊老師報到。

九、不到無正規(guī)營業(yè)執(zhí)照、無衛(wèi)生保證的攤點用餐。有病及時就醫(yī)，需要幫助時及時告知老師。

上述承諾，本人將嚴格遵行，如有違反，自愿承擔相關責任和后果。

（注：本安全承諾一式兩份，學院、學生各執(zhí)一份）。

學院：xxx。

年級：xx。

專業(yè)：xxx。

學生（簽字）：xxx。

20xx年xx月xx日。

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