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醫療鑒定申請書標準(實用18篇)

時間:2025-05-19 作者:琉璃

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醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇一

__________年_______月______日,申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時的診斷為:_________________年_______月______日下午被一正在倒車的面包車撞倒,造成申請人面部外傷,左上肢腕關節以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救護車送至被申請人處,被申請人安排申請人拍片子、各項化驗,診療結束后,申請人在被申請人的骨科住院治療,門診住院號為_______________。

很顯然,申請人的肌酐值已經很高,在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下,二十多天的時間持續使用該藥物,直到__________年_______月_____日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內科醫生進行會診,會診后就給申請人家屬下達病危通知書,要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字,并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉到山大醫院進行治療。至__________年__________月__________日0:_________________30分申請人轉院時的檢查結果顯示,除了入院時的受傷情況后還多了一項,腎功能不全。

被申請人不當的治療方案、錯誤使用藥物,造成申請人的病情嚴重惡化,現申請人向貴院提起申請,要求對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

此致

___________區衛生局

申請人:_________________

__________年__________月__________日

申請人的受托人:_________________

聯系方式:_________________

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇二

申請人:劉悅(劉惠霞嬰)。

住址:龍川縣老隆鎮華光市場。

聯系電話:13536768209、0762-6772130。

委托代理人:劉慶華。

電話:13536760059。

被申請人:龍川縣婦幼保健院。

申請事項:申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療鑒定。

簡要過程:

20xx年4月21凌晨,劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院,宮縮于上午7時,8時30分開始進行自然分娩,因持續性枕橫位,院方工作人員未能正確自然引產,故自然分娩未能如愿進行。

10時30分,院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產手術知情同意書。

10時55分,劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒,導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右,院方工作人員通知嬰兒家屬,嬰兒病情危重,嬰兒家屬到達后,院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

嬰兒家屬知道情況后,要求嬰兒轉院治療,但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療,并說出一些如繼續治療,就是嬰兒搶救過來,但后續的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告,同意不再轉院治療,但劉悅的父親(劉慶偉)態度非常堅決,非要轉院治療,故在院方工作人員的安排下,于4月23日凌晨8點左右聯系廣東省婦幼保健院,實施轉院工作安排。

4月23日16時30分,廣東省婦幼保健院的專業救護車終于出現,于是,劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。

……。

一、20xx年4月23日,新生兒科病房二維超聲檢查報告。

提示:右側腦實質出血聲像;

二、4月25日,新生兒科病房二維超聲檢查報告。

提示:右側大腦管膜下暗區聲像;

四、20xx年8月10日,廣東省婦幼保健院ct檢查報告:1、雙側基底節區腦軟化灶;額、頂葉腦白質發育不良,考慮為后遺癥改變;2、未除外胼胝體發育不良。

五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述:

1、嬰兒在出生前,胎兒檢查正常;

2、產婦在生產前,院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產;

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平,況且對于醫療方面知識一竅不通,故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導,耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因,直接導致嬰兒腦性癱瘓,故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

申請要求:

2、后期的治療及康復治療,因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔,故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

此致

河源市衛生局。

敬禮

申請人:

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇三

法定代表人:___________________,職務:________________。

1、申請法院委托鑒定機構對________醫院對________患者的診療行為進行醫療事故司法鑒定。

2、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡是否有因果關系進行鑒定。

3、_____________醫院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關系,對其參與度進行鑒定。

申請人訴_____________醫院醫療損害賠償一案,________人民法院已經立案。為查明事實,明確責任,現申請人依法申請法院委托鑒定機構對________醫院的診療行為進行醫療過錯司法鑒定,請法院依法核準。

此致

_______________人民法院。

申請人:_________________。

________年________月________日。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇四

申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫療過錯司法鑒定,同時對許云生的傷殘情況及后續康復費用予以鑒定。

事實和理由

申請人訴被申請人間醫療損害賠償一案,蒲縣人民法院已經立案。為查明事實,明確責任,現申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫療過錯司法鑒定,同時對原告的傷殘情況及后續康復更換費用予以鑒定,請法院依法核準。

