實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇一

門（急）診病歷的內容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學資料等。

1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術、會診、轉科、留診觀察和回家休息治療等。如需復診，應寫明復診時間、內容及再次接診治療醫師須注意的事項。

3.復診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷和處理意見及醫師簽名。初步診斷應力求在就診當日或1次一2次復診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫生要簽全名或加蓋規定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關科室會診或轉診者，由首診科室接診醫生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關的轉診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應由首診科室接診醫生負責請有關科室醫生前來會診或作檢查，亦應在門診病歷上書寫會診及檢查結果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執行，對病人作妥善處理。

7.實習醫師書寫的門（急）診病歷，應由帶教老師審閱簽字后方可生效。

初診記錄。

xxxx年xx月xx8。

反復上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發作較頻繁，疼痛無規律性，疼痛次數增多、加重，進食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

醫師簽名：xxx。

復診記錄。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復安lomgtidx14d。

3.構椽酸秘鉀l2omgtidx14d。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇二

一、我診所《醫療機構執業許可證》核準的執業科目是中醫內科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現有執業醫師2人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業證書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進，購進藥品有票據。不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質藥品，確保臨床醫療用藥安全。

七能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛生防病知識;上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區組織的愛國衛生運動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇三

2天前因勞累后出現癥狀加重，小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診?，F在癥：小便頻數短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。

個人史：無特殊情況可載。月經及婚育史：月經史：15。

已婚。順產1子，10歲。

流產1次。過敏史：無藥物及食物過敏史。

頭面頸項部：頭發光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。

雙腎區有叩擊痛。脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。

前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。神經系統：未見異常。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇四

姓名：

性別：

年齡：

科別：

＿年＿月＿日。

（一般信息按門診通用病歷要求填寫）。

主訴：病人最痛苦的主要癥狀（或體征）及持續時間。病史：主癥發生的時間、病情發展變化的情況，診治經過。既往史：必要的、特殊的既往史、藥物食物過敏史等。體格檢查：（包括望、聞、切診內容）。

與診斷有關的望、聞、切診的陽性所見，必要的體格檢查等。

舌象（舌體、舌質、舌苔、舌底脈絡）。

脈象（兩周歲以下小兒需察食指絡脈）。實驗室檢查及特殊檢查結果。

辨證分析：歸納四診所得的主癥、陽性體征、舌象、脈象等，扼要分。

析病位、病因、證候屬性、病機轉化。

診斷：含中醫病（癥）名，證名及西醫病名診斷。可寫疑似診斷，但。

門診三次，仍未確診者，應請上級醫師會診，協助診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬方名。

或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫囑：進一步診治建議、護理、飲食宜忌、不適隨診、復診建議。

等。

醫師簽名（蓋章）：×××初診記錄。

中醫門診復診病歷規范。

復診日期：

主觀癥狀的變化情況描述：

客觀體征的變化情況記錄：包含望、聞、切診內容。檢查結果：必要的檢查結果，沒有可不填辯證分析：對病情變化的簡要病機分析：

診斷或更正診斷：含中醫?。òY）名，證名及西醫病名診斷。治法：根據辨證寫出指導用藥的理法。

1、方：運用成方可寫方名及加減，自擬方可寫自擬。

方名或標示“自擬方”字樣。

藥：每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎、服法，右下角寫劑量“g”可寫“克”。藥方下面寫劑數、用法、用量頻次、特殊注意事項等。

2、中成藥。

3、非藥物療法。

醫囑：

醫師簽名（蓋章）：×××復診記錄。

范例。

姓名：劉××性別：女年齡：29歲。

科別：內科時間：1994年2月5日（初診）。

主訴：尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天。

病史：患者訴4天前外出旅游回來，即出現尿頻、尿急、尿痛，伴少腹脹、腰痛，公司醫務室給予氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂來我院門診就診，現癥見尿頻、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹脹，下肢乏力，口干多飲，納差，大便稀。無畏寒、發熱等癥。

望、聞、切診：神志清楚，精神不振，面色紅。語言清晰，呼吸均勻。舌體大小適中，活動靈活，舌質紅，舌苔薄黃而膩，舌底脈絡未見迂曲，脈滑數。

既往史：既往體健，否認藥物食物過敏史。

體格檢查：t36.5°c，bp16/10kpa，心肺未見異常。雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：

