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工傷賠償的申請書（專業16篇）篇一

申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區)××路(街)××號。

被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區)××路(街)××號。

請求事項：

一、責令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的項目可以不寫)。

二、承擔×××責任并賠償損失×××元。

………………(其他申訴要求)。

n、由被訴人承擔本案仲裁費用。

事實和理由：

申訴人與被訴人建立勞動關系××年，××年××月××日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果(敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等)，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

××省(市)××市(區)勞動爭議仲裁委員會。

申訴人：___________(簽名右手姆指印)。

__________年_______月_________日。

附：1.副本__________份。

2.物證__________份。

3.書證_________份(包括工傷認定、傷殘鑒定等)。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇二

申請人：王，男，x年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責任公司。

地址：xx市朝陽區*街道號。

法定代表人：李職務：董事長。

電話：郵編：1。

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市**區人民法院。

申請人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇三

申請人，男，*年*月*日出生，漢族，戶籍所在地：。

被申請人*公司，住所:*村，聯系電話：。

法定代表人：，職務：經理。

仲裁請求。

一、請求依法解除申請人與被申請人間的勞動關系。

二、請求被申請人依法賠償申請人醫療費、住院伙食補助費、護理費、交通費、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等各項工傷待遇*元。

事實與理由。

*年*月申請人到被申請人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，經貴委號裁定書確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。*年*月*日點左右申請人正常上下班途中受到事故傷害，在住院天，花費醫療*元，全部由申請人自己支付，經號認定工傷決定書認定為工傷。委員會號勞動能力鑒定結論通知書確認申請人勞動功能障礙程度為*級。請求依法支持申請人的申請，維護申請人的合法權益，維護法律的尊嚴。

此致

仲裁委員會。

申請人：

*年*月*日。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇四

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxxxxxx_建材有限公司。

地址：

法定代表人：

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825xx號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863xx號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了xx人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：xxxxx。

xx年xx月xx日。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇五

申請人：王，男，xx0年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道樓單元號，電話：

被申請人：xx市有限責任公司。

地址：xx市朝陽區*街道號。

法定代表人：李。

職務：董事長。

電話：

郵編：1。

申請事項和理由：

申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于*年**月**日已審理完結，下達了[]*法民初字第號民事判決書，并于*年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市*有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計*萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于*年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

xx市**區人民法院。

申請人：王。

*年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇六

申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx.

被申請人:xxxxxxx公司.

法定代表人:xxxx。

委托代理人:有無都可。

請求事項:依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷.

事實及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

xxxxxx勞動和社會保障局。

申請人:xxx。

二oxx年xx月xx日。

發生工亡事故賠償金有以下三個賠償項目：喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金。

一、喪葬補助金。

《工傷保險條例》第三十九條：喪葬補助金為6個月統籌地區上年度職工月平均工資。

注：該標準一般可以在網上查詢，當地人社部門也可以查詢，統籌地區一般以地級市為單位。

公式：喪葬補助金=6個月×統籌地區上年度職工月平均工資。

二、供養親屬撫恤金。

(一)什么是供養親屬撫恤金。

供養親屬撫恤金是指，職工因工死亡的、傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的、以及一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，按照職工本人工資的一定比例發給由該職工生前提供主要生活來源、無勞動能力的親屬的維持基本生活等費用的補償。職工因工死亡，使得由其提供主要生活來源、無勞動能力的親屬喪失了生活來源，基本生活難以維系，造成這種狀況的直接原因就是工傷事故，因此其直系親屬應當得到賠償。

(二)供養親屬的范圍。

根據我國原勞動保障部實施的《因工死亡職工供養親屬范圍規定》第二條規定，因工死亡職工供養親屬范圍包括職工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女，還包括遺腹子女;父母包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父異母或同母異父兄弟姐妹、養兄弟姐妹、有撫養關系繼兄弟姐妹。

