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醫院委托書（專業21篇）篇一

受甲方委托，乙方為甲方的×花園房地產項目進行市場調查。雙方經充分協商，根據有關法律法規，本著公平、誠信和互利互惠的原則，就相關事宜達成以下協議：

一、委托調查項目。

1、項目名稱：×花園房地產項目市場調查。

2、甲方委托乙方調查的內容等詳見附件一：《×花園房地產項目調查綱要》。

二、項目工作組。

針對甲方所委托項目，乙方專門成立由上海×大學產業經濟與區域經濟學教授×、市場營銷學教授×、旅游與酒店管理學博士×等相關專家組成的項目工作組(項目工作組成員的簡歷和名單等詳見附件二)，負責項目調查工作方案的制訂、市場調查的組織協調、市場調查結果的分析、市場調查報告的編制以及提供相關建議。

三、調查期限。

1、乙方在本協議簽訂之日起×日內完成調查，并向甲方提供市場調查報告的文字資料和電子版資料各三套，乙方保證調查報告中的數據均真實、準確、可靠。甲方有權要求乙方提供調查的全部原始資料，以核對上述數據是否真實。

2、乙方應當按照《×花園房地產項目調查綱要》所列的時間計劃完成階段性調查和報告工作。

四、甲方的協助義務。

1、甲方向乙方提供相關資料。乙方應提前五日向甲方提交所需相關資料明細，經甲方確認同意后向乙方提供，如甲方拒絕提供，乙方不能以此為由拒絕或延期向甲方提供市場調查服務。

2、乙方獨立調查有困難的，經甲方同意，可請甲方提供協助。

五、保密義務。

1、乙方承諾對甲方的商業秘密負有保密義務。

2、保密內容包括但不限于：乙方需要對甲方提供給乙方的所有書面資料(但提供給乙方以前已經公開的除外)和乙方通過調查取得的全部資料及調查報告等(以下統稱商業秘密)進行保密。

3、保密措施：乙方在甲方未公開披露的情況下，不得向第三方泄露甲方的商業秘密;不得許可第三方使用甲方的商業秘密;不得以任何形式私自利用上述商業秘密;對于一項完整的商業秘密，如果甲方僅公開披露部分內容，對未披露的部分乙方仍要承擔保密義務。

4、涉密人員范圍：包括但不限于乙方項目工作組成員及乙方其他全體員工。

5、保密期限：乙方承擔保密義務的期限自甲、乙雙方簽訂本合同時起至甲方向社會公眾披露該信息時止，在此期間無論甲、乙雙方合同關系是否存在，乙方都應無條件的保守甲方的商業秘密。

6、泄密責任：乙方承擔因泄漏甲方商業秘密而給甲方造成的全部損失。經濟損失難以計算的，賠償額應當相當于本合同總價款的十倍。

六、成果提交與驗收。

1、本次調查項目在本合同簽訂后×個工作日內完成并將調查成果按合同約定交付甲方。

2、調查成果包括：社會經濟環境背景資料調研報告、項目自身條件和特點實地調研報告、項目區位和附近交通狀況調研報告、項目周邊人口狀況調查報告、項目周邊地區商業環境調研報告、項目周邊居民消費心理及需求調研報告、與本項目相關的經營者和業戶調查報告、類似房地產項目調查報告和項目綜合分析報告等。

3、乙方提交調查報告后，甲方應按照《×花園房地產項目調查綱要》約定的項目和目的及本合同約定進行驗收。

4、乙方所提交的調查報告經甲方驗收后，其所有權利歸甲方所有。

七、咨詢費。

1、甲、乙雙方一致同意甲方支付給乙方項目咨詢費人民幣×萬元，分兩次支付。第一次在協議簽訂時支付×萬元，第二次在調查報告完成并交付甲方，且經甲方驗收合格之日起三日內支付剩余款項×萬元。

2、本合同咨詢費包括咨詢報酬和調查研究、分析論證、試驗測定、人工費、利潤、稅金等因履行本合同所需的一切費用，除本合同另有約定外，甲方無須向乙方另行支付其他任何費用。

3、甲方向乙方支付咨詢費時，乙方應向甲方提供等額合法有效的發票，否則，甲方有權拒絕付款，且并不因此向乙方承擔任何責任。

1、除本合同另有約定外，非經本合同雙方協商一致，任何一方不得無故違反合同。如有違約，違約的一方應承擔另一方的全部損失。

1、乙方逾期提供合格的調查報告超過十日，甲方有權單方解除本合同。2、乙方不得以與其他單位合作等任何方式將本合同約定的服務內容分包或轉包給第三方，否則，甲方有權解除合同。3、乙方違反本合同任何一項其他約定義務，經甲方催告后仍未完全履行的，甲方有權解除本合同。4、因乙方原因導致本合同解除的，乙方應返還甲方已經支付的全部咨詢費，并按照本合同咨詢費總額的20%向甲方支付違約金，對因此給甲方造成的損失，乙方應承擔賠償責任。

