質(zhì)量事故就是一個(gè)物體不能滿足使用要求和使用程度，而造成經(jīng)濟(jì)損失，人員傷亡，或者其他損失的意外情況。以下是小編為大家整理的關(guān)于質(zhì)量事故反思總結(jié)，給大家作為參考，歡迎閱讀!

幾年前，我在一家制藥公司擔(dān)任質(zhì)量負(fù)責(zé)人。對(duì)公司發(fā)生的一起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故，我至今記憶猶新。

當(dāng)時(shí)，公司生產(chǎn)部為加快生產(chǎn)進(jìn)度，在潔凈廠房和生產(chǎn)設(shè)備清潔消毒不徹底、尚未拿到質(zhì)量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告且未取得qa清場(chǎng)合格放行的情況下投料生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)出的一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標(biāo)。

事故發(fā)生后，公司召集相關(guān)部門人員商討對(duì)策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無(wú)濟(jì)于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運(yùn)到北京進(jìn)行輻射滅菌。事與愿違，經(jīng)輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質(zhì)量部在進(jìn)行穩(wěn)定性考察后得出結(jié)論——物料必須銷毀。這次事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)十萬(wàn)元。

如今，我仍在藥品生產(chǎn)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作，也經(jīng)常會(huì)反思當(dāng)年那起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故的教訓(xùn)。

由于各種各樣的原因，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)部分藥品生產(chǎn)企業(yè)把gmp文件只當(dāng)作一種形式，一旦通過(guò)認(rèn)證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導(dǎo)致崗位操作的隨意，給藥品質(zhì)量控制帶來(lái)了較大隱患。

“藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，而不是檢驗(yàn)出來(lái)的”。這就是說(shuō)，在藥品生產(chǎn)過(guò)程中，單靠事后把關(guān)必然會(huì)增加質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，給企業(yè)造成不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應(yīng)由產(chǎn)品最終檢驗(yàn)轉(zhuǎn)移到“預(yù)防為主”上來(lái)。在此，我想提醒同行們，在實(shí)施gmp過(guò)程中一定要加強(qiáng)各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵物料、關(guān)鍵工序，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的放行規(guī)程，決不能為加快生產(chǎn)進(jìn)度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進(jìn)廠;不合格的中間產(chǎn)品不得流入下道工序;清場(chǎng)或清潔不徹底的生產(chǎn)設(shè)備不得投入使用;待驗(yàn)或監(jiān)測(cè)不合格的生產(chǎn)環(huán)境區(qū)域不得投料生產(chǎn);未經(jīng)qa放行的任何工序不得繼續(xù);不合格成品不得出廠。

新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內(nèi)容與原版相比有較大變化，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴(yán)格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)公眾健康負(fù)責(zé)、對(duì)企業(yè)自身負(fù)責(zé)，生產(chǎn)出質(zhì)量合格的藥品。

立于不敗之地，就必須高度重視提高產(chǎn)品(服務(wù))質(zhì)量，否則，將會(huì)被市場(chǎng)無(wú)情淘汰。因此，注重提高產(chǎn)品質(zhì)量是一個(gè)現(xiàn)代成功企業(yè)發(fā)展的必由之路。

這次質(zhì)量事故的主要原因就是崗位工沒(méi)有把好質(zhì)量關(guān)，而且知道自己的錯(cuò)誤后隱瞞自己的錯(cuò)誤，讓質(zhì)量事故更進(jìn)一步的擴(kuò)大化。

像這樣的事情,細(xì)想一下,作為我們稱重的一名普通崗位工來(lái)說(shuō)，我們要從自身做起，嚴(yán)格要求自己，做到實(shí)事求是的去對(duì)待自己的工作，提高自己的質(zhì)量意識(shí)。具體說(shuō)來(lái)要注意一下幾條：

1.首先要實(shí)事求是的對(duì)待自己的工作，當(dāng)有什么異常情況及時(shí)向作業(yè)長(zhǎng)匯報(bào)。當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)誤不要隱瞞實(shí)情，不要一錯(cuò)再錯(cuò)。讓失誤控制到最小化。不至于給公司造成很大的損失。

2.認(rèn)真對(duì)待自己的工作，絕對(duì)不能存在僥幸心理，得過(guò)且過(guò)。

3.在工作過(guò)程中做到嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)，比如掛標(biāo)牌的時(shí)候，認(rèn)真關(guān)注每一包盤卷的質(zhì)量，如有問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)給作業(yè)長(zhǎng)。

4.作為稱重崗位的一名普通的崗位工來(lái)說(shuō)，應(yīng)該把每一包盤卷的標(biāo)牌的所有信息，都要核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤后才可以懸掛標(biāo)牌，每包盤卷的標(biāo)牌如同它的身份證一樣。所以一定要做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

有時(shí)缺陷雖小,但往往造成大的事故.如美國(guó)挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事的原因在于一塊不起眼的塑料泡沫存在質(zhì)量問(wèn)題.所以在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中,大到一個(gè)企業(yè),一個(gè)國(guó)家,小到我們每一個(gè)人,都必須去積極的改變我們的質(zhì)量觀,當(dāng)我們社會(huì)中每一個(gè)人都擁有一個(gè)健康正確的質(zhì)量觀時(shí),我們的社會(huì)更加的繁榮更加的和諧.生活中保護(hù)自己,從而把握好我們的質(zhì)量關(guān),生活中我們要奉獻(xiàn)自己,從而我們要擁有好正確的質(zhì)量觀!

通過(guò)對(duì)這次質(zhì)量事故的學(xué)習(xí)，讓我對(duì)質(zhì)量有了一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，意識(shí)上更有所提高。所謂質(zhì)量觀,是生活工作中我們每一個(gè)人對(duì)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)和對(duì)質(zhì)量問(wèn)題的觀點(diǎn)。它決定了我們質(zhì)量態(tài)度和行為的價(jià)值取向。落后的質(zhì)量觀必然產(chǎn)生消極的質(zhì)量態(tài)度,和不適宜的質(zhì)量行為,從而制約產(chǎn)品質(zhì)量的提高,甚至導(dǎo)致產(chǎn)品質(zhì)量下降;而先進(jìn)科學(xué)的質(zhì)量觀,必然會(huì)使我們的質(zhì)量提高一個(gè)臺(tái)階!

希望通過(guò)學(xué)習(xí)，讓我們的質(zhì)量意識(shí)，質(zhì)量觀，從不同程度上都有所提高。要引以為戒。做好自己的本質(zhì)工作。

集團(tuán)公司施工生產(chǎn)會(huì)議召開后，三公司在第二天迅速召開大會(huì)，全面?zhèn)鬟_(dá)集團(tuán)公司會(huì)議精神。通過(guò)一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動(dòng)，在中國(guó)鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，在國(guó)家經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大內(nèi)需的大舞臺(tái)上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。

作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實(shí)也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說(shuō)服力。聽了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說(shuō)的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強(qiáng)的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來(lái)有諸多原因，但最終我認(rèn)為還是歸納到管理上，如果管理者使每個(gè)人都對(duì)安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認(rèn)識(shí);如果分工時(shí)按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎(jiǎng)罰分明、真正和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，不計(jì)較個(gè)人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會(huì)煙灰云滅。

“不打無(wú)把握之仗”，管理者分工要因人而已，應(yīng)根據(jù)職工個(gè)人的能力安排其作業(yè)內(nèi)容，做到人員安排下去自己放心，關(guān)鍵危險(xiǎn)源自己現(xiàn)場(chǎng)卡控，或者給帶工者重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，早點(diǎn)名制度逐步落實(shí)到每位參與施工人員。在京九線商丘段我隊(duì)職工胡克竣姚志剛帶領(lǐng)放線各架設(shè)了120多公里承力索及導(dǎo)線，且架線進(jìn)度也很理想，也沒(méi)出現(xiàn)一起錨段放錯(cuò)或線放斷及雜點(diǎn)的現(xiàn)象，還有杜德平一直在隊(duì)上挖坑、打基儲(chǔ)整桿，也未出現(xiàn)一起挖破電纜事故。對(duì)民工隊(duì)的分工也同樣道理，需要民工隊(duì)補(bǔ)充時(shí)要擇優(yōu)使用，沒(méi)有單獨(dú)施工能力的隊(duì)伍絕不能大包其工程，我們目前給民工隊(duì)的分包其實(shí)就是工費(fèi)的分包，并不是說(shuō)給他們一劃區(qū)段就不管了，其實(shí)民工隊(duì)伍也是我們管理不可缺少的一部分，并且還要對(duì)其嚴(yán)格控制，在商丘我是這樣管理的：民工隊(duì)里經(jīng)我們實(shí)踐考核確實(shí)具備代工能力的就讓其帶工，以減少職工不足的壓力;對(duì)不具備單獨(dú)作業(yè)能力的民工隊(duì)伍絕不能放開施工，否則，會(huì)添很多亂子，對(duì)力量薄弱的民工隊(duì)伍要配備較強(qiáng)的帶工人員，對(duì)民工頭的要求和職工一樣，對(duì)民工的要求和隊(duì)上的合同工一樣，民工頭有條件的必須參加隊(duì)上的早點(diǎn)名、晚碰頭會(huì)，針對(duì)住宿分散的民工要定期安全培訓(xùn)、技術(shù)交底，為了能管住民工，隊(duì)上制定了一套管理辦法，如參與隊(duì)上管理的民工先交安全員那里5000元的風(fēng)險(xiǎn)抵押金，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)一次一位不戴安全帽的罰款50元，監(jiān)理報(bào)隊(duì)上一次質(zhì)量不合格的或未按標(biāo)準(zhǔn)操作的罰款200元，和帶工人員頂撞或不聽從指揮的罰款100元等。當(dāng)然，我們目前面臨的困難也很多，如材料到貨不及時(shí)，工期短，帶工人員少，線下單位制約等，但這些都不能充當(dāng)我們發(fā)生事故的理由，領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)的很好，前期施工生產(chǎn)準(zhǔn)備不足是造成最后大混戰(zhàn)的主要原因，有句古老的格言“只要思想不滑坡，辦法總比困難多”雖然不知過(guò)去了多少年，仔細(xì)一想這話還是挺有道理的，上級(jí)要求的工期也許不是太科學(xué)，但我認(rèn)為他們以國(guó)家利益為重，要求縮短工期是有道理的，這就要求我們必須適應(yīng)這種特定的環(huán)境。

