光陰的迅速，一眨眼就過去了，很快就要開展新的工作了，來為今后的學習制定一份計劃。相信許多人會覺得計劃很難寫？下面是小編為大家帶來的計劃書優秀范文，希望大家可以喜歡。
醫療保險科工作計劃 醫療保險自查報告篇一
一、醫療保險基礎管理：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。
3、醫保管理小組定期組織人員分析本院門診住院參保人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，組織不定期的醫保管理情況抽查中發現問題及時糾正。
4、醫保管理小組人員積極配合社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。
二、醫療保險服務管理：
1、本院提倡優質服務，設施完整，方便參保人員就醫。
2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行人卡證的身份驗證，杜絕冒名就診等現象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目等事先都證求參保人員同意，并鑒定知情書。
5、嚴格按照醫保標準填寫門診就診登記和相關資料記錄。
6、嚴格按藥品監督部門的要求從正規渠道購進藥品。
三、醫療保險業務管理：
1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
3、不定期抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況嚴格按規定執行。
四、醫療保險信息管理：
1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。
2、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。
3、本院醫保信息系統數據安全完整準確。
五、醫療保險費用控制：
2、每月醫保費用報表按時送審，費用結算及時準確。
六、醫療保險政策宣傳：
七、存在的問題
1、有部分大處方，這是由于我場居民居住分散，刷卡不便造成的，在今后的工作中加以改進。
2、門診刷卡存在有個別處方不規范。
針對以上問題，今后我們要對患者做更加耐心，細致的解釋工作，對醫生進行嚴格要求，不定期學習嚴格按規章制度辦事，確保醫保工作正常有序開展，杜絕以上問題的發生。
2011年12月15日
人力資源和社會保障局:
一、醫療保險基礎管理：
1、我院成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規范管理存檔。
3、醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正并立即改正。
4、醫保管理小組人員積極配合縣社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和相關資料。
二、醫療保險服務管理：
1、提昌優質服務，方便參保人員就醫。
2、對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物代藥等違法行為發生。
3、對就診人員進行身份驗證，堅決杜絕冒名就診及掛牌住院等現象發生。
4、對就診人員要求或必需使用的目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意并簽字存檔。
5、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。
三、醫療保險業務管理：
1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。
四、醫療保險信息管理：
1、我院信息管理系統能滿足醫保工作的日常需要，在日常系統維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，確保系統的正常運行。
2、對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。
3、醫保數據安全完整。
五、醫療保險費用控制：
2、嚴格掌握入、出院標準，未發現不符合住院條件的參保人員收住院或故意拖延出院、超范圍檢查等情況發生。
3、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。
六、醫療保險政策宣傳：
1、定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。
2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放宣傳資料等。
經過對我院醫保工作的進一步自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，使我院醫保管理人員和全體醫務人員自身業務素質得到提高，加強了責任心，嚴防了醫保資金不良流失，在社保局的支持和指導下，把我院的醫療工作做得更好。
2015年6月26日
一、醫療保險基礎管理：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。
3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。
4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。
二、醫療保險業務管理：
1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。
三、醫療保險費用控制：
2、本年度門診人均費用略高于醫保病人藥品比例控制的范疇。
3、參保人員個人自費費用占醫療總費用的比例控制在20%以內。
4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。
1、本院設有就醫流程圖，設施完整，方便參保人員就醫。
2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、對就診人員要求處方外配藥的，醫生開出外配處方，加蓋外配章后由病人自主選擇購藥。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準，醫保辦抽查10例門診就診人員，10例均符合填寫門診就診記錄的要求。
7、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。
五、醫療保險信息管理：
1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。
2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。
3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。
4、本院信息系統醫保數據安全完整。
5、與醫保中心聯網的前置機定時實施查毒殺毒。
六、醫療保險政策宣傳：
本院定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時抽查醫務人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。
2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳，印發就醫手冊、發放宣傳資料等。