此致

蒲縣人民法院

申請人:許云生 20xx年10月10日

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇五

申請人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠,女,現年1歲,漢族,原住址:新鄭市城關鄉小占莊村,現住址:新鄭市辛店鎮魯樓村。

法定代理人:柳穎瑩,女,漢族,1985年10月29日生,住新鄭市辛店鎮魯樓村。

被申請人:新鄭市第一人民醫院

法定代表人:李向陽,系該院院長

申請事項:

1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑒定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由:

20xx年元月28日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫療技術差,沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷,被申請人沒有盡職盡責,為此,為保護申請人的合法權益,特申請醫療鑒定機構做出正確結論。

此致

新鄭市衛生局醫療事故鑒定中心

申請人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠

法定代理人:魯曉磊 柳穎瑩

20xx年1月30日

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇六

申請人:女漢族________年____月____日生系工傷職工________的妻子。

申請人:男漢族________年____月____日生系工傷職工________的兒子。

身份證號碼:________________。

申請人:女漢族________年____月____日生系工傷職工________的女兒。

身份證號碼:________________。

被申請人:_________勞動和社會保障局。

地址:__________________。

申請人不服被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批,現向你局申請行政復議。

復議請求。

請求撤銷被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批,并要求重新作出工傷職工保險待遇審批,不應沖減民事賠償部分。

主要事實和理由。

一、被申請人________年____月____日作出的工傷職工保險待遇審批表中沖減民事賠償部分沒有法律、法規依據。

________年____月____日下午,申請人直系親屬羅炳欽在深圳市居佳物業管理有限公司龍巖分公司安排送該總公司深圳工作人員回深圳羅湖,________年____月____日上午駕車返回途中遭遇交通事故,經送漳浦醫院搶救無效死亡。________年____月____日經被申請人依法認定羅炳欽死亡為工傷的認定。申請人在事故發生后從中國人民財產保險股份有限公司龍巖龍巖分公司處得到車上人員責任保險(司機)中42500元的民事賠償,,200________年____月____日,被申請人作出對該工傷的待遇核算,申請人認為不應沖減民事賠償部分。

________年____月____日起實施的《工傷保險條例》是關于工傷保險待遇的最高層級的規定,根據《工傷保險條例》相關規定,職工因工致傷亡的,可以享受相應工傷保險待遇;該條例未給享受工傷保險待遇設置任何其他法律障礙,因此,只要客觀上存在工傷保險關系,無論工傷事故系因用人單位以外的第三人侵權所致,或者是由于受傷職工本人的過失所致,都不應當影響權利人主張工傷保險待遇。此外,________年____月____日最高人民法院已對此問題作出明確的批復意見,該意見認為:因第三人造成工傷的職工或其近親屬,從第三人處獲得民事賠償后,可以按照《工傷保險條例》第三十七條的規定,向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償“,從該批復的精神看,申請人雖已獲得的民事賠償部分,但仍可以向工傷保險機構申請工傷保險待遇補償,已經得到的民事賠償并不影響其應當享受的工傷待遇。被申請人下屬的工傷保險公司于________年____月____日作出的待遇審批扣除申請人已獲得的民事賠償沒有法律、法規依據,依法應予撤銷。

二、被申請人應該足額給付申請人工傷保險待遇。

因交通事故導致工傷亡后,工傷補償與侵權賠償雖是由同一行為發生,但兩者的法律性質不同,法律關系不同,獲得賠償的法律基礎不同,承擔賠償責任的主體也是不同的。工傷補償是依據勞動法律的相關規定,勞動者在工作過程中,因工傷亡后,從勞動保險機構獲得的經濟補償,其法律基礎是基于當事人之間的勞動關系。而交通事故賠償是基于交通事故責任方的民事侵權行為而獲得的賠償。也就是說,遭受道路交通事故傷害的職工或者職工因工死亡,職工或其直系親屬向社會保險經辦機構或者向用人單位,依據《勞動法》和《條例》的規定,向勞動保險機構或用人單位主張工傷保險待遇賠償請求權,補償責任人是勞動保險機構或用人單位,承擔的是社會工傷保險責任,是屬于公法領域規定的賠償;交通事故損害賠償是賠償權利人,依據《道路交通安全法》、《道路交通安全法實施條例》、《民法典》及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定,向造成損害的第三人主張損害賠償請求權,賠償責任人為第三人,承擔的是民事侵權責任,是屬于私法領域規定的賠償。因此,在因交通事故造成工傷后,工傷補償與侵權賠償不是同一民事責任的競合,不能適用總額賠償后的差額補足,從而要求申請人只能擇一請求賠償。由第三人侵權引起的工傷,《工傷條例》以及其他法律法規并沒有規定當事人只能選擇其中一種救濟方式。所以,工傷職工當然有權同時選擇兩種救濟方式,維護自身的合法權益。

