復議申請應當在法定期限內申請復議，那么，下面是本站小編給大家整理收集的工傷認定復議申請書，供大家閱讀參考。

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮號。

負責人:,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人: ,職務:局長

申請人因不服被申請人x年12月2日作出的xx字[]號關于認定為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。

復議請求:

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字[]號關于認定為因工負傷的決定;

二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷認定決定。

事實與理由:

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。x年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

二、被申請人認定為因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。

(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。

(三)被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

綜上所述,受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

xx縣人民政府

申請人:xx縣中板廠

二oo 年 月 日

申請人:汪某某，男，x年5月9日生，漢族，無業，住xx市.

被申請人：xx市勞動和社會保障局

法定代表人：刁，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字()第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于x年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

x年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字()第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于x年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

申請人在事故發生時就職于餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，餐飲管理有限公司向xx市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人x年8月至10月在南廣學院工作。另外，餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人x年9月份在餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人x年9月份在*公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，*公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，*公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

x年 月 日

收到工傷認定相關文書60日內向上一級社會保險行政機關或當地政府申請行政復議，行政復議機關5日內審查是否受理，60日內審理完畢。那你對于工傷行政復議申請書又了解多少呢?本站小編為你整理了一些工傷行政復議申請書，希望你喜歡。

申請人：，女，土家族，xx歲，身份證號：。被申請人:x縣人事勞動和社會保障局,住所地:申請人因不服被申請人年負責人:,職務:

勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向xx人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復議請求:

《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的決定。

申請人:

20xx年月日

簽名：

日期：年 月 日

申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮號。

負責人:,職務:廠長。

被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:,職務:局長

申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關于認定為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。

復議請求:

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的x人勞社字號關于認定為因工負傷的決定;

二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:

一、受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產組因為機長去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。

(二)在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

二、被申請人認定為因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。

(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。

(三)被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

綜上所述,受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒一方,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

xx縣人民政府

申請人:xx縣中板廠

二oo年月日

申請人： 行政復議申請書

復議請求：

請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

事實及理由：

申請人因對被申請人于2015年6月19日作出的揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現依法向貴府申請行政復議。

上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經審定”就當然得出“***于2015年1月12日發生交通事故，經搶救無效死亡，認定為工傷”之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者***的工亡認定申請所依據的事實及相關證據，更未列明其調查核實的經過和依據，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關于“工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業病名稱、受傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論”之規定，屬于認定事實不清，程序違法。

其次，***是在2015年1月12日凌晨5時左右騎電動車發生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據《工傷保險條例》第十四條規定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，***發生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。

綜上所述，被申請人揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。

此致

揚州市江都區人民政府

申請人:*************

年 月 日

工傷認定行政復議申請書

地址：

法定代表人 職務：局長

案由：申請人對麻陽苗族自治人力資源和社會保障局(2015年3月30日)編號;2015002號工傷認定書 ,現向麻陽苗族自治縣人民政府提出行政復議申請。

復議請求：

請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于2015年3月30日作出的編號：2015002號工傷認定書,重新作出工傷認定結論,依法認定申請人張澤和在2015年2月12日的受傷為工傷.

事實與理由：

申請人于2015年2月12日中午12點10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉宅基地發證指界人員的工作經費出入問題，由于事發突然，鄉鎮在外工作人員都在等待核查結果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當時，正逢趕集天中午，車輛、人群絡繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來，申請人謹慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴重，經醫生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術后導致傷殘。

申請人于2015年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認定申請,2015年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為2015002號的不予受理書 ， 認為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》（以下稱該條例）第十四條第六項、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形”,因此,“認定申請人不屬于或不視同工傷”.。

對于該認定書,申請人提出以下幾點異議：

第一,該認定書認定的情形與事實不符，是工作人員不通過認真調查核實得出不負責任的認定結果通篇沒有任何關于申請的情形為什么不能被認定為工傷或視同工傷的說理性理由.

第二,被申請人存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現象.