(三)申請供養親屬撫恤金的條件。

依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并有下列情形之一的，可按規定申請供養親屬撫恤金：

1、完全喪失勞動能力的;。

2、工亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲的;。

3、工亡職工父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;。

4、工亡職工子女未滿18周歲的;。

6、工亡職工子女已經死亡或完全喪失勞動能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲的;。

7、工亡職工父母均已死亡或完全喪失勞動能力，其兄弟姐妹未滿18周歲的。

領取撫恤金人員有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：

1、年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;。

2、就業或參軍的;。

3、工亡職工配偶再婚的;。

4、被他人或組織收養的;。

5、死亡的。

領取撫恤金的人員，在被判刑收監執行期間，停止享受撫恤金待遇。刑滿釋放仍符合領取撫恤金資格的，按規定的標準享受撫恤金。

(四)供養親屬撫恤金的計算公式。

1、配偶每月可獲得職工本人工資的40%，其條件是配偶依靠因工死亡職工生前提供主要生活來源，并且完全喪失勞動能力，或者工傷死亡職工配偶男年滿60周歲、女年滿55周歲。

公式：供養親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×40%。

2、其他親屬每人每月可獲得職工本人工資的30%，其他親屬，指的是工傷死亡職工親屬中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹等人。

公式：供養親屬撫恤金賠償金額=工傷死亡職工本人工資(元/月)×30%。

3、孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。

需要注意的是，如果工傷死亡職工有多個親屬皆有資格申請供養親屬撫恤金，則核定的.各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資，多出的部分不予計算。

(五)供養親屬撫恤金的計算時限。

在我國目前的勞動保障領域沒有專門出臺計算工亡時限的法律法規，在司法實踐中一般是參照《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第28條：被扶養人生活費根據扶養人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。被扶養人為未成年人的，計算至十八周歲;被扶養人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算(80預期壽命)。例如：

2、若甲50周歲，無勞動能力，其丈夫工亡，她能得到的供養親屬撫恤金年限實際為，

3、若甲65周歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養親屬撫恤金年限實際為。

4、若若甲76周歲，無勞動能力，其丈夫死亡她能得到的供養親屬撫恤金年限實際為5年。

三、一次性工亡補助金。

標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。

全國統一為67.232萬元。

傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受上述三種待遇。

一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬不可以享受一次性工亡補助金。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇七

申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。

20xx年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。后送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的`工資，以及一次性傷殘補助金。

根據我和包工隊陳xx的口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關于頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

申請人(簽字)：

日期：

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇八

申請人：

身份證號：

住址：

被申請人：xxx建材有限公司。

地址：

法定代表人：

風險提示：勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

事實與理由：

申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇g825x號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇g863x號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了x人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】xxx號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：x。

xx年x月x日。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇九

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

事實和理由：

在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

此致

申請人：xxx。

20xx年12月25日。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇十

申請人：楊某，男，漢族，x年2月2日出生，駕駛員，身份證號：，住連云區宿城鄉寶山村寶山組x號。

被申請人：寧海建材有限公司，住x市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人：徐。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦x9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

事實與理由：

申請人于x9年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，x0年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇gx9號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇gx1號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[x0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日x市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通x2578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的'相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

x市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

x2年9月12日。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇十一

工作單位：××××××××××××。

住址：××××××××××××。

電話：××××××××。

被申請人：×××××××××。

地址：×××××××××。

法定代表人：×××。

電話：××××××××。

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元。

4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元。

5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元。

6.住院護理費為：×天*×元/天=×元。

7.停工留薪為：×月*×元/月=×元。

8.交通費：

9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元。

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的`請求。

此致

**勞動仲裁委員會。

申請人：

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇十二

申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________，聯系方式：______________。

被申請人：_________________有限公司，地址：_________________。

法定代表人：_________________，職務：_________________。

申請請求：

一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業補助金________元。

三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。

四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金________元。

五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

事實與理由：

申請人________于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經________勞動能力鑒定委員會評定為________級傷殘。根據《工傷保險條例》及《________工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業保險;每天工作________個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動合同。現為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!

此致

敬禮

申請人：_________________(簽名)。

_____年_____月_____日。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇十三

申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：

1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。事實和理由：

在2014年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

申請人：尹卯文2014年12月25日。

申請人：x，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會電話：

被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會法定代表人：電話：業務人員：仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；7、鑒定費：300元；8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；事實及理由：

2014年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2014年12月26日會議討論1決定予以認定為工傷（曲人工認字【2014】第30440號）。2014年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔2014〕第號）。