血常規：hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。

尿常規：glu+pro+wbc0～5個/hprbc0～4個/hp。

辨證分析：患者系外出旅游后，出現尿頻、尿急、尿痛伴腰痛4天，雙腎區有叩擊痛及壓痛，雙下肢無水腫，舌質紅，舌苔薄黃而膩，脈滑數。歸納四診所得，本病當屬濕熱下注之淋證。病位在腎及膀胱，病性屬實。總因濕熱邪毒侵入膀胱，蘊結下焦，致膀胱氣化不利，乃成此證。

診斷：中醫診斷：淋證（濕熱下注）。

西醫診斷：急性腎盂腎炎。

治法：清熱利濕通淋。

方：八正散加減：

藥：木通10g車前仁20g（包煎）扁蓄10g滑石20g（包煎）。

梔子10g。

瞿麥10g。

茯苓10g。

黃柏10g鳳尾草30g甘草5g。

4劑，頭煎加水400ml，水煎20分鐘，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，兩煎混合，日一劑，分二次口服。

醫囑：

1.避風寒，慎起居，飲食宜清淡。

2.按時服藥，忌房事。

3.四天后復診。

4.不適隨診。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇五

主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。

脈象：脈弦。

查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側壓痛，右臂叢神經牽拉試驗陽性，右側壓頸試驗（spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。

輔助檢查：頸椎mri提示：c6/7椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：神經根型頸椎病處理：（處方引用）。

腰椎間盤突出癥。

主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。

脈象：脈弦細。

查體：腰椎活動受限活動度可，雙側腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。

輔助檢查：腰椎mri提示：l4/5椎間盤突出。診斷：中醫診斷：痹癥（肝腎虧虛）。

西醫診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）。

股骨頭缺血性壞死。

主訴：右髖關節疼痛、跛行、活動受限1月。

脈象：脈弦細。

查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節活動受限，以內旋及外展受限明顯，內收肌壓痛，4字試驗陽性。

輔助檢查：骨盤x光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫診斷：骨痹/骨蝕（肝腎虧虛）。

西醫診斷：股骨頭缺血性壞死/股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）。

膝關節疾病主訴：左膝關節疼痛、腫脹7天。

脈象：脈細。

查體：左膝關節腫脹，膝關節內側、外側處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節x光提示：膝關節退變、增生。診斷：中醫診斷：膝痹/痹癥（肝腎虧虛）。

西醫診斷：骨性膝關節炎/單側原發性膝關節?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫?。

肩周炎。

脈象：脈弦細。

查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節外展、內旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，hoffmannn征陰性。

輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肩痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）。

肱骨外上髁炎。

主訴：右肘關節外側疼痛3天。

脈象：脈弦細。

查體：右肱骨內外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關節x光提示：右肩關節退變、增生。診斷：中醫診斷：肘痹/痹癥（氣滯血瘀）。

西醫診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）。

骨折病。

主訴：外傷致右腕部疼痛、關節活動受限1天。

脈象：脈弦。

查體：右腕關節軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節活動明顯受限，手指活動尚可。

輔助檢查：dr提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫診斷：右橈骨遠端骨折/上肢骨折（氣滯血瘀）。

西醫診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）。

膽囊炎。

主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規：wbc18x10`9/l。腹部b超檢查：肝臟正常大小，肝內外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5cm的強回聲光團伴后方聲影。腹部x線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。

診斷：中醫診斷：膽脹/膽石（肝膽濕熱）。

西醫診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結石處理：（處方引用）。

膽結石。

主訴：突發上腹部疼痛2天。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區叩痛陽性。

輔助檢查：腹部b超肝臟增大，肝內膽管擴張。膽總管直徑2.0cm，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3cm及2.0cm，后方伴聲影。診斷：中醫診斷：膽石癥（肝膽濕熱）。

西醫診斷：1.膽總管結石處理：（處方引用）。

闌尾炎。

主訴：轉移性右下腹部疼痛3小時。

脈象：脈弦。

查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。

輔助檢查：x線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規未見明顯異常。診斷：中醫診斷：腸癰（濕熱雍滯/）。

