無論是國家機關、企事業單位還是民間組織,都可以被稱為單位。以下是小編為大家收集的單位管理經驗分享,希望對大家有所幫助。
單位工傷報告(匯總22篇)篇一
焦作市人力資源和社會保障局:
____年_月_日_時,___在___工作時被角鐵砸傷,現將情況報告如下:
一、事故的基本情況。包括:事故發生的時間、地點、經過、原因及傷亡人員基本情況。
二、事故的處理過程、補救措施及善后事宜。
三、參與事故調查的人員(姓名、職務)。
四、對傷亡人員是否工傷或視同工傷的初步意見。
(單位公章)。
____年_月_日。
說明:事故報告文本格式供各單位起草時參考,具體內容及順序由各單位結合本單位實際,并根據事故不同情況自行安排,但一般均應包括上述要素。
單位工傷報告(匯總22篇)篇二
×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯系電話×××××。被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××任××職務。
聯系電話:××××××。
請求事項。
請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月被進入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
申請人(簽字):××。
××××年××月××日。
附:
工傷認定相關知識:
什么情況下可以認定為工傷或者視同工傷。
根據我國1月1日實行的《工傷保險條例》[1],工傷一般包括因工傷亡事故和職業病,以下情形應當被認定為工傷:
1、《工傷保險條例》第十四條規定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
(一)、在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的。
(三)、在工作時間和工作場所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。【。
對職工進行打擊報復,對其人身進行直接攻擊,致使職工負傷、致殘或者死亡等。】。
(七)、法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
法律法規做出相應調整,對于法律、行政法規規定為工傷的其他情形,也應當納入本條例調整的工傷范疇中。
單位工傷報告(匯總22篇)篇三
張三是中國公司操作工,年月日時分在從事軋鋼工作中,不慎燙傷左腿。經醫院診斷為:左小腿50%度燒傷。
上面這段文字適用于《工傷認定申請書》的事故經過。1工傷事故處理。
辦理程序:
(1)本行政區域管轄范圍內的企業(包括國有、集體、鄉鎮、私營個體、三資企業)單位發生工傷事故,應由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。
(2)事故快報,可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。
(3)事故單位應向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業管理部門)報告,死亡事故還需同時向區總工會、區公安分局報告。
(4)屬個人因工傷事故采反映的,來人應提供書面報告,寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業經濟類型、當事人雙方的聯絡電話及事故發生的詳細經過和有關證人、證據。
(5)接報人接事故報告后,應及時向有關負責人報告,并要求事故單位來人領榷工傷事故報告表》3份,未投保險的領l份。《工傷事故報告表》最遲不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司,并由收件人簽收。
(1)在收到《事故調查報告書》后,應在國務院75號令規定的結案期限(結案時間一般90日,最長不超過180日)內給予確認。死亡事故應在現場勘查后盡快給予確認,一般不超過15日,最長不超過法定結案期限給予確認。
(2)對已投工傷保險的,由經辦人填寫《工傷認定申請表》,負責人(或分管的領導)簽發,加蓋安全監察專用章。
(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。
(4)職業病依市職業病診斷組的診斷書予以確認。
(5)當事人對確認的結論不服的,可在收到工傷認定批復后六十日內向臨河區人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復議,或依法向人民法院提起行政訴訟。
(1)對受傷者,經醫院治療,醫療終結后,留有殘疾或功能障礙,需做傷殘等級鑒定的,經工傷確認后向本科室領榷醫療終結與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。
(2)有關表格填好并蓋章后,還應提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸),送保險退休科審核,材料齊全后即可辦理委托鑒定手續,再到區勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的,應提供1寸免冠照片1張。
(3)如對傷殘等級鑒定結論持有異議的,應在收到鑒定結論后15日內向區勞動能力鑒定委員會辦公室提出復查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。
工傷事故一般在90日內結案,特殊情況不超過180日內結案。對死亡事故應由區人勞社保局作回復。
單位工傷報告(匯總22篇)篇四
茲有縣中學職工,女,漢族,年月日生,身份證號碼:,年7月參加工作,中學一級教師,職務為副校長,分管教學,語文骨干教師,任初三年級143班、147班語文課,每周每班5節課。因xx年2月26日星期二早上6:30,副校長照常到教學區視察學生,招呼學生食用營養餐,坐班上課,開展一天的緊張工作。上午第一節課在辦公室坐班備課,第二節上147班語文課,第三、四節繼續到坐班;下午第一節上143班語文課,第二、三節坐班檢查指導教師備課;晚上自習課到143班輔導學生,20:50結束輔導后,劉副校長急匆匆的從三樓準備趕回宿舍照顧讀小學的女兒吃晚點睡覺。可能是因為勞累了一天導致身體不支,當下到最后四級樓梯時不小心絆倒,后背著地,倒地后無法動彈,被后面下來的老師看到后,立即報告校長,聯系家屬,當晚送往縣人民醫院,醫院確診為第11胸椎骨折。
經中學校委會3月18會議討論研究,認為副校長是在學校正常工作日的正常工作中因公負傷,屬于工傷事故,懇請相關部門給予認定為工傷為盼。
單位工傷報告(匯總22篇)篇五
員工因公負傷可寫工傷證明,讓公司承擔相應的責任。那么要為員工的工傷事實寫一個證明該如何寫呢?下面是為大家整理的員工工傷的證明范文,僅供大家參考。
證明。
我公司員工____________在__________月__________號__________左右,在下班回家的路上,路經__________的地方,過一陰井時被下陷的陰井蓋絆倒,從自行車上摔下致使鎖骨、肋骨骨折,臉部重傷,特此證明。
xx有限公司。
證明。
xxx,性別,xx歲(身份證號:xxxxxxxxxxxxxxx),系xxxxxxxxx有限公司員工。在崗期間,于20xx年x月xx日在辦公樓內消防通道檢修設備時,不慎滑落跌倒,于當日x時x份送往臨沂市人民醫院治療,確診為顱骨骨折。
特此證明。
xxxxx有限公司。
20xx年x月x日。
—:
茲有我司促銷員___________,身份證號碼____________________________,該員工為我司新員工,入職日期_______年_____月_________.