5、本合同履行期間，除因乙方原因合同解除的外，甲方有權隨時通知乙方解除本合同，合同解除時，對于甲方已付的款項乙方不予退還，甲方也不再承擔任何補償、賠償等違約責任。

十、其他。

1、雙方確定，甲方按照乙方符合本合同約定標準和方式完成的調查工作成果做出決策并予以實施所造成的損失，乙方承擔全部責任。

2、雙方確定：甲方利用乙方提交的調查工作成果所完成的新的成果，歸甲方所有。乙方利用甲方提供的資料和工作條件所完成的新的成果，歸甲方所有。

十一、爭議的解決。

本協議履行過程中如發生爭議，雙方應本著互相諒解和顧全大局的原則進行友好協商解決。協商不成，任何一方可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十二、附則。

1、本協議經過雙方代表人簽字并加蓋公章后生效。

2、本協議未盡事宜，由雙方簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。

3、本協議正本一式肆份，雙方各執貳份。

4、本協議附件如下：

附件一：×花園房地產項目調查綱要;。

附件二：項目工作組成員的簡歷和名單。

甲方：上海×房地產集團有限公司乙方：上海×管理顧問有限公司。

代表人簽字：代表人簽字：

協議簽訂地：上海市浦東新區。

協議簽署日期：×年×月×日

醫院委托書（專業21篇）篇二

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。

榕江縣中醫院：

現全權委托（系我的`）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人身份證號：

代理人身份證號：

醫院委托書（專業21篇）篇三

茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委托:______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

此致醫院

戶籍地：__________________

代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

受委托人：____________身份證號：__________________

戶籍地：________________________

電話：__________________________

______年______月______日

醫院委托書（專業21篇）篇四

茲患者___________因______________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

此致醫院

受托人：

身份證號：

電話：

委托人：身份證號：電話：

醫院委托書（專業21篇）篇五

目前根據法律規定,醫務人員實施剖宮產應當首先征得孕婦本人意見,簽署知情同意書;如果孕婦確實已經意識不清,則應征得孕婦近親屬的意見,簽署知情同意書。這里還要注意,如果孕婦情況緊急,發生以下情形:近親屬不明或者無聯系方式的;有聯系方式但聯系不到近親屬的;近親屬拒絕發表意見的;近親屬不能達成一致意見;近親屬的意見明顯不利于患者利益的,經醫療機構負責人或者授權的負責人批準,為挽救患者生命,可以立即實施相應的醫療措施。

侵權責任法第五十五條規定:醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的,醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況,并取得其書面同意;不宜向患者說明的,應當向患者的近親屬說明,并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務,造成患者損害的,醫療機構應當承擔賠償責任。第五十六條規定:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經醫療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實施相應的醫療措施。

醫院委托書（專業21篇）篇六

_________公司：

茲介紹____(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員，負責普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復方口服溶液、復方地芬諾酯片和復方甘草片)、醫療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結算、收貨等事宜，請予以接洽。

xxxx醫院。

20xx年。

xx。

月

xx。

日

醫院委托書（專業21篇）篇七

茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

以供之用。

此致醫院

委托人：（簽章）身份證號：

戶籍地：

受委托人：身份證號：

戶籍地：

電話：

年月日

委托人證件影印本

受托人證件影印本

醫院委托書（專業21篇）篇八

委托原因及事項：本人工作繁忙,不能親自辦理手續,特委托________________作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.

委托期限：_________________自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人有轉委托權。

委托人：_________________。

___年___月___日。

(本委托書樣式僅供參考，不必然構成委托書固定格式，委托書的內容最終由公證申請人根據實際情況由本人確定，文書中需填寫的內容應在電腦上填寫完畢后再打印出來，除簽名外不得手填。)。

醫院委托書（專業21篇）篇九

根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施”、《病歷書寫基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：