由于醫保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作，這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務人員在提高自身業務素質的同時，加強責任心，并與醫保中心保持聯系，經常溝通，使我院的醫療工作做得更好。
×××醫療工傷生育保險事業管理局：
一、醫保工作組織管理
有健全的醫保管理組織。有一名業務院長分管醫保工作，有專門的醫保服務機構，醫院設有一名專門的醫保聯絡員。
制作了標準的患者就醫流程圖，以方便廣大患者清楚便捷的進行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置，使廣大患者明白自己的就醫流程。
建立和完善了醫保病人、醫保網絡管理等制度，并根據考核管理細則定期考核。
設有醫保政策宣傳欄7期、發放醫保政策宣傳單2000余份，每月在電子屏幕上宣傳醫保政策和醫保服務信息。設有意見箱及投訴咨詢電話。科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目價格，及時公布藥品及醫療服務調價信息。組織全院專門的醫保知識培訓2次，有記錄、有考試。
二、門診就醫管理
門診就診時需提交醫保證、醫保卡，證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業務。嚴禁為非醫保定點機構代刷卡，一經發現予以停崗處理。處方上加蓋醫保專用章，輔助檢查單、治療單加蓋醫保專用章，處方合格率98%。嚴格監管外配處方，并做好登記。
特殊檢查、特殊治療執行相關規定，填寫《特殊檢查。特殊治療申請單》，經主管院長和醫保科審批后方可施行。
三、住院管理
接診醫生嚴格掌握住院指征，配合住院處、護理部、醫保科嚴格核查患者身份，做到人與醫保證、卡相符，并留存證卡在醫保科，以備隨時復核和接受醫保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫保不予支付人員3人，按有關規定給予相應處理。沒有發生冒名頂替和掛床現象。對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有多次犯規行為者進行嚴肅處理，直至停止處方權，每次醫保檢查結果均由醫院質控辦下發通報，罰款由財務科落實到科室或責任人。對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。醫保患者轉院由科室申請，經專家會診同意，主管院長審批，醫保科蓋章確認登記備案后方可轉院。
ct、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥，檢查陽性率達60%以上。 特殊檢查、特殊治療嚴格執行審批制度，對超出醫保范圍藥品及診療項目的自費費用，經審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執行科室、全院會診和主管院長把關，醫保科最后核實、登記蓋章程序。
四、藥品管理及合理收費
按照2015年新出臺的內蒙古基本醫療保險藥品目錄，及時更新了藥品信息，補充了部分調整的醫療服務收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫保品種368種，基本滿足基本醫療保險用藥需求。
有醫保專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。
嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷及時歸檔保存，門診處方按照醫保要求妥善保管。
對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。
住院病歷甲級率97%以上。
五、門診慢性病管理
今年為38名慢性病申請者進行了體檢，嚴格按照慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規定范圍內的用藥和檢查治療項目，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規定范圍內。及時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥準確杜絕超劑量及無適應癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續。
六、財務及計算機管理
按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統計報表。系統運行安全，未發現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。醫保科與藥劑科、財務科、醫務科配合對3個目錄庫的信息進行及時維護和修正，為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫保收費單獨賬目管理，賬目清晰。
計算機信息錄入經醫保局系統專業培訓后上崗，信息錄入、傳輸準確、及時，錄入信息與醫囑及醫保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。
七、基金管理
嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。無掛床、冒名頂替就醫、住院、轉院、開具虛假醫療費用票據和虛假醫學證明等騙取醫療保險基金行為或將非醫療保險支付條目按醫保支付條目錄入套取醫療保險基金行為。
醫保科做到了一查病人，核實是否有假冒現象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核實用藥是否規范；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規、違紀、錯帳現象發生。
八、工作中的不足
1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒有如實填具醫保證號；
2、外配處方沒有加蓋外配處方專用章，并加以登記備案； 以上是我院2011年醫療保險工作自查，不足之處請醫保局領導批評指正。今后我院還會根據實際情況進行不定期的自查工作，為今后的醫保工作開展打下基礎。
xx-xx中心醫院 二〇一一年十二月六日
xxx醫療保險中心：
2.我店營業人員刷卡均嚴格執行醫保中心規定的按客戶所購買實際產品刷卡消費，不存在串換藥品名稱刷卡或使用社保卡刷取生活用品、日化用品等禁止刷卡的產品。
3.我店使用xxx光纖專線接入醫保網絡，軟件使用xxx公司系統。
4.我店已建立健全的醫保管理制度，在顯要位置設置了醫保政策宣傳欄和公布相應的投訴電話。
5.我店購進均從符合gsp要求的醫藥公司采購藥品，驗收、復核、票據等相關流程都按照gsp要求嚴格執行。
6.產品進店后嚴格按照《藥品管理法》及gsp要求分區分類陳列，做到藥品非藥品分開，內服外用分開。設置了處方藥區、非處方藥區、保健食品區、普通食品區，日化用品區、醫療器械區等分區管理規定。
xxx藥房
年 月 日
醫療保險科工作計劃 醫療保險自查報告篇二
醫療保險指的是通過國家立法，按照強制性社會保險原則基本醫療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。下面是小編為大家整理的農村與城鎮各自的醫療保險報銷范圍，希望大家喜歡!