此規定是基于這樣一個事實：國家的醫療衛生保障體系尚未完全建立起來,國民收入水平有限,尚不能自行抵御醫療、意外等風險.基于此,國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害,即只要不是該條例第十一條或國務院《工傷保險條例》第十六條規定的情形,勞動與社會保障部門就應該認定為工傷.盡最大可能的減少職工的損失,彌補職工已經受傷的心靈.否則,從邏輯學上來說,只適用該條例第九、十條之規定,而不適用第十一條之規定,那么,立法就沒有必要另行規定禁止性條款,第十一條就沒有存在的必要.,人力資源和社會保障局存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現象.

第三,就本案而言,申請人的行為應認定為工傷.

綜上所述 ,申請人于2015年2月15日在上班工作時遭受的意外傷害,完全符合 《工傷保險條例》的規定,屬于在工作的時間與工作場所內,工作原因受到事故傷害的,理應認定為工傷.但是被申請人無視《工傷保險條例》 的明文規定,做出了錯誤的工傷認定結論,嚴重侵犯了申請人的合法權益.特向麻陽縣人民政府申請行政復議,依法撤銷縣人力資源和社會保障局于2015年3月30日作出的2015002號認定書,重新作出工傷認定結論,還申請人以公道.

此致

麻陽縣人民政府

申請人（簽字）：

行 政 復 議 申 請 書

行 政 復 議 申 請 書

申請人：xxx有限公司 地址：xx市xx鎮xx村

電話：xxxxxx 法定代表人：xxxx

被申請人：xxx市社會保障局 地址：xxx市xx大道168號

行政復議請求：

1. 撤銷被申請人作出的“x社保工傷認字第gsrd2203087148號認定書”。

2. 請求復議機關依法作出張xx的受傷不屬于工傷（或視同工傷）的認定決定。 事實與理由：

2012年10月29日，申請人對在工作期間實施斗毆行為的職工張xx給予辭退除名，不予任何經濟補償的決定。張xx因不服此決定，向xx市勞動人事爭議仲裁院提起了勞動仲裁，仲裁院于2012年12月4日作出了仲裁裁決書，依法支持了公司對張xx辭退除名的決定。嗣后，張xx又因斗毆受傷向xx社會保障局謝崗分局提起工傷認定申請。xx社保分局在2015年1月8日，向公司送達了《認定工傷決定書》，認定張xx斗毆之傷為工傷。這有悖于常理的工傷認定，不符合《xx省工傷保險條例》的立法原則，同時會令到企業陷于管理混亂的境地，是不利于企業投資環境和社會的健康發展的。

1 / 2

行 政 復 議 申 請 書

度惡劣；最后升級為斗毆，也說明了張xx等無視廠紀及法規。這都證明了張xx在此事件中的主觀性。

申請人認為：張xx的受傷是在車間斗歐所引起，其行為藐視了公司的廠紀廠規，更嚴重的是與國家治安管理條例作對，與法律作對，這樣的行為是不能被任何方式支持的！xx社保分局將違法斗毆受傷認定為工傷，不符合正常社會價值觀和公平正義原則，不利于企業的健康發展。這應該也是《工傷保險條例》的立法者所不想看到的！為此，公司特向你部請求：依法查明事實，對“x社保工傷認字第gsrd2203087148號認定書”重新定義，撤消對張xx的工傷認定，維護正常的社會秩序，讓《條例》也能健康發展。

此致

xx市人民政府

申請人：xxx有限公司

二0一三年 月 日

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申 請 人：曹基設，男，漢族，1970年5月26日生，

住泰興市橫垛鎮謝蕩村北謝二組54號。

身份證：321283197005261816

被 申請人：江陰市人力資源和社會保障局，

地址：江陰市澄江中路8號

申請復議的請求：

請求撤銷2015年3月4日江陰市人力資源和社會保障局作出的澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定曹基設2015年12月7日在上班途中發生交通事故中受的傷認定為工傷。