針對(duì)安全這方面我有一點(diǎn)小建議，安全工作如果只靠安全員來(lái)抓，一個(gè)隊(duì)配備3個(gè)、4個(gè)都同樣不會(huì)有好的效果，因隊(duì)上有時(shí)一天分十幾個(gè)作業(yè)面，他們不可能面面俱到，隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)必須做到四多“多講、多查、多獎(jiǎng)、多罰”，哪怕工作再忙都不要忽略此項(xiàng)，實(shí)踐證明它是很有效的`，安全員怕得罪人，也會(huì)顧慮到自己的工作開展，并且執(zhí)行力度也不太強(qiáng)。06年在京滬線我隊(duì)的安全員是胡克俊，其實(shí)他是兼職的，因每天他都投入到緊張的施工生產(chǎn)之中，那年一直到工程結(jié)束我隊(duì)沒(méi)出現(xiàn)過(guò)一起安全事故，這是靠什么?靠的是隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)白+黑地講，5+2地查，不怕得罪人，直接和經(jīng)濟(jì)掛鉤。我認(rèn)為和經(jīng)濟(jì)連到一起的作用很大，2001年在哈大線有這樣一個(gè)實(shí)例：由于哈大是引用的德國(guó)先進(jìn)技術(shù)，上部所有材料都是德國(guó)進(jìn)口的，一天，我和德國(guó)一位工程師步行在車站檢查，他指出線叉一頭的一個(gè)螺帽不是進(jìn)口件，我仔細(xì)看了半天果然如此，必定是作業(yè)人員安裝時(shí)弄丟了，配了一個(gè)國(guó)產(chǎn)螺帽，我給他說(shuō)螺帽也擰緊了不會(huì)有事的，他連說(shuō)“no、no”，并強(qiáng)調(diào)一定要換掉，還說(shuō)他們領(lǐng)導(dǎo)知道了會(huì)扣他工資的，他那時(shí)的月薪好像是人民幣近20萬(wàn)，我一是佩服他的敬業(yè)精神，二是感覺(jué)他對(duì)自己的薪酬高度重視。

轉(zhuǎn)變思想，提高認(rèn)識(shí)。我們的確應(yīng)緊跟時(shí)代的步伐，近幾年我國(guó)的高鐵時(shí)速是突飛猛進(jìn)，我記得鐵道部一次、二次……六次大提速，那時(shí)也只不過(guò)達(dá)到160km/h,2002年我國(guó)自行設(shè)計(jì)的第一條秦沈客專時(shí)速是200km/h,時(shí)隔幾年，時(shí)速要達(dá)到350km/h、580km/h，光比較數(shù)字差可能大家都會(huì)發(fā)現(xiàn)“快快快”，但我們的思想有猛回頭式的轉(zhuǎn)變嗎?我們的認(rèn)識(shí)有飛快的提高嗎?前些年我國(guó)的電氣化設(shè)計(jì)、施工引進(jìn)德國(guó)技術(shù)，法國(guó)技術(shù)，現(xiàn)在我國(guó)設(shè)計(jì)、施工水平已位居世界第一，這本身就是一個(gè)大膽創(chuàng)新，大膽嘗試，我感覺(jué)一點(diǎn)問(wèn)題不出設(shè)計(jì)方恐怕也不一定有百分之百的把握，這對(duì)于我們安裝、調(diào)試方更是一種考驗(yàn)，我聽到有人提到兩個(gè)疑問(wèn)：一，高速列車入隧道口時(shí)的瞬間氣流壓力是多少?二，同一隧道內(nèi)上下行兩列車相遇時(shí)的瞬間相對(duì)氣流壓力是多少?這些是否會(huì)危及到行車安全?我想目前還沒(méi)有現(xiàn)成的計(jì)算公式，這就要求我們要和多方單位、專家互學(xué)習(xí)、共探討、多總結(jié)，只有想別人想不到的，才能做別人做不到的。

環(huán)境不會(huì)因人而改變的，我們只有學(xué)會(huì)適應(yīng)環(huán)境，才得以生存、發(fā)展、輝煌，不管以前是轟轟烈烈，或是平平淡淡，但那畢竟已屬于過(guò)去，有位偉人這樣說(shuō)過(guò)“過(guò)去的就讓他過(guò)去吧”。我們莫忘昨天的歷史，深刻吸取今天的教訓(xùn)，共同描繪美好的明天!集團(tuán)公司施工生產(chǎn)會(huì)議召開后，三公司在第二天迅速召開大會(huì)，全面?zhèn)鬟_(dá)集團(tuán)公司會(huì)議精神。通過(guò)一整天的聽和看，我作為施工一線的管理者，內(nèi)心受到了深深的觸動(dòng)，在中國(guó)鐵路迅猛發(fā)展的今天，同行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)也日益激烈，在國(guó)家經(jīng)濟(jì)擴(kuò)大內(nèi)需的大舞臺(tái)上，落后就注定失敗，失敗就關(guān)系著企業(yè)的生存和發(fā)展。

作為三公司的一名員工，我也深感我們的管理確實(shí)也存在一些不足和漏洞，諸多事故案例最具說(shuō)服力。聽了領(lǐng)導(dǎo)羅列的一些安全、質(zhì)量事故，心里是又氣又恨，公司的興衰直接關(guān)系到每位職工的切身利益。有句古話說(shuō)的好“天下興亡，匹夫有責(zé)”，如果我們每位領(lǐng)工人員都有很強(qiáng)的責(zé)任心，每位職工都有一絲不茍的敬業(yè)精神，我想這些事故的發(fā)生是可以避免的。分析起來(lái)有諸多原因，但最終我認(rèn)為還是歸納到管理上，如果管理者使每個(gè)人都對(duì)安全、關(guān)鍵部位的質(zhì)量都有深刻的認(rèn)識(shí);如果分工時(shí)按其所能，合理分配;如果超前預(yù)想、準(zhǔn)備充分、關(guān)鍵部位卡死;如果獎(jiǎng)罰分明、真正和經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，不計(jì)較個(gè)人的得失;如果大家凝聚一心……這些事故會(huì)煙灰云滅。

19××年××月××日××?xí)r，我公司銅錄山礦副井發(fā)生一起井筒裝備破壞事故。損壞搖臺(tái)和搖臺(tái)托梁各一、木質(zhì)罐道三跟、鋼質(zhì)罐道二根、馬頭門門框立柱一根、礦車一輛，罐籠的兩根立柱變形，停產(chǎn)××個(gè)小時(shí)。

一、事故的經(jīng)過(guò)

當(dāng)日中班××?xí)r左右，罐籠從井口降落－××米中段，出空車一端的一名推車工關(guān)閉罐內(nèi)鐵軌上的阻車器后，立即去空車場(chǎng)匯集空車。這以后，另一端上重車的推車工，將兩重車推入罐籠內(nèi)，關(guān)閉鐵軌阻車器后發(fā)出提升信號(hào)。當(dāng)罐籠提升至－××米中段時(shí)，卷?yè)P(yáng)工聽到井筒內(nèi)一聲巨響，并見電流表指針擺動(dòng)幅度大，于是立即緊急剎車，罐籠停在－××米位置。

現(xiàn)在檢查發(fā)現(xiàn)，與罐籠出空車方面對(duì)應(yīng)的井壁上，從－××米至－××米這一段，呈一鉛垂線留有斷斷續(xù)續(xù)的擦痕，每段擦痕的長(zhǎng)度均勻?yàn)椤撩鬃笥遥槐粧伻耄痢撩字卸未a頭門內(nèi)的搖臺(tái)托梁底面，留有間距為××毫米的兩處撞痕；罐籠內(nèi)的兩輛礦車全部脫軌，其中出空車端的一輛礦車卡在罐籠與井壁間。

二、事故分析

經(jīng)事故調(diào)查、核實(shí)材料、掌握事故實(shí)情情況后，由公司生產(chǎn)經(jīng)理召開事故分析會(huì)，按“三不放過(guò)”原則分析，一致認(rèn)為：

1. 據(jù)井壁上斷斷續(xù)續(xù)的擦痕來(lái)分析，罐籠內(nèi)出空車一端的鐵軌阻車器被打開是造成事故的直接原因。由于阻車器被打開，礦車在罐籠內(nèi)來(lái)回滾動(dòng)并與井壁摩擦，留下斷斷續(xù)續(xù)的擦痕。

2. 當(dāng)罐籠降至－××米時(shí)，由于搖臺(tái)及其托梁阻塞了罐籠與井壁的空隙，滑出罐籠的礦車與托梁地面相撞，留下間距與礦車斗寬度相等的兩處撞痕。

3. 當(dāng)?shù)V車沖擊搖臺(tái)及其托梁的瞬間，罐籠因受力不平衡而傾斜，使鋼、木罐道受破壞，罐籠自身亦變形。

4. 這是一次責(zé)任事故。崗位責(zé)任制規(guī)定：罐籠內(nèi)出空車一端的`阻車器由推空車的人員負(fù)責(zé)開、閉。由于操作人員離崗，沒(méi)有目的送罐籠離開，所以亦未檢查阻車器是否確實(shí)關(guān)閉后是否又被打開。

三、改進(jìn)措施

1. 勞動(dòng)紀(jì)律松弛和管理混亂是發(fā)生豎井提升事故的一個(gè)重要原因。要在企業(yè)內(nèi)部組織一定人力對(duì)各崗位進(jìn)行抽查并與經(jīng)濟(jì)掛鉤，還要堅(jiān)持經(jīng)常性的正面教育，通過(guò)安全活動(dòng)日、班前后將規(guī)章制度的內(nèi)容對(duì)職工進(jìn)行反復(fù)的宣傳教育。

2. 罐籠內(nèi)的阻車器，普遍使用的有裝在罐壁上和鐵軌上的兩種，均為手動(dòng)式。前者較可靠，但影響罐籠的有效空間，并要求使用同一類型的礦車，使用范圍有限，應(yīng)當(dāng)在鐵軌阻車器上增設(shè)一種操作方便的簡(jiǎn)易制動(dòng)裝置，使阻車器關(guān)閉后不會(huì)被礦車撞開。

3. 負(fù)責(zé)礦車進(jìn)、出罐籠的人員，處在淋水較多的馬頭門與罐籠之間操作，其心理狀態(tài)有一種不安全感。加之操作較高，極易造成錯(cuò)誤動(dòng)作。所以，安全操作規(guī)程要求負(fù)責(zé)礦車進(jìn)、出罐的人員和信號(hào)目送、目接罐籠，須認(rèn)真執(zhí)行。

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我在一家制藥公司擔(dān)任質(zhì)量負(fù)責(zé)人。對(duì)公司發(fā)生的一起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故，我至今記憶猶新。

