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醫療賠償申請書（優秀16篇）篇一

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇二

平羅縣衛生局：

本人魏光華2008年6月26日不慎將“右肱骨內髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。

患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。

一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘。

一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑒定結論：“根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。”

二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。”

申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定：“雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協議書。

協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方。

當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。”

1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門平羅縣衛生局制作賠償協議書，并陳述醫療事故的原因。

2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

申請人：xxx。

日期：xx年xx月xx日

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇三

申請執行人：

被執行人：

一、請求對xx市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

申請人之妻xx因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于________年____月____日入住被申請人處，入院診斷為：

1.腦出血；

2.高血壓病3級極高危組；

3.腦梗死恢復期；

4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于________年____月____日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

申請執行人：

被執行人：

日期：

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇四

《醫療事故處理條例》第十一條明確規定：在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，應當避免對患者產生不利后果。而主治醫生徐志堅當時并未按照規定向我告知道服用該藥品可能存在的風險，也未能避免對我產生不利后果，從他與公司負責人盧曉蓉的交談中能感知到他們之間有某些潛規則的存在，個人認為該次醫療事故的發生并非偶然，具備由主治醫生徐志堅主導而潛意識制造的可能性，我對主治醫生徐志堅的職業道德和社會公德表示質疑，在進行特殊檢查之前沒有征詢患者意見，他違背了《醫療機構管理條例》第三十三條規定。他沒有根據患者的實際病情和醫療機構應當運用的醫學原理和技術方法，也沒有按照醫療常規向患者提供具體醫療處置方式和服務，未盡到勤勉謹慎的注意義務，而是采用非常規的方法（鼻腔取新生物），以致對患者造成了非醫療必須的損傷后果，臆想顛覆病因事實，以達到幫助廠方規避為受到職業傷害的員工提供醫療的法律責任。

根據我所受到的損傷，依照《醫療事故處理條例》第四條，可以判定為三級甲等醫療事故；

依照《醫療事故處理條例》第五十條相關規定，我向貴院提出以下幾個方面的賠償：

1、誤工費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，每月以惠州市20xx年城鎮居民的年平均收入21278元/12月為基數計算。

2、車旅費：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所產生的車費和住宿費，以惠州市公務員出差標準及有效票據為準。

3、生活補助：自向貴院提出申請之日起，截止獲取賠償之日，因參與賠償活動所必須的生活費用，以惠州市公務員出差標準為基數。

4、殘疾生活補助費：按照醫療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市20xx年城鎮居民平均收入21278為基數，醫院應當賠償生活補助費：21278元/年x20年x50%=212780元。

5、精神損傷撫慰金：按照醫療傷殘三級甲等（既六級傷殘）賠償標準，以惠州市20xx年城鎮居民平均收入21278為基數，醫院應當賠償生活補助費：21278元/年x3年=63834元。

6、對主治醫生徐志堅違背了醫療《機構管理條例》第三十三條以及《合同法》第一百二十二條，做出嚴肅的行政或紀律處分。

望貴院的社工部及其醫患關系處理辦公室相關領導能積極正面、及時有效地予以處理，謝謝！

申請人：xx。

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇五

3月至6月原告陳某、洪某之六子陳小某連續在廈門市某飼料有限公司工作。206月25日陳小某回家后出現發熱、怕冷，遂請漳浦縣杜潯鎮路邊衛生所(負責人被告何某章，下簡稱衛生所)醫生被告何某到家診治，被告何某以其患的是“傷寒”病打針、輸液共三天，并給口服氯霉素糖衣片。6月30日下午及7月3日、7月7日，何某繼續給患者輸葡萄糖液、氯化鈉加氯霉素。7月11日何某改用“先鋒”再輸一次。7月12日上午，患者被送漳浦縣杜潯中心衛生院(下簡稱衛生院)住院治療，診斷為1、傷寒可能;2、其他待除。并為患者使用氯霉素藥物，后建議轉市級醫院治療。7月15日，患者轉漳州175醫院治療。診斷為：1、骨髓抑制;2、繼發性感染;3、電解質紊亂;4、急性上消化道出血;5、呼吸性堿中毒。住院8天后轉漳州市醫院治療，診斷結論與175醫院基本一致。經專家會診、檢查、搶救，患者因骨髓抑制、繼發感染等于7月24日醫治無效死亡，共計花去醫療費人民幣15918.72元。原告夫妻共生育八個子女，均已成年。經委托廈門市醫學會進行技術鑒定，結論為本案病例屬于一級甲等醫療事故，衛生所、衛生院共同承擔次要責任。為此，原告訴請判令被告何某、何某章、衛生所、衛生院共同賠償原告醫療費15918.72元，死亡賠償金275065.6元，喪葬費9659元，被撫養人生活費117335元，護理費5400元，交通費元，住宿費1500元，誤工費9204元，住院伙食補助費2160元，營養費5000元，精神撫慰金100000元，合計人民幣445463.72元。