宣威市勞動仲裁委員會申訴人：x二〇一四年月日附件：

申請人：仇明銀男，漢族，初中文化，1974年5月。

工作單位：十四冶建設集團云南礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部住址：云南新平戛灑大紅山電話：***被申請人：云南礦業有限公司大紅山銅礦工程項目部地址：云南新平戛灑大紅山法定代表人：趙云蒙電話：***業務人員：朱碎雄仲裁請求：

一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

二、請求裁決被申請人依法支付79633元因工受傷的相關費用，合計元（柒萬玖千陸佰叁拾叁元整）具體如下：

1、住院期間生活補助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期間工資：3371元（3371/30*112.3）；3、一次性醫療補助：10113元（3371元*3月）；4、一次性傷殘就業補助：43823元（3371元*13月）；5、一次性傷殘補助金：16526元；6、第二次手續費4800元。事實及理由：

新平縣勞動仲裁委員會申訴人：仇明銀二〇一四年八月四日附件：

申請人：×××，男，漢族，×年×月×日出生身份證號：×××××××××××××××工作單位：××××××××××××住址：××××××××××××電話：××××××××被申請人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××電話：××××××××仲裁請求：

裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：1.工傷鑒定費用為：

2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元3.一次性就業補助金為：×月*×元/月=×元4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元6.住院護理費為：×天*×元/天=×元7.停工留薪為：×月*×元/月=×元8.交通費：9.住宿費：

10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元事實與理由：

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

第：工傷賠償仲裁申請書工傷賠償起訴書來源：作者：民事起訴。

原告：性別：年齡：籍貫：民族：工作單位：聯系方式：地址：委托人代理人：被告：法定代表人：地址：聯系方式：案由：工傷事故損害賠償糾紛訴訟請求：1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期內工資福利待遇，共計人民幣【8216】元2、判令被告支付原告在其職業病診斷后仍堅持在原崗位工作7個月期間的崗位津貼補償費，共計人民幣【7000】元；3、判令被告盡快給予原告配制重度聽力損傷相適用的助聽器，并且承擔與社保所能報銷的差價；4、判令被告支付告原告精神損失費【6000】元5、判令被告承擔本案全部訴訟費用。給職工的工資條均不按規定發放基本工資，（紹興市規定最低基本工資標準為每人每月【670】元），而是按其廠的內部計算方法只發獎金和加班費，而被告在勞動仲裁時所提供的證據，卻故意將平時工資條上的獎金名目更換成了工資名目，采用偷梁換柱的卑劣手段，降低原告工傷前的平均工資基數，達到增加被告經濟效益的目的。而我方認為被告工資單名目上所謂的加班費其實是獎金的一部份，應該按照《關于工資總額組成的規定》第四條核算或直接按工傷保險基金交費基數【22464/12月=1872元】核算。對于停工留薪期期間的利息、清涼冷飲費、過節費雖不屬工資范疇，但我方認為應該屬于職工福利范疇，應當按照《工傷保險條例》第三十一條明確規定的原工資福利待遇不變進行核算。（核算清單見證據12）。

上一篇：職業病防治法。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇十四

乙方：

1、××，××之妻。身份證號碼：………。

2、××，××之子，身份證號碼：………。

3、××，××之父。身份證號碼：………。

4、××，××之母。身份證號碼：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發生工傷事故，因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

一、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

二、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

三、違約責任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

四、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式份，甲乙雙方各執份，自雙方簽章之日起生效。

甲方（簽章）：乙方簽字：

年月日年月日

附件：1、戶口簿復印件；2、父母配偶身份證復印件。

農民工因工死亡，其親屬獲得的死亡賠償屬侵權損害賠償的一種，因用工主體的不同，造成賠償的項目和標準不一，具體有以下三種情況：

1、合法用工單位發生工傷事故造成勞動者死亡，其賠償的項目和標準按《工傷保險條例》的規定進行處理，用工單位給勞動者繳納了工傷保險費的，由社會保險統籌機構向死者親屬支付，未繳納工傷保險費的由用人單位向死者親屬支付。

2、非法用工單位造成勞動者工傷死亡，按勞動部20xx年19號令《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第六條、第七條之規定，由非法用工單位按工傷保險統籌地區上年度職工年平均工資的10倍支付一次性賠償金，沒有劃分具體的賠償項目，該辦法是依據《工傷保險條例》第六十三條的規定制定的，該賠償應屬工傷死亡賠償金。有些省級人民政府（如河北省）制定的規范性文件規定煤礦發生工傷死亡事故一次性賠償不低于20萬元，其他礦山不低于15萬元，也屬工傷死亡賠償金，由用人單位支付。