實行雙重賠償符合我國勞動法和社會保障法的立法意圖,不存在顯示公平。《工傷保險條例》第一條規定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的工人獲得醫療救治和經濟補償,促進工傷預防和職業康復,分散用人單位的工傷風險,制定本條例”。這表明我國實行工傷保險目的在于加強對勞動者的生命、健康和財產的保護,保證能夠在遭遇工傷事故時獲得及時的救助和補償,維持其本人或遺屬的正常生活,而不是讓用人單位規避本應由其自己承擔并有能力承擔的責任。實際上在工傷保險中的賠償責任已經由用人單位的個別責任轉化為由社保機構承擔的普遍的社會責任,成為國家承擔的社會保障義務。用人單位即使對自己的員工所發生的工傷事故,也僅負間接的補償責任。只要用人單位依法足額繳納了工傷保險費,就意味其完成了補償責任。我國社會保險保障制度,規定用人單位必須強制繳納工傷保險,也就是說,不發生工傷事故,也必須繳納工傷保險費用。如果用人單位違背法律法規,未繳納工傷保險,由其單獨承擔工傷賠償費用,是其因自身過錯導致的責任承擔;勞動法并未規定勞動者有繳納工傷保險費的義務,倘因用人單位的違法行為而剝奪、限制了勞動者享受工傷保險待遇的權利,將有悖與法律的公平與正義。

獲得工傷保險待遇,是國家法律強制規定,是社會保障機構或用人單位的法定義務,是受害人基于勞動者的身份,依法所應享受的權利。如果職工發生事故并依法認定為工傷的,作為給付工傷保險待遇的工傷保險經辦機構就應當按照法律的規定支付保險待遇,沒有法律明文規定的情況下,是不能減少法律規定的工傷保險待遇的,必須依法予以執行,而被申請人卻根據龍政綜45號文件作出扣減對申請人的工傷保險待遇。對此被申請人扣減工傷保險待遇的做法是沒有法律依據的。

此致

________勞動和社會保障局。

申請人:

________年____月____日。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇七

申請人:_________________,男,_____族,__________年__________月__________日生,居民身份證號:__________________________________,工作單位:______________________________監督局,職務:________________,住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號,聯系電話:_______________________________。

申請鑒定事項:_________________。

申請法院委托有司法鑒定資質的鑒定機構對如下事項進行司法鑒定:

1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過錯。

2、____________人民醫院的過錯行為與施安明的醫療損害結果之間是否存在因果關系。

申請人:_________________。

__________年__________月__________日。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇八

法定代表人:______________。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

申請人于________年________月________日入住被申請人婦產科分娩,于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術,________時________分順利產下一男嬰,并安全返回病房,嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療,轉科診斷:

1、早產極低體重兒。

2、新生兒肺透明膜病。

鑒于嬰兒肺透明膜病,需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療,在醫護人員告知后,申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備(其呼吸機正在使用),致使被申請人束手無策,一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是,直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉________市人民醫院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子,使其能及時得到治療,二話沒說,亦當即簽字同意轉院。可是,直至________時,被申請人才遲遲辦理轉至_______________市人民醫院。市人民醫院收治嬰兒后,由于被申請人沒有出具轉院記錄,需要重新化驗、診斷,確診病情,至5時,才使用呼吸機治療。

被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療,有諸多疑點:

三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符,固爾蘇為低溫保存的水劑,申請人所領的藥品為常溫狀態下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合,沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇,即是說,在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規的;五是如果使用了固爾蘇,在8小時內不能吸痰,被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄,實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。