西醫診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）。

腎結石。

主訴：右側腰腹部疼痛3小時。

病史：3小時前無明顯誘因出現右側腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔黃膩。

脈象：脈弦。

查體：腹軟，右側輸尿管走行區輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區輕叩痛，腸鳴音正常。

輔助檢查：泌尿系平片：右腎結石。泌尿系b超提示：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水。診斷：中醫診斷：石淋（濕熱蘊結）。

西醫診斷：右腎輸尿管結石并右腎輕度積水處理：（處方引用）。

前列腺增生。

主訴：尿頻、尿不盡5個月。

病史：5個月前無明顯誘因出現尿頻，尿不盡現象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈沉細。

查體：外生殖器發育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：b超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫診斷：癃閉（脾腎陽虛）。

西醫診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）。

鼻出血。

主訴：左側鼻腔反復、間斷出血3天。

脈象：脈洪。

查體：鼻外觀無畸形，左側鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：鼻衄（胃火熾盛）。

西醫診斷：鼻出血處理：（處方引用）。

急性化膿性鼻竇炎。

主訴：右側頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。

脈象：脈弦。

查體：右側鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側頜面部紅腫壓痛。左側鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：鼻淵（肺經郁熱）。

西醫診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）。

白內障。

主訴：雙眼視力漸進性下降2年。

病史：2年前始出現雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調。

舌象：舌淡紅、苔薄白。

脈象：脈細。

查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內陷、萎縮，無內斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。

診斷：中醫診斷：圓翳內障（脾氣虛弱）。

西醫診斷：年齡相關性白內障（雙側）處理：（處方引用）。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇六

1、在上級主管部門領導下，我鎮成立振興中醫藥事業領導小組，我院也相應成立中醫藥工作領導小組，并設立中醫管理科和中醫藥適宜技術推廣工作領導小組，中醫藥日常事務由負責(包括中醫醫療質量、醫療文書書寫、中藥藥品質量的監督，負責對村衛生室的管理和技術指導及業務知識培訓等)。

2、繼續加強業務知識培訓。根據《20xx—20xx年湘潭縣基層常見病多發病中醫藥適宜技術推廣項目實施方案》文件要求，積極組織中醫藥人員和鄉村醫生參加縣衛生局舉辦的中醫藥適宜技術推廣培訓班，不斷引進和推廣中醫藥適宜技術，并在工作中至少引進4項中醫藥適宜技術，同時在村衛生室和鄉村醫生中廣泛推廣應用。醫院定期舉辦中醫藥學術活動業務講座，組織全鎮中醫藥人員學習。

3、加強中醫專科專病建設。

繼續鞏固和發展負責的中醫糖尿病?？?、負責的中醫骨傷科，并新增負責的針灸理療科，更加體現中醫特色優勢，以提高病人量，獲得良好的社會效益和經濟效益，擴大中醫藥在當地群眾中的影響。

4、加強中醫醫療文書的規范和管理。要求中醫人員運用辨證論治診療疾病，按照中醫病歷規范書寫門診和住院病歷，促進中醫業務水平的提高和進步。

5、繼續加強對村衛生室的管理，加大對村衛生室的扶持力度，

6、繼續加強對中藥房、中藥倉庫、中藥炮制室的建設和管理，定期督查，抓好中藥飲片質量，做好規范化藥房的保持鞏固工作。

7、加強中醫藥預防保健知識宣傳工作。每季度以宣傳欄的形式宣傳中醫藥防治傳染病和農村多發病常見病，提高當地群眾對中醫藥防治疾病的認可。

8、督促中醫管理科履行職責，監督全鎮中醫藥人員做好各項工作，配合醫院做好資料收集、整理、上報等各項任務，并及時完成上級布置的相關任務。

相信通過我們的不懈努力，將不斷提高我院中醫藥人員和村衛生室、鄉村醫生的中醫藥專業技術水平和防病治病能力，把今后的中醫藥工作做得更加扎實，為振興中醫藥事業、提高農村常見病多發病治療效果、解決當地群眾“看病難，看病貴”的難題做出更大的貢獻。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇七

