寫好申請書需要時間和耐心，我們要在草稿中反復修改、改進，直到達到最佳的效果。以下是一些經驗豐富的導師對申請書的建議和評析，希望對您有所幫助。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇一

法定代表人：，職務：。

一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；

二、對被申請人的醫療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關系進行鑒定；

三、對被申請人的醫療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；

四、對申請人的人體損傷殘疾程度進行鑒定；

五、對申請人的護理期、營養期、誤工期，以及后續治療費數額進行鑒定。

申請人訴被申請人醫療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現為查明事實，維護申請人的合法權益，明確被申請人對申請人應付的責任比例及賠償數額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構！

此致

x人民法院。

申請人：

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇二

電話:0571-__傳真:0571-__。

申請事項:。

作為吳某某故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20__)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定事實與理由:。

某某市公安局物證鑒定室法醫人檢(20__)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗某某"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18__15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規定是:"面頸部深二度以上燒、燙傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"。

申請人認為，(20__)068號《法醫學活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規定的"頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗某某損傷既未達到"傷后導致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關于重傷規定的構成要件，不構成重傷。

同時，申請人認為，被害人宗某某傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規定，構成輕傷。

根據《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權申請通知新的證人到庭，調取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規定，辯護人申請對被害人宗某某傷情重新鑒定。

此致

敬禮！

某某市人民法院。

申請人:張律師。

20__年6月20日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇三

申請人：

被申請人：醫院，

地址，

聯系電話。

法定代表人（負責人）：

姓名：職務醫院院長。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；

事實和理由。

20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為"肺血栓",并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是"肺血栓",延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的'解釋前后不一致，先前說是"肺血栓",過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

xx區衛生局。

申請人：

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇四

申請人：__，女，__年x月__日出生，住址：__。

事實與理由：

__年x月__日因處理太陽能水管從六樓平臺摔下，致多發傷：

1、顱腦損傷。

2、胸部損傷右側氣胸，右肺組織被壓縮，肋骨骨折。

3、腹部損傷腹腔積液。

4、腰ll椎體骨折，腰l5左側橫突骨折。

5、骨盆骨折雙側恥骨骨折，雙側坐骨骨折。

6、左股骨近端粉碎性骨折。

7、左跟骨粉碎性骨折。

8、左第3跖骨基底部骨折。

9、左距骨骨折。

申請人經過__醫院治療以后仍然存在以下問題：

1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥，申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴重下降、睡眠差等神經功能障礙。

2、因骨盆骨折雙側恥骨骨折雙側坐骨骨折畸形愈合嚴重，左側骨盆上移致坐立不能平衡，坐立要靠雙手支撐；左股骨近端粉碎性骨折術后致左腿嚴重短縮，不能站立。造成申請人只能臥床，位置移動需要他人協助，完全喪失勞動能力。

3、骨盆骨折閉合復位+左側骶髂關節螺釘內固定術+右側骶髂關節開放復位釘棒系統內固定術之后致大小便不能完全控制，常出現大小便失禁情況。

4、因腰椎骨折復位釘棒系統內固定術后，腰部完全不能彎曲，申請人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協助才能完成。

5、肋骨骨折對肺部造成壓縮，致肺活量低。

6、左跟骨粉碎性骨折術后至今仍然疼痛，致左腳不能觸地。

請求事項：

為維護申請人的合法權益，準確計算殘疾賠償金的數額，特申請相關部門對申請人進行傷殘等級鑒定。

申請人：__。

日期：20__年x月x日

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇五

申請人：彭延華，男，漢族，1970年8月28日生，住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼：__.

監護人：彭澤慶，男，漢族，1937年10月5日生，住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼：__.聯系電話：130__.

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人。

地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由。

20__年10日17日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

此致

濱州市濱城區人民法院。

申請人：__監護人：__。

二0一一年一月十日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇六

根據實際情況，在平等協商，自愿互諒的基礎上，本于誠信，甲乙雙方達成如下協議：

一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關協議。自協議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權利、義務關系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責任。

二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執行過程中各自的任何形式的損失自行負責擔。

三：鑒于合同未能履行是由于客觀經濟形勢變遷造成的.，甲方同意于本協議簽訂之日一次性退還乙方已經交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。

四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權利，在本協議生效后，如果任何一方不履行本協議約定的義務，另一方有權尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協議將不利于違約方的解釋。

五、未盡事宜雙方協商解決。

日期：____

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇七

貴依法受理的申請人與__×、__×等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。

此致

敬禮

申請人：__。

20__年__月__日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇八

申請人：__________，____，____，______歲，___________年__________月__________日生，住______市__________區__________路__________號_____幢_____室，電話：______________。

申請事項：

依法申請法院委托相關鑒定機構鑒定被告安徽__________公司向法庭提交的證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“__________”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。

事實與理由：

被告安徽__________公司向法庭提交的.證據“文件發放(回收)登記表”中的簽名“_____”三個字不是申請人本人書寫，該簽名筆跡系被告摹仿、偽造。現在被告堅持是申請人書寫，為進一步查明案件事實真相，故申請法院委托相關鑒定機構鑒定，以示公正。

此致

___________人民法院。

申請人：_________________。

________年________月________日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇九

尊敬的校領導：

由于三樓電子配課室的`針式打印機和復印機使用至今多年，因使用頻率高且機器已損壞，近年來故障頻出，反復維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產生的費用可以購置一臺新的打印機，加上平時復印掃描事務較多，員工的復印資料特別多，目前都是前往校務辦公室復印打印，為提高工作效率，節省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領導考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機，包含打印、復印、掃描、傳真功能的一體機，以方便日常工作。謝謝！附：