我司已按照國家規定給該員工辦理保險,其中包括工傷保險,在此期間,促銷員若在貴商場發生工傷情況,一切責任由我司負責,特此證明!
供應商(蓋章)。
年月日員工工傷管理規定。
的
為了規范工傷申報及費用報銷程序,控制工傷事故率,降低公司成本,并使工傷管理有依可循,特制定本標準。
本標準適用于與公司簽到勞動用工合同的每位員工。
企業工傷是指企業員工在工作中造成職業病、負傷、致殘和死亡的。
董事長負責全面領導公司工傷管理工作。
理工作。
采取有效的措施控制工傷事故率。
\"出差申批表\"或者能證明因工外出的原始證明材料及其外出期間工作原因證明材料。
屬于從事搶險、救災、救人等維護國家利益、公共利益的活動中受到傷害的,需提交單位或者縣級政府民政部門、xxx門出具的相關證明;舊傷復發后醫院的診斷證明和勞動鑒定委員會的鑒定結論8、工傷事故報銷管理人力資源部負責將工傷報銷材料提報給工傷保險部門。
分由公司承擔。
共2頁,當前第1頁12。
xx人力資源和社會保障局:
茲有我公司伐木工人張xx,男,身份證號碼:53272619900202xxxx,于20xx年2月20日18時40分左右在我公司鎮沅縣恩樂鎮民江村民委員會上中坡組等色丫口伐區伐木時,一根已經被砍倒的樹突然從背后滑下,不慎打在其腰背。事故發生后其工友熊安華、王安華、魯永等人立即叫了伐木運輸將其送往鎮沅縣人民醫院進行救治。后經診斷為l4椎體棘突開放性骨折。由于該工人在我公司伐區正常上班時間內進行伐木作業而受到傷害,我公司認為該事故屬于工傷。
特此證明。
xx木業有限公司。
二〇xx年三月十八日。
本人***和工友***在*年*月*日上午*點多,親眼看到當事人***在*********作業時,不慎被掉下來的鋼筋戳傷頭部,安全帽被戳穿,造成腦部損傷,隨即被我們兩人送往醫院進行救治。
特此證明!
證明人:
日期:
本人陸xx和工友xx,是當事人劉培培的工友,在20xx年10月12日晚上八點多,劉xx在公司繞城廣告設施建設工程現場倉庫進行裝卸作業時,我們看見劉xx不慎被物資壓傷他的左手食指,造成裂傷,我們親自去幫扶,13號和劉偉一起把他送到黨山社區衛生服務中心進行包扎,由于傷情有些嚴重,14號又一起將他送往蕭山區第二人民醫院進行治療。
特此證明!
證明人:
日期:
中國平安財產保險股份有限公司:
單位蓋章:
負責人:
年月日共2頁,當前第2頁12。
文檔為doc格式。
單位工傷報告(匯總22篇)篇六
工傷認定范圍:。
各類企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶,凡用人單位在臨淄區勞動保險事業分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區范圍內用工的(包括異地用人單位),由區人力資源和社會保障局進行工傷認定。
職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、為職業病,所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、為職業病之日起30日內,向統籌地區人力資源和社會保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況,經報人力資源和社會保障行政部門同意,申請時限可以適當延長。
單位工傷認定申請所需材料:
1、《職工工傷事故備案表》48小時內快報;。
3、《職工工傷認定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);。
4、職工個人的工傷認定(用a4紙打印、本人簽字按手印);。
5、受傷害職工的身份證復印件;。
9、法定代表人身份證明(復印件);。
10、用人單位未參加工傷保險的,提交用人單位的營業執照副本及復印件;。
11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。
單位工傷報告(匯總22篇)篇七
姓名:性別:身份證號碼:家庭住址:聯系電話:
工作單位及工種:我單位同事于年日,在從事本單位工作時,
因導致后排等職工送到醫院治療。當時我在意外受傷事故現場,我清楚此次事件的情況,現我自愿為意外受傷事故作證,如有虛假,我愿承擔所有法律責任。
證明人:(手印)年月日。
單位工傷報告(匯總22篇)篇八
勞動局:
201*年*月*日早上*點左右,我公司*員工工作中不慎,將,造成。事故發生后我公司將其送往*醫院,入院進行一系列的檢查治療,于出院。按醫生建議現正休病假。傷情正在恢復當中。
特此報告!