申請人曹基設因不服江陰市人力資源和社會保障局于2015年3月4日作出的澄社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，現依法向無錫市人力資源和社會保障局申請行政復議, 事實和理由如下：

社會保障局作出了澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，該《不予認定工傷決定書》以事發時間與規定的上班時間有時間差為由認定曹基設在2015年12月7日上班途中發生交通事故中受的傷不認定是工傷。

申請人認為此認定有背工傷認定辦法第十四條的規定。其理由如下：

1、從法規上看,《工傷保險條例》第十四條第六項之規定，職工在上下班途中，受到機動車事故傷害的應當認定為工傷。在這一條中，沒有對“上下班途中”進行明確的時間界定。從字面上理解，只要是為了趕往單位去上班或離開單位下班回家這兩個目的，不管是正點上班，還是晚點上班，或是提前上班，其在途中的路徑都應該認定為上下班途中，而不能將“上下班途中”縮限解釋為“正點上下班途中”。

2、從情理上看，勞動和社會保障部《關于實施工傷保險條例若干問題的意見》規定，“上下班途中”既包括職工正常工作的上下班途中，也包括職工加班加點的上下班途中，已經解決了“上下班途中”的時間問題，也就是說，不論是正常的工作時間，還是加班加點的時間都符合“上下班途中”的時間要求。一般地，“加點”有兩種表現形式，一是延遲離崗而延長在崗時間，二是提前到崗而延長在崗時間。一般而言，提前上班一般都是為提前做好上班的準備，或準備“加點”，屬于加班加點的第二種形式。

3、從法理上看,《工傷保險條例》屬于勞動保障法之一，勞動保障類法律的立法目的是為了保護包含提前上班在內的所有勞動者的合法權益，保障勞動者的基本人權，從而維持勞動者的正常使用價值。如果只把正點出發上班認定上班途中，給予工傷保險保護，而把提前上班不認定為上班途中，排除在工傷保險之外，顯然有悖于社會保障類法律的立法精神。同時，勞動者的基本人權是平等的，不管是提前上班的勞動者還是正點上班的勞動者，均應平等享有。把提前上班的勞動者排除在工傷保險之外，也違背這一基本人權。

4、從職業道德上看,勞動紀律和職業道德都是制裁和譴責遲到和早退等縮短在崗時間的行為，不反對甚至褒獎提前上班和加班加點。很多用人單位和政府均是如此。就社會總體而言，提前上班和加班加點可為社會創造更多的財富，滿足人民的物質和精神需要，道德當然要褒獎，法律適用應該與道德評價的主流價值觀保持一致。如果把提前上班途中排除在上下班途中之外從而剝奪了勞動者的工傷保險利益，顯然違背道德評價的主流價值觀，是欠公正的。

此外，通常認為，職工上下班的路線不只局限一條或幾條最近的，或近或遠都不是判斷是否為上下班途中，而應當依該途徑是否合符情理作為判斷是否在上下班途中。

54號，距離工作單位中建鋼構江蘇有限公司（所在地江陰開發區靖江園區）有五六十公里遠，騎摩托車大約需要一小時三十分鐘。曹基設于2015年12月5日調休，由于家中有事，在調休當日也就是12月5日向班組長請假一天，2015年12月7日晚六點正常上班，申請人為了提前上班，而在從老家去單位的上班途中發了交通事故。按照江陰市人力資源和社會保障局查明的事實，發生交通事故的地點在距工作單位中建鋼構江蘇有限公司約十分鐘的路程，該事實足以證明曹基設是去單位上班的途中發生的交通事故，況且江陰市人力資源和社會保障局也并無證據證明曹基設是去辦理其它與工作無關的事情。

綜上所述，曹基設的交通事故符合國家關于認定工傷的情形，應當認定為工傷。被申請人江陰市人力資源和社會保障局認定事實不清，適用法律不當，定性不準，認定錯誤，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴局申請行政復議，請求依法撤銷被申請人澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。

此致

無錫市人力資源和社會保障局

申請人：

2015年4月29日