[案情分析]。

本案一、二審認定事實一樣，但判決結果卻截然不同，究其原因是對如何適用法律的理解不一致造成的。醫療損害賠償案件專業性較強，審理好本案必須正確界定以下三個法律問題：1、醫療事故的構成要件;2、本案的法律適用問題;3、共同侵權人的責任承擔問題。

一、關于醫療事故的構成要件。

9月1日國務院公布的《條例》第二條規定：“本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”據此，醫療事故的構成要件應包括：(一)主體是醫療機構及其醫務人員。這里所說的“醫療機構”是指取得《醫療機構執業許可證》的機構。這里所說的“醫務人員”是指依法取得執業資格的醫療衛生專業技術人員，如醫師和護士等，他們必須在醫療機構執業。(二)造成患者人身損害的事實。(三)行為的違法性。這里所指的是導致醫療事故發生的直接原因是因為醫療機構和醫務人員違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，其行為違法。(四)醫院的過失行為與患者人身損害存在因果關系。(五)主觀上存在過失。醫療機構及其醫務人員在對患者治療過程中，主觀上要存在過失行為，而非故意。本案事實符合上述醫療事故的構成要件，屬醫療事故損害賠償糾紛。

二、關于本案法律適用問題。

國務院《條例》和最高院的《通知》相繼出臺后，醫務界、法學理論界以及審判實務界對醫療損害賠償糾紛案件的適用法律問題一直爭論不休。對醫療損害賠償糾紛究竟應該適用《民法通則》還是《條例》，有觀點認為，按照特別法優于普通法這一基本的司法的原則，應優先適用《條例》，因為《民法通則》屬于普通法，《條例》屬于特別法，特別法應該優于普通法而優先適用;另有觀點認為，按照法律的高階位優先適用的原則，《民法通則》屬于上位法，《條例》屬于下位法，當上位法和下位法的法律規定不一致的時候，應優先適用上位法即《民法通則》及《解釋》;還有觀點認為，按照《條例》第四十九條二款“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”的規定，當然不能再適用《民法通則》和《解釋》。又有觀點認為，《民法通則》的法律效力高于《條例》，且《民法通則》與《條例》也不是基本法與特別法的關系，從有利于實現當事人的合法權益最大化出發，應按《民法通則》和《解釋》的規定進行處理，這也是以人為本司法理念的體現和對人的健康、生命的尊重。上述爭論，使法官在司法實務中無所適從。

筆者認為，《條例》是國務院針對特定領域制定的專業性很強的行政法規，對法院審理此類案件具有當然的法律效力。《條例》第三條規定“條例實施后，人民法院審理因醫療事故引起的醫療賠償糾紛民事案件，在確定醫療事故賠償責任時，參照條例第四十九至第五十二條的規定辦理。”1月6日最高人民法院頒布的《關于參照醫療事故處理條例審理醫療糾紛民事案件的通知》規定“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理;因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。”上述通知第三條規定“條例實施后，人民法院審理因醫療事故引起的醫療賠償糾紛民事案件，在確定醫療事故賠償責任時，參照條例第四十九條、第五十條、第五十一條和第五十二條的規定辦理。”因此，在處理醫療事故引起的醫療賠償糾紛案件時必須嚴格按照《條例》的規定適用法律，而不能適用《民法通則》和《解釋》，只有不構成醫療事故的其他醫療糾紛的人身損害賠償案件，才能適用《民法通則》和《解釋》的規定處理。本案屬醫療事故引起的人身損害賠償案件，應適用《條例》的規定處理。