首先，醫保用藥和非醫保用藥的差別，報銷起付線根據醫院級別也有不同。
一般a類藥品可以享受全報，c類就需要全部自負費用，而b類報80%，自負20%的比例。
假如一個人在醫院用了10000元，如果是在一級醫院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫院就診住院，就先減去2000元，這就是起付線的不同。
2、工傷、職業病;
3、女工生育;
4、流氓斗毆;
5、酗酒致傷;
6、交通肇事;
7、他人故意傷害;
8、醫療事故;
9、美容、健康體檢;
1、門診補償：
(1)村衛生室及村中心衛生室就診報銷60%，每次就診處方藥費限額10元，衛生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。
(2)鎮衛生院就診報銷40%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額100元。
(3)二級醫院就診報銷30%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(4)三級醫院就診報銷20%，每次就診各項檢查費及手術費限額50元，處方藥費限額200元。
(5)中藥發票附上處方每貼限額1元。
(6)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。
2、住院補償
(1)報銷范圍：
a、藥費：輔助檢查：心腦電圖、x光透視、拍片、化驗、理療、針灸、ct、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準，超過1000元的`按1000元報銷)。
b、60周歲以上老人在興塔鎮衛生院住院，治療費和護理費每天補償10元，限額200元。
(2)報銷比例：鎮衛生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。
3、大病補償
(1)鎮風險基金補償：凡參加農村合作醫療保險的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。
(2)鎮級合作醫療住院及尿毒癥門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
3、車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;
4、矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;
5、報銷范圍內，限額以外部分。
很多農民購買了“新農合”后，還購買了一些商業醫療保險，如果購買商業醫療保險的話，您要先去報銷“新農合”的費用，然后余下的費用再找保險公司報銷。
留下住院資料和相關的發票，因為資料不全會引發很多的保險理賠問題，慧擇網也受理了很多因為理賠資料問題的保險投訴，您留下相關資料可以減少很多不必要的麻煩。
城鎮醫療保險報銷范圍是指城鎮所有用人單位，具體如下所示：
3.有些城鎮規定鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員要逐步納入基本醫療保險范圍(最后一條根據每個地方不同政策而定)便可以享受醫療報銷。
城鎮醫療報銷的主要是指是在醫院看病、用藥、住院、手術等，可以通過醫保卡按照相關規定可以進行醫藥費用的報銷，城鎮醫療保險比較專一，項目規模和覆蓋面較大，但其在重大疾病或意外事故方面賠付有限，這個時候筆者建議參保人可另行購買商業大病醫療補充保險與社保進行組合的方式，來減輕自己的經濟損失。
醫療保險科工作計劃 醫療保險自查報告篇三
第十四條社會保險經辦機構和協議管理醫藥機構協商一致，可以變更服務協議約定的內容，變更服務協議應當采用書面形式。
第十五條協議管理醫藥機構變更單位名稱、法定代表人或者負責人、單位性質、服務內容、經營范圍、經營地點等事項時，應當在其《醫療機構執業許可證》、《藥品經營許可證》或者《營業執照》變更之日起1個月內攜帶有關批準文件到簽訂服務協議的社會保險經辦機構提出變更申請。經雙方協商一致，對原服務協議進行變更，協商不成或者逾期未申請的，終止服務協議。
第十六條社會保險經辦機構與協議管理醫藥機構協商一致，可以解除服務協議。
第十七條協議管理醫藥機構違反法律、法規、政策規定和雙方約定的，社會保險經辦機構可以解除服務協議。
第十八條服務協議訂立時所依據的法律、法規、政策發生變化，致使服務協議無法履行，經雙方協商，未能就變更協議內容達成一致意見的，社會保險經辦機構可解除服務協議。