3、個人（含自然人合伙）雇工非法開采發生的礦難，由于個人非法私挖亂采，不屬于合法的用工主體，礦主與遇難人員之間不屬于勞動法律關系，而屬于雇傭法律關系，此時的賠償金應屬人身損害賠償。由于各級人民政府對小煤礦、私營煤礦、個人私挖亂采的管理和打擊力度逐年加大，個人私挖亂采的現象很少存在。

工傷死亡賠償金分割糾紛案件中，原告是自認為有權分配死亡賠償金的死者親屬，被告是持有死亡賠償金的死者親屬。因用人單位與死者親屬之間簽訂的工傷事故死亡賠償協議，多數未明確某一親屬獲得賠償的具體數額。因此死亡賠償金在未分割前，無論由誰持有，該款項都屬于有權獲得賠償的親屬共有，該共有實質是未明確份額的按份共有，當事人要求人民法院對其應有的份額予以分割明確。

案件性質決定案由名稱，司法實踐中，在確定案由時多數以“撫恤金分割糾紛”立案，該案由過于籠統模糊，撫恤就是撫慰救助，一般是指慰問傷殘人員或死者家屬并給以物質上的資助，具有道義性質。而工傷死亡賠償是用工方必須向勞動者親屬支付的，在確定案由時，筆者以為以“工傷死亡賠償金分割糾紛”立案較為適宜。

1、分配主體為死亡賠償金的賠償權利人。由于死亡賠償金的性質是財產損害賠償，其內容是對死者家庭整體預期收入的賠償。根據《國家賠償法》“受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養關系的親屬有權要求賠償。”的立法本意看：賠償權利人首先是指與死者共同生活的家庭成員范圍內的近親屬即第一順序繼承人，即配偶、父母、子女，只有第一順序繼承人完全不存在時，才開始由第二順序繼承人繼承，即同胞兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

2、死亡賠償金的分割不同于遺產分配。死亡賠償金原則上應由家庭生活共同體成員共同取得，當事人未請求分割的，人民法院不主動予以分割，當事人請求分割且賠償協議未明確賠償項目，應視為是對權利人物質損失與精神損害的混合賠償。在分割該筆賠償金前，應扣除已實際支付的喪葬費用，并優先照顧被撫養人的利益，剩余部分的分配應根據與死者關系的親疏遠近、與死者共同生活的緊密程度及生活來源等因素適當分割，而非等額分配。當然，如果繼承人明確表示放棄或轉讓的，應尊重其意思表示。

3、由于死亡賠償金不同于遺產，它具有人身專屬性，即專屬于受害人的近親屬，死者生前的債權人沒有請求權，不能要求分割死亡賠償金抵債。同理，賠償義務人也不能以死者生前欠其債務為由扣除部分或全部賠償金。

4、遺囑是自然人按照法律的規定處分自己的財產，安排與此有關的事務，并于死亡后產生法律后果的單方民事法律行為，因而遺囑事實上也就是對遺產的處分行為。而死亡賠償金并非死者的遺產，不能通過遺囑的形式對其進行處分，只能按補償原則在繼承人之間適當分割。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇十五

被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路x號。

法定代表人：徐xx。

請求事項：

1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的社會保險。

2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

事實與理由：

此致

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會。

申請人：楊某。

xxx2年9月12日。

工傷賠償的申請書（專業16篇）篇十六

地址：北京市朝陽區***街道***號。

法定代表人：李**。

職務：董事長。

電話：********。

郵編：1000**。

申請事項和理由：

申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

北京市**區人民法院。

申請人：王**。

****年**月**日。

附件：**人民法院民事判決書1份。

------。

賠償請求人：***，男，73歲，蒙古族，現住********，電話：*****。

賠償義務機關：****縣人min政府。

法定代表人：郭建平職務：縣長。

住所地：**縣****鎮。

請求事項：要求賠償義務機關磴口縣人min政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

事實與理由：

1995年1月1日，本人響應***盟委、行署和***縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。

經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。

事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。

導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件。現在案件雖然歷經10年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據《中華人民共和國行政訴訟法》第六十七條之規定：“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和《中華人民共和國國家賠償法》第二條之規定：“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。