二、關于共同侵權人的責任承擔問題。

共同侵權行為可分為意思聯絡的共同侵權行為和無意思聯絡的共同侵權行為，本案即屬于無意思聯絡的共同侵權行為。構成共同侵權，數個加害人均需要有過錯，或者為故意或者為過失，但是無須共同的故意或者意思上的聯絡;共同侵權行為，以各個侵權行為所引起的結果，有客觀的關連共同即可，各行為人間的意思聯絡非成立要件。對共同侵權人的侵權行為，如果能區分其責任大小，則可以根據其過錯或者過失承擔區別責任，若無法區分，則應由共同侵權人承擔共同賠償責任。英美法系國家侵權行為法也認為，各自獨立的行為結合在一起而造成他人損害，從而對受害人負有連帶責任的人，是共同侵權人。共同侵權人中的每一個人都有義務向被害人支付賠償金。如《美國侵權行為法重述(第二次)》第875條規定：“兩人或多人之每一人的侵權行為系受侵害人之單一且不可分之法律原因者，每一人均須對受害人就全部傷害負責任。”最高人民法院《解釋》將二人以上既沒有共同故意也沒有共同過失但行為直接結合造成同一個損害結果的，也認為是共同侵權行為，應當承擔連帶責任。《民法通則》第130條也規定：“二人以上共同實施侵權行為，造成他人損害的，應當承擔連帶責任。”上述條文的內容，就是包括主觀的共同侵權和客觀的共同侵權，并不是只有共同過錯才構成共同侵權。共同的行為造成一個結果，原因行為和損害結果不可分的，同樣可以認定為共同侵權行為，同樣要承擔連帶責任。本案中，衛生所、衛生院在對患者進行治療的過程中均存在不同的過錯行為，盡管雙方的過錯行為分別實施，在主觀上并無意思聯絡，但客觀上雙方的過錯行為緊密結合，均與本案損害結果的發生存在因果關系，且難以區分過錯責任孰大孰小，因此，應認定為無意思聯絡的共同侵權。綜上，一、二審法院均判令衛生院、衛生所共同承擔賠償責任是正確的。

[案情結果]。

漳浦縣人民法院經審理認為：衛生所對患者的診療存在診斷行為不規范，導致治療錯誤;衛生院對患者的診療存在病史采集記錄不規范、不詳細，病情分析不詳細，導致診療失誤。上述兩家醫療機構的醫療過錯行為與患者的死亡存在一定的因果關系。廈門市醫學會作出的鑒定結論認為衛生所、衛生院共同承擔次要責任是正確的，應作為本案定案依據。衛生所、衛生院應對原告的合理損失合計人民幣402672元承擔30%的賠償責任。被告何某、何某章是衛生所的醫生，在執業期間履行衛生所職務，所產生的法律后果應由衛生所承擔，故原告請求被告何某、何某章承擔賠償責任無法律依據，不予支持。據此，依照《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、《醫療事故處理條例》(下稱《條例》)第四十九至第五十二條、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》(下稱《解釋》)第十七條、第二十九條的規定，作出如下判決：

二、駁回原告的其他訴訟請求。

一審宣判后，衛生所、衛生院不服均向漳州市中級人民法院提起上訴。

漳州市中級人民法院經審理認為：本案被上訴人是以醫療事故損害賠償為訴因提起訴訟，且事故已經廈門市醫療學會鑒定為醫療事故，各方當事人對此也沒有爭議，根據《最高人民法院關于參照醫療事故處理條例審理醫療糾紛民事案件的通知》第一條第(一)項的規定，應參照《條例》的規定審理。原審確定本案的賠償責任既適用上述通知的規定，又同時適用《民法通則》及《解釋》的規定，沒有正確區分上述法律依據所調整的不同對象，適用法律錯誤，予以糾正。根據《條例》的規定，死亡賠償金并不是法定的賠償項目，原審將其列為賠償項目，缺乏法律依據，本院予以糾正，該部分費用應扣除。綜上，上訴人關于原審判決將死亡賠償金列為賠償項目不當的主張本院予以采納。考慮到原審存在適用法律錯誤的情況，本院予以全案審查。根據《條例》的有關規定，對各賠償項目的數額調整如下：醫療費15918.72元，誤工費1269.6元，護理費2539.2元，住院伙食補助費180元，交通費1000元，被扶養人生活補助費12150元，精神撫慰金58846.26元，喪葬費9659元，處理喪事誤工費634.8元，合計102197.58元。衛生所、衛生院在對患者進行治療的過程中均存在不同的過錯行為，盡管雙方的過錯行為分別實施，在主觀上并無意思聯絡，但客觀上雙方的過錯行為緊密結合，均與本案損害結果的發生存在因果關系，難以區分過錯責任孰大孰小，原審認定雙方構成共同侵權，應承擔共同賠償責任并無不當。故衛生院關于原審未區分其與衛生所的各自責任，按共同賠償處理明顯不當的理由不能成立，不予采納。在醫療事故損害賠償案件中，作為患者一方并沒有過錯，原審認定陳某、洪某自負主要責任缺乏事實依據，同時考慮到患者的原發疾病對于本案損害結果也有一定的原因力。故本院對雙方責任承擔予以糾正，由上訴人共同承擔70%的賠償責任。綜上，上訴人的上訴理由部分可以成立，其上訴請求部分予以采納;原審適用法律錯誤，且部分缺乏事實依據，予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(二)項的規定，改判如下：