第十九條有下列情形之一的，服務協議終止：
（一）協議期滿，雙方不再續簽的；
（二）協議管理醫藥機構關閉、解散或破產的；
20xx東營市基本醫療保險醫藥機構協議管理辦法政策 日前東營市人力資源和社會保障局印發了《東營市基本醫療保險醫藥機構協議管理辦法》。
第一條為加強基本醫療保險醫藥機構協議管理，規范醫藥機構的服務行為，維護參保人員合法權益，切實保證社保基金的安全完整，根據《中華人民共和國社會保險法》、《人力資源社會保障部關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》（人社部發〔20xx〕98號）等規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱協議管理醫藥機構，是指與社會保險經辦機構簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人員提供醫藥服務的醫療機構和零售藥店。
第三條本市行政區域內醫藥機構協議管理的申請、評估、協議簽訂、監督管理，適用本辦法。
第四條市社會保險經辦機構負責全市醫藥機構協議管理的統籌規劃、協議修訂及監督、業務指導等工作，承辦市屬及油田所屬醫藥機構申請受理、評估、協議簽訂、監督管理等協議管理事務；縣區（開發區）社會保險經辦機構承辦本轄區內醫藥機構協議管理的申請受理、評估、協議簽訂、監督管理等協議管理事務。
第五條醫藥機構協議管理應符合以下原則：
（一）競爭擇優。綜合考慮醫藥機構的服務規模、服務質量、服務特色、價格收費等方面因素，認真組織實施評估工作。本著公開、公平、公正的原則，鼓勵醫藥機構在質量、價格、費用等方面合法進行競爭，選擇服務質量好，價格合理，管理規范的醫藥機構，通過談判簽訂服務協議。
（二）扶持基層。按照《村衛生室管理辦法（試行）》（國衛基層發〔20xx〕33號）設立的村級衛生室、實行基本藥物制度的社區衛生服務中心（站）、取得衛生計生行政部門頒發的一級以上等級證書的公立醫療機構，優先納入協議管理范圍。
（三）動態管理。通過服務協議明確雙方的權利義務，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制。對于實行協議管理后弄虛作假、降低服務水平以及有違規違法等情形的，將及時解除（終止）服務協議，建立能進能退的動態管理機制。
第六條協議管理醫藥機構的類別：
（二）醫療保險協議管理零售藥店。
第七條申請協議管理的醫藥機構應同時具備以下條件：
（一）經依法批準設立；
（二）達到《東營市基本醫療保險協議管理醫療機構評估標準表》（附件1）或《東營市基本醫療保險協議管理零售藥店評估標準表》（附件2）規定標準。
第八條醫藥機構申請協議管理，應當首先依據第七條標準進行自評，分別向當地社會保險經辦機構提供《東營市基本醫療保險協議管理醫療機構申請表》（附件3）或《東營市基本醫療保險協議管理零售藥店申請表》（附件4）、對應的評估標準表自評情況及需提交的材料。醫藥機構有多個執業地點的，各執業地點應當單獨申請。
第九條醫藥機構申請協議管理按以下程序辦理：
（一）申請。醫藥機構自愿向所屬地區社會保險經辦機構提出申請，并提供規定材料。
（二）受理。社會保險經辦機構應當按照管轄區域，隨時受理申請人的材料。申請人提交的材料齊全、符合要求的，及時受理；材料不齊或者材料不符合要求的，應當在接收材料時一次性告知申請人需補齊的材料。
（三）評估。社會保險經辦機構對受理的醫藥機構于每年4月份、10月份集中組織評估。社會保險經辦機構工作人員及聘請的臨床或護理等醫療專家、醫院管理專家、參保人員組成評估小組，評估小組應審核醫藥機構上報資料，結合現場實地考查情況，如實記錄考查結果。
（四）公示。社會保險經辦機構向社會公示評估結果，公示期為5個工作日。
（五）簽訂服務協議。社會保險經辦機構對公示無異議的醫藥機構按管轄權限協商簽訂服務協議，簽訂服務協議的醫藥機構名單由市社會保險經辦機構統一公布。
（一）自評未達到本辦法第七條規定的；
（二）解除（終止）服務協議未滿1年的；
（三）采取虛構、篡改申請資料等不正當手段申請，被查實未滿1年的；
（四）有違規違法行為，被有關部門作出行政處罰未滿1年的；
第十一條社會保險經辦機構與醫藥機構簽訂的服務協議報同級人力資源社會保障行政部門備案。
第十二條服務協議簽訂后雙方應認真履行，發現有違反服務協議內容的按協議約定執行。
第十三條服務協議應當明確有效期，原則上有效期為3年。期滿續簽的，協議管理醫藥機構應于服務協議期滿前30日內向簽訂服務協議的社會保險經辦機構提出續簽申請，逾期未提出申請的，服務協議自動終止。
協議管理醫藥機構年度考核合格的，按上款規定續簽服務協議。