公司生產(chǎn)部為加快生產(chǎn)進(jìn)度，在潔凈廠房和生產(chǎn)設(shè)備清潔消毒不徹底、尚未拿到質(zhì)量部出具的環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告且未取得qa清場(chǎng)合格放行的情況下投料生產(chǎn)，導(dǎo)致產(chǎn)出的'一批頭孢拉丁顆粒微生物限度超標(biāo)。

事故發(fā)生后，公司召集相關(guān)部門人員商討對(duì)策。我提出，由于頭孢拉丁受光照、溫度、濕度、水分等影響極易遭到破壞，采取任何滅菌措施都無(wú)濟(jì)于事。但為了減少損失，公司還是決定把這批物料運(yùn)到北京進(jìn)行輻射滅菌。事與愿違，經(jīng)輻射滅菌后，這批物料顆粒外觀發(fā)生顯著變化，公司質(zhì)量部在進(jìn)行穩(wěn)定性考察后得出結(jié)論——物料必須銷毀。這次事故給公司造成直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)十萬(wàn)元。

如今，我仍在藥品生產(chǎn)企業(yè)從事質(zhì)量管理工作，也經(jīng)常會(huì)反思當(dāng)年那起藥品生產(chǎn)質(zhì)量事故的教訓(xùn)。

由于各種各樣的原因，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)部分藥品生產(chǎn)企業(yè)把gmp文件只當(dāng)作一種形式，一旦通過(guò)認(rèn)證，便將文件束之高閣，gmp執(zhí)行不力，直接導(dǎo)致崗位操作的隨意，給藥品質(zhì)量控制帶來(lái)了較大隱患。

“藥品質(zhì)量是生產(chǎn)出來(lái)的，而不是檢驗(yàn)出來(lái)的”。這就是說(shuō)，在藥品生產(chǎn)過(guò)程中，單靠事后把關(guān)必然會(huì)增加質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，給企業(yè)造成不可挽回的經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響到公眾用藥安全。因此，gmp管理的重心應(yīng)由產(chǎn)品最終檢驗(yàn)轉(zhuǎn)移到“預(yù)防為主”上來(lái)。在此，我想提醒同行們，在實(shí)施gmp過(guò)程中一定要加強(qiáng)各種操作規(guī)程和管理規(guī)程的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各種gmp文件。尤其是影響藥品質(zhì)量的關(guān)鍵物料、關(guān)鍵工序，必須嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的放行規(guī)程，決不能為加快生產(chǎn)進(jìn)度而違反規(guī)定。要做到不合格的物料不得進(jìn)廠；不合格的中間產(chǎn)品不得流入下道工序；清場(chǎng)或清潔不徹底的生產(chǎn)設(shè)備不得投入使用；待驗(yàn)或監(jiān)測(cè)不合格的生產(chǎn)環(huán)境區(qū)域不得投料生產(chǎn)；未經(jīng)qa放行的任何工序不得繼續(xù)；不合格成品不得出廠。

新修訂的藥品gmp今年就要發(fā)布施行了，其內(nèi)容與原版相比有較大變化，對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)的硬件、軟件都提出了更高要求。作為企業(yè)，要始終如一地嚴(yán)格執(zhí)行。只有這樣，才能從根本上控制藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)公眾健康負(fù)責(zé)、對(duì)企業(yè)自身負(fù)責(zé)，生產(chǎn)出質(zhì)量合格的藥品。

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全球500強(qiáng)有20家制藥企業(yè)，中國(guó)企業(yè)占29家，其中沒(méi)有一家是中國(guó)藥企。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)藥最發(fā)達(dá)的美國(guó)擁有藥品生產(chǎn)企業(yè)200多家，而我國(guó)則是4000多家。制藥老大輝瑞公司銷售額超過(guò)了中國(guó)幾千家藥企的總和。不僅如此，中國(guó)藥品食品行業(yè)進(jìn)入一個(gè)多事之秋。中國(guó)藥品產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不盡合理，“多、小、散、亂”的企業(yè)結(jié)構(gòu)沒(méi)有改變，低水平重復(fù)生產(chǎn)現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)學(xué)界流傳著這樣一句話：“美國(guó)槍支容易買到，抗生素很難買到；而中國(guó)抗生素容易買到，槍支很難買到。”這從一個(gè)方面折射出了我國(guó)藥品市場(chǎng)的管理現(xiàn)狀。藥品市場(chǎng)秩序的混亂局面尚未根本好轉(zhuǎn)，企業(yè)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、自律意識(shí)不強(qiáng)。一個(gè)企業(yè)藥品在市場(chǎng)出現(xiàn)藥品不良事件，即使產(chǎn)品質(zhì)量沒(méi)問(wèn)題，重拾市場(chǎng)信心也是非常困難的。

2014年9月，當(dāng)全國(guó)人民和全世界人民沉浸在完美奧運(yùn)的喜悅時(shí)，國(guó)務(wù)院新聞辦于9月13日下午6時(shí)舉行新聞發(fā)布會(huì)，衛(wèi)生部、質(zhì)檢總局和河北省負(fù)責(zé)人通報(bào)三鹿嬰幼兒奶粉安全事故。三鹿事件，震驚世界。

2014年,三鹿銷售額達(dá)103億元,已引入外資的三鹿下一步上市沒(méi)有了懸念,可就在巔峰時(shí)刻,滅頂之災(zāi)逼近三鹿。

就在2014年12月,三鹿集團(tuán)最早收到了消費(fèi)者投訴,反映有部分嬰幼兒食用該集團(tuán)生產(chǎn)的嬰幼兒系列奶粉后尿液中出現(xiàn)紅色沉淀物等癥狀。此時(shí),離2014年9月毒奶事件曝光尚有十個(gè)月。三鹿集團(tuán)董事長(zhǎng)的田文華5月中旬第一次得知此事,5月12日成立以她為組長(zhǎng)的質(zhì)量問(wèn)題排查小組,王玉良負(fù)責(zé)技術(shù)攻關(guān)小組。一批碩士博士對(duì)磺胺類、氨基酸、嘌呤等可能引起尿液結(jié)晶的元素進(jìn)行檢驗(yàn)排查,但檢驗(yàn)均合格。此后,三鹿與消費(fèi)者共同委托多個(gè)省級(jí)和國(guó)家級(jí)檢測(cè)中心,“但非常可惜的是,這些送檢的產(chǎn)品,全都被認(rèn)定為合格產(chǎn)品”。權(quán)威機(jī)構(gòu)“失靈”的一個(gè)客觀背景是,“三聚氰胺”當(dāng)時(shí)并未列入國(guó)家規(guī)定的對(duì)奶制品必須檢測(cè)的名單中,也沒(méi)有此項(xiàng)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn),此項(xiàng)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)直至2014年10月7日才出臺(tái)。直到7月24日三鹿將16批次嬰幼兒奶粉送河北省出入境檢驗(yàn)檢疫局檢驗(yàn)檢疫技術(shù)中心進(jìn)行檢測(cè),并提醒技術(shù)人員,專門檢測(cè)三聚氰胺指標(biāo)。

三鹿的三聚氰胺“元兇”叫張玉軍,河北曲周縣農(nóng)民。他在2014年初開始銷售含三聚氰胺的“蛋白粉”獲利,在十個(gè)月中生產(chǎn)含有三聚氰胺的“蛋白粉”775.6噸,以每噸8000元至12000元不等的價(jià)格出售,累計(jì)銷售600余噸,銷售金額高達(dá)683萬(wàn)余元。張玉軍生產(chǎn)的七百多噸“三聚氰胺”只有15％進(jìn)入石家莊周邊并流入三鹿,其余的銷售到了張家口等地。而在那些地方,三鹿都不收奶,而是流向了其它奶業(yè)巨頭。

隨后幾天,三鹿集團(tuán)的質(zhì)檢中心研制出了檢測(cè)三聚氰胺的方法,為了保密,三鹿集團(tuán)還委托杭志奇的妻子代買相關(guān)檢測(cè)三聚氰胺設(shè)備,培訓(xùn)人員也未被告知三聚氰胺具體名字。三鹿采取了一系列措施防止事態(tài)惡化,立即封庫(kù),嚴(yán)禁庫(kù)存中的嬰兒奶粉流入市場(chǎng)；同時(shí)通知經(jīng)銷商,以不含三聚氰胺產(chǎn)品替代市場(chǎng)上的問(wèn)題嬰兒奶粉；派出四百多名檢測(cè)人員到各收奶站,以“人盯奶站”的方式監(jiān)督各奶站,確保原奶質(zhì)量。8月2日停產(chǎn)后,三鹿隨即購(gòu)買針對(duì)三聚氰胺的測(cè)試劑和檢測(cè)設(shè)備,至8月6日找到檢測(cè)三聚氰胺方法后,才恢復(fù)了嬰幼兒奶粉的生產(chǎn)。而此后開始生產(chǎn)的嬰兒奶粉,經(jīng)檢測(cè)不含三聚氰胺,不過(guò)含有三聚氰胺的液態(tài)奶產(chǎn)品并未停產(chǎn),依然源源不斷地流入市場(chǎng)。

三鹿曾多次向政府報(bào)告內(nèi)情。發(fā)現(xiàn)三聚氰胺真-相后,田文華分別在8月2日和8月29日向石家莊市政府作了兩次書面匯報(bào)。三鹿在幾千字的書面報(bào)告中大篇幅如實(shí)告知了政府奶粉被三聚氰胺污染的情況。同時(shí)“懇求市政府出面,請(qǐng)有關(guān)職能部門迅速查辦這些投放‘三聚氰胺’的不法奶戶和奶站經(jīng)營(yíng)者”。8月29日的書面報(bào)告顯示,26天來(lái),三鹿的一切行動(dòng)都在“按照政府指示”,包括暗中召回策略等。長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月時(shí)間,石家莊市政府并未對(duì)三鹿集團(tuán)作出公開召回產(chǎn)品、停止生產(chǎn)處理,也未向上報(bào)告,違反了有關(guān)重大食品安全事故報(bào)告規(guī)定。