*有限公司。
201**年6月日。
????xx區人力資源和社會保障局:
年月日上午(下午)點分,我公司員工xxx同志在到崗(崗上)上班(工作)時,因,不慎在,發生了傷害事故,當即由同事送往xxx醫院進行檢查,經診斷,醫生認定為,并開據了休息天,天后再到醫院進行復查。我單位認為此事件,是員工在單位工作時間發生的傷害事故,應該屬于國家工傷認定范圍內,特此報告。
北京xxxxxx管理有限公司。
工傷事故報告的作用對于很多出現工傷的人來說很重要,因為在具體的發展過程中工傷的鑒定需要報告,這樣才能夠更好的進行分析和鑒定,整體的鑒定結果才是會準確,這也充分說明了工傷事故報告的作用。在具體寫報告的時候就需要詳細的進行描述和說明,這樣整體的價值和實際的作用才是會更好。
勞動保障相關部門受理工傷申請后,所有的工傷證據就此落實,不產生新的問題。有專門的工傷事故申報表,格式是固定的。
內容要求:
一、發生事故的日期、時間、地點(崗位);
二、證人;。
三、當日救治醫院及轉院(指定醫院)的出院小結、手術記錄、檢查報告等。才能進行工傷認定。傷殘鑒定也須具備上述材料。
切記:你的住院情況。也就是通常說的復印病歷只能到醫院復印一次,不能復印第二次,因此,各項病歷、檢查記錄、出院小結、手術記錄須自己進行復印留底。不過,這些事情是由你所在的單位負責的,不需你去辦理。
一般是由你所在的部門負責人填寫《工傷報告》,然后由公司填寫由《勞動和社會保障局》制定的《//市單位職工工傷認定申請表》交予區級勞動和社會保障局工傷認定部門進行工傷認定。然后再到市級《勞動和社會保障局》進行勞動能力鑒定,也就是傷殘鑒定。最后由公司代理申請工傷待遇。
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單位工傷報告(匯總22篇)篇九
由于工傷事故發生在一個多種社會關系交錯的領域,工傷事故本身可能存在民事侵權責任與工傷保險責任的競合,如何處理二者之間的關系,在《工傷保險條例》中并無明確規定,學術界和司法實務部門的認識和做法也多有分歧。筆者認為,界定工傷事故賠償責任的法律性質是解決上述問題的基本前提,為此筆者不揣淺陋試對其進行分析,以就教于同行。
(一)我國立法對工傷事故賠償責任法律性質的認定。
我國工傷保險賠償責任的制度規定,經歷了從民事賠償與工傷保險賠償不重復到并行的變化,與此相應對工傷事故賠償責任性質的認識,也經過了從單純保險責任到認可社會保障與侵權責任雙重性質的過程。雖然在早期的立法中對工傷事故賠償責任的屬性,并無法律上的明確規定,但從《企業職工工傷保險試行辦法》規定中可以推導出處理工傷賠償關系兼有民事賠償關系的原則—不同責任的不重復負擔即互相抵免原則;對并行立法思想的體現,最早見于2002年我國頒布實施的《xxx職業病防治法》第52條的規定:職業病病人除依法享有工傷社會保險外,依照有關民事法律,尚有獲得賠償的權利的,有權向用人單位提出賠償要求。同年頒布的《安全生產法》第48條也規定:因生產安全受到損失的從業人員,除依法享有工傷保險外,依照民事法律尚有獲得賠償的權利的,有權向本單位提出賠償要求。但令人遺憾的是,在其后出臺的2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》對此卻未作相應明確具體的規定。
(二)對工傷賠償責任性質認識上的理論分歧。
對工傷賠償責任性質的認識,集中表現在如何處理工傷保險賠償與民事侵權賠償之間的關系問題上。鑒于我國工傷保險立法的現狀,學者們對工傷保險賠償與侵權賠償關系認識上的分歧,主要集中于企業是否應當承擔保險賠償之外的侵權責任,承擔的標準是什么。而對于因第三人過錯造成工事故的,應允許勞動者分別獲得工傷保險賠償和侵權損害賠償的權利的看法是一致的,但對于兩種賠償之間是否需要采用共同項目抵扣的辦法進行協調,即是否允許勞動者雙重受益仍有分歧。對于工傷賠償與民事賠償的順序以及是否允許社保經辦機構代位工傷職工求償等問題也存在不同的觀點。筆者贊同工傷事故具有社會保障和侵權賠償責任雙重屬性的看法。
(一)工傷事故賠償責任首先屬于由社會分擔的保障責任。
界定工傷事故賠償責任性質的目的,并不僅僅是為了對工傷事故這一現象給出處理方案,更為重要的是要考察哪一種處理方案更具有正當性。從工傷事故賠償制度的發展過程可以看出,為勞動者提供最大限度的平等保護的追求,一直是該制度發展的主要推動力。實行工傷保險,正是由雇主承擔勞動關系中法定的安全注意義務要求的必然結果。現代社會的工傷保險賠償制度是對雇主過失責任的補充和完善。從這個意義上說,作為社會發展選擇的結果,對工傷事故責任的處理首先應當強調其社會保障屬性,讓工傷職工能夠“傷有所養、死有所賠、遺有所慰”,使工傷職工及其親屬及時得到妥善的救治和普遍救濟。工傷保險賠償標準的法定化以及由保險基金支付保險賠償金的做法,使得賠償結果與具體用人單位的償付能力之間不再有關聯,從而能夠為所有受害勞動者提供平等的工傷待遇。同時,由社會分擔了原本應由用人單位承擔的防范和化解意外風險的責任,有助于推動社會經濟的發展,保證基本的社會公正。而工傷表現賠償作為一種社會保障,具有一種較為直接的效應,它可以快速地使受害人渡過難關。舍棄工傷保險賠償不用,反而首先追究可能存在的民事責任,則是一種制度浪費,更是一種低效率的救濟選擇。