一、維持浦民初字第406號民事判決第(二)項;。

二、變更(2007)浦民初字第406號民事判決第一項為：“上訴人應在本判決生效后十五日內共同賠償被上訴人因死亡造成的各項經濟損失71538.3元。”

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇六

原告：，男，漢族，年月日生。戶口所在地及住址：xxxxxx電話：

被告：xxx醫院，法定代表人：王辰，地址:電話：郵編：

訴訟請求：

1、根據司法鑒定的結果確定殘疾賠償金的數額.

2、精神損害撫慰金30萬元人民幣。

3、根據司法鑒定結果確定后期治療費及營養費交通費誤工費。

4、保留由此引起的并發癥治療的起訴權。

合計：30萬元人民幣。

事實與理由：

1.年月日原告到被告處入院就診，被告診斷為甲狀腺結節。年月日12時40分-14時30分被告予“甲狀腺雙葉次全切除術”,被告在診療過程中存在過錯：擅自擴大手術范圍、并在手術中操作不當將原告甲狀旁腺切除或損傷導致原告的甲狀旁腺功能重度損害，手足麻木、渾身抽搐。雖經治療不能恢復正常,需天天依靠昂貴的藥來維持，才能緩解痛苦，一旦停藥后果不堪想象，嚴重的可窒息死亡。年月日出院至今已近5個月，仍無任何好轉。原告必須每月定期請假到醫院抽血化驗買藥。

2..進行甲狀腺手術時,應熟悉甲狀旁腺的位置以及可能存在的變異,術中必須注意仔細尋找并加以保留、保護血供,減少術后手足抽搐的發生.由于最長見的甲狀旁腺位置是在甲狀腺的側葉后面,甲狀腺雙葉次全切除術時應盡可能的保留側葉后背面的一片腺體組織及包膜.手術記錄單上未見術中仔細尋找甲狀旁腺、盡可能保留側葉后背面的一片腺體組織、保護甲狀旁腺的血供,說明被告并未盡到高度注意義務,存在醫療過失.

3..就現有材料分析,原告術前并不存在甲狀旁腺功能減低,術前年月日化驗報告單顯示血鈣濃度2.23mml/l,屬于正常值(2.10-2.60mm/l)范圍。術后甲狀旁腺功能減低是由于甲狀旁腺已在術中被誤切或血供受損而導致.被告對原告施行的治療行為存在不足之處(過錯):將原告的甲狀旁腺誤切或使其血供受損而導致功能障礙.該過錯與原告目前存在的后果—甲狀旁腺功能不足(低下)之間存在著直接因果關系.

4.原告的身體狀況如此，不得已推遲了婚期。加上原告因手術后，四肢無力，不能因工作的需要長期出差，同時工作的外資企業在全球金融危機的影響下的大環境，給原告造成了非常大的壓力。北京的現階段以及將來就業壓力非常殘酷，也對原告將來可能的再就業造成非常不利的影響。使原告的.精神極度郁悶，因為不知哪天會因為自己的健康狀況被單位辭退而失業在家同時對未來的就業非常擔心。

5.原告的父母年邁多病,聽說孩子的事后，從江西趕來，看到健康狀況如此差的孩子，整日以淚洗面，因為孩子即將結婚，這么年輕的人，今后的路怎么走啊。

縱上所述，由于被告的過錯，不但給原告的身體造成嚴重的傷害，而且給原告的本人及父母造成極大的精神傷害，請法院依法判令被告賠償原告的各項損失。

此致

人民法院。

具狀人。

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇七

申請執行人：

被執行人：

1、強制執行生效的(xx)豫法民提字第xx號河南省高級人民法院民事判決書所列明的xx之款項。

2、本案執行費用由被告負擔。

申請人與被申請人醫療損害賠償一案，業經河南省高級人民法院于20xx年9月14日作出(20xx)豫法民提字第100號判決：xx市人民醫院于判決生效后十日內給付xx醫療損害賠償款26233.2元。