此后,外資方恒天然公司不愿隱瞞真-相,遂把此事報(bào)告給中國(guó)有關(guān)部門,才揭開蓋子。

三鹿事件中,從3月有消費(fèi)者投訴劇增,到9月13日啟動(dòng)國(guó)家重大食品安全事故i級(jí)響應(yīng)機(jī)制處置三鹿事件,延誤近半年,錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī),波及更多患兒。造成毒奶惡果的另一原因,是三鹿使用各種手段阻止媒體報(bào)道真-相。8月2日三鹿向石家莊政府的書面報(bào)告中,三鹿懇請(qǐng)政府“加強(qiáng)對(duì)媒體的管控和協(xié)調(diào),給企業(yè)召回問(wèn)題產(chǎn)品創(chuàng)造一個(gè)良好環(huán)境,避免宣傳炒作此事給社會(huì)造成一系列負(fù)面影響”。8月29日,三鹿向石家莊政府書面匯報(bào)中再次將“有效控制媒體報(bào)道”列為首要擔(dān)憂事項(xiàng),報(bào)告請(qǐng)求政府“制止媒體宣傳炒作,避免給消費(fèi)者帶來(lái)恐慌,給乳品市場(chǎng)帶來(lái)震動(dòng),給整個(gè)行業(yè)發(fā)展帶來(lái)一系列負(fù)面影響”。

三鹿5月成立的不僅有技術(shù)攻關(guān)小組,另兩位副總蔡樹維和張振嶺還負(fù)責(zé)另兩個(gè)小組。蔡樹維主要負(fù)責(zé)處理消費(fèi)者事務(wù),而張振嶺負(fù)責(zé)處理媒體事務(wù)。張振嶺在證詞中稱,湖南、湖北反映問(wèn)題較多,田文華要求其做好媒體工作。他的證詞還透露,三鹿通過(guò)投放廣告,不讓媒體關(guān)于此事的報(bào)道見諸報(bào)端；蔡樹維則主要安撫消費(fèi)者讓他們“不要到媒體上鬧了”。“媒體工作小組晝夜運(yùn)行,發(fā)現(xiàn)信息及時(shí)處理,現(xiàn)事態(tài)比較平穩(wěn)。”8月29日,三鹿向政府匯報(bào)材料稱。

三鹿的自信也許來(lái)源于成功的危機(jī)公關(guān)史。2004年4月,在安徽阜陽(yáng)大頭嬰“問(wèn)題奶粉”中,三鹿位列其中。當(dāng)時(shí)三鹿集團(tuán)成立了“危機(jī)公關(guān)小組”,由董事長(zhǎng)田文華掛帥,副經(jīng)理蔡樹維遠(yuǎn)赴阜陽(yáng)斡旋,結(jié)果成功公關(guān),三鹿當(dāng)年還因此曾被評(píng)為“中國(guó)最佳危機(jī)公關(guān)企業(yè)”。但當(dāng)時(shí)的田文華可能沒(méi)有想到,正是這四年前的成功造成了四年后致命的失敗。（本文選自南方周末）

三鹿的三聚氰胺“元兇”：張玉軍犯以危險(xiǎn)方法危害公共安全罪，判處死刑，剝奪政治權(quán)利終身；被告人耿金平犯生產(chǎn)、銷售有毒食品罪，被判處死刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處沒(méi)收個(gè)人全部財(cái)產(chǎn)。被告單位石家莊三鹿集團(tuán)股份有限公司犯生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪，判處罰金人民幣4937．4822萬(wàn)元；被告人田文華犯生產(chǎn)、銷售偽劣產(chǎn)品罪，判處無(wú)期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處罰金人民幣2468．7411萬(wàn)元；田文華說(shuō)：“我身為企業(yè)的主要領(lǐng)導(dǎo)人，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任，我愿接受法律對(duì)我的一切懲罰，如果因?yàn)槲业膽土P，換回消費(fèi)者，特別是嬰幼兒的健康，家屬的原諒，換回國(guó)家在管理國(guó)內(nèi)造成的負(fù)面影響，再重的刑法，我也甘心情愿。”

三鹿集團(tuán)的前身是始建于1956年的“幸福乳業(yè)合作社”。現(xiàn)已發(fā)展成為全國(guó)知名的大型乳品集團(tuán)，連續(xù)6年入選中國(guó)企業(yè)500強(qiáng)，配方奶粉產(chǎn)銷量連續(xù)15年位居全國(guó)同行業(yè)第一位，酸牛奶居全國(guó)第二位，液體奶和乳飲料居全國(guó)第三名。三鹿商標(biāo)是中國(guó)馳名商標(biāo)，品牌價(jià)值達(dá)149.07億元。2014年集團(tuán)銷售收入突破100億元。三鹿獲得了由國(guó)務(wù)院頒發(fā)的2014年度國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)，使三鹿成為國(guó)內(nèi)乳品企業(yè)中唯一登上國(guó)家最高科技領(lǐng)獎(jiǎng)臺(tái)的乳品企業(yè)。2014年2月１２日石家莊市中級(jí)人民法院發(fā)出民事裁定書，正式宣布石家莊市三鹿集團(tuán)股份有限公司破產(chǎn)。

這樣一個(gè)企業(yè)，使近三十萬(wàn)兒童受毒奶之害（醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)受害兒童是三十萬(wàn)，醫(yī)學(xué)理論計(jì)算受害兒童數(shù)量：銷售總量除以兒童平均用量）。許多環(huán)節(jié)只要稍有作為,許多時(shí)段只要愿作挽救,但所有的機(jī)會(huì)錯(cuò)過(guò)了,三鹿墜落了。不過(guò)沒(méi)有人會(huì)相信,這種墜落是偶然的。三鹿40年的興亡史，崛起于一群人的理想，而覆滅于一小撮人的瘋狂。三鹿和三聚氰胺都將成為歷史。鹿死誰(shuí)手，值得深思！

齊齊哈爾第二制藥公司是一家擁有300多名職工的正規(guī)藥廠，其前身是一家國(guó)有企業(yè)，2014年改制為民營(yíng)藥廠；作為黑龍江省西部地區(qū)最大的水針劑生產(chǎn)廠2002年通過(guò)了藥品gmp認(rèn)證。轉(zhuǎn)制之后，齊二藥進(jìn)入了一個(gè)“多事之秋”，大批老工人“回家”，新進(jìn)廠的人不培訓(xùn)就上崗，管理人員用誰(shuí)不用誰(shuí)老板一個(gè)人說(shuō)了算，化驗(yàn)室11名職工無(wú)一人會(huì)進(jìn)行紅外圖譜分析操作。為了節(jié)省成本，工廠大量解聘正式工人，而用工資水平低的臨時(shí)工來(lái)替代。

亮菌甲素注射液，是齊齊哈爾第二制藥廠2014年3月才推出的一個(gè)新的品種，使用工業(yè)二甘醇代替丙二醇作為溶劑生產(chǎn)亮菌甲素注射液，二甘醇在體內(nèi)氧化成草酸而引起腎臟損害。

國(guó)家局調(diào)查結(jié)果表明：“齊二藥”生產(chǎn)和質(zhì)量管理混亂，檢驗(yàn)環(huán)節(jié)失控，檢驗(yàn)人員將二甘醇判為丙二醇投料生產(chǎn)，造成假藥案件的發(fā)生。

2014年9月，負(fù)責(zé)采購(gòu)的鈕忠仁和副總經(jīng)理郭興平，違反物料采購(gòu)應(yīng)派人對(duì)供貨方實(shí)地考察和要求供貨方提供樣品進(jìn)行檢驗(yàn)等相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，在未確切核實(shí)供應(yīng)商王桂平的供貨資質(zhì)的情況下，2014年10月，經(jīng)郭興平同意，鈕忠仁向王桂平購(gòu)入了1噸由二甘醇冒充的丙二醇。

而陳桂芬、朱傳華作為“齊二藥”公司負(fù)責(zé)化驗(yàn)、生產(chǎn)質(zhì)量的化驗(yàn)室主任和主管的副總經(jīng)理，在明知該批假冒丙二醇“相對(duì)密度”不合格，并且公司檢驗(yàn)設(shè)施不齊全，檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)資質(zhì)不全，沒(méi)有做“鑒別”檢驗(yàn)項(xiàng)目的情況下，違反藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)定，開具虛假的合格檢驗(yàn)報(bào)告書，致使該批假冒丙二醇被投入公司生產(chǎn)。

此外，作為公司“一把手”的尹家德，主管公司的全面工作，在明知本公司絕大多數(shù)檢驗(yàn)人員檢驗(yàn)資質(zhì)不全的情況下，對(duì)公司的物料采購(gòu)、藥品生產(chǎn)等生產(chǎn)活動(dòng)的管理嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，致使上述假冒丙二醇被順利投入生產(chǎn)。

而在庭審中，5名被告人都承認(rèn)了指控的基本事實(shí)，但也分別作出辯解，答辯中也曝出了公司生產(chǎn)和人事上的種種內(nèi)幕，令法庭數(shù)度嘩然。

齊二藥總經(jīng)理、副總經(jīng)理等5人分別因重大責(zé)任事故罪被判七年至四年不等的有期徒刑。“齊二藥”假藥案主犯之一王桂平，因犯有危害公共安全、銷售偽劣產(chǎn)品、虛報(bào)注冊(cè)資本等三重罪，判處無(wú)期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身。5種假藥現(xiàn)身市場(chǎng)，11名病人被奪去生命，《藥品生產(chǎn)許可證》被吊銷，企業(yè)被關(guān)閉，職工失業(yè)。

一個(gè)和“幸福”幾乎同音的詞匯，“欣弗”藥品通用名稱叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，自2014年6月份以來(lái)，“安徽華源”共生產(chǎn)“欣弗”370萬(wàn)瓶，流向全國(guó)26個(gè)省份。由于使用它造成的上百例嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中8人不幸死亡。

國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局調(diào)查結(jié)果：安徽華源生物藥業(yè)有限公司違反規(guī)定生產(chǎn)，是導(dǎo)致這起不良事件的主要原因。該公司2014年6月至7月生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批準(zhǔn)的工藝參數(shù)滅菌，降低滅菌溫度，縮短滅菌時(shí)間，增加滅菌柜裝載量，影響了滅菌效果。經(jīng)中國(guó)藥品生物制品檢定所對(duì)相關(guān)樣品進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果表明，無(wú)菌檢查和熱原檢查不符合規(guī)定。

：8月3日衛(wèi)生部叫停“欣弗”，安徽華源藥廠全面停產(chǎn)，近兩千多名員工停工回家。停產(chǎn)后，其母公司上海華源股份有限公司開盤后跌停，公司損失了1.967億元市值。

藥企惟利是圖，社會(huì)責(zé)任感缺失，對(duì)于藥企而言，是要講良心的。這個(gè)良心就是社會(huì)責(zé)任。欣弗太暴利，成本2元卻賣38元，大醫(yī)院貴、小診所亂，欣弗針對(duì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)病人使用。事故的調(diào)查原因是消毒環(huán)節(jié)的技術(shù)改革造成的，這個(gè)結(jié)論有點(diǎn)牽強(qiáng)。但這告誡制藥企業(yè)，要承擔(dān)起藥品企業(yè)的社會(huì)責(zé)任，必須依法制藥。