中醫（中西醫結合）病歷書寫范文住院病歷姓名：。

性別：男年齡：5歲民族：。出生地：。

婚況：未婚職業：。單位：。

郵政編碼：。

常住地址：。

入院時間：2002年4月13日10時病史采集時間：2002年4月13日10時病史陳述者：患兒母親可靠程度：基本可靠發病節氣：清明后主訴：反復發熱、咳嗽5天現病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現發熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。個人史：母孕期健康，足月順產，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養，按時添加輔食，生長發育正常，智力正常，按時預防接種。過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經婚育史：家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。

體格檢查t37℃p92次/分r20次/分bp整體狀況：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發育正常，營養一般，體型偏瘦。望態：體位正常，姿勢自然，步態正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。脈象：脈浮數。

皮膚、粘膜及淋巴結：皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。淋巴結：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2。

5mm，對光反應靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常?？谇唬嚎诖郊t，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（），雙側扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：形：對稱，無異常腫塊。態：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。甲狀腺：無腫大或結節。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。胸部：胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。肺：呼吸正常，雙側呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內0。5cm，無負性心尖搏動及心前區彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。血管：動脈：橈動脈的頻率、節律均規則正常，無奇脈。

股動脈及肱動脈無搶擊音。周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征（-）。

腹部：視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區無壓痛。膽囊：未觸及，膽囊區無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區無壓痛。腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。二陰及排泄物：二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關節無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。神經系統：感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關節位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態正常。淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：hoffmann(-),babinski(-),gordon(-),chaddock(-),kernig（-)。

實驗室檢查：血分析：wbc12。6x10e9/l,granv。

2%。胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據：四診合參，本病當屬祖國醫學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發熱，咳嗽。

鼻咽。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇八

目前，電腦對人們的重要性那是不言而喻的，但是同時也會給人們的生理和心理方面都有影響的，為此科學使用電腦，減少電腦和網絡的危害是十分必要的。電腦族久坐電腦前的保健注意項：

1.增強自我保健意識。

工作間隙注意適當休息，一般來說，電腦操作人員在連續工作1小時后應該休息10分鐘左右。并且最好到操作室之外活動活動手腳與軀干。平時要加強體育鍛煉，增強體能，要定期進行身體檢查和自我心理測定。

2.注意工作環境。

電腦室內光線要適宜，不可過亮或過暗，避免光線直接照射在熒光屏上而產生干擾光線，工作室要保持通風干爽，能使那些有害氣體盡快排出，盡量用非擊打式打印機減少噪音。

3.注意正確的.操作姿勢。

應將電腦屏幕中心位置安裝在與操作者胸部同一水平線上，最好使用可以調節高低的椅子。坐著時應有足夠的空間伸放雙腳，不要交叉雙腳，以免影響血液循環。

4.注意保護視力。

要避免長時間連續操作電腦，注意中間休息。要保持一個最適當的姿勢，眼睛與屏幕的距離應在40-50厘米，使雙眼平視或輕度向下注視熒光屏，這樣可使頸部肌肉輕松。

5.注意補充營養。

電腦操作者在熒光屏前工作時間過長，視網膜上的視紫紅質會被消耗掉，而視紫紅質主要由維生素a合成。因此，電腦操作者應多吃些胡蘿卜、白菜、豆芽、豆腐、紅棗、橘子以及牛奶、雞蛋、動物肝臟、瘦肉等食物，以補充人體內維生素a和蛋白質。

6.注意保持皮膚清潔。

電腦熒光屏表面存在著大量靜電，其集聚的灰塵可轉射到臉部和手的皮膚裸露處，

7.電腦族可多喝。

綠茶、菊花茶。長期使用電腦者，易患眼病。專家認為，平時多喝綠茶可起到一定的抗輻射作用。此外，菊花對治療眼睛疲勞、視力模糊有很好的療效。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇九

一、我診所《醫療機構執業許可證》核準的執業科目是中醫內科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展靜脈用藥。

二、診所現有執業醫師2人，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業證書。

三、診所各項管理規章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療、護理技術規范。

四、熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查、診斷和治療。全年診療患者沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉診登記本、對就診病人進行登記，書寫門診病歷，用藥開具有處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業購進，購進藥品有票據。不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期、變質藥品，確保臨床醫療用藥安全。