然而,首先由工傷保險承擔對工傷事故的賠償責任,在于強調在對工傷事故賠償糾紛的處理過程中,受害勞動者不享有對賠償責任順序上的選擇權。這一點是由工傷保險的強制屬性所決定的。工傷保險賠償權是勞動者享有的法定的具有類似“公法”性質的權利,不存在可處分性,不能以協商等方式放棄或讓與。
強調責任分擔的順序,意味著不排斥其他賠償責任的存在。工傷保險制度的本質不僅為損失填補,更具有生存權的保障理念。其中保障功能是第一位的,而補償功能是次要的,其補償標準的整齊劃一決定了它并不能等同于賠償。可以說,保險“賠償”掩蓋了受害勞動者所受損害的個體差異,在保障標準相對較低的情況下,其救濟能力的不足則更加突出。禁止可能存在的其他賠償責任的介入,不利于對勞動者利益的保護,與我國勞動法的立法宗旨也是相悖的。
(二)工傷事故產生原因的多樣性,決定了侵權賠償責任存在的可能。
“工傷”是勞動者“在工作時間、因工作受到的意外傷害”。所謂“意外”,是指發生工傷事故的勞動者本身對工傷結果的出現沒有主觀故意,但不排除其他人對工傷損害后果存在過錯。當然對于不可抗力或勞動者單方過錯(過失)造成的工傷事故,其賠償責任由工傷保險獨自承擔,這是工傷保險分散工業災害風險的體現。除此之外,因用人單位過錯或用人單位以外第三人的過錯造成工傷事故的,都可能發生侵權責任的負擔問題。如用人單位沒有盡到安全注意義務,表現為安全設備設施不健全、安全生產責任不落實等;或者是用人單位和勞動者雙方都存在過錯,如用人單位指揮勞動者冒險違章作業,勞動者為追求經濟效益,而勞動者為更多賺錢加班加點、疲勞作業;以及由第三人的過錯造成工作期間的勞動者的人身傷害,如上班途中遭遇交通事故等。
在由第三人侵權導致工傷的情況下,若完全以保險責任的承擔來覆蓋侵權責任的補償,因不存在免除侵權人責任的法律和道德基礎而不具有可行性。而當同樣的過錯發生在用人單位身上導致工傷事故的,則可以免除其侵權責任,似有對同一事由因主體差別而有不公平對待的嫌疑。對于事實層面上存在著的保險責任和侵權責任兩種責任,如何在法律上進行處理,既取決于我們對勞動法與民法關系的認識和定位,也與工傷保險的范圍和保障程度有著密切的聯系。
(一)工傷事故侵權賠償的范圍不應限于精神損害賠償。
堅持雙重責任制度的情況下,對于勞動者的侵權賠償請求范圍應如何確定,涉及到勞動者獲得雙重補償是否構成不當得利的問題。目前比較一致看法和實踐,更多地傾向于侵權賠償應限于精神損害的范圍,這是值得商榷的。
作為一種一般規則,所有法律傳統都接受“差別原則”,即必須通過相關利益在侵害發生以前的狀態和侵害發生以后的狀態的比較計算侵害賠償。由于這種計算要求所得利益抵消所受損失,因而,雙重責任原則似乎與受害人不應該因遭受侵害而獲得意外收獲這一公認的準則相違背。但我們所討論問題是在兩個人有不同功能的法域內展開的,不同的責任負擔承載、實現著不同的價值,在立法上沒有將價值取向進行整合之前,不同法律制度之間的重疊適用,是立法都對調整對象之間利益平衡的結果,不應在執法中予以修正,否則可能帶來對法制統一的破壞。
僅允許勞動者就精神損害提出賠償,在勞動者實際訴訟能力有限,而精神損害賠償額度不高的情況下,除了其宣示意義外,并不具有太高的價值。而勞動者獲得雙重賠償,是以自身的生命、健康損害為代價的,對于這些無價之權利,賠償多少又為之過呢?我們的社會既然允許一個人通過彩票中獎而牟取巨額利益,為什么一個無辜受害者就不能因為自己遭受他人不法侵害而獲取一筆數額并不太驚人的賠償金呢?在讓勞動者獲得“意外收益”與讓侵權行為人逃避法律責任這間的權衡中,還是應當選擇前者。
(二)工傷事故侵權糾紛不應實行舉證責任倒置。
賦予勞動者對用人單位過錯導致工傷事故的侵權賠償請求權,是各種因素權衡的結果,在總體制度設計上的傾向性不應影響具體制度設計遵循一般規則。實行過錯責任的歸責原則,是勞動者可以獲得工傷事故侵權賠償的前提,為此,在具體訴訟中,沒有實行舉證責任倒置的必要。在工傷保險賠償先行的情況下,勞動者就用人單位對工傷事故損害存在過錯進行舉證,是訴訟中可能存在的難點,但要求勞動者提出證據證明傷害事故是用人單位惡意行為,或者證明用人單位放任事故的發生和擴大,或惡意隱瞞事故、拖延救助而造成勞動者更為嚴重傷害的后果等,沒有超過一般損害賠償糾紛的證明難度。同時,對此類糾紛,還可以借助法律援助制度緩解勞動者的舉證困難,工會幫助作用的加強,也是不可低估的力量。
相反,如果實行舉證責任倒置,則可能引起濫訴等現象,加大糾紛解決的社會成本,更為嚴重的是將導致法律適用上的混亂,出現同類事物的不同處理的后果,有悖公正。畢竟,勞動者享有獲得雙重補償的權利與行使該權利并不是同一概念,堅持工傷事故賠償責任的雙重屬性的目的,也不是要普遍性地擴張用人單位的義務。
綜上所述,工傷事故賠償責任制度的設計,應當與我國現代社會的經濟、社會、文化、倫理、環境相適應,體現現代社會對人的權利的全面關懷的價值觀。實行工傷事故賠償的社會保障和侵權賠償的雙重責任制度,輔之以對中小企業從業人員采取強制性安全培訓措施,讓有限的監管力量發揮最大作用,是符合我國安全生產實際的選擇。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十
工傷事故:本規定所稱工傷事故是指職工在生產勞動過程中發生的人身傷害和急性中毒事故。