廣東佰易藥業(yè)有限公司前身是廣東省血液制品所，有40年血液制品生產(chǎn)歷史，2014年11月通過(guò)國(guó)家局組織的gmp認(rèn)證五年到期復(fù)查。佰易藥業(yè)生產(chǎn)的藥品“靜注人免疫球蛋白”，導(dǎo)致部分患者檢驗(yàn)出丙肝抗體呈陽(yáng)性。

國(guó)家局和衛(wèi)生部調(diào)查表明，佰易公司在生產(chǎn)“靜注人免疫球蛋白”過(guò)程中，非法購(gòu)進(jìn)血漿原料、不能提供有效完整的生產(chǎn)記錄和檢驗(yàn)記錄、套用正常生產(chǎn)批號(hào)上市銷售；涉嫌藥品已銷往全國(guó)各地。涉案藥品市場(chǎng)流通量大于批生產(chǎn)記錄產(chǎn)量，即實(shí)際銷售量大于生產(chǎn)量。故意造假，套用正常產(chǎn)品的批號(hào)生產(chǎn)并上市銷售，妄圖逃避監(jiān)管，把非法產(chǎn)品合法化，把違法行為隱秘化。2014年7月，佰易由原老廠搬遷至新廠，按規(guī)定必須重新申請(qǐng)gmp認(rèn)證。但就在2014年7月至11月再認(rèn)證gmp期間，佰易卻違規(guī)套批生產(chǎn)。“出事”的藥品，有的正出自這段違規(guī)生產(chǎn)期。

收回“藥品gmp”證書，停止生產(chǎn)和銷售產(chǎn)品。

2014年10月5日，云南省紅河州第四人民醫(yī)院使用黑龍江省完達(dá)山制藥刺五加注射液后發(fā)生嚴(yán)重不良事件， 6名患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，其中有3例死亡。經(jīng)查，這是一起由藥品污染引起的嚴(yán)重不良事件。

完達(dá)山藥業(yè)公司生產(chǎn)的刺五加注射液部分藥品在流通環(huán)節(jié)被雨水浸泡，使藥品受到細(xì)菌污染，后被更換包裝標(biāo)簽并銷售。2014年7月1日，昆明特大暴雨造成庫(kù)存的刺五加注射液被雨水浸泡。完達(dá)山藥業(yè)公司云南銷售人員張某從完達(dá)山藥業(yè)公司調(diào)來(lái)包裝標(biāo)簽，更換后銷售。

收回藥品gmp證書；處理企業(yè)直接責(zé)任人，在十年內(nèi)不得從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。已對(duì)涉嫌的完達(dá)山藥業(yè)公司銷售人員張某等多人刑拘。

完達(dá)山藥業(yè)公司包裝標(biāo)簽管理存在嚴(yán)重缺陷。完達(dá)山藥業(yè)公司管理人員質(zhì)量意識(shí)淡薄，包裝標(biāo)簽管理不嚴(yán)，提供包裝標(biāo)簽說(shuō)明書給銷售人員在廠外重新貼簽包裝。

藥品使用中出現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)分為藥品不良反應(yīng)（adverse drugreaction，adr）和藥品不良事件（adversedrug event，ade），這兩者是有一定區(qū)別的。

是指超量用藥（無(wú)論是有意還是無(wú)意的）、用藥不當(dāng)以及假冒偽劣藥引起的對(duì)人的傷害。

藥品不良事件的包含面更寬廣，而且主要是指用藥不當(dāng)和假冒偽劣引起的問(wèn)題，發(fā)生問(wèn)題性質(zhì)更為嚴(yán)重。而藥品不良反應(yīng)性質(zhì)則稍輕一些，因?yàn)槿魏嗡幬镌谑褂弥卸伎赡墚a(chǎn)生問(wèn)題，例如各種副作用。）

注：查看本文相關(guān)詳情請(qǐng)搜索進(jìn)入安徽人事資料網(wǎng)然后站內(nèi)搜索藥品質(zhì)量事故反思。

2011年以來(lái)，西二線連續(xù)發(fā)生了25標(biāo)段環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏等四起性質(zhì)較為嚴(yán)重的焊接質(zhì)量事故，給工程建設(shè)造成了較大經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)工程建設(shè)進(jìn)度產(chǎn)生了一定影響，同時(shí)給中石油管道建設(shè)聲譽(yù)帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)面影響。四起事故性質(zhì)雷同，暴露出部分參建單位在方案審查、操作規(guī)程執(zhí)行、工作責(zé)任心等方面存在問(wèn)題。現(xiàn)通報(bào)四起焊接質(zhì)量事故，并做出如下處理決定。

一、西二線十堰支干線環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏

（一）簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2011年3月3日16時(shí)左右，吐哈油建承建的西二線十堰支干線發(fā)生天然氣泄漏，裂紋長(zhǎng)度77毫米。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

焊接作業(yè)過(guò)程私自返修，未按照返修焊接工藝規(guī)程進(jìn)行操作，導(dǎo)致環(huán)焊縫內(nèi)部存在細(xì)小氣孔、裂紋、未融合等缺陷，致使環(huán)焊縫發(fā)生了開裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部

針對(duì)定向鉆返平段土質(zhì)疏忪等地質(zhì)特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)易形成應(yīng)力集中、管線下沉等風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別不夠，對(duì)分層夯實(shí)作業(yè)未提出有效證據(jù)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不到位。

2．吐哈油建十堰支干線項(xiàng)目部

（1）泄漏處鋼管斷開后，在橫向、縱向上有明顯錯(cuò)位，表明回填未嚴(yán)格分層夯實(shí)，并帶應(yīng)力進(jìn)行組對(duì)。

（2）私自返修，未執(zhí)行返修工藝規(guī)程，嚴(yán)重違章作業(yè)。

（3）經(jīng)調(diào)查，施工過(guò)程資料與實(shí)際不符。

3．盤錦遼河華宇西二線項(xiàng)目部

（1）評(píng)片人、審核人發(fā)現(xiàn)底片存在可疑影像后，在判斷不明情況下，未向監(jiān)理進(jìn)行報(bào)告，而是放行判定合格。

（2）對(duì)特殊地段焊口重視不夠，對(duì)可疑影像復(fù)核不嚴(yán)。

4．中油朗威西二線豫鄂監(jiān)理分部

（1）針對(duì)定向鉆返平段連頭、回填作業(yè)過(guò)程，對(duì)易形成應(yīng)力集中、管線下沉等風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別不夠。

（2）連頭時(shí)旁站不嚴(yán)格，對(duì)強(qiáng)行組對(duì)不終止，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不夠、質(zhì)量控制不到位。

二、西二線烏蘇壓氣站環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏

（一）簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2011年3月6日，由華油工建承建的西二線烏蘇壓氣站在進(jìn)氣過(guò)程中發(fā)生天然氣泄漏，裂紋長(zhǎng)度約170毫米。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

返修焊接過(guò)程未嚴(yán)格執(zhí)行返修焊接工藝規(guī)程，沒(méi)有根據(jù)環(huán)境溫度制定有效返修方案，緩冷措施采取不到位，自然冷卻時(shí)間不夠，導(dǎo)致環(huán)焊縫內(nèi)部存在未融合金屬填充物，以及環(huán)焊縫內(nèi)部存在夾渣、氣孔等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部

返修過(guò)程溫度環(huán)境達(dá)到了零下20℃左右，且在同一道焊口存在兩處返修，返修方案審查不嚴(yán)，在不具備施焊條件下，依然組織了焊接作業(yè)，違反冬季施工管理規(guī)定，在方案審查、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管等方面存在失職。

2．華油工建烏蘇壓氣站項(xiàng)目部

（1）在不具備返修作業(yè)條件下，未能制定有效方案，盲目返修作業(yè)，說(shuō)明違規(guī)操作、違章作業(yè)。

（2）采取普通火把加熱方式不當(dāng)，達(dá)不到返修規(guī)程要求溫度。

（3）未對(duì)返修處進(jìn)行緩冷，逾越了作業(yè)程序。

3．北京興油新疆監(jiān)理分部

現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理旁站記錄內(nèi)容不全，返修方案審查不嚴(yán)，對(duì)未采取保溫措施、緩冷措施不到位的返修作業(yè)，不進(jìn)行終止，監(jiān)管不嚴(yán)，嚴(yán)重失職。

三、西二線東段干線27標(biāo)段試壓環(huán)焊縫開裂泄漏

（一）簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2011年4月5日，管道三公司在組織對(duì)西二線27標(biāo)段gi022-gi065段進(jìn)行試壓過(guò)程，發(fā)生了管線試壓泄漏，裂縫長(zhǎng)度150毫米。該口為連頭口。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

強(qiáng)行組對(duì)造成環(huán)焊縫錯(cuò)邊量超標(biāo)、拘束應(yīng)力高，以及未嚴(yán)格執(zhí)行返修焊接工藝規(guī)程，造成環(huán)焊縫內(nèi)部存在大量微氣孔與細(xì)小夾渣等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目部

泄漏焊口既是連頭口又是返修口，未能當(dāng)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，未能進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，現(xiàn)場(chǎng)野蠻施工，反映總承包商在質(zhì)量控制和現(xiàn)場(chǎng)管理上存在過(guò)失。

2．管道三公司27標(biāo)項(xiàng)目部

（1）調(diào)查發(fā)現(xiàn)施工記錄與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)不一致，說(shuō)明記錄不實(shí)。

（2）現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)錯(cuò)邊量達(dá)5mm，嚴(yán)重超出標(biāo)準(zhǔn)值，說(shuō)明組焊時(shí)強(qiáng)行組對(duì)，嚴(yán)重違反技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（3）返修為全壁厚打開，而返修時(shí)只對(duì)返修部位進(jìn)行了局部加熱，未履行返修程序，嚴(yán)重違反操作規(guī)程。

（4）返修后未對(duì)焊口進(jìn)行緩冷保溫，不符合技術(shù)規(guī)范要求。

（5）發(fā)生試壓泄漏后，在漏點(diǎn)處焊接弧形鐵板，打算繼續(xù)試壓，后被制止。嚴(yán)重違反程序，無(wú)視技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在，屬于野蠻施工。

3．大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

（1）返修過(guò)程旁站監(jiān)理未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)邊嚴(yán)重超標(biāo)，對(duì)采用局部加溫沒(méi)有制止，對(duì)未采取保溫措施沒(méi)有提出要求，反映現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理責(zé)任心不強(qiáng)、嚴(yán)重失職。