七能夠按照上級要求開展衛生知識宣教活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛生防病知識；上級下發的衛生知識宣傳資料，能夠張貼在診所進行宣傳。積極參與社區組織的愛國衛生運動，平時做到經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇十

20xx年，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定了《醫療質量控制方案》，修訂了《醫療質量檢查考核標準》，幫助并督促各科室建立了醫療質量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。20xx年住院病人數2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，11月份平均合格率為86、2%。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設xin項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年xin開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的.考核驗收。放射科規范了晨會閱片度和堵漏差錯和糾錯度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86、2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作今年五至七月，我院發生了幾起醫療糾紛，醫務科及時地進行了協調解決，使醫院的損失減小到最小的限度。隨后醫務科針對醫院連續發生數起醫療糾紛的情況，認真進行了剖析，制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓，加強了醫務人員的業務技能的培訓，十月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，結合身邊的或本院發生的典型案例進行剖析，教育廣大醫務人員如何有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。十一月底，我們還組織全院醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士管理辦法》、《醫療事故處理條例》等衛生專業法律法規，在全院上下掀起學法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫療糾紛頻頻發生的勢頭。

1、將繼續教育納入我院的工作計劃，注重院內外人員培訓及宣教。今年我院共派出5人外出到省內外三級醫院?？七M修學習，派出各類短期學習班近20人次，已進修學習結束回院的幾位醫生能將學到的新知識新技術很快應用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫療技術水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學歷轉化教育。

4、舉辦學術培訓班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫基礎理論培訓班，有來自全縣各鄉鎮的60多位中醫醫生參加了培訓；11月下旬，我院又承辦了市級繼續醫學教育項目十堰市康復醫學會20xx年年會暨學術交流大會，共有90余人參加會議。

（二）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創了我院科研工作的先河。

開展形式多樣的健康教育工作：各病區及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區和門診向患者免費發放，結合電視媒體進行健康教育指導，受到廣大群眾的歡迎。

1、組織有經驗的醫務人員下鄉到貧困邊遠鄉村為當地群眾義診共9次，配合縣衛生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發健康教育處方，深受群眾好評。

２、今年組織各企事業單位及人壽保險公司體檢約人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經濟效益的雙豐收。醫務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇十一

三年以上工作經驗|女|27歲(1983年7月1日)。

居住地：北京。

電話：139********(手機)。

e-mail：585858@。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫院。

行業：醫療/護理/保健/衛生。

職位：中醫科醫生。

最高學歷。

學歷：碩士。

專業：臨床醫學與醫學技術。

學校：上海中醫藥大學。

自我評價。

開朗、熱情、有團隊精神。

求職意向。

到崗時間：三個月后。

工作性質：全職。

工作經驗。

2009/6--2010/6：上海xx醫院(500人以上)[1年]。

所屬行業：醫療/護理/保健/衛生。

1、參與xx醫院針灸門診夏季進行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫院針灸門診冬季進行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進行臨床病例觀察。

3、參與xx醫院針灸門診進行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術指導參與xx醫院肝病病房進行的“腕踝針對減輕tace術后反應”的臨床療效觀察。

教育經歷。

2007/9--2010/6上海中醫藥大學臨床醫學與醫學技術碩士。

2008/12醫師資格證書。

語言能力。

英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)。

英語等級：英語六級。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇十二

尊敬的領導：

您好！我是xxx。從20xx年3月進入中醫醫院工作至今已有四年，目前在中醫醫院南關分部門診藥房工作。

本人20xx年7月畢業于甘肅省中醫學校中西醫結合專業（中醫專業化方向）畢業后聘到蘭州德生堂藥店從事營業員，并于20xx年1月取得了《成都中醫藥大學中西醫結合專業大專畢業證》。

20xx年3月我進入xx縣中醫醫院東門分部，相繼在門診藥房、住院部藥房、煎藥室、門診藥房從事處方調配，發藥工作。于20xx年10月調入南關分部門診藥房工作至今，并于20xx年底取得了《中醫職業助理醫師資格證》。20xx年4月我參加并通過了醫院同工同酬考試。