未遂事件:是指發生事故的條件已經具備,或雖然發生了,但未造成人員傷亡的事件。
包扎/急救事故:經過醫藥箱藥物或在醫務室簡單處理,不需要進一步去醫院處理即可繼續工作的傷害事故。
可記錄事故:指所發生的傷害經醫院處理后暫時難以繼續原工作內容,但不損失第二個工作日的傷害事故。
職業病:指勞動者在職業活動中,因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的,在國家政府主管部門明文規定的法定職業病范疇內,并經所在地衛生行政部門批準的醫療衛生診斷機構診斷為職業病的疾病。
事故處理“四不放過”:事故原因分析不清不放過;事故責任者和群眾沒有受到教育不放過;沒有防范措施不放過;有關責任者沒有受到處理不放過。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十一
事故責任人:
負責人簽名:
制表人簽名:
制表日期
3、對現場安全生產的過程進行檢查,排除各種安全隱患,負責填寫現場安全日志;。
4、負責施工現場安全保衛、成品保護工作;。
5、督促各勞務單位及各級管理人員簽訂施工人員安全協議書、安全合同書、安全責任書;。
7、執行安全生產事故應急救援預案有關規定,并參與應急救援演練工作;。
8、配合工傷事故及突發事件調查與處理,編制工傷事故的統計與報表;。
9、完成上級領導交辦的其他任務。
申訴人:錢先生,男,1954年12月22日生,漢族,
住址:省略。
法定代理人:劉女士,女系申訴人配偶。
委托代理人:焦春偉上海君拓律師事務所律師。
住址:同申訴人。
被申訴人:上海某物流有限公司。
法人代表:略。
地址:略郵編:200030。
請求事項:
請求貴院依法對徐匯區人民法院(2004)徐民一(民)初字第4507號《民事判決書》和上海市第一中級人民法院(2005)滬一中民一(民)終字第1196號《民事判決書》提起再審。
事實與理由:
申訴人認為一審、二審法院在認定事實和適用法律上存在下列錯誤:
一、申訴人傷殘是由工傷事故造成的,并且至今沒有治愈,所以被申訴人應該支付傷殘津貼以及因為治療發生的醫療費。理由是:
2002年2月18日申訴人發生工傷事故后,于2002年10月22日徐匯勞動能力鑒定委員會隨即鑒定為工傷,2003年7月29日傷殘鑒定結論出來為“因工致殘程度六級”,但是在隨后的法院一審、二審中都認定申訴人“工傷已治愈”并且不支持申訴人的訴訟請求,于是申訴人再次申請傷殘鑒定,2005年9月9日鑒定結果為“因工致殘程度六級”,而且兩次工傷鑒定都是依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》分級系列第六級第02條即“精神病性癥狀影響職業勞動能力者”。兩次鑒定結果再一次說明申訴人自2002年工傷后一直處于殘疾狀態并且始終沒有治愈。
與此同時,2004年11月9日上海市精神衛生中心《司法精神醫學鑒定書》鑒定結論為“1、鑒定診斷:抑郁癥。2、關于訴訟行為能力的評定:被鑒定人錢先生目前無訴訟行為能力。”該診斷亦能證明申訴人自工傷以后一直沒有治愈。
二、一審判決以“體檢結果正常,于5月29日回某物流公司上班”為由,認定“工傷醫療期應視為終結,享受5月28日后的工傷津貼沒有依據”是錯誤的。理由是:
1、體檢的結果不能證明申訴人已經治愈。申訴人是由于吸入大量煤氣,腦部供氧不足造成的腦器官的損傷。新華醫院診斷意見為“復查腦電圖正常,心電圖正常,體檢神清”,申訴人認為腦器官的損害和殘疾是無法通過腦電圖,心電圖的簡單檢查能夠確認的。而且“體檢神清”也不足以認定申訴人的精神狀態是正常的,這一點上海市精神衛生中心的《司法精神鑒定書》的認定就是最明顯的證據。該《鑒定書》第2頁也說申訴人“意識清”,但是結果仍然認定申訴人“抑郁癥、無訴訟行為能力”。試想在這種情況下開車,怎么能夠不出車禍呢?由此可見新華醫院的診斷只是針對申訴人的傷情,而不是殘疾,申訴人的腦部殘疾始終沒有治愈。
2、那么第二點“到物流公司上班”就更不能證明申訴人已經治愈了。在第一次工傷事故以后,申訴人已經呈現出“精神病性癥狀”,記憶力減退、反應遲鈍,這些從申訴人的同事對申訴人“變成憨大”的戲稱就能說明。看到申訴人出院以后,被申訴人就要求申訴人馬上上班繼續出車,申訴人的妻子下崗多年,孩子上高中,不得已申訴人只能繼續上班。一審法院以此認定申訴人已經病愈是毫無根據的。
3、一審法院認定事實的前后矛盾還體現在,既然要是以醫院的證明認定病愈,那就應該是5月20日,而判決卻是以5月28日為認定治愈的時間,那就是以上班作為認定治愈的依據,這本身就是前后矛盾的。
4、申訴人2002年6月12日再次因工發生的交通事故是第一次事故傷殘未愈而直接造成的。申訴人1996年進入被申訴人公司后經常出車,從沒有發生交通事故,但是第一次煤氣中毒事故以后,5月28日重新上班6月12日就發生交通事故,也說明申訴人根本就沒有治愈,并一直處于“精神病性癥狀”,也正是基于此原因被申訴人才停止叫申訴人出車的。
三、二審法院以“工傷鑒定的日期在煤氣中毒與車禍后”“不能認定該傷殘是何種事故造成”所以認定“工傷醫療期至2002年5月28日”,申訴人認為這種認定是毫無道理的。理由是:
1、首先2002年6月12日的交通事故根本沒有對申訴人造成傷害,更不會造成申訴人六級的傷殘,申訴人的傷殘完全是由2月18日的煤氣泄漏事故造成的。兩次工傷鑒定依據的都是《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》分級系列第六級第02條即“精神病性癥狀影響職業勞動能力者”,申訴人2002年6月12日發生的交通事故是不可能導致申訴人“精神病性癥狀”的。因此申訴人認為二審法院在審理時根本就沒有查明申訴人是何種類型的六級傷殘。
退一步講,不管是哪個事故造成的,都是工傷事故,既然是工傷事故致殘就應該享受傷殘待遇,包括醫療費,傷殘津貼等等,這是申訴人應得的合法權益。如果是第一次事故造成的六級傷殘,2003年與2005年的傷殘鑒定也足以證明傷殘未愈,如果是6月12日的事故造成的,那被申訴人更應該支付醫療費和傷殘津貼。更何況傷殘是由哪起事故造成的這本身就是二審法院應該首先查明而且很容易查明的事實,而二審法院就以簡單的一句“無法認定是何事故造成的”就剝奪了一位工傷致殘程度六級的工人受法律保護的權利。
2、其次,申訴人認為“哪次工傷事故造成的”與“醫療期”之間沒有直接的必然的因果關系。只要沒有治愈,申訴人就需要醫療費,就需要傷殘津貼,跟哪次事故造成的沒有任何關系。申訴人主張并且所有證據和材料都顯示傷殘是又第一次事故造成的,二審法院對該事實沒有調查,但是即便如此,法院也應該支持上訴人的訴訟請求。因為申訴人經過工傷事故以后,申訴人處于工傷致殘六級的狀態,并且一直持續,且一直需要治療,申訴人認為依此要求傷殘津貼和醫療費以及其他損失完全有法律依據。
四、申訴人現在非常困難,希望法院本著對當事人負責任的態度,查清事實,保護申訴人的合法權益。
申訴人現在傷殘情況日益嚴重,需要專人護理,而且每月要支付大量的醫療費用,申訴人的妻子已退休,退休工資非常低,兒子仍然在校就讀,生活狀況非常艱難,現在被申訴人連基本的醫療費都不支付,所以申訴人只有依靠法律來討回自己應該享有的權利。
綜上所述,希望貴院收到本申訴書后能夠給予充分的重視,認真調查核實,依法對原審判決提起再審,保護申訴人的合法權益。
人民法院。
申訴人:
二0**年月日。
尊敬的書記:
我叫xxx,現年xx歲。我是在xx年以勒鎮工商所招聘的合同工,我對工作認真敬業,出差途中摩托翻車,身負重傷,由于傷勢嚴重,所領導送以勒鎮衛生院搶救,在即時轉縣人民醫院治療(附傷檢證明)我為以勒鎮工商所工作因工傷事故傷殘,如今落下后遺癥,天陰下雨疼痛難耐加之年老體衰難抗傷痛的折磨,兒女們又在外打工謀生在外。我為工商所打拼十年,如今落得困難重重無人照顧,生活困難到萬般無奈,特此才申請困難補助。且有以勒工商所的請示書和以勒醫院和縣人民醫院的傷檢證明。我為國家因工傷殘,敬望各位領導依照法律解決因工傷殘的困難補助,我曾多次找相關領導反映,未得妥善解決,我因工傷殘,我對國家是有功的,傷殘情況的性質,按《xxx勞動合同法》之相關規定,也產生法律效力的關聯,請依法解決為謝!
申請人:xxx。
20xx年xx月xx日。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十二
市勞動和社會保障局:
本人***,性別:*,民族:*,身份證號碼:**********,家庭住址:****************,于****年**月聘入*****有限公司,從事********工作,與傷者***是*****關系。
于****年**月**日**時**分許,本人在**集團**********發現傷者****在*****作業時被******(受傷過程盡可能詳細些)。
證明人:(簽字并按手印)。
****年*。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十三
陶彩霞在我南昌市建筑工程集團有限公司溫州市廣化路安置房工程a地塊ii標段從事塔吊司機工作,xxx年8月26日上午8:10分,塔吊駕駛員陶彩霞作業完畢后從塔吊駕駛室下來爬至離地面約8~10米處不慎踩空爬梯墜落。到溫州市第二人民醫院治療,確診為頭部外傷月4cm長,有腦震蕩,腰椎骨折,盆腔內有細微出血等情況。前期住院過程中醫療費共計人民幣206057。66元。
施工單位:南昌市建筑工程集團有限公司。
監理單位:山東天柱建設監理咨詢有限公司。
文檔為doc格式。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十四
陶彩霞在我南昌市建筑工程集團有限公司溫州市廣化路安置房工程a地塊ii標段從事塔吊司機工作,xxx年8月26日上午8:10分,塔吊駕駛員陶彩霞作業完畢后從塔吊駕駛室下來爬至離地面約8~10米處不慎踩空爬梯墜落。
到溫州市第二人民醫院治療,確診為頭部外傷月4cm長,有腦震蕩,腰椎骨折,盆腔內有細微出血等情況。
前期住院過程中醫療費共計人民幣206057.66元。
施工單位:南昌市建筑工程集團有限公司。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十五
開個單位工傷證明,在獲得賠償時需要,以下的單位工傷證明范文,僅供閱讀瀏覽。
張三是中國xxxxx公司操作工,xxxx年xx月xx日xx時xx分在從事軋鋼工作中,不慎燙傷左腿。
經xxx醫院診斷為:左小腿50% xx度燒傷。
特此證明!
