在撰寫工作計劃書的過程中，我們需要充分考慮實際情況和可行性，避免出現過于理想化的設想。工作計劃書是一種很有實用性的文檔，下面的范文將為大家展示如何根據不同工作的特點和需求來編寫工作計劃書。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇一
為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮實際情況，特制定本計劃：
(一)、任務目標。
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
(二)具體措施。
1、有專人負責社區各項慢病防治工作。
2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇二
6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。
建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。
(一)、高血壓、糖尿病的管理：
2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理;
3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規范》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。
(二)、健康指導和干預：
2、在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;
3、在社區開展免費測血壓、血糖。
1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;
2、各團隊高血壓、糖尿病規范管理率;
3、各團隊高血壓、糖尿病控制率;
4、社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度;
5、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
6、工作制度(什么制度?)和實施情況;
7、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇三
為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇四
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方。
式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
二、建檔工作目標。
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃。
建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出。
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
三、社區一般人群的健康促進。
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、評估。
１、過程評估。
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
羅家洼衛生院。
20__年__月__日。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇五
1、社區衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會防治網絡。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務站應開設慢性病咨詢電話熱線。
7、社區內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇六
為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規范化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現就20xx年慢性病防治工作安排如下：
（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業務知識培訓，同時加強我院科室內部學習。
（2）進一步加強我院醫務人員的業務培訓，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓不少于3次。
1、我院必須開展慢性病監測工作，做到門診日志有記錄。
2、對在接診過程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統計f1信息匯總表，并上報縣疾控中心。
（二）死因監測工作：
我院開展死因網報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質死因報告及電子報告卡，加強醫務人員的業務培訓，規范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規范等現象，不斷提高報告工作質量，確保居民死亡原因調查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。
積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標語、宣傳橫幅、廣播、設立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫療服務工作之中。
為了保證各項工作任務按期完成，每周要不定期對各科室進行督導檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監測管理工作進度緩慢，工作管理不規范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發現問題，指導改進工作，促進慢性病防治工作全面規范的開展。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇七
為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。
5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。
6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。
5、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。
2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。
3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇八
為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。
5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。
6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇九
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預。
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。
對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進。
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇十
為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計劃。根據縣慢性病管理工作計劃，聯系我鎮實際情況，特制定本計劃：
1.執行35歲以上社區居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規范完整的檔案資料，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
1、有專人負責社區各項慢病防治工作，工作計劃《慢性病管理工作計劃》。
2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現副反應及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%），規范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。
6、掌握轄區60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規范地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇十一
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支持，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。
1、建立社區居民健康檔案，社區服務人口基線調查率達到40%;。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規范》中規定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診。
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社區人群。
2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
1、過程評估。
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇十二
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的'重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。
3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
1、新發現病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；
2、對高血壓、糖尿病患者進行規范化管理，其血壓控制率70%；血糖控制率65%；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇十三
隨著我國社會經濟的快速發展、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發生明顯變化，慢性病已經成為危害我國居民健康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛生問題，每年吞噬著數百萬的生命。
因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要，而慢性病的.防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治和自我管理相關文件的要求，特制定今年慢性病自我管理工作計劃。
1.建立慢病基礎信息系統，利用現有網絡對糖尿病和高血壓病例進行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。
2.讓慢病患者互相面對面進行交流和學習，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發癥的發生。
3.加強健康教育和健康促進，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
1.利用現有建檔慢病患者，定期進行慢病自我管理知識講座，
2.每年開展12次講座。（高血壓6次，糖尿病6次）。
3.對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。
4.對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
1.有總負責人，小組組長（全科醫生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫生）.
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇十四
隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：
1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。
2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。
3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35。
歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
4、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首。
診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的`發生。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣。
傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務人口建檔率達35%；
2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
1、新發現病至少建檔高血壓患者20xx名，糖尿病患者200名；
3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇十五
20xx年是我中心公共衛生服務規范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區，社區預防是最有效的手段，以“防治結合，預防為主”，根據慢性病防治要求，結合社區實際情況，制定今年工作計劃。
2、加大社區醫務人員慢病防治知識培訓；
4、加強隨訪管理，提高管理率，使規范管理率大于等于80％；
6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統。高危人群干預慢性病篩查。
建立慢病網格化管理系統和工作制度，對社區一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病防治機制。
（一）、高血壓、糖尿病的管理：
2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統化管理；
3、隨訪管理和轉診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現《高血壓、糖尿病防治基層使用規范》中規定情形時及時轉診上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回社區中心繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術支持。
（二）、健康指導和干預：
2、在社區定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動；
3、在社區開展免費測血壓、血糖。
1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率；
2、各團隊高血壓、糖尿病規范管理率；
3、各團隊高血壓、糖尿病控制率；
4、社區醫務人員對慢性病管理規范和相關知識掌握程度；
5、社區人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
6、工作制度（什么制度？）和實施情況；
7、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢性病管理工作計劃集錦（專業16篇）篇十六
為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規范》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實行分類指導和管理。
4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數據資料。
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。
5、認真學習服務規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內容，不得缺項漏項。
1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，并登記造冊上報匯總。
2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。
3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。