社會保險經辦機構根據需要可與醫療機構協商談判簽訂長期服務協議。
（四）其他導致協議不能繼續履行的情形。
第二十條實行協議管理醫療機構醫保醫師信用檔案管理制度。充分發揮信用信息的激勵約束作用，促進協議管理醫療機構及醫保醫師不斷規范醫療行為，提高服務質量。社會保險經辦機構定期對醫保醫師考核，對確認的違規問題進行通報并計入醫師信用檔案。
第二十一條實行協議管理醫療機構互審及專家評估制度。社會保險經辦機構定期組織協議管理醫療機構之間進行規范醫療行為互審；對治療復雜、醫療救治費用高的病例及社會保險經辦機構日常審核、抽查、稽查和醫療機構互審中發現疑似違規情況定期組織專家進行評估。
第二十二條實行協議管理醫藥機構年度考核制度。考核內容包括協議管理醫藥機構應具備的條件、基礎資料、信息系統、住院管理、專家評估及醫療機構互審、日常稽查、舉報投訴處理、參保人員滿意度調查等情況。考核結果作為分級管理、信用檔案管理、確定協議管理醫療機構年度考核系數、續簽醫療服務協議的重要依據。
第二十三條暢通舉報投訴渠道。舉報獎勵按照《東營市醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》（東政辦發〔20xx〕29號）執行，各協議管理醫藥機構應在顯著位置張貼投訴舉報電話。
第二十四條各級人力資源社會保障行政部門根據《中華人民共和國社會保險法》等相關法律法規的規定，可以通過調查、抽查等多種方式對社會保險經辦機構和協議管理醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定；涉嫌犯罪的，移交司法機關。
第二十五條社會保險管理工作人員在日常管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規進行處理。
第二十六條醫療機構申請工傷或生育保險協議管理的可參照本辦法執行。
第二十七條本辦法自20xx年5月11日起施行，有效期至20xx年5月10日。
醫療保險科工作計劃 醫療保險自查報告篇四
為營造全社會關注醫保、參加醫保的良好氛圍，我局充分利用“五一”前夕的勞動保障政策宣傳日、十月份的勞動保障宣傳周，走上街頭，采取咨詢、宣傳單、標語等多種形式，就醫療保險的參保對象、繳費辦法、醫療待遇、困難群體參保的優惠政策等進行了大力宣傳，發放宣傳單2000多份、《健康之路》刊物3000多份，同時，還通過上門服務、電話聯系、實地走訪以及召開座談會等形式進行宣傳，取得了較好的效果;截止11月底，全縣醫療保險參保單位210個，參保人數7472人，完成市政府下達任務的104，其中:企、事業和條塊管理參保單位39個，參保人員1211人。
我縣堅持“以人為本”的科學發展觀，加大工作力度，已初步構筑了多層次的醫療保障體系:一是從2006年7月起全面啟動了我縣行政事業單位的基本醫療保險，全縣行政事業單位人員的醫療待遇有了明顯提高;二是出臺了《x縣城鎮職工住院醫療保險管理辦法》，從根本上解決了困難企業職工、已改制企業職工、失地農民、靈活就業人員等人員的醫療保險問題;三是為徹底解決農村戶籍重點優撫對象的醫療保險問題，在全市創新地出臺了《x縣重點優撫對象醫療保障實施辦法》(試行)，對農村戶籍的重點優撫對象在辦理了新型農村合作醫療保險的基礎上、再辦理住院醫療保險、團體補充醫療保險手續，使他們享受了“三重保險”;城鎮戶籍的重點優撫對象，按基本醫療保險的有關規定辦理，337名重點優撫對象均已辦理了參保手續。
我縣基本醫療保險基金總量小，參保人員少，只有在完善制度、強化管理、優化服務上下功夫，才能確保基金的安全運行:一是建立了定點機構信用等級評議制度，出臺了我縣醫療保險定點機構信用等級管理暫行辦法，客觀公正地對定點機構實行信用等級管理，建立了準入退出機制，引導其恪守誠信、規范運作;二是加強了醫療費用的報銷管理，出臺了《關于加強醫保患者門診及出院康復期用藥量管理的若干規定》，同時規范了住院醫療費用報帳的操作流程;三是通過建立“四項制度”，做好“五項服務”等措施，強化了醫療保險服務意識，轉變了機關和定點服務機構工作人員的工作作風，切實提高了醫療保險工作管理水平。“四項制度”是:社會監督員制度，聘請人大、總工會、勞動和社會保障局、離退休干部擔任監督員，進行明察暗訪，主要監督貫徹醫保政策、“兩個定點”機構及經辦機構的服務質量是否違規等;定期通報制度，在醒目地段定期公布各網點主要藥品價格、住院人均費用、藥品費用、自費費用等;定點機構聯系會議制度，召開定點機構座談會，定期通報醫保信息，采取各種方式，加強溝通，保證參保人員的切身利益;審計公開制度，定期請審計、財政部門對前期財務進行審計，發現問題及時糾正，保障醫保基金的正常運行。“五項服務”是:即時服務，公開醫保政策咨詢電話、個人賬戶查詢電話、開通觸摸屏，做到隨時查詢各項數據;上門服務，對有意參保單位、個人和定點醫療機構，將上門做好各項工作;異地服務，通過醫療保險網絡的服務功能，采用靈活的方式，對參保人員實行異地托管等，方便參保人員就近就診;日常查訪服務，不定期進行住院查訪服務，把各種醫保政策向住院患者宣傳，糾正違規行為;監督服務，通過醫保網絡觀察住院患者的用藥情況，實行適時監控，發現問題，及時糾正。