打印機配置說明：

名稱：____打印機一體機價格范圍：____。

申請部門：____。

________年____月____日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十

異議申請人名稱：

代理組織名稱：

被異議商標：

初步審定號：

類別：

異議申請人章戳（簽字）：????????????????????代理組織章戳：代理人簽字：

注：

1、未委托代理的，不需填寫代理項目。

2、國內申請人不需要填寫英文。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十一

1、申請人為個人的需寫明：_________________姓名__________，性別_____，出生_____________年__________月__________日，住址_____________，身份證號碼_____________，聯系電話_____________。

2、申請人為單位的須寫明：_________________公司名稱_____________，住所地_____________，法定代表人_______________，聯系電話_____________。

被申請人：______________(格式同上)。

申請事項：_________________。

請求法院查封、凍結被申請人的__________財產。

(寫明請求訴訟保全的財產的準確名稱：_________________房產以房產登記中心的產權登記表上的地址為準;查封機器設備寫明財產現存放的地點、數量、價值、保管情況;銀行存款須寫明具體開戶行、開戶賬號，等等)。

事實與理由：_________________。

(簡單寫明采取保全措施的事實和理由)。

申請人自愿以自有的__________財產作擔保，并保證前述擔保財產的所有權明確且沒有爭議，沒有被依法查封、監管等情況。如因申請人財產保全申請錯誤而造成被申請人的損失，申請人愿意以上述財產承擔相應的賠償責任。

此致

__________市__________區人民法院。

_____________年__________月__________日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十二

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________。

1.請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

2.事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局。

附：_________________相關證據材料。

申請人(簽字)：_________________。

_____________年__________月__________。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十三

__交警支（大、中）隊：

我叫__，男、__歲，住：__。

今年x月x日x時x分許，我在__街__處被一輛__車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經__市人民醫院診斷為：1、__；2、__（按醫院診斷書書寫），通過__天治療，現在__處仍然__（所留下的殘疾），該殘疾將在__年內無法恢復，特向__交警支（大、中）隊提起傷殘鑒定申請。

申請內容：

1、__傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

申請人：

日期：

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十四

請求對當事人的傷情重新鑒定。

申請人是故意傷害案的.犯罪嫌疑人，該案件已移交貴院審查起訴，現對xx市xx區公安局司法鑒定中心提交的由xx市xx區公安局xx派出所告之的傷情鑒定意見有異議，請求重新鑒定。理由如下：

根據《公安機關辦理傷害案件規定》第十六條“勘驗、檢查傷害案件現場，應當制作現場勘驗、檢查筆錄，繪制現場圖，對現場情況和被傷害人的傷情進行照相，并將上述材料裝訂成卷宗。”第二十二條“人身傷情鑒定文書格式和內容應當符合規范要求。鑒定文書中應當有被害人正面免冠照片及其人體需要鑒定的所有損傷部位的細目照片。

對用作證據的鑒定意見，公安機關辦案單位應當制作《鑒定意見通知書》，送達被害人和違法犯罪嫌疑人。”“第四十條公安機關辦理傷害案件，應當嚴格按照辦理刑事案件或者治安案件的要求，形成完整卷宗。卷宗內的材料應當包括傷情照片等證據材料”。頭部傷是否具有真實性，并且《鑒定意見通知書》至今也從未從達申請人，頭部輕傷是申請人所為的鑒定結論明顯依據不足（無關聯性）。根據我國《刑事訴訟法》第一百二十一條和《司法鑒定程序通則》第二十九條第四款的規定，特向xx市xx區人民檢察院申請重新鑒定。

此致

xxx人民法院。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十五

申請人：__，男，漢族，20__年__月__日生。

監護人：__，男，漢族，20__年__月__日生。

被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。

申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由。

20__年__日__日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理。現在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。

此致

__________人民法院。

申請人：__監護人：__。

20xx年x月x日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十六

申請人：_________________姓名，性別______，_生年月________，民族________，工作單位_________，職業________，住址__________，聯系電話__________。

被申請人：_________________單位名稱(要寫全稱)，地址________，聯系電話_________。

法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。

事實和理由。

_____年_____月______日，申請人到被申請人處就診，因_____________________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)。

此致

__________人民法院。

申請人：________________。

_____________年_____月_____日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十七

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

請求事項：_________________。

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________。

_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

__________勞動能力鑒定委員會。

申請人：__________________。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十八

申請事項：

事實和理由：

申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的`原因造成醫療事故，致使申請人的.兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

此致

____人民法院。

申請人:______。

____年___月___日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇十九

法定代表人(負責人)：_________________姓名：__________________，職務：________________。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。

事實和理由。

_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由。)。

_________________縣(區)衛生局。

申請人：______________。

_____________年__________月__________日。

附：_________________證據材料。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇二十

__市__區人民法院：

申請人：__。

申請事項。

一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;。

二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區不給鑒定，南方有的地區有鑒定的)。

事實與理由。

訴一案，經住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20__年x月__日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。

此致

敬禮

申請人：__。

20__年6月15日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇二十一

交警支（大、中）隊（根據處理的機關書寫）：

我叫，男、__歲，住：。

今年x月x日x時x分許，我在__街__處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經__市人民醫院診斷為：1、；2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在__處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在__年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘鑒定申請。

申請內容：1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。

2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。

申請人：（本人親筆簽名）。

x年x月x日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇二十二

請求人民法院依法委托鑒定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑒定。

申請人訴北京xx市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴重xx骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷后神經反應……但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。

現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機構對申請人進行相關鑒定。

此致

xxx人民法院。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫療損害傷殘鑒定申請書（模板23篇）篇二十三

請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

申請人與xxx交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

此致

xxx人民法院。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。