委托人：xxx;性別：女;民族：漢族職務：醫院院長，法定代表人。

受托人：1、業務副院長、醫務科干部。

2、醫院總值班。

在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。

授權期限：長期。

委托人：年月日。

附:受托人名單：

xxx、xxx、xxx、xxx。

醫院委托書（專業21篇）篇十

受委托人:男身份證編碼：

現委托受托人作為代理人，就委托人與蕭縣股權轉讓事宜全權代表我提交、審查或者簽署下列文件：

1、公司變更登記申請書。

2、指定代表或者委托代理人證明。

3、公司股東(發起人)出資情況表。

4、股東會決議。

5、股權轉讓協議。

6、《確認書》。

7、受讓股權新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復印件。

8、出讓方受讓方系國有、城鎮集體單位的，提交資產管理者審查同意的意見。

9、公司營業執照正副本，加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復印件。

10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。

代收：

1、出資證明。

2、派股證明。

3、其它需收取的文件、資料、權證。

注：代理人在其權限范圍內簽署的有關文件，委托人予以承認，由此在法律上產生的權利、義務由委托人享有和承擔。

委托期限：委托期限至上述事宜結束為止，受委托人無轉委托權。

x年x月x日。

醫院委托書（專業21篇）篇十一

以供----之用。

此__致__醫院。

委托人：__(簽章)身份證號：________。

戶籍地：__________。

受委托人：__身份證號：________。

戶籍地：__________。

__年__月__日。

委托人證件影印本__受托人證件影印本。

醫院委托書（專業21篇）篇十二

住院號：xxx。

患者姓名：xx。

性別：xxx。

年齡：xx歲。

因來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：

1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。

2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。

4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。

同時，我和我的委托人承諾如下：

住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。

本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

患者簽名（手印）：xxxx。

身份證號：xxxx。

住址：xxxx。

聯系電話：xxxxx。

簽具日期：xxxx年x月x日x時x分

代理人簽名（手印）：xxxx。

身份證號：xxx。

住址：xxxx。

聯系電話：xxx。

與患者關系：xxxxxx。

簽具日期：xxxx年x月x日x時x分

醫院委托書（專業21篇）篇十三

_________公司：

茲介紹____同志(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員，負責普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復方口服溶液、復方地芬諾酯片和復方甘草片)、醫療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結算、收貨等事宜，請予以接洽。

20xx年。

xx。

月

xx。

日

醫院委托書（專業21篇）篇十四

有效身份證件類別：__有效身份證號碼：

聯系電話：______。

受委托人姓名：______。

有效身份證件類別：__有效身份證號碼：______。

聯系電話：______。

委托人于__年__月__日在__(新生兒出生地)分娩，特授權委托__(受理人姓名)辦理(新生兒姓名)的《出生醫學證明》__。

凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

委托期限從__年__月__日起至__年__月__日止。

委托人簽：__受委托人簽：

年__月__日__年__月__日。

醫院委托書（專業21篇）篇十五

本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由_________________作為我的代理人，代為行使住院期間的.知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：_________________(手印)。

受托人簽名：_________________(手印)。

醫院委托書（專業21篇）篇十六

請仔細閱讀本頁反面說明后填寫，并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續。

榕江縣中醫院：

現全權委托（系我的）前來貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人身份證號：

醫院委托書（專業21篇）篇十七

有效證件號碼：________。

住址：________。

委托人：__性別：__年齡：__聯系電話：

有效證件號碼：________。

住址：________。

本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的`簽視同本人的簽。

受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分。

受托人簽名：__(或手印)__年__月__日__時__分。

醫師簽名：__________。

談話地點：__年__月__日__時__分。

醫院委托書（專業21篇）篇十八

住址：_________________。

委托代理人：_________________。

地址：_________________。

茲委托，在本人與。之間糾紛中，作為本人在訴前、一審、二審和執行程序的委托代理人。

提起訴訟;出席庭審;申請訴前和/或訴訟財產保全和/或證據保全;起草、簽署并提交法律文書;承認、變更、放棄仲裁或訴訟請求;進行調解、庭外或庭前和解;提起上訴;申請執行;接受法律文書的送達;指定銀行賬戶接收執行或和解款項和/或法院退款等。

日期：_________________?

醫院委托書（專業21篇）篇十九

本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由__作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的.簽視同本人的簽。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：__(手印)__年__月__日。

受托人簽名：__(手印)__年__月__日。

醫院委托書（專業21篇）篇二十

當我們有時無法脫身，或不能及時趕到，這是委托書就起到它應有的作用了，下面是中國為大家準備的醫院類委托書范文，供大家參考，希望對大家有所幫助。

茲因患者因工作關系重病路途遙遠出國。

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托:代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

以供----之用。

此致醫院

委托人：(簽章)身份證號：

戶籍地：

受委托人：身份證號：

戶籍地：

電話：(1)(2)年月日。

委托人證件影印本受托人證件影印本。

醫院委托書（專業21篇）篇二十一

茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

此致醫院

受托人：____________。

身份證號：______________________。

電話：___________________________。

委托人：_________________________。

身份證號：______________________。

電話：___________________________。

_________年______月______日。