xxxx社區居委會
年 月 日
辦理程序:
1、工傷事故的報告
(1)本行政區域管轄范圍內的企業(包括國有、集體、鄉鎮、私營個體、三資企業)單位發生工傷事故,應由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。
(2)事故快報,可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。
(3)事故單位應向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業管理部門)報告,死亡事故還需同時向區總工會、區公安分局報告。
(4)屬個人因工傷事故采反映的,來人應提供書面報告,寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業經濟類型、當事人雙方的聯絡電話及事故發生的詳細經過和有關證人、證據。
(5)接報人接事故報告后,應及時向有關負責人報告,并要求事故單位來人領榷工傷事故報告表》3份,未投保險的領l份。
《工傷事故報告表》最遲不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司,并由收件人簽收。
2、工傷確認
(1)在收到《事故調查報告書》后,應在國務院75號令規定的結案期限(結案時間一般90日,最長不超過180日)內給予確認。
死亡事故應在現場勘查后盡快給予確認,一般不超過15日,最長不超過法定結案期限給予確認。
(2)對已投工傷保險的,由經辦人填寫《工傷認定申請表》,負責人(或分管的領導)簽發,加蓋安全監察專用章。
(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。
(4)職業病依市職業病診斷組的診斷書予以確認。
(5)當事人對確認的結論不服的,可在收到工傷認定批復后六十日內向臨河區人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復議,或依法向人民法院提起行政訴訟。
3、傷殘鑒定
(1)對受傷者,經醫院治療,醫療終結后,留有殘疾或功能障礙,需做傷殘等級鑒定的,經工傷確認后向本科室領榷醫療終結與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。
(2)有關表格填好并蓋章后,還應提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸),送保險退休科審核,材料齊全后即可辦理委托鑒定手續,再到區勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。
如需辦理傷殘等級證書的,應提供1寸免冠照片1張。
(3)如對傷殘等級鑒定結論持有異議的,應在收到鑒定結論后15日內向區勞動能力鑒定委員會辦公室提出復查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。
4、批復結案
工傷事故一般在90日內結案,特殊情況不超過180日內結案。
(一)工傷認定申請表;(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書),工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的,勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
申請人按照書面告知要求補正材料后,勞動保障行政部門應當受理。
工傷認定申請表的樣式由勞動保障部統一制定兩個人的證明材料,要寫清證明人的個人情況、工作單位、當時事發的經過附聯系電話和身份證復印件。
1、向勞動行政部門申請工傷認定后進行勞動能力鑒定確定傷殘等級,據此申請勞動仲裁請求工傷賠償。
2、應提
2、法律依據:《工傷保險條例》第29條第3款。
3、備注:用人單位沒有參加工傷保險的,不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。
(二)住院伙食補助費1、標準:本單位因公出差伙食補助標準的70%。
2、要求:住院期間。
3、法律依據:《工傷保險條例》第29條第4款 4、備注:單位沒有出差伙食補助標準的,參考當地國家機關工作人員出差伙食補助金標準。
(三)交通費、食宿費1、標準:本單位職工因公出差伙食補助標準。
2、要求:醫療機構出具診斷證明,經辦機構同意,工傷職工到統籌地區以外就醫。
3、法律依據:《工傷保險條例》第29條第4款。
(四)康復治療費1、標準:治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、法律依據:《工傷保險條例》第29條第6款。
3、備注:依地方規定,康復治療需經辦機構組織專家評定。
(五)輔助器具費1、標準:各盛直轄市工傷輔助器具限額標準。
2、要求:因日常生活或者就業需要,經勞動能力鑒定委員會確認,安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。
3、法律依據:《工傷保險條例》第30條。
(六) 停工留薪1、標準:原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付 。
2、要求:停工留薪期一般不超過12個月;傷情嚴重或者情況特殊,經設區的市級勞動能力鑒定委員會確認,可以適當延長,但延長不得超過12個月。
工傷職工在停工留薪期滿后仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇。
3、法律依據:《工傷保險條例》第31條。
4、備注:停工留薪期根據醫療機構的診斷證明和各地的停工留薪期分類目錄確定,但確定的部門和程序,依地方規定。
(七)護理費1、標準:(1)停工留薪期內需要護理的,由所在單位負責。
(2)評定傷殘后需要護理的,完全生活不能自理,按統籌地上年度職工月平均工資的50%;大部分生活不能自理,統籌地上年度職工月平均工資的40%;部分生活不能自理,統籌地上年度職工月平均工資的30% ; 2、要求:生活護理費需經勞動能力鑒定委員會確認,工傷職工按月享受。
3、法律依據:《工傷保險條例》第31條第3款、第32條。
(八)傷殘補助金
交材料有:勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明;醫療機構出具的受傷后診斷證明書等。
建議向勞動行政部門具體了解。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十六
茲證明我單位陳軍同志(身份證號:413023197512113312)在4月27日晚因摔傷造成左手骨折,此事件發生在非工作時間,系為非工傷,以茲證明。
zzz有限公司。
xx年x月x日。
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工傷,又稱為產業傷害、職業傷害、工業傷害、工作傷害,是指勞動者在從事職業活動或者與職業活動有關的活動時所遭受的不良因素的傷害和職業病傷害。,在美國有5,488人死于職業傷害,49,000死于與工作相關的傷害。國家職業安全衛生機構(niosh)估測出在20有4百萬美國工人遭受非致命的與工作相關的傷害與疾病。
208月20日,最高人民法院對外發布了《關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》,于年9月1日起施行。
工傷鑒別方法。
工傷,工傷是相對于非因公負傷而言,是因公負傷的簡稱。之前由于體制的原因我國國家機關、事業單位干部職工因工作原因負傷致殘通常采用該術語,現行《工傷保險條例》已經適用于普通事業單位職工,公傷只存在于國家機關公務員和參照公務員法管理的事業單位和社會團體人員,對于與國家機關、參照公務員法管理的事業單位和社會團體之間形成勞動關系的其他工作人員仍然適用工傷。
工傷與公傷的區別是:。
主體及相互間關系不同。工傷發生在勞動關系中,也就是用人單位和勞動者之間,公傷發生在國家機關、參照公務員法管理的事業單位和社會團體與其工作人員之間,這種關系不屬于勞動關系,帶有行政屬性。
確定待遇的依據不同。工傷待遇由工傷保險條例和地方行政法規確定。公傷待遇由人事、勞動和社會保障部門會同財政部門制定。
能否參加工傷保險待遇不同。工傷可參加工傷保險,享受工傷保險待遇。公傷不可參加工傷保險,不能享受工傷保險待遇,而是享受相關的公傷待遇。
待遇支付主體不同。工傷享受工傷保險待遇,參加工傷保險的,由工傷保險基金按規定支付,未參加工傷保險的,由用人單位比照工傷保險待遇支付。公傷待遇由所在單位支付。
爭議解決途徑不同。因工傷待遇發生糾紛,根據具體情況的不同可以適用勞動爭議仲裁、申請行政復議、提起行政訴訟和民事訴訟解決。對單位公傷待遇有異議的,只能先通過人事爭議仲裁裁決,對裁決不服的可以向人民法院提起民事訴訟。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十七
市勞動和社會保障局:
本人
性別:
民族:
身份證號碼:
家庭住址:
于 年 月聘入 有限公司,從事 工作,與傷者 是 關系。
于 年 月 日 時 分許,本人在 集團 發現傷者 在 作業時被 (受傷過程盡可能詳細些)。
特此證明!