如果未按本判決指定的期限給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。現人民醫院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強制執行。

申請執行人：

被執行人：

日期：

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇八

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇九

近年來,醫療糾紛已成為崇尚健康的人們普遍關注的熱點和焦點問題。那么你知道醫療賠償。

申請書。

申請人:。

被申請人:醫院，地址，聯系電話。

法定代表人(負責人):姓名:職務醫院院長。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由。

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。

至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。

至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。

因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。

不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。

從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危。

通知書。

)。

使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。

被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。

對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。

鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致區衛生局

日期：

平羅縣衛生局：

本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。

患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。

一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘。

一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑒定結論：“根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。”

二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。”

申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定：“雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作。

協議書。

協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方。

當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。”

請求事項：

1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門平羅縣衛生局制作賠償協議書，并陳述醫療事故的原因。

2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

申請人：

日期：xx年xx月xx日

申請人：

被申請人：醫院，地址，聯系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

申請事項。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。

事實和理由。

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

區衛生局。

申請人：

日期：xx年xx月xx日

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇十

申請執行人：

法定代理人：

被執行人：

法定代表人：

請求事項。

1、強制執行生效的(xx)豫法民提字第xx號河南省高級人民法院民事判決書所列明的xx之款項。

2、本案執行費用由被告負擔。

事實與理由。

申請人與被申請人醫療損害賠償一案，業經河南省高級人民法院于20xx年9月14日作出(20xx豫法民提字第100號判決：xx市人民醫院于判決生效后十日內給付xx醫療損害賠償款26233.2元。

如果未按本判決指定的期限給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。現人民醫院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強制執行。

申請人：xx宇。

法定代理人：xx。

xx年9月28日。

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇十一

平羅縣衛生局：

本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。

患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。

一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘。

一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑒定結論：“根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。”

二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的鑒定結論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。”

申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定：“雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協議書。

協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方。

當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。”

請求事項：

1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的'上級主管部門平羅縣衛生局制作賠償協議書，并陳述醫療事故的原因。

2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

申請人：xxx。

日期：xx年xx月xx日

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇十二

平羅縣衛生局：

本人魏光華20xx年6月26日不慎將"右肱骨內髁斯脫性骨折"，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。

患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。

一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘。

一、受平羅縣衛生局委托，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑒定結論："根據《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第三十五條："本病例屬于四級醫療事故，醫方承擔主要責任。"。

二、受平羅縣鑫源律師事務所委托，由石嘴山市第二人民醫院司法鑒定中心作出的`鑒定結論："魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。"。

申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定："雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當制作協議書。

協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方。

當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。"。

請求事項：

1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門平羅縣衛生局制作賠償協議書，并陳述醫療事故的原因。

2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

申請人：

日期：20xx年xx月xx日

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇十三

申請人：

性別：女民族：漢工作單位：住址：***：

被申請人：

地址：***：

法定代表人：職務：醫院院長***：

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

事實和理由

20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

根據上述事實，申請人認為：

一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大***直徑超過3cm***，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

二、20xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化***雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。***因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

此致

申請人：xxx

日期：xx年xx月xx日

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇十四

被申請人：xx醫院，地址xx，聯系電話xx，法定代表人（負責人）：xx姓名：xx職務xx。申請事項：

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定；事實和理由：

20xx年11月11日下午，申請人之子xxx（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

致敬！

日期：20xx年x月x日

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇十五

被申請人：xx醫院，地址xxx，聯系電話xxx。法定代表人(負責人)：姓名：xxx，職務：醫院院長。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;。

事實和理由：

20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為"肺血栓"，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的.是"肺血栓"，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為"肺血栓"后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是"肺血栓"，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

此致

敬禮！

日期：xx年xx月xx日

醫療賠償申請書（優秀16篇）篇十六

地址__________________________。

聯系電話__________________________。

法定代表人(負責人)：_______________________。

職務：_________醫院院長。

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定，并確定賠償。

事實和理由。

__________年________月__________日下午,申請人之子_______________(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至_______月__________日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即_______月__________日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

日期：_________________