嬰兒到________市人民醫院后,經人民醫院的全力搶救,因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療,而被申請人沒有該設備,使嬰兒未能得到及時、有效的治療,長期處于低氧狀態,最終導致肺出血死亡。這一損害結果,完全是被申請人的過失行為所致。

為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯,特向貴局提出醫療鑒定申請,請求貴局依法給予鑒定。

此致

_______________市衛生局。

________年________月________日。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇九

申請人:_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。

事實和理由。

此致

_________________縣(區)衛生局。

申請人:_________________。

_____年_____月_____日。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十

尊敬的x總你好:

首先謝謝你,謝謝你幾個月前從網上找到我,給我加入這個大家庭的機會。

幾個月過去了,使我從對服裝行業一無所知,到目前自認也是行業中的一份子。帶給了我很多愉快的記憶,也帶給我人生經驗的增長和微薄的薪酬。讓我第一次冠上了經理名稱。讓我順利地開展了工作。幾個月前何總給我一項任務就是開拓廣東的市場,現在廣東已經從沒有一家實體店到擁有廣州新大新,佛山南海廣場,惠州吉之島等多家自營店,我覺得今年在廣東的布局已經完成。我也可以放心地向你辭職了。

也許你會猜測我的去向。但我自認沒有能力去耕一塊新田,我還是會去找一棵可以遮擋風雨的樹,在樹下我希望可以愉快地生活。哪怕一時間沒有滿意的我也不介意,因為我對自己充滿信心。希望你理解。

話說多了就會囉唆,但當我走出飛馬離開時候,我想我還是會回過頭看一看。以后無論在那里,靜心的時候我還是會回想起我在日子,回想.

謝謝小姐對我的信任,也謝謝陳總你對我的嚴格要求。祝愿你們的事業蒸蒸日上,也希望健康成長,請批準我的請辭。

此致

敬禮

申請人:

時間。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十一

_________縣農村信用合作聯社:

x有限公司位于路,我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立,注冊資金為x萬元。

法定代表人:,公司目前擁有員工5人,公司是自主經營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經濟實體。主要從事木材,模板經營,同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。

一、申請貸款的原因我公司由于進貨應給支付675萬元,現因缺少流動資金,目前已自籌75萬元,占總款的11.1%,申請銀行貸款600萬元,占總款的88.9%,為了能按計劃投入正常經營,加快雙方生意往來的進度,特向貴社申請貸款600萬元。

二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據貴社要求,經我公司研究,同意執行按月歸還貸款的要求,我公司保證按月等額歸還貸款本金,按季度歸還利息。

此貸款還款來源為我公司每月經營收入,我公司計劃將每日營業款繳存到我公司開立在你聯社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整,申請借款期限________年,望貴社給予貸款支持。

x有限公司。

_________年____月____日。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十二

申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址,聯系電話。

被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯系電話。

法定代表人(負責人):姓名,職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

事實和理由

****年*月*日,申請人到被申請人處就診,因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

此致

****縣(區)衛生局

申請人:***

**年**月**日

附:證據材料____。

申請人:劉悅(劉惠霞嬰)

住址:龍川縣老隆鎮華光市場

委托代理人:劉慶華

電話:13536760059

被申請人:龍川縣婦幼保健院。

申請事項:申請對申請人與被申請人之間的.醫療糾紛作醫療鑒定。

簡要過程:

2015年4月21凌晨,劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院,宮縮于上午7時,8時30分開始進行自然分娩,因持續性枕橫位,院方工作人員未能正確自然引產,故自然分娩未能如愿進行。

10時30分,院方與劉慶偉(劉悅父親)簽訂剖宮產手術知情同意書。

10時55分,劉惠霞進行院剖宮手術產下一男嬰——劉悅。

因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術產下嬰兒,導致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。

4月22日晚上11點左右,院方工作人員通知嬰兒家屬,嬰兒病情危重,嬰兒家屬到達后,院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。

嬰兒家屬知道情況后,要求嬰兒轉院治療,但院方工作人員多次誤導劉悅家人及親屬放棄轉院治療,并說出一些如繼續治療,就是嬰兒搶救過來,但后續的康復治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告,同意不再轉院治療,但劉悅的父親(劉慶偉)態度非常堅決,非要轉院治療,故在院方工作人員的安排下,于4月23日凌晨8點左右聯系廣東省婦幼保健院,實施轉院工作安排。