一年來，在基金管理方面，進一步加強了醫保基金的預算、分析、控制和決算工作，建立健全了基金會計統計制度、內部控制制度、報表上報制度和基金預決算制度，同時還建立了審計公開制度，主動邀請財政、審計部門對基金進行審核，確保了基金的合理規范使用;在基金征繳方面，主要是采取電話催繳、下發催繳通知單、上門催繳以及提供靈活多樣的繳費方式，如現金、轉帳、托收、不管是按年繳納、按季繳納還是按月繳納，都能最大程度的滿足要求。通過這一系列的措施，今年1-11月醫療保險基金收入380萬元，當期征繳率達99.5，較上年增加75萬元，增長19;基金支出310萬元，當期統籌基金結余和個人帳戶積累分別為30萬元和40萬元;統籌基金累計結余59萬元，個人帳戶累計結累145萬元。
四是緊緊圍繞醫療保險工作，加強了信息報道，加大了對外宣傳的力度，1-11月份，在市級以上信息用稿數達15篇，其中:市級9篇、省級3篇、國家級3篇;五是積極參與縣委、縣政府的中心工作，根據安排，今年我局新農村建設的建設點是在金坑鄉元田村上坳口，在人員偏少的情況下，仍然派出一名干部專抓此項工作，除按規定上交了新農村建設的費用，還從緊張的辦公經費中擠出資金支持建設點的新農村建設，較好的完成了新農村建設的各項工作任務。
1、醫療保險政策的宣傳力度不夠大，形式單一不夠新穎，覆蓋面小，基金總量不大，抗風險能力不強。
2、離休干部和副縣級以上待遇人員的醫藥費單獨統籌機制雖已建立，但統籌基金的正常超支缺乏有力的保障機制。
3、進一步加強對“兩個定點”的監督管理和醫、保、患三者關系的協調，加大定點機構、參保單位的信息交流力度，保證經辦機構、定點機構和參保單位之間的信息及時互通，更好地為參保人員服務，確保他們的醫療待遇。
1、加大宣傳力度，全方位、多層次、多渠道地宣傳醫療保險政策、業務經辦流程，使醫保政策不斷深入人心，為醫保擴面工作營造良好的外部環境。
2、千方百計擴大醫保覆蓋面，重點是中央、省、市駐縣單位和外資、民營企業，同時，在靈活就業人員、農民工和城鎮居民參保上要有新的突破。全年參保人數達到9000人，力爭9500人。
3、充分運用我縣多層次的醫療保障體系，把握靈活的參保原則，采取“分類指導、區別對待、降低門檻、逐步吸納”的方式，切實解決失地農民、進城務工人員、城鎮居民、困難企業人員的醫療保險問題。
4、進一步完善定點機構考核指標體系和準入制度，做好定點協議服務管理，督促定點機構嚴格執行“三個目錄”，為參保患者提供優質服務;同時，充分發揮醫保義務監督員的作用，以監督定點機構的服務行為，降低不合理費用的支出，維護參保人員的切身利益，不斷理順醫、保、患三者的關系。
5、進一步完善醫療保險費用結算辦法，建立健全基金預算、決算制度，加強醫保基金的預算、分析、控制、決算和稽核、檢查工作，確保基金的安全運行。
6、充分發揮我縣醫療保險計算機網絡的作用，加強對“兩個定點”的管理和基金的監控，真正發揮計算機網絡日常經辦、協助監管、幫助決策的功能，使管理更加科學化、規范化。
7、做好工傷、生育保險經辦工作，加大工傷、生育保險的擴面力度，建立健全工傷、生育經辦流程，規范待遇審核支付工作。
8、不斷加強干部隊伍建設，緊密結合工作實際，切實提高干部的創新能力、綜合分析能力、經辦能力、組織能力和協調能力，真正做到內部管理規范有序，對外服務高效便捷，樹立醫保經辦機構的新形象。
醫療保險科工作計劃 醫療保險自查報告篇五
乙方：_________
第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》，《_________城鎮職工基本醫療保險實施方案》及相關法律、法規，嚴格執行國家、省、自治區、直轄市規定的藥品價格政策。
第二條 乙方根據國家有關法律、法規及本協議規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方分配服務，必須做到藥品質量合格、安全有效。乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫療保險相配套的計算機硬件系統，相關的軟件由甲方負責提供。