在加入xx縣中醫醫院這四年的工作當中，本人尊敬領導，團結同事。工作當中吃苦耐勞，愛崗敬業，熱情對待病人，從未和病人發生口角；思想上力求上進，遵守各項規章制度，積極踐行群眾路線。

因本人是中西醫結合臨床專業，希望能夠在臨床工作實踐中，學習和提升專業知識技能，提高自己并更好地為患者服務?，F申請調入中醫醫院臨床內科工作，望院領導批準為盼！

申請人：xxx。

20xx年4月29日星期二。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇十三

4、口服溫熱糖開水一杯或50%葡萄糖20ml靜注(高血糖者除外)。

1、病人發生暈針時，立即把病人移至安靜、通風良好處平臥，松解衣扣，注意保暖，并觀察生命體征：血壓、脈搏、心率、呼吸等。

2、喂服溫開水或糖開水或葡萄糖水，指壓人中穴。

3、數分針后仍未恢復者可皮下注射1:1000腎上腺素，成人，10歲以下兒童。

4、根據需要，可轉內科門診或急診治療。

5、做好整個過程的記錄，報門診辦公室。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇十四

20xx，在院領導的直接領導下，我們憑著質量第一、病人第一的理念，狠抓醫療制度規范化，深入學習和貫徹《xxx執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》等，結合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫療質量管理力度，注重醫務人員素質培養和職業道德教育，進一步解放思想，更新觀念，提高服務效率，有力促進醫療、教學與科研工作，為醫院的改革和發展做出了貢獻。

醫療質量是醫院生存和發展的根本問題，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫務科的首要任務。醫療質量提高和醫療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎醫療質量：我們根據《醫療質量管理規定實施細則》，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術分級制度、首診首科負責制度等醫療核心規章制度的執行情況進行了督導檢查，根據教育引導批評相結合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結合的方法，對基礎醫療質量和環節醫療質量進行嚴格把關，多措并舉，使我院的醫療質量明顯提高。

（二）醫療文書質量：嚴格按照《病歷書寫基本規范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求，認真組織學習，每月進行一至二次質量督導檢查，落實獎懲兌現，獎優罰劣，使廣大臨床醫師的病歷書寫意識和書寫質量大有提高。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現病歷能夠嚴格按《病歷書寫基本規準》，規范及時地書寫現病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎登記也能夠按要求進行，基本符合質量標準要求。

（三）醫技科醫療質量：加強醫技人員技術培訓及服務質量的改進，注重檢測結果的符合率及準確率的監測，不斷增設新項目以滿足臨床需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質評和室內質評活動，取得優良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規范了晨會閱片制度和糾錯制度，有效地防范了醫療糾紛的發生。

（四）門診部醫療質量門診部經過醫院對其分解經濟指標后，門診醫生的責任意識、風險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴格遵守首診首科負責制，認真地進行門診登記和門診處方書寫，連續五個月的處方質量檢查結果顯示，門診處方書寫合格率達86。2%，門診人次和經濟收入也有明顯的增高。

（五）醫療安全工作：制定了《醫療事故防范和處理預案》，加強對醫務人員的職業道德、業務技術能力培訓，特別是《醫療事故處理條例》的學習，十一月份，還舉辦了《醫療事故防范和處理》的專場講座，教育廣大醫務人員教你怎樣有效地防范醫療糾紛，保護患者和醫療機構及其醫務人員合法權益。

總之，醫務科在20xx年工作中雖然取得一定成績，但還需進一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫療改革和建設做出更大的貢獻。

實用中醫頸腰痛門診病歷大全（15篇）篇十五

1、科室應有一名副高以上醫生分工負責領導門診工作。

2、參門診工作的醫務人員，應在眼科門診部統一領導下進行工作，人員調換時，應與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫護人員應按醫院要求派有一定經驗的醫師、護士擔任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師會診。

5、科室主任醫師、副主任醫師應定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應根據情況轉相應*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應提前安排門診。

8、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確的記載病歷?？剖屹|控組應定期檢查門診病歷質量。

9、門診應及時與病房聯系，以便根據病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關心體貼病人、態度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續，有計劃的安排病人就診。

12、門診應經常保持清潔整齊、改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識。

13、門診醫師應采用療效可靠、經濟便宜的治療方法，科學用*、合理用*，盡可能減輕病原的負擔。