4月23日16時30分,廣東省婦幼保健院的專業救護車終于出現,于是,劉悅便轉入廣東省婦幼保健院繼續治療。

……

一、2015年4月23日,新生兒科病房二維超聲檢查報告提示:右側腦實質出血聲像;

二、4月25日,新生兒科病房二維超聲檢查報告提示:右側大腦管膜下暗區聲像;

四、2015年8月10日,廣東省婦幼保健院ct檢查報告:1、雙側基底節區腦軟化灶;額、頂葉腦白質發育不良,考慮為hie后遺癥改變;2、未除外胼胝體發育不良。

五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。

總述:

1、嬰兒在出生前,胎兒檢查正常;

2、產婦在生產前,院方工作人員未能正確判斷應該是順產還是剖腹產;

5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平,況且對于醫療方面知識一竅不通,故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導,耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。

6、上述2、3、4、5點原因,直接導致嬰兒腦性癱瘓,故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。

申請要求:

2、后期的治療及康復治療,因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔,故要求院方承擔應該承擔全部的責任。

此致

河源市衛生局

敬禮

申請人:。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十三

尊敬的街道計生辦:

您好!我們是______________的一對夫妻。

我們的婚姻生育情況如下:本人_______與妻子_______于_______年在_______市民政局登記結婚。我們于_______年生育一個女兒,現在已經4歲半了。

由于家庭經濟情況良好,夫妻收入都屬于中上等水平,完全有能力撫養第二胎子女。因此向鎮計生辦提出我們夫妻雙方生育第二胎的申請。

希望計生辦核實確認我們的申請材料,給予盡快批示。附上:夫妻雙方收入證明,財產證明,結婚證等材料。

此致!

申請人:_________________。

_______年_______月_______日。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十四

申請人因不服被申請人___________年_________月___________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出復議申請,要求_________________。

事實及理由:_________________。

此致

(受理復議申請的行政機關)。

申請人:_________________(簽名或蓋章)。

________年_______月_____日。

附:1.申請書副本________份;。

2.證據__________份。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十五

尊敬的領導:

我是的一名退休職工,名叫,于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

退休后,我常感到身體不適,于年經醫院診斷,我得的是再生障礙性貧血。醫生認為,我之所以得此病,是因為油漆中的化學物質所致,屬于職業病。后經多方醫治,病情仍然沒有好轉,所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時,因為廠里的情況也非常困難,連職工生活費都無法正常發放,廠領導考慮到我的特殊情況,報銷了我的部分醫療費用,并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前,廠領導已經更換了,我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷,新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命,我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

我相信,無論廠領導更換與否,面對我的如此狀況,面對如此脆弱的生命,面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此,我懇請領導根據《xx市社會保險條例》及其他有關規定,落實我醫療費的報銷。此致敬禮!

輕工機械廠退休職工:

________年____月____日。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十六

乙方:_________________。

一、__________合同于_____年_____月_____日簽訂,合同期限為_______________。現甲乙雙方一致同意終止該合同的履行。

二、甲乙雙方對已經履行的部分進行確認(具體確認的內容)。

三、__________合同中關于違約責任的約定依然有效(如果雙方一致同意將來不按之前的約定追究違約責任的,也可約定合同全部終止)。

四、爭議解決的方式(同上)。

五、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,經雙方簽字蓋章后生效。

簽訂時間:_________________。

簽訂地點:_________________。

解約申請書與一般的申請書差不多,但又有些區別,區別主要有正文內容必須明確解約的內容,比如解約時間、解約賠償之類的內容,如果另一方同意解約申請的,雙方可以另行簽訂補充協議明確解除雙方之間的合同關系。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十七

借款人若需要銀行貸款,應當向銀行或其經辦機構直接提出書面申請,填寫《貸款申請書》。

申請書的內容應當包括貸款金額、貸款用途、償還能力及還款方式,同時還須向銀行提交以下材料:

1、借款人及保證人基本情況;。

2、財務部門或會計師事務所核準的上年度財務報告,以及申請貸款前一期財務報告;。

3、原有不合理占用貸款的糾正情況;。

5、項目建議書和可行性報告;。

6、銀行認為需要提供的其他有關材料;。

7、固定資金貸款要在申請時附可行性研究報告、技術改造方案或經批準的計劃任務書、初步設計和總概算。

二、銀行的審批。

1立項。

該階段的主要工作是確認審查目的、選定主要考察事項、制定并開始實施審查計劃。

2對借款人進行信用等級評估。

信用等級是根據借款人的領導者素質、經濟實力、資金結構、履約情況、經營效益和發展前景等因素來評定的。

評級可以由貸款人獨立進行,內部掌握,也可以由有關部門批準的評估機構進行。

3進行可行性分析。

這一階段包括發現問題、探究原因、確定問題的性質及可能的影響程序等。

其中,對企業的財務狀況的分析最為重要,因為它是銀行掌握和判斷企業償還能力的依據。

4綜合判斷。

審查人員對調查人員提供的材料進行核實,判斷企業目前的狀況、中期的盈虧和長期的發展,復測貸款的風險度,提出意見,按規定權限審批。

5進行貸前審查,確定能否貸款。

銀行貸前審查的方式多種多樣,主要有接調查、側面調查等。

貸前審查結束后,由銀行經辦人員寫出貸款審查報告進行審批,并明確能否給予貸款。

三、簽訂借款合同。

若銀行對借款申清進行審查后,認為各項均符合規定,并同意貸款,便與借款人簽訂《借款合同》。

在《借款合同》中約定貸款種類、貸款用途、貸款金額、利率、貸款期限、還款方式、借貸雙方的權利和義務、違約責任、糾紛處理及雙方認為需要約定的其他事項。

《借款合同》自簽訂之日起即發生效力。

四、貸款的發放。

借款合同簽訂后,雙方即可按合同規定核實貸款。

借款人可以根據借款合同辦理提款手續,按合同計劃一次或多次提款。

借款人提款時,由借款人填寫銀行統一制定的提款憑證,然后到銀行辦理提款手續。

銀行貸款從提取之日起開始計算利息。

借款人取得借款后,必須嚴格遵守借款合同,按合同約定的用途、方式使用貸款。

五、銀行貸后檢查。

貸后檢查是指銀行在借款人提取貸款后,對其貸款提取情況和有關生產、經營情況、財務活動進行監督和跟蹤調查。

六、貸款的收回與延期。

貸款到期時,借款人應按借款合同按期足額歸還貸款本息。

1、銀行在短期貸款到期前1個星期、中長期貸款到期前1個月,向借款人發送還本付息通知單。

2、借款人應及時籌備資金,貸款到期時,一般由借款人主動開出結算憑證,交銀行辦理還款手續。

3、對于貸款到期而借款人未主動處款的,銀行可采取主動扣款的辦法,從借款人的存款賬戶中收回貸款本息。

借款人如因客觀原因不能按期歸還貸款,應按規定提前的天數向銀行申清展期,填寫展期金額及展期日期,交由銀行審核辦理。

醫療鑒定申請書標準(實用18篇)篇十八

申請事項:_________________。

1、對陜a/_______________小型普通客車維修費進行鑒定;。

事實和理由:_________________。

20__________年8月30日6時許,被告_______________駕駛無牌照機動車(東風牌自卸車)沿富仁鄉建興村五組生產路由北向南行駛至沿渭路交叉路口時,與由東向西_______________駕駛的陜a/_______________小型普通客車(車主為申請人李__________)相撞,致_______________及乘坐人_______________受傷,車輛受損。

【20__________】第0__________號交通事故責任認定書,認定書認定“_______________駕駛無牌照車輛上路行駛是造成此事故的主要原因。_______________未保持安全車速且客貨混裝是造成此事故的次要原因。”事故造成陜a_______________小型普通客車基本報廢。

現申請人向人民法院提起訴訟,為明確其車輛各項經濟損失金額,申請人向人民法院申請司法鑒定,望人民法院予以準許。

此致

20__________年_____月_____日。

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