（2）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理質(zhì)量意識(shí)差、履職不到位，暴露出西二線湘贛監(jiān)理分部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理日常工作監(jiān)督檢查力度不夠，系統(tǒng)管理缺失。

4．廊坊北方檢測(cè)公司西二線項(xiàng)目部

（1）檢測(cè)前未對(duì)事故焊口進(jìn)行全面的外觀檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)錯(cuò)邊量嚴(yán)重超標(biāo)，違反了相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（2）項(xiàng)目經(jīng)理部多次下文強(qiáng)調(diào)對(duì)連頭、返修、死口rt底片進(jìn)行復(fù)查，未能引起足夠重視，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題底片。

四、西二線東段干線25標(biāo)段環(huán)焊縫開裂天然氣泄漏

（一）簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)

2011年6月30日上午9時(shí)18分，西氣東輸二線25標(biāo)段彭家灣定向鉆出土點(diǎn)發(fā)現(xiàn)天然氣泄漏，在焊口順氣流2-3點(diǎn)鐘位置，裂縫長(zhǎng)度約185毫米。該焊口是未參與試壓的連頭死口。

（二）事故性質(zhì)

這是一起施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)而導(dǎo)致的施工質(zhì)量責(zé)任事故。

（三）直接原因

焊接作業(yè)過(guò)程私自返修，未按照返修焊接工藝規(guī)程進(jìn)行操作，未采取緩冷措施，以及環(huán)焊縫存在未融合、焊瘤等缺陷，導(dǎo)致環(huán)焊縫開裂。

（四）管理責(zé)任

1．管道局西二線東段epc項(xiàng)目部

泄漏焊口為不參與試壓的連頭死口，未能當(dāng)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，未能進(jìn)行有效的監(jiān)督控制，反映總承包商在質(zhì)量控制上存在過(guò)失。

2．管道局穿越分公司彭家灣水閘項(xiàng)目部

參與泄漏焊口焊接人員未經(jīng)報(bào)驗(yàn)，私自進(jìn)入施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行焊接作業(yè)，說(shuō)明逾越報(bào)驗(yàn)程序，違反集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定。

3．管道四公司26標(biāo)項(xiàng)目部

（1）經(jīng)調(diào)查組核實(shí)，施工資料記錄與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)不一致，說(shuō)明資料不符實(shí)際。

（2）焊接完成后，認(rèn)為焊道2點(diǎn)位存在缺陷而私自進(jìn)行返修，如此精準(zhǔn)，有違常理。且返修時(shí)未進(jìn)行整口預(yù)熱，違反返修工藝規(guī)程。

（3）當(dāng)日組焊時(shí)為雨雪天氣，不具備施焊條件，又防護(hù)措施不到位，卻強(qiáng)行施焊，違反了相應(yīng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求。

（4）未能提供組焊前通知監(jiān)理的有效證據(jù)，在沒(méi)有旁站監(jiān)理的情況下焊接，違反施工管理手冊(cè)。

4．大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

（1）進(jìn)度控制嚴(yán)重失控，不掌握工程收尾階段死口連頭等重要施工動(dòng)態(tài)。

（2）事后得知連頭口信息，未履行事后質(zhì)量監(jiān)控職責(zé)，更為嚴(yán)重的是擅自簽字放行，嚴(yán)重失職。

（3）在rt底片復(fù)查過(guò)程，未能提出底片存在返修影像，反映監(jiān)理人員基本功不能滿足工作需要，復(fù)查工作不到位。

（4）項(xiàng)目經(jīng)理部多次下文強(qiáng)調(diào)對(duì)連頭口、返修口、死口rt底片進(jìn)行復(fù)查，未能引起足夠重視，質(zhì)量隱患排查工作不到位。

5．大慶三維檢測(cè)公司西二線項(xiàng)目部

（1）報(bào)告未融合缺欠累計(jì)24mm，實(shí)際復(fù)核后累計(jì)26mm，不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求， rt判定結(jié)果有錯(cuò)判現(xiàn)象。

（2）評(píng)定、審核人員未發(fā)現(xiàn)底片存在的返修影像，經(jīng)專家鑒定應(yīng)能識(shí)別返修影像，調(diào)查中對(duì)專家結(jié)論提不出有效否定理由，反映其人員還不能滿足工作需要。

（3）沒(méi)有重視項(xiàng)目經(jīng)理部復(fù)查重要焊口rt底片的通知，雖經(jīng)過(guò)了復(fù)核，但仍未提出底片存在的返修影像。

五、處理決定

上述四起焊接質(zhì)量事故，都嚴(yán)重違反了《中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司質(zhì)量管理辦法》、《西氣東輸二線管道工程線路焊接技術(shù)規(guī)范》、《西氣東輸二線管道工程無(wú)損檢測(cè)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，屬于施工承包商違規(guī)操作、違章作業(yè)，相關(guān)監(jiān)管、檢測(cè)不到位而導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故。為了認(rèn)真吸取教訓(xùn)，按照“四不放過(guò)”原則，杜絕類似事故發(fā)生，現(xiàn)對(duì)四起質(zhì)量事故責(zé)任單位一并處理如下。

（一）管道局西二線西段epc項(xiàng)目部及相關(guān)單位

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，給予60萬(wàn)元罰款的`經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)其質(zhì)量管理部門提出警告，并抄送至其上級(jí)單位管道局國(guó)內(nèi)事業(yè)部。

2．責(zé)成西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部對(duì)華油工建相應(yīng)責(zé)任人做出責(zé)任追究，并將處理結(jié)果報(bào)項(xiàng)目經(jīng)理部。

3．西二線西段epc項(xiàng)目經(jīng)理部承擔(dān)烏蘇壓氣站環(huán)焊縫開裂泄漏所發(fā)生的應(yīng)急搶險(xiǎn)費(fèi)用，委托第三方技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失效分析的費(fèi)用，以及造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4．責(zé)成華油工建立即更換烏蘇壓氣站項(xiàng)目經(jīng)理，同時(shí)一年內(nèi)（時(shí)間自正式發(fā)文日期開始，下同）不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目承擔(dān)項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

5．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次發(fā)生因違規(guī)操作、違章作業(yè)導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故，取消華油工建一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（二）管道局西二線東段epc項(xiàng)目部及相關(guān)單位

西二線東段共涉及三起質(zhì)量事故，均屬于違規(guī)操作、違章作業(yè)，導(dǎo)致同類質(zhì)量事故重復(fù)發(fā)生。而且存在對(duì)問(wèn)題嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不夠、調(diào)查中不積極配合、當(dāng)事人回避調(diào)查等問(wèn)題。鑒于上述情況，給予如下處理：

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，給予epc及施工承包商280萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)其質(zhì)量管理部門提出警告，并對(duì)主管質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)給予通報(bào)批評(píng)，抄送至其上級(jí)單位管道局國(guó)內(nèi)事業(yè)部。

2．責(zé)成西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部對(duì)吐哈油建、管道局穿越分公司、管道三公司、管道四公司等四個(gè)公司相應(yīng)的責(zé)任人做出責(zé)任追究，結(jié)果報(bào)項(xiàng)目經(jīng)理部。

3．西二線東段epc項(xiàng)目經(jīng)理部承擔(dān)十堰支干線、干線27標(biāo)段、干線25標(biāo)段等三起環(huán)焊縫泄漏所發(fā)生的應(yīng)急搶險(xiǎn)費(fèi)用，委托第三方技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行失效分析的費(fèi)用，以及造成的經(jīng)濟(jì)損失。

4．吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個(gè)公司標(biāo)段項(xiàng)目經(jīng)理，一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

5．取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個(gè)公司事故機(jī)組一年內(nèi)在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)一米以上管徑管道施工資格。

6．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次發(fā)生因違規(guī)操作、違章作業(yè)導(dǎo)致的質(zhì)量責(zé)任事故，取消吐哈油建、管道三公司、管道四公司等三個(gè)公司一年內(nèi)投標(biāo)資格。

7．吐哈油建參與開裂環(huán)焊縫焊接人員王勇、李萬(wàn)清、許學(xué)成，技術(shù)員張立，質(zhì)檢員張斌，機(jī)組長(zhǎng)袁興軍，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

8．管道三公司參與開裂環(huán)焊縫焊接人員蘇會(huì)永、周平，機(jī)組長(zhǎng)王艷磊，質(zhì)檢員張偉麟，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

9．管道四公司參與開裂環(huán)焊縫焊接人員吳州航、王曉磊，質(zhì)檢員王鑫，機(jī)組長(zhǎng)艾東領(lǐng)，不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

（三）北京興油西二線新疆監(jiān)理分部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線新疆監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成西二線新疆監(jiān)理分部做出對(duì)相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線新疆項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任張希偉即日起二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線新疆監(jiān)理分部總監(jiān)雷琥進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，同時(shí)一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)因監(jiān)理履職不到位、過(guò)程控制不嚴(yán)格而發(fā)生質(zhì)量事故，取消興油監(jiān)理一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（四）中油朗威西二線豫鄂監(jiān)理分部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線豫鄂監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成西二線豫鄂監(jiān)理分部做出對(duì)相關(guān)責(zé)任監(jiān)理的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線豫鄂項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任樊海洋即日起二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線豫鄂監(jiān)理分部總監(jiān)楊樹人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，同時(shí)一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)監(jiān)理履職不到位、過(guò)程控制不嚴(yán)格發(fā)生質(zhì)量事故，取消朗威監(jiān)理公司一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（五）大慶監(jiān)理西二線湘贛監(jiān)理分部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線湘贛監(jiān)理分部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予20萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成西二線湘贛監(jiān)理分部做出對(duì)相關(guān)責(zé)任監(jiān)理的責(zé)任追究，處理結(jié)果報(bào)西二線湘贛項(xiàng)目分部備案。標(biāo)段主任韓仁峰二年內(nèi)不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)，無(wú)損檢測(cè)工程師劉輝，旁站監(jiān)理陳錫華、閆忠飛，即日起不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)的管道工程建設(shè)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線湘贛監(jiān)理分部總監(jiān)趙玉成進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，同時(shí)一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任總監(jiān)職務(wù)。

4．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，如再次出現(xiàn)監(jiān)理履職不到位、過(guò)程控制不嚴(yán)格發(fā)生質(zhì)量事故，取消大慶監(jiān)理一年內(nèi)投標(biāo)資格。

（六）盤錦遼河華宇西二線項(xiàng)目部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線豫鄂段遼河華宇檢測(cè)公司進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成盤錦遼河華宇立即更換評(píng)片人、審核人，同時(shí)兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評(píng)，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，從即日起取消一年內(nèi)的投標(biāo)資格。