單位工傷報告(匯總22篇)篇十八
陶彩霞在我南昌市建筑工程集團有限公司溫州市廣化路安置房工程a地塊ii標段從事塔吊司機工作,xxx年8月26日上午8:10分,塔吊駕駛員陶彩霞作業完畢后從塔吊駕駛室下來爬至離地面約8~10米處不慎踩空爬梯墜落。到溫州市第二人民醫院治療,確診為頭部外傷月4cm長,有腦震蕩,腰椎骨折,盆腔內有細微出血等情況。前期住院過程中醫療費共計人民幣206057。66元。
施工單位:南昌市建筑工程集團有限公司。
監理單位:山東天柱建設監理咨詢有限公司。
單位工傷報告(匯總22篇)篇十九
甲,男,漢族,19.。年,月,日,家祝。。。
我與乙是同事關系,在某公司上班。*****年9月5日下午2點,甲在正常工作時,由于。。。。。。。。導致甲。。。。。。
證明人:乙。
姓名、性別、年齡、什么時間、什么地點、做什么工作時受的傷害、受傷害的程度、現在情況怎么樣、是否痊愈、自己的生活受到多大的影響等,把情況寫清楚,工傷鑒定機構會根據你的實際情況,為你定級,看你能達到幾級工傷,1―10級能得到賠償,10級以外只能報銷點醫藥費了。
1工傷事故處理。
辦理程序:
1、工傷事故的報告。
(1)本行政區域管轄范圍內的企業(包括國有、集體、鄉鎮、私營個體、三資企業)單位發生工傷事故,應由工傷事故單位在當日、最遲第二個工作日快報。
(2)事故快報,可用電話、來人口頭或書面送達等形式報告。
(3)事故單位應向勞動保障(已投工傷保險的)主管部門(或行業管理部門)報告,死亡事故還需同時向區總工會、區公安分局報告。
(4)屬個人因工傷事故采反映的,來人應提供書面報告,寫明事故單位的名稱、地址、法人代表、企業經濟類型、當事人雙方的聯絡電話及事故發生的詳細經過和有關證人、證據。
(5)接報人接事故報告后,應及時向有關負責人報告,并要求事故單位來人領榷工傷事故報告表》3份,未投保險的領l份。《工傷事故報告表》最遲不得超過15天送達保險退休和勞動社保公司,并由收件人簽收。
(1)在收到《事故調查報告書》后,應在國務院75號令規定的結案期限(結案時間一般90日,最長不超過180日)內給予確認。死亡事故應在現場勘查后盡快給予確認,一般不超過15日,最長不超過法定結案期限給予確認。
(2)對已投工傷保險的`,由經辦人填寫《工傷認定申請表》,負責人(或分管的領導)簽發,加蓋安全監察專用章。
(3)分別交給事故單位、工傷者或其家屬。
(4)職業病依市職業病診斷組的診斷書予以確認。
(5)當事人對確認的結論不服的,可在收到工傷認定批復后六十日內向臨河區人民政府或巴市勞動和社會保障局提交行政復議,或依法向人民法院提起行政訴訟。
3、傷殘鑒定。
(1)對受傷者,經醫院治療,醫療終結后,留有殘疾或功能障礙,需做傷殘等級鑒定的,經工傷確認后向本科室領榷醫療終結與鑒定表》、《勞動能力鑒定表》各3份。
(2)有關表格填好并蓋章后,還應提供受傷者本人身份證、病歷證明、各種檢查診斷資料等復印件各1份及受傷部位彩照1張(四寸),送保險退休科審核,材料齊全后即可辦理委托鑒定手續,再到區勞動能力鑒定委員會辦理傷殘等級鑒定。如需辦理傷殘等級證書的,應提供1寸免冠照片1張。
(3)如對傷殘等級鑒定結論持有異議的,應在收到鑒定結論后15日內向區勞動能力鑒定委員會辦公室提出復查或直接向省勞動能力鑒定委員會申請重新鑒定。
4、批復結案。
單位工傷報告(匯總22篇)篇二十
茲有xx縣中學職工小美,女,漢族,xx年xx月xx日生,身份證號碼:xxx,20xx年xx月參加工作,中學一級教師,職務為副校長,分管教學,語文骨干教師,任初三年級143班、147班語文課,每周每班5節課。因xx年2月26日星期二早上6:30,副校長照常到教學區視察學生,招呼學生食用營養餐,坐班上課,開展一天的緊張工作。上午第一節課在辦公室坐班備課,第二節上147班語文課,第三、四節繼續到坐班;下午第一節上143班語文課,第二、三節坐班檢查指導教師備課;晚上自習課到143班輔導學生,20:50結束輔導后,劉副校長急匆匆的從三樓準備趕回宿舍照顧讀小學的`女兒吃晚點睡覺。可能是因為勞累了一天導致身體不支,當下到最后四級樓梯時不小心絆倒,后背著地,倒地后無法動彈,被后面下來的老師看到后,立即報告校長,聯系家屬,當晚送往縣人民醫院,醫院確診為第11胸椎骨折。經中學校委會3月18會議討論研究,認為副校長是在學校正常工作日的正常工作中因公負傷,屬于工傷事故,懇請相關部門給予認定為工傷為盼。
xx中學。
20xx年x月x日。
單位工傷報告(匯總22篇)篇二十一
姓名:
性別:
身份證號碼:
家庭住址:
聯系電話:
我單位同事于年日,在從事本單位工作時,
因導致后排等職工送到醫院治療。
當時我在意外受傷事故現場,我清楚此次事件的情況,現我自愿為意外受傷事故作證,如有虛假,我愿承擔所有法律責任。
證明人:(手印)。
單位工傷報告(匯總22篇)篇二十二
姓名:性別:身份證號碼:家庭住址:聯系電話:
工作單位及工種:我單位同事于年日,在從事本單位工作時,
因導致后排等職工送到醫院治療。當時我在意外受傷事故現場,我清楚此次事件的情況,現我自愿為意外受傷事故作證,如有虛假,我愿承擔所有法律責任。
證明人:(手印)。