第三條 甲方應及時向乙方通報基本醫療保險政策的信息和調整情況以及參保人員的變動情況。
第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。
第五條 參保人員持本人定點醫療機構醫生開具有處方（以下稱外配處方）到乙方調劑，乙方需要查驗其基本醫療保險證件有關項目是否與所持處方相符，準確無誤后才能予以調劑。
第六條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方要嚴格按照國家處方調劑的有關規定，給予認真調劑。如因調劑不當出現藥事責任由乙方承擔。
第七條 乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調劑的請示。若認定外配處方配伍或劑量有疑議時，要告知參保人員，原開處方的醫生修改后再給予調劑。
第八條 參保人員持外配處方到乙方調劑，乙方因各種原因不能完成處方調劑時，應告知參保人員并負責聯系其他定點藥店進行調劑。
第九條 參保人員持定點醫療機構外配處方到乙方調劑藥品時，乙方調劑完畢后，應開具收據并留存根以備核查。若需要支付現金（藥品需用參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現金支付時，乙方要開具現金收據。
第十條 乙方按規定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單送給甲方以備核查（內容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫療機構、處方張數、藥品品名、數量藥費等）。
第十一條 乙方向甲方交送審核的藥費中，有下列情況之一者由乙方負責：
（一）處方與基本醫療保險證明相關的資料項目不符，乙方仍予以受理；
（三）未依照處方調劑；
（五）出售的藥品中出現假藥、劣藥；
（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應予追回。
第十二條 乙方有出售假藥、劣藥、以物代藥等不依照處方調劑以及藥店與醫院全謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用甲方不予支付。并視情節輕重，建議勞動保障部門責令其限期改正或取消其定點資格。
第十三條 甲方如發現重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。
第十四條 甲方應于乙方送達藥品費申請之日起_________日辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90％按期支付給定點藥店，其余10％留作保證金，根據年終考核審定情況最遲于次年_________月_________日前結算。
第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。
第十六條 甲方為了審查醫療保險給付需要，請乙方提供說明，或派人赴乙方查詢或調用調劑記錄、處方、帳單、收據及有關文件資料，乙方應詳細說明并提供有關文件及資料，不得拒絕。
第十七條 在協議期內，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協議，同時持變更登記相關證件到甲方重新辦理申報手續。如乙方被吊銷《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》和《營業執照》，自吊銷之日起終止協議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協議或終止原協議。
第十八條 雙方無論以何種理由終止協議，必須提前_________日通知對方。
第十九條 甲乙雙方在藥品費結算或遇違約出現爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。
第二十條 如乙方違反國家有關法律、法規，則按有關規定處理。
第二十一條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十二條 本協議有效期_________年，自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。
第二十三條 協議期滿，經雙方協商，可以在協議期滿前_________個月內續簽。
第二十四條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________