（七）廊坊北方檢測(cè)西二線項(xiàng)目部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線湘贛段北方檢測(cè)公司進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成廊坊北方檢測(cè)立即更換評(píng)片人、審核人，同時(shí)兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評(píng)，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

3．在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，取消2011年度內(nèi)的投標(biāo)資格。

（八）大慶三維檢測(cè)西二線項(xiàng)目部

1．在項(xiàng)目經(jīng)理部承建項(xiàng)目范圍內(nèi)，對(duì)西二線湘贛段大慶三維項(xiàng)目部進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并給予10萬(wàn)元罰款的經(jīng)濟(jì)處罰。

2．責(zé)成大慶三維檢測(cè)立即更換評(píng)片人、審核人，同時(shí)兩人不得再參與項(xiàng)目經(jīng)理部范圍管道工程建設(shè)；在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，給予項(xiàng)目經(jīng)理通報(bào)批評(píng)，且一年內(nèi)不能在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍新投標(biāo)項(xiàng)目擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理職務(wù)。

3．取消獨(dú)山子—烏魯木齊—鄯善原油管道已中標(biāo)資格，及在項(xiàng)目經(jīng)理部范圍內(nèi)，2011年度內(nèi)的投標(biāo)資格。

最后，希望各參建單位深刻汲取這四起質(zhì)量事故的教訓(xùn)，舉一反三，檢討工作中的不足，制定切實(shí)可行的措施加以改進(jìn)和提高。尤其是今天受到通報(bào)的單位和個(gè)人，更要實(shí)事求是地反思主客觀影響因素，并鼓足勇氣迅速提升，使我們能夠繼續(xù)并肩戰(zhàn)斗，再樹誠(chéng)信的旗幟，抓住監(jiān)理的人防、檢測(cè)的技防利器，鏟除質(zhì)量不合格“毒草”的滋生和蔓延，把管道建設(shè)得又好又快。

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產(chǎn)品如人品，質(zhì)量如生命。產(chǎn)品的質(zhì)量是最好的廣告。質(zhì)量事故反思報(bào)告怎么寫?以下是小編為大家整理的關(guān)于質(zhì)量事故反思報(bào)告，給大家作為參考，歡迎閱讀!

我懷著無(wú)比愧疚和遺憾的心情向您遞交這份工作失職的反思書。關(guān)于我在xxx隧道施工過(guò)程中，因我個(gè)人的疏忽，工作的不到位，我沒(méi)有能夠細(xì)致地做完工程的所有進(jìn)程，以至于讓現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程之中出現(xiàn)嚴(yán)重的質(zhì)量問(wèn)題。

首先關(guān)于這項(xiàng)錯(cuò)誤，我要做深刻地反思，這是我工作上的最大疏忽、是工作失職。作為一名技術(shù)員，身處這個(gè)崗位我就應(yīng)該深深意識(shí)自己所處崗位的作用，應(yīng)該對(duì)工程施工的作業(yè)做全程技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督，應(yīng)該嚴(yán)格按照施工技術(shù)流程和作業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)都仔細(xì)檢核。因?yàn)槲覀€(gè)人的疏忽及思想麻痹，未對(duì)作業(yè)過(guò)程進(jìn)行檢核，導(dǎo)致嚴(yán)重問(wèn)題的出現(xiàn)，不得不進(jìn)行返工。由此對(duì)項(xiàng)目部造成的損失。我對(duì)此表示深深的痛心和自責(zé)。

在自己的深刻反省中，認(rèn)識(shí)到了錯(cuò)誤的根本所在。在悔悟的同時(shí)，也感到慶幸，為以后的工作敲響了警鐘。我犯錯(cuò)的根本原因在于，我自身責(zé)任心不強(qiáng)，工作不深入。 身為一名技術(shù)員，不論有多少理由，都應(yīng)端正的工作態(tài)度、嚴(yán)格按照施工標(biāo)準(zhǔn)，全面準(zhǔn)確地掌握施工情況，確保事實(shí)無(wú)誤、程序無(wú)誤;并對(duì)存在的疑問(wèn)，更應(yīng)認(rèn)真核實(shí)、查對(duì)。同時(shí)，更是要增強(qiáng)自身的責(zé)任意識(shí)，切忌工作上的隨意性。有一句法國(guó)的格言說(shuō)到“魔鬼出于細(xì)節(jié)”。

無(wú)論做什么事情一定要嚴(yán)格要求自己，做到認(rèn)真負(fù)責(zé)，有始有終，做足百分百，絕不能完成百分之九十九就松懈、放棄，而因?yàn)樽詈蟮陌俜种还μ澮缓垼^:失之毫厘，謬以千里.這次事件使我深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒，杜絕此類事件在今后的工作中發(fā)生!

針對(duì)我目前的錯(cuò)誤，我決定用如下措施加以改正，也希望領(lǐng)導(dǎo)、同事們能夠監(jiān)督我，你們的一份監(jiān)督就是對(duì)我的一份關(guān)心和重視。

1、針對(duì)我的工作責(zé)任感、工作失職，今后我要端正態(tài)度，全身心投入工作，對(duì)于自己本職工作做精心了解，同時(shí)保持工作的細(xì)節(jié)，對(duì)于每一個(gè)環(huán)節(jié)的施工都嚴(yán)格按照施工規(guī)范要求進(jìn)行。

2、今后我要像項(xiàng)目部的優(yōu)秀工作的同事學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)好的工作作風(fēng)，從精神層面上提升我的工作理念，從根本上為我把今后的工作做好打基礎(chǔ)。

通過(guò)此次深刻的反思，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能夠信任我。我今后一定認(rèn)真努力地位公司做工作，為公司的.發(fā)展獻(xiàn)上自己微薄的一份力量。

事由：下午3：45，因車間班組換班，例行到車間抽測(cè)助磨劑流量。抽測(cè)完畢后到碼頭查看灰船打灰進(jìn)度，正好遇見周師傅開車到后面?zhèn)}庫(kù)。因前些日子剛拿到駕照，出于對(duì)駕駛汽車的好奇，就央求周師傅把車借我開一開。周師傅看我已經(jīng)拿到駕照，便答應(yīng)只從后面開到前面停車場(chǎng)。在進(jìn)前門時(shí)，遇到左拐盲區(qū)，撞倒一開摩托車駕駛員，所幸人身暫無(wú)傷處，摩托車的幾處塑料擋板被撞壞。

首先，我要向公司領(lǐng)導(dǎo)和同志們道一聲：“對(duì)不起!”是我辜負(fù)了領(lǐng)導(dǎo)和同志們對(duì)我的信任和重托，沒(méi)有始終將安全工作放在第一位，給單位和個(gè)人都造成了損失和傷害，在此，我必須向公司領(lǐng)導(dǎo)和同志們作出深刻反思，必須永遠(yuǎn)牢記這次血的教訓(xùn)。我誠(chéng)懇接受處領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的任何處罰。

對(duì)這次事故，我進(jìn)行了深刻的反思，導(dǎo)致這次事故主要有以下幾個(gè)方面的原因：

一是公車私用，擅自行動(dòng)。我沒(méi)有時(shí)刻牢記公司的車輛管理制度，自己把握不住自己的行為，不向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，擅自動(dòng)車，做出了公車私用的舉動(dòng)。

二是思想麻痹，安全意識(shí)差。認(rèn)為自己剛拿到駕照，開車平穩(wěn)，這種認(rèn)識(shí)使自己產(chǎn)生了麻痹思想，安全制度規(guī)定流于形式，停留在口頭上，并沒(méi)有真正在心中留下深刻的烙印，為自己發(fā)生交通事故埋下了禍根。

三是思想懈怠。沒(méi)有考慮到左側(cè)也可能會(huì)有情況發(fā)生，看著前面路況良好，便急于尋找停車位。這次事故事，對(duì)前方公司門口即將出現(xiàn)的左拐車輛，沒(méi)有及時(shí)、準(zhǔn)確地作出判斷，沒(méi)有采取妥善、有效的措施，一時(shí)的僥幸心理、疏忽大意終于釀成了大禍。

今后，我將認(rèn)真吸取這次深刻教訓(xùn)，務(wù)必做到以下：

1、自覺(jué)學(xué)習(xí)和遵守交通安全管理法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行公司的車輛管理規(guī)章制度，牢固樹立安全第一的思想，將所有隱患都消滅在萌芽狀態(tài)，盡最大努力杜絕交通事故的發(fā)生。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)和鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，踏踏實(shí)實(shí)工作，努力做好本職工作，盡可能彌補(bǔ)自己給單位帶來(lái)的不良影響和損失。

2xxx年9月29日，由于我本人的疏忽，工作前沒(méi)有仔細(xì)檢查吊裝設(shè)備，同時(shí)在發(fā)生事故后慌張不鎮(zhèn)定的躲避，導(dǎo)致自己從高層摔下，腿部摔傷。 事后反思：

回想這次事故的發(fā)生，仍然感到后怕，并對(duì)自己的行為感到深深地自責(zé)，沒(méi)有為自己的生命安全負(fù)責(zé)，同時(shí)連累了整體施工的進(jìn)度，給隊(duì)里抹了黑。面對(duì)這次事故的教訓(xùn)，我充分認(rèn)識(shí)到忽視安全工作是導(dǎo)致事故的必然結(jié)果，安全是工作的生命線，不能有一絲一毫的疏忽、大意、懈怠。慢慢回憶平時(shí)姜隊(duì)每天重復(fù)要我們注意安全，工作前要先檢查設(shè)備及周圍的環(huán)境，我總是很不耐煩，沒(méi)有將別人的提醒放在心上，導(dǎo)致這次事故的發(fā)生，給自己一個(gè)血的教訓(xùn)。

經(jīng)過(guò)這次的事故, 我深深感到，這是一個(gè)非常危險(xiǎn)的傾向，使我感到不僅是自己的恥辱，更為重要的是我感到對(duì)不起領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的信任，愧對(duì)領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心。 我應(yīng)該深刻地反省，真誠(chéng)地接受批評(píng)，并愿意接受處理。對(duì)于這一切我還將進(jìn)一步深入總結(jié)，深刻反省，工作必須認(rèn)認(rèn)真真,一絲而不茍!要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,一刻也不能松懈,服從領(lǐng)導(dǎo)的分配，同時(shí)要不斷地提升自己的崗位技能,完善自己,發(fā)揮自身的價(jià)值,為隊(duì)里貢獻(xiàn)一份力量。

我保證，在以后的工作中，先觀察后下手，提前找出存在的各種安全隱患，并找出解決方案。工作中，穩(wěn)重，心細(xì)。在保證自身及他人安全的同時(shí)順利完成自己的工作。今后不會(huì)再有類似的事故發(fā)生在我身上，還請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)繼續(xù)監(jiān)督我，幫我改正錯(cuò)誤，獲得更大的進(jìn)步，也希望同事們，在以后的工作生活中，幫我克服缺點(diǎn)，改正自己的錯(cuò)誤。在此我向隊(duì)里所有工友道歉，真的對(duì)不住大家，由于我的失誤造成大家，工作不能順利進(jìn)行，還要精神上為我擔(dān)憂，請(qǐng)大家再給我一次機(jī)會(huì)。

我深知，任何道歉也不能挽回自己發(fā)生的事故，任何懺悔在事故的教訓(xùn)面前也顯得格外的無(wú)力與蒼白。在此，我只能說(shuō)，我愿意接受各級(jí)組織對(duì)我的批評(píng)處理，并愿意以自己為反面教材，以此為鑒，遠(yuǎn)離事故，警示后人!

近期，鐵路正開展安全大反思、大檢查活動(dòng)。其實(shí)，每次出事故就會(huì)開展安全檢查整頓活動(dòng)。我們這些鐵路職工在活動(dòng)中最愁的也就是寫個(gè)人安全自查材料，作為鐵路職工，我深知寫自查材料的痛苦，那叫一個(gè)難受啊。因此，為了幫助朋友們以后寫自查材料不再困難，我以自己多年來(lái)寫自查材料的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一篇文章，專門教大家怎么寫安全自查材料，希望能幫助那些犯愁的朋友解除寫安全檢查材料的痛苦。

其實(shí)作為鐵路普通職工，安全自查材料也很好寫。因?yàn)槲覀儺吘乖诂F(xiàn)場(chǎng)工作，接觸的也都是關(guān)于安全方面的東西，而且也時(shí)常發(fā)生安全問(wèn)題，所以我們寫這種材料是非常有素材的。一般個(gè)人寫安全材料應(yīng)該分為三部分，不管它大檢查的內(nèi)容，反正值要把這三部分寫好，基本就ok了。

第一部分，先戴帽

鐵路的材料之所以羅嗦，就是因?yàn)槭裁炊家却鱾€(gè)帽子。戴帽的意思就是在寫實(shí)際問(wèn)題前，先說(shuō)點(diǎn)沒(méi)用的，主要是交待這份材料背景、重點(diǎn)內(nèi)容和重要程度。戴帽部分要緊扣當(dāng)前的形勢(shì)，把握當(dāng)前工作的重點(diǎn)。舉一個(gè)戴帽的例子：

例：“車站安全大檢查、大反思活動(dòng)開展以來(lái)，本人按照車站安排部署，認(rèn)真學(xué)習(xí)了鐵道部、路局、車站安全緊急會(huì)議上的重要領(lǐng)導(dǎo)講話，對(duì)4.11旅客列車追尾事故有了清醒的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也對(duì)自己在安全工作的表現(xiàn)進(jìn)行了深刻的反思。對(duì)照自己在安全方面存在的問(wèn)題進(jìn)行了深入查找和分析，使自己深感自身的安全行為離“安全第一”的要求還有不少差距。現(xiàn)將自查結(jié)果報(bào)告如下：”

以上內(nèi)容就是戴帽。一定要把鐵道部、路局、本單位的工作重點(diǎn)和形勢(shì)都寫進(jìn)去，這樣顯得你的材料有水平。

第二部分，分析安全上存在的問(wèn)題

這部分是材料的主體，因?yàn)榧热皇前踩髾z查，重點(diǎn)就應(yīng)該突出自己在安全上存在的問(wèn)題。你的問(wèn)題找的越多，越深入，說(shuō)明你開展安全大檢查的效果最好。寫問(wèn)題的時(shí)候，作為一般職工，只要從三個(gè)方面寫就行了。

1、先從思想上找問(wèn)題。主要是安全意識(shí)問(wèn)題。主要寫寫自己在平常樹立“安全第一”的意識(shí)上海有哪些不足，接受安全教育如何少，才導(dǎo)致了安全思想樹立不牢等等。這部分比較好些，畢竟是思想上的東西，沒(méi)有什么具體內(nèi)容，寫點(diǎn)大話就行了。

2、從學(xué)習(xí)規(guī)章制度上找問(wèn)題。其實(shí)鐵路上發(fā)生的大部分問(wèn)題都是和規(guī)章制度有關(guān)系的，任何事故的發(fā)生也是違反了規(guī)章制度。比如4.11事故，就是違反了《技規(guī)》235條。所以，寫自查材料，規(guī)章制度方面的問(wèn)題一定要寫。寫這部分主要寫對(duì)規(guī)章的學(xué)習(xí)怎么樣不到位，對(duì)規(guī)章的了解怎么樣少啦，這些話。千萬(wàn)別寫自己平常就不遵守規(guī)章，那樣容易讓領(lǐng)導(dǎo)找你麻煩。

下面，是第二部分的例子。

“通過(guò)對(duì)日常工作的分析，我認(rèn)為自己還存在以下問(wèn)題。

一是安全意識(shí)不強(qiáng)。由于自己的日常工作與現(xiàn)場(chǎng)接觸比較少，因此，自身對(duì)“安全第一”的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)于參加車站開展的安全活動(dòng)不夠主動(dòng)，造成安全意識(shí)還沒(méi)有長(zhǎng)期、牢固的樹立起來(lái)。

二是安全規(guī)章不熟。平常自己學(xué)習(xí)安全規(guī)章比較少，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中的安全不能真正理解，使自己的安全防范水平存在一定的差距。

三是日常安全不規(guī)范。日常工作中，主要安全問(wèn)題是防火防盜工作。在工作中，有出辦公室忘記鎖門的問(wèn)題，下班后有忘記關(guān)閉電器電源的問(wèn)題，同時(shí)對(duì)消防滅火設(shè)備的使用不熟練，也給日常安全工作造成了隱患。”

第三部分，整改措施

既然你都分析出問(wèn)題了，就得有整改措施，要不然安全檢查不是白搞了。這部分主要是針對(duì)第二部分存在的問(wèn)題，提出一些今后的改正建議。只要對(duì)證下藥就行了。

1、主要寫今后應(yīng)該怎么樣加強(qiáng)學(xué)習(xí)，把自己的`安全意識(shí)樹立起來(lái)，增強(qiáng)對(duì)安全的緊迫感和責(zé)任感。這部分可以多寫點(diǎn)，越深刻越好。

3、主要寫今后在日常工作中應(yīng)該做好哪些具體工作。這部分可以不針對(duì)問(wèn)題，只要是你應(yīng)該做的，就應(yīng)該寫進(jìn)去，這樣顯得你分析問(wèn)題可以舉一反三，會(huì)使整個(gè)材料比較深刻。下面是第三部分的范例：

“針對(duì)以上存在的問(wèn)題，今后我在安全上要努力做到以下三點(diǎn)：

一是加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)。安全穩(wěn)定事關(guān)車站改革發(fā)展的大局，事關(guān)每名職工的切身利益，所以安全意識(shí)樹立不牢，必然給車站的安全生產(chǎn)造成隱患。因此，在今后的工作中必須加強(qiáng)安全規(guī)章、法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高安全第一的責(zé)任意識(shí)，確保本部門的安全穩(wěn)定，保證車站改革與發(fā)展的長(zhǎng)治久安。

二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高安全水平。今后工作中要加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和各類規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，掌握現(xiàn)場(chǎng)安全作業(yè)方法，進(jìn)一步提高自己的安全防范水平。

三是落實(shí)安全責(zé)任，做好本部門安全工作。今后的工作，要時(shí)刻牢記“安全第一”的責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)自己在本部門工作中的安全防范工作，每日下班對(duì)本科室的電器、門窗進(jìn)行一次全面細(xì)致的檢查，嚴(yán)防火災(zāi)隱患。平常外出隨手鎖閉門窗，嚴(yán)防盜竊事故發(fā)生，通過(guò)落實(shí)安全責(zé)任，做好本部門的安全工作，來(lái)切實(shí)保證科室整體安全工作穩(wěn)定。”

分析材料寫到這里就算完了，如果想讓材料更完美，可以在最后加一點(diǎn)個(gè)人保證，這樣可以起到總結(jié)全文的作用。例如：

“總之，我要通過(guò)這次安全大檢查，大反思活動(dòng)，進(jìn)一步明確當(dāng)前安全生產(chǎn)面臨的嚴(yán)峻形勢(shì)，不斷查找自身存在的問(wèn)題，在今后的工作中認(rèn)真加以改正，以實(shí)際行動(dòng)為車站的安全生產(chǎn)做出新的貢獻(xiàn)”

好了，我的文章寫完了。當(dāng)然，我里面舉的范例都比較簡(jiǎn)單，但大體內(nèi)容就是這樣，如果你的文采好，可以隨便加?xùn)|西。當(dāng)然，上面的三個(gè)部分你必須寫，要不然就不是自查材料了。

最后向各位朋友說(shuō)一聲，獻(xiàn)丑了。希望這篇文章真的對(duì)您有所幫助，也希望你們能經(jīng)常關(guān)注我的博客，共同探討和交流鐵路工作。

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“三鹿”推倒了牛奶行業(yè)的“多米諾骨牌”，甚至連消費(fèi)者心目中很好的品牌，也未能幸免，存在污點(diǎn)。一時(shí)間，人們對(duì)國(guó)內(nèi)牛奶行業(yè)處于復(fù)雜的情緒當(dāng)中。既然能引起怎么大的連鎖反應(yīng)，看來(lái)還是有其諸多的共性。

歷來(lái)食品安全，就是一個(gè)敏感的話題，它牽動(dòng)著老百姓每一根神經(jīng)。食品的監(jiān)管在許多的地方暴露出空洞。記得以前《今日說(shuō)法》說(shuō)過(guò)一期，因?yàn)槭烊獾膯?wèn)題，導(dǎo)致傷亡事故。在農(nóng)村的小商品店里，至今仍然不乏“三無(wú)”產(chǎn)品的蹤影。總有一些不法商販，為了個(gè)人的私利，做一些喪盡天良的事。這一回則不同了，是諸多的相關(guān)大企業(yè)的相關(guān)的大手筆，當(dāng)然也引起大的連鎖反應(yīng)。在這樣食品鏈中，相互指責(zé)，相互埋怨，也可能就慢慢的不了了之。隨著時(shí)間的流逝，讓人們淡忘。就這樣，過(guò)幾年還有撼動(dòng)人心的事件暴露出來(lái)。歷史在重復(fù)中上演著重復(fù)的.悲劇。

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